引用本文： 李南, 王繼旺, 朱巖, 金淑賢. 結節病伴乳糜胸一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(1): 49-53. doi: 10.7507/1671-6205.201905046 復制
結節病是一種發病原因未明的系統性肉芽腫性疾病，可累及全身各個器官，累及肺約占 95%，其他受侵較多的部位包括皮膚、眼、淋巴結、肝脾等[1]。結節病累及胸膜引起胸膜病變相對少見，約 0.16%～10% 患者出現胸腔積液[2-5]，多為單側，且右側常見，雙側約占 23%，胸腔積液大多表現為以淋巴細胞為主的滲出液，顏色多為黃色，偶可為血性和乳糜樣液體。檢索文獻發現自 1966 年 Aberg 等[6]報道第一例結節病并發乳糜胸以來，全球僅 12 例患者[6-17]，我國文獻未有報道。現報道 1 例 34 歲以咳嗽和胸痛為首發癥狀的結節病伴乳糜胸患者，并就這類疾病進行文獻復習，以提高臨床醫生對該疾病的認識和診斷水平。
1 臨床資料
患者男性，34 歲，因“咳嗽 2 個月伴胸痛 2 d”于 2018 年 5 月 7 日入院。患者入院前 2 個月無明顯誘因出現咳嗽，咳少許黃白痰，無畏寒、發熱，無胸痛、咯血，無明顯胸悶、氣喘，自行口服“頭孢呋辛、川貝枇杷露”后咳嗽稍有好轉，2 d 前出現左側季肋部疼痛，深吸氣及咳嗽時胸痛明顯，故來我院門診。查胸部 CT 示：左肺尖斑片結節影，大小約 1.6 cm × 1.2 cm，密度不均，邊緣見毛刺，兩肺內多發類圓形高密度結節影及斑片影，小葉間隔增厚，縱隔內及小網膜囊見腫大淋巴結，左側胸腔積液，左肺部分膨脹不全，心包積液（圖 1a～c）。病程中患者無腹痛腹瀉，精神食欲可，大小便正常，近期體重無明顯變化。否認慢性病及傳染病史。入院查體：體溫正常，心率 110 次/min，左下肺呼吸音低，叩診濁音。實驗室檢查：血常規、C 反應蛋白、血沉、降鈣素原、生化全套、血管緊張素轉換酶（ACE）、結核 T-SPOT、抗核抗體、抗 ENA 多肽均未見異常；血神經元特異性烯醇化酶 19.35 ng/mL，細胞角蛋白 19 片段 3.53 ng/mL，輕度增高。入院第二天行胸腔穿刺術，引流出乳白色胸腔積液 600 mL。胸腔積液常規：細胞計數 7023 個/μL，細胞分類中單核細胞 98.0%、多核細胞 2.0%，李凡他試驗陽性；胸腔積液生化：乳酸脫氫酶 163 U/L，腺苷脫氨酶 13.8 U/L，總蛋白質 50.5 g/L；胸腔積液腫瘤標志物：細胞角蛋白 19 片段 5.88 ng/mL；胸腔積液乳糜實驗陽性；胸腔積液細菌、真菌及結核培養均陰性；胸腔積液多次送檢脫落細胞均未找到腫瘤細胞。胸腔引流后行正電子發射計算機體層顯像（PET-CT）示：（1）左肺上葉散在斑片模糊影；雙肺多發結節影伴小葉間隔增厚，雙側胸膜包括斜裂胸膜多發結節樣增厚，氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）代謝增高，標準攝入值（SUV）最大值 10；雙側鎖骨窩、縱隔氣管前腔靜脈后、主肺動脈窗、主動脈弓旁、隆突下、食道旁及雙肺門、雙側內乳血管旁、左側腋窩、左側膈肌腳、膈肌前方、肝門部、下腔靜脈周圍、小網膜囊、腹主動脈旁、腸系膜區、雙側盆腔、雙側臀肌間隙多發增大淋巴結影，18F-FDG 代謝均異常增高，SUV 最大值 16.5；肺癌伴多發淋巴結轉移、癌性淋巴管炎可能，結節病不除外。（2）左側胸腔少量積液，心包腔少量積液（圖 2）。頸部鎖骨上淋巴結活檢病理示：纖維結締組織內見非干酪壞死性肉芽腫性結節，組織學傾向結節病（圖 3a）。行支氣管鏡檢查見：左右主支氣管及各分支黏膜充血水腫，表面散在白色結節樣突起；結節活檢病理示：肉芽腫性炎（圖 3b）。眼科檢查未發現異常。診斷考慮結節病Ⅱ期，因患者咳嗽、胸痛、活動后氣喘，治療予口服潑尼松 40 mg/d，1 個月后復查胸部 CT（圖 1d～f）：胸腔積液及心包積液吸收，肺內病灶及縱隔及肺門淋巴結明顯縮小。潑尼松逐步減量到 5 mg/d，9 個月后復查胸部 CT 肺部病灶穩定，遂停用潑尼松。12 個月后隨診無不適表現。
圖1
患者胸部 CT 檢查像
a. 2018 年 5 月 5 日肺窗，示左肺尖斑片結節影，兩肺內多發類圓形高密度結節影及斑片影，小葉間隔增厚；b、c. 2018 年 5 月 5 日縱隔窗，示氣管前腔靜脈后，主肺動脈窗，雙側肺門淋巴結腫大，左側胸腔積液，心包積液；d. 2018 年 6 月 14 日肺窗，口服潑尼松治療 1 個月后兩肺病變較前明顯吸收；e、f. 2018 年 6 月 14 日縱隔窗，示左側胸腔積液及心包積液消失，縱隔及肺門淋巴結較前明顯縮小
圖2
2018 年 5 月 8 日 PET-CT 檢查像
鎖骨上、縱隔、雙側肺門、腹腔淋巴結腫大，18F-FDG 攝取明顯增高，部分肺結節及左側胸膜增厚，18F-FDG 高攝取
圖3
組織病理檢查像
a. 鎖骨上淋巴結活檢（蘇木精–伊紅×100）；b. 支氣管黏膜結節活檢（蘇木精–伊紅×200）。均示非壞死性肉芽腫形成
2 文獻復習
以“乳糜胸、乳糜性胸腔積液、結節病、sarcoidosis、chylothorax”為關鍵詞檢索文獻，檢索范圍包括中國知網、萬方、重慶維普和 PubMed。PubMed 檢索發現截至目前共 12 例患者[6-17]，其中最早一例通過尸檢發現乳糜胸，淋巴結活檢發現異體肉芽腫而診斷[6]，但該患者未排除其他肉芽腫性疾病，且未報道疾病對治療的反應。另一例為法國的文獻報道[8]僅有標題，未能檢索到摘要及全文，患者臨床資料不完整，故未納入。我們總結了資料較完整的 10 例患者，均為個案報告，患者的臨床特征見表 1。其中男 5 例，女 4 例，1 例性別不詳；年齡 22～64 歲，大多為年輕患者；首發癥狀為咳嗽、胸痛、勞力性呼吸困難、乏力等；8 例為單發右側胸腔積液，1 例為雙側胸腔積液合并腹水，1 例右側胸腔積液合并腹水。結節病分期 5 例為Ⅱ期，3 例Ⅲ期，2 例Ⅳ期。4 例初次就診時發現乳糜胸，其余 6 例確診結節病至產生乳糜胸時間 3 個月至 20 年。ACE 可正常或升高。大多數患者通過胸膜、支氣管黏膜、淋巴結活檢并排除其他肉芽腫性疾病而明確診斷。治療藥物包括糖皮質激素、奧曲肽，其他措施有中鏈甘油三脂（MCT）飲食、胸膜固定及胸導管結扎術。大多患者經藥物治療后胸腔積液很快或逐漸消失，伴隨癥狀緩解。1 例在糖皮質激素減量至 10 mg/d 后胸腔積液復發，淋巴結增大，需糖皮質激素加量治療[15]。1 例糖皮質激素治療效果不明顯，仍有持續性胸腔積液和胸膜纖維化[14]。2 例加用胸導管結扎及胸膜固定[12-13]。1 例Ⅳ期結節病患者合并心功能不全、肺動脈高壓、呼吸衰竭，治療無效死亡[16]。1 例病史 20 年的Ⅳ期結節病患者因肺臟肝臟廣泛纖維化合并大量乳糜胸及乳糜腹，呼吸衰竭死亡[9]。
表1
10 例患者臨床資料匯總
3 討論
本院收治的這例患者，從咳嗽、胸痛的臨床表現，到影像學改變、胸腔積液化驗結果、活檢病理等，診斷結節病伴乳糜胸明確。通過中國知網、萬方、重慶維普和 PubMed 數據庫檢索得到 12 例此類疾病患者，并復習相關文獻，總結分析結節病伴乳糜胸的臨床癥狀、病理特征、診斷與鑒別診斷、治療及預后。
乳糜性胸腔積液是由各種原因（如胸導管因為壓力增加或阻塞破裂）引起的流經胸導管回流的淋巴乳糜液從胸導管或其他淋巴管漏至胸膜腔，可伴有乳糜腹和乳糜心包。乳糜胸的發病原因分為創傷性和非創傷性，創傷性包括外傷、手術；非創傷性原因有腫瘤、感染性、特發性及各種其他原因，前者最常見為淋巴瘤，感染性包括結核和絲蟲病等，少見原因包括結節病、淋巴管平滑肌瘤病、黃甲綜合征、骨溶解綜合征等。即使經過一系列檢查仍找不到發病原因的占 10%。我們統計的 10 例結節病引起的乳糜胸 8 例為右側，1 例為雙側乳糜胸合并乳糜腹[16]，1 例右側乳糜胸合并乳糜腹[9]。這與結節病多引起右側胸腔積液相吻合。其中 3 例患者行淋巴管造影檢查發現淋巴管狹窄阻塞、增粗、扭曲變形等改變[9, 11, 17]。說明乳糜胸的產生原因可能與結節病肉芽腫廣泛浸潤淋巴管和淋巴結，淋巴管破壞或阻塞導致淋巴液回流受阻所致。結節病絕大多數累及肺，本例患者主要累及全身淋巴結、肺部、胸膜、心包膜，胸部影像學表現為縱隔和肺門淋巴結腫大，小葉間隔不規則增厚，肺多發小結節和小斑片樣影，左側胸腔積液和少量心包積液。本例患者為左側乳糜胸，可能與結節病主要累及左側胸膜有關。
PET-CT 多在腫瘤患者中應用，但一些良性病變、尤其是肉芽腫炎癥反應有關的病變如結節病、結核，其對葡萄糖的攝取與代謝亦可增高。該患者因存在左上肺結節，肺部間質改變類似癌性淋巴管炎，左側胸腔積液，多發淋巴結腫大，且病變最高 SUV 值為 16.5，影像科醫生首先考慮肺癌可能性大，結節病、淋巴瘤待排。我們統計了我院近 8 年最終病理診斷為結節病同時行 PET-CT 檢查的 11 例患者發現：PET-CT 首先考慮結節病的 5 例，感染性病變 1 例，淋巴瘤 2 例，肺癌 2 例，惡性病變 1 例。除了發現胸部病變外，有 1 例發現肝臟受侵，1 例累及胰腺。結節病與肺癌、淋巴瘤在影像學上表現相似，臨床癥狀有時也無明顯特異性。預測結節病炎癥活動的指標包含 ACE、白細胞介素-2、可溶性白細胞介素-2 受體、血清鈣等，但我們檢索的 10 例結節病伴乳糜胸患者中只有 5 例 ACE 增高。因此，結節病的診斷要根據發病特點、影像學特點、實驗室檢查等綜合鑒別，最終需病理確診。PET-CT 雖不能作為結節病和腫瘤的唯一鑒別手段，但多項研究顯示 PET-CT 的應用在提高結節病診斷率中占有十分重要的地位。Rubini 等[18]對 21 例結節病患者進行回顧性分析，顯示 PET-CT 對結節病診斷的特異性和準確性分別為 66.67%和 76.19%，同時可顯示結節病不同病灶位置，并對 CT 上顯示有形態學改變的病灶做更好的辨析。Braun 等[19]回顧性分析了 20 例病理確診為結節病患者，發現 PET-CT 診斷胸腔內和鼻竇部結節病敏感性為 100%，而67Ga 掃描對兩者的敏感性只有 71% 和 75%。Keijsers 等[20]發現結節病患者經糖皮質激素治療后 SUV 值下降與結節病患者的通氣和彌散功能的改善呈正相關。與其他指標比較，PET-CT 檢查優勢在于：（1）全身顯像，可對結節病活性病變定位，指導精確活檢；（2）指導用藥，發現全身隱匿活動性病灶，提出可靠治療方案；（3）通過 SUV 值變化對結節病灶的代謝進行半定量分析，在隨訪中評判病情進展情況和療效[21]。該患者就是根據 PET-CT 檢查結果，行左側頸部淋巴結活檢病理示非干酪樣肉芽腫，并與支氣管黏膜結節活檢病理一致而確診。
目前結節病的治療時機、療程及療效評估等均存在爭議，目前的治療僅針對肉芽腫的進展以避免造成不良后果。通常無癥狀的Ⅰ～Ⅱ期結節病患者可以選擇觀察，部分患者可以自愈。對存在肺外結節病或患者癥狀明顯，需用糖皮質激素治療。乳糜胸的治療則包括病因治療，控制脂肪攝入，生長抑素及胸膜固定術，胸導管結扎分流或栓塞。該患者入院時胸痛，呼吸困難，乏力，分期為 Ⅱ 期，治療上給予胸腔閉式引流，限制脂肪攝入，潑尼松每天 40 mg 口服。1 個月后復查胸腔積液吸收，縱隔及雙側肺門淋巴結明顯縮小，肺部病灶明顯吸收。9 個月內逐漸減量至停用潑尼松，后隨訪無任何不適主訴。統計的 10 例患者中，藥物治療單獨應用糖皮質激素的 7 例，5 例胸腔積液吸收，1 例持續存在少量胸腔積液[14]。3 例患者糖皮質激素加奧曲肽治療，2 例預后佳。Lengyel 等[12]報道的 1 例 42 歲男性患者 6 年前診斷為Ⅱ期結節病，后復發表現為乳糜胸、肺部多發小結節，無肺門及縱隔淋巴結腫大，進展為Ⅲ期結節病，雖經內科保守治療 2 年胸腔積液仍持續存在，行胸導管結扎分流術及胸膜固定術后乳糜胸消失。1 例結節病Ⅳ期合并充血性心力衰竭、肺動脈高壓、肺部感染、呼吸衰竭的患者藥物治療效果不明顯并拒絕進一步的外科干預治療，短時間內死亡[16]。另 1 例病史 20 年Ⅳ期結節病合并右側乳糜胸及乳糜腹的患者因廣泛肺纖維化、肝纖維化、呼吸衰竭死亡[9]。說明以糖皮質激素為基礎的治療大多預后良好，但如果結節病晚期并發乳糜胸且存在嚴重的心肺功能不全，也可以導致死亡。
綜上，我們報道了國內首例結節病伴乳糜胸年輕男性患者，并復習檢索了 10 例結節病患者的臨床特征及治療和預后。經過以糖皮質激素為基礎的內科治療后，大多數患者預后良好，胸腔積液持續存在可考慮外科干預，結節病發展至后期合并心肺功能不全可致死亡。在臨床上遇到肺門縱隔多發淋巴結腫大、乳糜胸的患者，除了常見的淋巴瘤、肺癌外還要考慮結節病的可能。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
結節病是一種發病原因未明的系統性肉芽腫性疾病，可累及全身各個器官，累及肺約占 95%，其他受侵較多的部位包括皮膚、眼、淋巴結、肝脾等[1]。結節病累及胸膜引起胸膜病變相對少見，約 0.16%～10% 患者出現胸腔積液[2-5]，多為單側，且右側常見，雙側約占 23%，胸腔積液大多表現為以淋巴細胞為主的滲出液，顏色多為黃色，偶可為血性和乳糜樣液體。檢索文獻發現自 1966 年 Aberg 等[6]報道第一例結節病并發乳糜胸以來，全球僅 12 例患者[6-17]，我國文獻未有報道。現報道 1 例 34 歲以咳嗽和胸痛為首發癥狀的結節病伴乳糜胸患者，并就這類疾病進行文獻復習，以提高臨床醫生對該疾病的認識和診斷水平。
1 臨床資料
患者男性，34 歲，因“咳嗽 2 個月伴胸痛 2 d”于 2018 年 5 月 7 日入院。患者入院前 2 個月無明顯誘因出現咳嗽，咳少許黃白痰，無畏寒、發熱，無胸痛、咯血，無明顯胸悶、氣喘，自行口服“頭孢呋辛、川貝枇杷露”后咳嗽稍有好轉，2 d 前出現左側季肋部疼痛，深吸氣及咳嗽時胸痛明顯，故來我院門診。查胸部 CT 示：左肺尖斑片結節影，大小約 1.6 cm × 1.2 cm，密度不均，邊緣見毛刺，兩肺內多發類圓形高密度結節影及斑片影，小葉間隔增厚，縱隔內及小網膜囊見腫大淋巴結，左側胸腔積液，左肺部分膨脹不全，心包積液（圖 1a～c）。病程中患者無腹痛腹瀉，精神食欲可，大小便正常，近期體重無明顯變化。否認慢性病及傳染病史。入院查體：體溫正常，心率 110 次/min，左下肺呼吸音低，叩診濁音。實驗室檢查：血常規、C 反應蛋白、血沉、降鈣素原、生化全套、血管緊張素轉換酶（ACE）、結核 T-SPOT、抗核抗體、抗 ENA 多肽均未見異常；血神經元特異性烯醇化酶 19.35 ng/mL，細胞角蛋白 19 片段 3.53 ng/mL，輕度增高。入院第二天行胸腔穿刺術，引流出乳白色胸腔積液 600 mL。胸腔積液常規：細胞計數 7023 個/μL，細胞分類中單核細胞 98.0%、多核細胞 2.0%，李凡他試驗陽性；胸腔積液生化：乳酸脫氫酶 163 U/L，腺苷脫氨酶 13.8 U/L，總蛋白質 50.5 g/L；胸腔積液腫瘤標志物：細胞角蛋白 19 片段 5.88 ng/mL；胸腔積液乳糜實驗陽性；胸腔積液細菌、真菌及結核培養均陰性；胸腔積液多次送檢脫落細胞均未找到腫瘤細胞。胸腔引流后行正電子發射計算機體層顯像（PET-CT）示：（1）左肺上葉散在斑片模糊影；雙肺多發結節影伴小葉間隔增厚，雙側胸膜包括斜裂胸膜多發結節樣增厚，氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）代謝增高，標準攝入值（SUV）最大值 10；雙側鎖骨窩、縱隔氣管前腔靜脈后、主肺動脈窗、主動脈弓旁、隆突下、食道旁及雙肺門、雙側內乳血管旁、左側腋窩、左側膈肌腳、膈肌前方、肝門部、下腔靜脈周圍、小網膜囊、腹主動脈旁、腸系膜區、雙側盆腔、雙側臀肌間隙多發增大淋巴結影，18F-FDG 代謝均異常增高，SUV 最大值 16.5；肺癌伴多發淋巴結轉移、癌性淋巴管炎可能，結節病不除外。（2）左側胸腔少量積液，心包腔少量積液（圖 2）。頸部鎖骨上淋巴結活檢病理示：纖維結締組織內見非干酪壞死性肉芽腫性結節，組織學傾向結節病（圖 3a）。行支氣管鏡檢查見：左右主支氣管及各分支黏膜充血水腫，表面散在白色結節樣突起；結節活檢病理示：肉芽腫性炎（圖 3b）。眼科檢查未發現異常。診斷考慮結節病Ⅱ期，因患者咳嗽、胸痛、活動后氣喘，治療予口服潑尼松 40 mg/d，1 個月后復查胸部 CT（圖 1d～f）：胸腔積液及心包積液吸收，肺內病灶及縱隔及肺門淋巴結明顯縮小。潑尼松逐步減量到 5 mg/d，9 個月后復查胸部 CT 肺部病灶穩定，遂停用潑尼松。12 個月后隨診無不適表現。
圖1
患者胸部 CT 檢查像
a. 2018 年 5 月 5 日肺窗，示左肺尖斑片結節影，兩肺內多發類圓形高密度結節影及斑片影，小葉間隔增厚；b、c. 2018 年 5 月 5 日縱隔窗，示氣管前腔靜脈后，主肺動脈窗，雙側肺門淋巴結腫大，左側胸腔積液，心包積液；d. 2018 年 6 月 14 日肺窗，口服潑尼松治療 1 個月后兩肺病變較前明顯吸收；e、f. 2018 年 6 月 14 日縱隔窗，示左側胸腔積液及心包積液消失，縱隔及肺門淋巴結較前明顯縮小
圖2
2018 年 5 月 8 日 PET-CT 檢查像
鎖骨上、縱隔、雙側肺門、腹腔淋巴結腫大，18F-FDG 攝取明顯增高，部分肺結節及左側胸膜增厚，18F-FDG 高攝取
圖3
組織病理檢查像
a. 鎖骨上淋巴結活檢（蘇木精–伊紅×100）；b. 支氣管黏膜結節活檢（蘇木精–伊紅×200）。均示非壞死性肉芽腫形成
2 文獻復習
以“乳糜胸、乳糜性胸腔積液、結節病、sarcoidosis、chylothorax”為關鍵詞檢索文獻，檢索范圍包括中國知網、萬方、重慶維普和 PubMed。PubMed 檢索發現截至目前共 12 例患者[6-17]，其中最早一例通過尸檢發現乳糜胸，淋巴結活檢發現異體肉芽腫而診斷[6]，但該患者未排除其他肉芽腫性疾病，且未報道疾病對治療的反應。另一例為法國的文獻報道[8]僅有標題，未能檢索到摘要及全文，患者臨床資料不完整，故未納入。我們總結了資料較完整的 10 例患者，均為個案報告，患者的臨床特征見表 1。其中男 5 例，女 4 例，1 例性別不詳；年齡 22～64 歲，大多為年輕患者；首發癥狀為咳嗽、胸痛、勞力性呼吸困難、乏力等；8 例為單發右側胸腔積液，1 例為雙側胸腔積液合并腹水，1 例右側胸腔積液合并腹水。結節病分期 5 例為Ⅱ期，3 例Ⅲ期，2 例Ⅳ期。4 例初次就診時發現乳糜胸，其余 6 例確診結節病至產生乳糜胸時間 3 個月至 20 年。ACE 可正常或升高。大多數患者通過胸膜、支氣管黏膜、淋巴結活檢并排除其他肉芽腫性疾病而明確診斷。治療藥物包括糖皮質激素、奧曲肽，其他措施有中鏈甘油三脂（MCT）飲食、胸膜固定及胸導管結扎術。大多患者經藥物治療后胸腔積液很快或逐漸消失，伴隨癥狀緩解。1 例在糖皮質激素減量至 10 mg/d 后胸腔積液復發，淋巴結增大，需糖皮質激素加量治療[15]。1 例糖皮質激素治療效果不明顯，仍有持續性胸腔積液和胸膜纖維化[14]。2 例加用胸導管結扎及胸膜固定[12-13]。1 例Ⅳ期結節病患者合并心功能不全、肺動脈高壓、呼吸衰竭，治療無效死亡[16]。1 例病史 20 年的Ⅳ期結節病患者因肺臟肝臟廣泛纖維化合并大量乳糜胸及乳糜腹，呼吸衰竭死亡[9]。
表1
10 例患者臨床資料匯總
3 討論
本院收治的這例患者，從咳嗽、胸痛的臨床表現，到影像學改變、胸腔積液化驗結果、活檢病理等，診斷結節病伴乳糜胸明確。通過中國知網、萬方、重慶維普和 PubMed 數據庫檢索得到 12 例此類疾病患者，并復習相關文獻，總結分析結節病伴乳糜胸的臨床癥狀、病理特征、診斷與鑒別診斷、治療及預后。
乳糜性胸腔積液是由各種原因（如胸導管因為壓力增加或阻塞破裂）引起的流經胸導管回流的淋巴乳糜液從胸導管或其他淋巴管漏至胸膜腔，可伴有乳糜腹和乳糜心包。乳糜胸的發病原因分為創傷性和非創傷性，創傷性包括外傷、手術；非創傷性原因有腫瘤、感染性、特發性及各種其他原因，前者最常見為淋巴瘤，感染性包括結核和絲蟲病等，少見原因包括結節病、淋巴管平滑肌瘤病、黃甲綜合征、骨溶解綜合征等。即使經過一系列檢查仍找不到發病原因的占 10%。我們統計的 10 例結節病引起的乳糜胸 8 例為右側，1 例為雙側乳糜胸合并乳糜腹[16]，1 例右側乳糜胸合并乳糜腹[9]。這與結節病多引起右側胸腔積液相吻合。其中 3 例患者行淋巴管造影檢查發現淋巴管狹窄阻塞、增粗、扭曲變形等改變[9, 11, 17]。說明乳糜胸的產生原因可能與結節病肉芽腫廣泛浸潤淋巴管和淋巴結，淋巴管破壞或阻塞導致淋巴液回流受阻所致。結節病絕大多數累及肺，本例患者主要累及全身淋巴結、肺部、胸膜、心包膜，胸部影像學表現為縱隔和肺門淋巴結腫大，小葉間隔不規則增厚，肺多發小結節和小斑片樣影，左側胸腔積液和少量心包積液。本例患者為左側乳糜胸，可能與結節病主要累及左側胸膜有關。
PET-CT 多在腫瘤患者中應用，但一些良性病變、尤其是肉芽腫炎癥反應有關的病變如結節病、結核，其對葡萄糖的攝取與代謝亦可增高。該患者因存在左上肺結節，肺部間質改變類似癌性淋巴管炎，左側胸腔積液，多發淋巴結腫大，且病變最高 SUV 值為 16.5，影像科醫生首先考慮肺癌可能性大，結節病、淋巴瘤待排。我們統計了我院近 8 年最終病理診斷為結節病同時行 PET-CT 檢查的 11 例患者發現：PET-CT 首先考慮結節病的 5 例，感染性病變 1 例，淋巴瘤 2 例，肺癌 2 例，惡性病變 1 例。除了發現胸部病變外，有 1 例發現肝臟受侵，1 例累及胰腺。結節病與肺癌、淋巴瘤在影像學上表現相似，臨床癥狀有時也無明顯特異性。預測結節病炎癥活動的指標包含 ACE、白細胞介素-2、可溶性白細胞介素-2 受體、血清鈣等，但我們檢索的 10 例結節病伴乳糜胸患者中只有 5 例 ACE 增高。因此，結節病的診斷要根據發病特點、影像學特點、實驗室檢查等綜合鑒別，最終需病理確診。PET-CT 雖不能作為結節病和腫瘤的唯一鑒別手段，但多項研究顯示 PET-CT 的應用在提高結節病診斷率中占有十分重要的地位。Rubini 等[18]對 21 例結節病患者進行回顧性分析，顯示 PET-CT 對結節病診斷的特異性和準確性分別為 66.67%和 76.19%，同時可顯示結節病不同病灶位置，并對 CT 上顯示有形態學改變的病灶做更好的辨析。Braun 等[19]回顧性分析了 20 例病理確診為結節病患者，發現 PET-CT 診斷胸腔內和鼻竇部結節病敏感性為 100%，而67Ga 掃描對兩者的敏感性只有 71% 和 75%。Keijsers 等[20]發現結節病患者經糖皮質激素治療后 SUV 值下降與結節病患者的通氣和彌散功能的改善呈正相關。與其他指標比較，PET-CT 檢查優勢在于：（1）全身顯像，可對結節病活性病變定位，指導精確活檢；（2）指導用藥，發現全身隱匿活動性病灶，提出可靠治療方案；（3）通過 SUV 值變化對結節病灶的代謝進行半定量分析，在隨訪中評判病情進展情況和療效[21]。該患者就是根據 PET-CT 檢查結果，行左側頸部淋巴結活檢病理示非干酪樣肉芽腫，并與支氣管黏膜結節活檢病理一致而確診。
目前結節病的治療時機、療程及療效評估等均存在爭議，目前的治療僅針對肉芽腫的進展以避免造成不良后果。通常無癥狀的Ⅰ～Ⅱ期結節病患者可以選擇觀察，部分患者可以自愈。對存在肺外結節病或患者癥狀明顯，需用糖皮質激素治療。乳糜胸的治療則包括病因治療，控制脂肪攝入，生長抑素及胸膜固定術，胸導管結扎分流或栓塞。該患者入院時胸痛，呼吸困難，乏力，分期為 Ⅱ 期，治療上給予胸腔閉式引流，限制脂肪攝入，潑尼松每天 40 mg 口服。1 個月后復查胸腔積液吸收，縱隔及雙側肺門淋巴結明顯縮小，肺部病灶明顯吸收。9 個月內逐漸減量至停用潑尼松，后隨訪無任何不適主訴。統計的 10 例患者中，藥物治療單獨應用糖皮質激素的 7 例，5 例胸腔積液吸收，1 例持續存在少量胸腔積液[14]。3 例患者糖皮質激素加奧曲肽治療，2 例預后佳。Lengyel 等[12]報道的 1 例 42 歲男性患者 6 年前診斷為Ⅱ期結節病，后復發表現為乳糜胸、肺部多發小結節，無肺門及縱隔淋巴結腫大，進展為Ⅲ期結節病，雖經內科保守治療 2 年胸腔積液仍持續存在，行胸導管結扎分流術及胸膜固定術后乳糜胸消失。1 例結節病Ⅳ期合并充血性心力衰竭、肺動脈高壓、肺部感染、呼吸衰竭的患者藥物治療效果不明顯并拒絕進一步的外科干預治療，短時間內死亡[16]。另 1 例病史 20 年Ⅳ期結節病合并右側乳糜胸及乳糜腹的患者因廣泛肺纖維化、肝纖維化、呼吸衰竭死亡[9]。說明以糖皮質激素為基礎的治療大多預后良好，但如果結節病晚期并發乳糜胸且存在嚴重的心肺功能不全，也可以導致死亡。
綜上，我們報道了國內首例結節病伴乳糜胸年輕男性患者，并復習檢索了 10 例結節病患者的臨床特征及治療和預后。經過以糖皮質激素為基礎的內科治療后，大多數患者預后良好，胸腔積液持續存在可考慮外科干預，結節病發展至后期合并心肺功能不全可致死亡。在臨床上遇到肺門縱隔多發淋巴結腫大、乳糜胸的患者，除了常見的淋巴瘤、肺癌外還要考慮結節病的可能。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
