引用本文： 余小麗, 俞婷, 陳愉生, 李鴻茹, 岳文香, 林明, 胡辛蘭. 80歲以上老年人社區獲得性肺炎的臨床特點及病原學分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(2): 90-95. doi: 10.7507/1671-6205.202005081 復制
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是最常見感染性疾病之一，嚴重危害著人類的身體健康，有著高發病率和死亡率的特點[1]。而高齡老年人基礎疾病多，全身器官功能減退，呼吸免疫系統及防御功能低下，成為CAP的高發人群，有著更高的發病率、死亡率的特點[2-3]。2012年我國肺炎的平均死亡率為17.46/10萬，而在85歲以上的人群中死亡率可高達864.17/10萬[4]。本研究旨在分析高齡CAP的臨床特點及病原學，為高齡老年人CAP的診治提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集福建省立醫院呼吸內科2014年3月至2017年3月確診為CAP的高齡老年人（≥80歲）患者為高齡CAP組，選取同期入院確診為CAP的65～79歲老年人患者為對照組。研究通過福建省立醫院倫理委員會審批，批準號：倫審科研第（K2017-09-032）號。所有患者均簽署知情同意書。
入選標準：年齡≥65歲，并符合2016年中華醫學會呼吸病學分會提出的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》中CAP的臨床診斷標準[4]。
排除標準：艾滋病或人類免疫缺陷病毒感染患者；臨床資料不完整或不愿意參加此次研究的患者；中途退出研究的患者。
高齡CAP組共94例，其中男66例，女28例，平均年齡（84.6±3.6）歲；對照組共100例，其中男73例，女27例，平均年齡（72.4±4.5）歲。
1.2 方法
1.2.1 病原學檢測方法
在患者入院后尚未接受抗生素或抗病毒藥物前采集合格痰標本，盡可能在入院當天采集。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）在患者行支氣管鏡檢查時采集。痰液用痰稀釋液消化10 min，將消化后痰液、BALF分裝三份用于微生物細菌培養及鑒定、實時熒光定量PCR法檢測、液態芯片法檢測。其中實時熒光定量PCR法檢測11種病毒（腺病毒、人偏肺病毒、人副流感病毒1型、人博卡病毒、人副流感病毒2型、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒H5型、人巨細胞病毒、甲型流感病毒、甲型流感病毒N1型、人副流感病毒3型）。液態芯片快速檢測技術同時檢測以上11種呼吸道病毒及6種細菌［肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌］。細菌核酸提取試劑盒為北京艾德萊公司生產。病毒核酸提取試劑盒為Takala公司生產；逆轉錄試劑盒由北京艾德萊生物科技有限公司生產；PCR試劑盒（DBI-2040 Bestar Taq DNA Polymerase）由上海星漢生物科技有限公司生產；熒光定量PCR試劑盒由上海之江生物技術有限公司生產；所有的試劑均在有效期內使用。多功能流式點陣儀（液相芯片Luminex 100）由美國Luminex公司生產；熒光PCR儀為ABI公司的7500型。
以傳統微生物培養法、液態芯片快速檢測技術檢測痰和（或）BALF下呼吸道細菌，兩種檢測結果檢出細菌均認定為陽性，實時熒光定量PCR技術、液態芯片快速檢測技術檢測下呼吸道病毒，兩種檢測結果檢出病毒均認定為陽性。
1.2.2 臨床數據和病原檢測數據采集
采用回顧性研究，收集符合條件的高齡CAP組與對照組患者的臨床資料，包括基本信息、臨床癥狀、體征、并發癥、實驗室指標（其中，以傳統培養法、液態芯片快速檢測技術檢測下呼吸道細菌，以實時熒光定量PCR技術、液態芯片快速檢測技術檢測下呼吸道病毒）、胸部X線或胸部CT檢查、治療及轉歸。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。對計量資料，若數據符合正態分布，采用均數±標準差（
±s）表示，兩組率的比較，則采用獨立樣本t檢驗，若為非正態分布，則采用中位數（四分位間距）表示；對計數資料，采用例數和百分比表示，兩組率的比較，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組的臨床信息
2.1.1 一般情況
高齡CAP組與對照組在性別分布、吸煙史、基礎病（包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、心功能不全、糖尿病、冠心病等）上差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1.2 臨床特點
癥狀方面，高齡CAP組的呼吸困難、消化道癥狀、全身癥狀、精神狀態改變的表現較為明顯（P<0.05）。上呼吸道癥狀、發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶痛兩組相比差異無統計學差異（P>0.05）。并發癥方面，高齡CAP組相比對照組易于出現呼吸衰竭、膿毒血癥、泌尿系感染和電解質代謝紊亂（P<0.05）。而急性心力衰竭、急性肝腎功能衰竭兩組相比無明顯差異（P>0.05）。實驗室指標方面，與對照組相比，高齡CAP組貧血和腎功能異常二者差異有統計學意義（貧血P=0.009，血尿素氮P<0.001，血肌酐P=0.002）。炎癥指標上，中性粒細胞百分比升高的病例多于對照組（P<0.05），兩組降鈣素原、C反應蛋白、紅細胞沉降率、中性粒細胞堿性磷酸酶積分比較無統計學差異（P>0.05）。兩組的胸部X線或（和）胸部CT表現均以斑片狀、大片狀、條索狀、結節、團塊狀為主，均以雙側感染為主。結果見表1。
表1
高齡老年人組與對照組的臨床表現比較［例（%）］
2.1.3 病原學檢測結果
高齡CAP組呼吸道病原體的陽性率為69.2%（65/94），與對照組的陽性率69.0%（69/100）相近。高齡CAP組細菌感染的陽性率47.87%（44/94），其中28例為單一細菌感染，占63.6%，11例為兩種細菌感染，占25.0%，4例為三種細菌感染，占9.1%，1例為五種細菌感染，占2.27%。共檢出67株細菌，以革蘭陰性桿菌感染為主，占62.7%（42/67）。結果見表2。
表2
高齡CAP組與對照組的細菌分布及構成比
高齡CAP組病毒感染的陽性率44.7%（42/94），其中30例為單一病毒感染，占71.4%，11例為雙重病毒感染，占26.2%，1例為三種病毒感染，占2.4%。對照組的病毒感染的陽性率39.0%（39/100），其中34例為單一病毒感染，占87.2%，4例為雙重病毒感染，占10.3%，1例為三種病毒感染，占2.5%。兩組均以單一病毒感染為主，且均以甲型流感病毒為主（表3）。高齡CAP組和對照組雙重感染均以甲型流感病毒與人巨細胞病毒感染為主，雙重感染率兩組相比差異無統計學意義（P=0.065）。兩組單一細菌、單一病毒感染、細菌混合病毒感染率相近。結果見表4。
表3
高齡老年人組與對照組的病毒株分布及構成比［株（%）］
表4
高齡CAP組與對照組的病原體分布及構成比
2.2 肺炎評估、治療和轉歸
高齡CAP組重癥肺炎的患者例數與對照組相比無統計學差異（P>0.05）。而高齡CAP組的肺炎嚴重程度指數（pneumonia severity index，PSI）評分、CURB-65評分均明顯高于對照組（P<0.05）。結果見表5。
表5
高齡CAP組與對照組的肺炎嚴重程度評分［例（%）/（
）］
老年CAP患者入院后均予經驗性抗感染，以喹諾酮類、青霉素類/酶抑制劑復合制劑、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物為主，懷疑病毒感染時加用抗病毒藥物，其中26.6%（25/94）的患者在疾病發展中使用了雙聯抗生素治療，30.0%%（28/94）使用了三線審批的限制級抗生素治療，均高于對照組的20.0%（20/100）、21.0%（21/100）。高齡CAP組住院時間［（15.8±22.3）d］明顯長于對照組［（11.9±5.4）d］，9.6%（9/94）因呼吸衰竭使用了呼吸機，高于對照組的6.0%（6/100）。高齡CAP組因病情嚴重放棄治療或死亡的例數（10/94）多于對照組（2/98）（P<0.05），多數因為重癥肺炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭等引起呼吸、循環衰竭而死亡。
3 討論
老年CAP起病常常隱匿，病情重，早期識別顯得尤為重要。本研究依據2016年CAP指南[4]篩選老年CAP患者，收集和比較高齡CAP組（≥80歲）和對照組（65～79歲）臨床信息和病原學資料，結果顯示，在常見呼吸道癥狀上，兩組相比出現上呼吸道癥狀高齡組易出現呼吸困難及呼吸衰竭。國外Metlay等[5]也指出呼吸頻率增快可能能作為高齡老年CAP的一個敏感指標，國內李音等[6]研究指出隨著年齡增加呼吸困難癥狀在超高齡老年CAP更易出現，故高齡老年CAP時應重視呼吸困難癥狀評估，并警惕出現呼吸衰竭。在肺外不典型癥狀上，本研究中高齡CAP組出現消化道癥狀、全身癥狀、精神狀態改變癥狀比例也較對照組高。Zalacain等[7]及Riquelme等[8]研究指出在老年CAP中可出現精神意識改變，且常為首發臨床癥狀，但文章中學者未針對各年齡進行分層分析比較此類癥狀在各老年組是否存在明顯差異。而槐永軍等[9]在年齡分層分析中指出高齡老年CAP與非高齡老年組相比氣促、乏力、厭食、意識改變癥狀更為突出（P<0.01），與本研究結果相符。故當高齡患者出現原因不明的呼吸困難、消化道癥狀、全身癥狀及精神意識改變，即使患者無發熱、咳嗽等呼吸系統癥狀，也應注意行胸部影像學檢查了解有無肺炎。
本研究中高齡CAP組中出現呼吸衰竭、膿毒血癥、泌尿系感染和電解質代謝紊亂并發癥比例也較對照組高，且高齡CAP組的PSI評分、CURB-65評分均高于對照組（P<0.0001），病死率上高齡CAP組也多于對照組，可見隨著年齡增大，老年人CAP并發癥增多，且病情更為嚴重，故針對老年CAP需細致綜合全面評估患者病情，利于準確進行綜合治療。另外兩組分析可見高齡組更易存在腎功能異常，但兩組腎功能衰竭并發癥未發現差異，分析高齡老年人相比對照組納差、乏力更常見，實驗室指標上血尿素氮較血肌酐升高更顯著，紅細胞壓積升高更明顯，考慮進食少等因素造成的血容量不足導致腎功能異常有關可能，臨床上應重視營養支持，糾正腎功能異常，同時注意各類藥物對腎功能造成的影響。本研究中兩組老年CAP炎癥指標比較未發現哪種指標升高有明顯差異性，結合高齡CAP組并發癥、病情嚴重評分及病死率高于對照組，間接可看出并非隨著年齡增高及病情程度加重會相應出現炎癥指標的明顯差異性升高。
本研究中病原學檢測上相比其他研究，同時使用多種方法互補檢測細菌和病毒，增加了感染的檢出率。本研究顯示高齡CAP組中細菌感染、病毒感染和細菌混合病毒感染例數相當；國外de Roux等[10]研究發現老年人肺炎病毒占有一席之地（30%），但細菌感染病例相比病毒而言占比更高，目前國內外針對高齡CAP包括細菌、病毒等病原學研究尚缺乏大規模多中心報告。本研究中兩組患者細菌感染最常見致病菌均為肺炎鏈球菌，與國內外大部分研究結果相符[1, 7, 11-12]。但總體病原菌比例上本研究顯示兩組均以革蘭陰性桿菌為主，尤其以非發酵糖革蘭陰性菌及肺炎克雷伯菌為主。Ruiz等[13]研究指出60歲以上老年人當存在心肺、腎臟、肝臟、糖尿病、中樞神經系統疾病或腫瘤時容易出現革蘭陰性腸桿菌（比值比4.4，95%可信區間1.2～12.4，P=0.01）及銅綠假單胞菌感染（比值比6.7，95%可信區間1.0～291，P=0.04）的肺炎。縱觀本研究可以看出兩組病例合并存在結構性肺病、心血管疾病、糖尿病及腦血管等疾病，常有各種侵入性操作，多數有反復住院使用廣譜抗生素使用史，綜合以上因素考慮容易出現革蘭陰性菌感染。在高齡CAP組更亦出現非發酵革蘭陰性菌感染，在65～79歲年齡組肺炎克雷伯菌相比更常見。故提示高齡老年CAP治療用藥上應有別于青年人CAP，抗感染方案需注意重點覆蓋非發酵糖革蘭陰性桿菌及肺炎克雷伯菌。但臨床上，該類菌是否判定為致病菌，或是定植還是抗生素篩選所致，需結合患者臨床癥狀等綜合評估。細菌性肺炎導致老年CAP病情嚴重性分析上Ruiz等[13]指出需要入住重癥監護室的老年肺炎在病原學關聯上分析常出現在肺炎鏈球菌（比值比2.5，95%可信區間1.3～4.7），革蘭陰性腸桿菌及銅綠假單胞菌（比值比2.5，95%可信區間0.99～6.5）的病例上，與本研究結果相符，臨床早期檢出此類病原需警惕發展為重癥肺炎。
與既往研究[2]結果相似，本研究中兩組CAP病毒致病原主要以甲型流感病毒為主，高齡CAP和對照組甲流感染率分別為41.81%、48.89%，檢測陽性率高推測與本研究采用實時熒光定量PCR技術及液態芯片快速檢測技術互補檢測下呼吸道病毒有關。國外Templeton等[14]對成人CAP病毒感染研究同樣指出當使用實時熒光定量PCR檢測病毒陽性率達59%，而傳統血清學方法僅為14%。另外Gutiérrez等[1]發現，與年輕患者相比，高齡老年CAP的甲型流感病毒感染的發病率升高15倍，本研究結果顯示甲型流感病毒在老年人群比例較高，但并未發現兩組甲型流感比例存在差異，鑒于兩組甲型流感病毒陽性率高，臨床醫生對老年人還應特別注意存在流感病毒感染可能。在本研究中高齡CAP組和對照組巨細胞病毒比例分別占38.18%和37.78%，考慮高齡老年人多合并基礎病，生理機能下降，免疫功能低下，容易引起人巨細胞病毒感染。但本次研究檢測出病毒陽性是否為本次患者感染的病原尚不能區分，臨床上可結合HCMV-IgM或IgG血清學檢查及臨床特點可綜合評估是否為現癥感染。
高齡老年人細菌混合病毒感染，以肺炎鏈球菌合并甲型流感病毒感染為主，與Holter等[15]為期3年的前瞻性研究結果一致，多項研究表明，多重病原體混合感染與患者不良預后相關[16-17]。對于病毒合并細菌感染的相互作用機制尚未明確。有研究指出病毒感染后人容易繼發細菌感染，病毒感染引起肺泡上皮損傷或免疫功能障礙，從而促使細菌粘附、減少細菌清除，導致繼發性細菌感染[18]。混合感染的存在，提示我們在臨床診治中，對于單純抗細菌或抗病毒治療，臨床表現改善不明顯的患者特別是重癥患者，需警惕病毒合并細菌感染的可能，盡快完善相關病原學檢查，及時調整治療方案。
本研究存在一定的不足，作為回顧性研究、單中心研究，樣本量少，對整個高齡老年人群體可能缺乏強代表性。CAP病原體除了病毒和細菌外，還有支原體等非典型病原體、真菌感染等，本研究并未將此納入進行分析。在今后的研究中將爭取多中心合作、擴大病原體種類篩查研究。
綜上所述，80歲以上高齡老年人CAP易出現呼吸困難，常表現出消化道癥狀、精神癥狀等肺外不典型癥狀，并發癥多，病原學治療上以覆蓋革蘭陰性菌為主，且要重視合并病毒感染可能。
利益沖突：本文無涉及任何利益沖突。
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是最常見感染性疾病之一，嚴重危害著人類的身體健康，有著高發病率和死亡率的特點[1]。而高齡老年人基礎疾病多，全身器官功能減退，呼吸免疫系統及防御功能低下，成為CAP的高發人群，有著更高的發病率、死亡率的特點[2-3]。2012年我國肺炎的平均死亡率為17.46/10萬，而在85歲以上的人群中死亡率可高達864.17/10萬[4]。本研究旨在分析高齡CAP的臨床特點及病原學，為高齡老年人CAP的診治提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集福建省立醫院呼吸內科2014年3月至2017年3月確診為CAP的高齡老年人（≥80歲）患者為高齡CAP組，選取同期入院確診為CAP的65～79歲老年人患者為對照組。研究通過福建省立醫院倫理委員會審批，批準號：倫審科研第（K2017-09-032）號。所有患者均簽署知情同意書。
入選標準：年齡≥65歲，并符合2016年中華醫學會呼吸病學分會提出的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》中CAP的臨床診斷標準[4]。
排除標準：艾滋病或人類免疫缺陷病毒感染患者；臨床資料不完整或不愿意參加此次研究的患者；中途退出研究的患者。
高齡CAP組共94例，其中男66例，女28例，平均年齡（84.6±3.6）歲；對照組共100例，其中男73例，女27例，平均年齡（72.4±4.5）歲。
1.2 方法
1.2.1 病原學檢測方法
在患者入院后尚未接受抗生素或抗病毒藥物前采集合格痰標本，盡可能在入院當天采集。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）在患者行支氣管鏡檢查時采集。痰液用痰稀釋液消化10 min，將消化后痰液、BALF分裝三份用于微生物細菌培養及鑒定、實時熒光定量PCR法檢測、液態芯片法檢測。其中實時熒光定量PCR法檢測11種病毒（腺病毒、人偏肺病毒、人副流感病毒1型、人博卡病毒、人副流感病毒2型、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒H5型、人巨細胞病毒、甲型流感病毒、甲型流感病毒N1型、人副流感病毒3型）。液態芯片快速檢測技術同時檢測以上11種呼吸道病毒及6種細菌［肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌］。細菌核酸提取試劑盒為北京艾德萊公司生產。病毒核酸提取試劑盒為Takala公司生產；逆轉錄試劑盒由北京艾德萊生物科技有限公司生產；PCR試劑盒（DBI-2040 Bestar Taq DNA Polymerase）由上海星漢生物科技有限公司生產；熒光定量PCR試劑盒由上海之江生物技術有限公司生產；所有的試劑均在有效期內使用。多功能流式點陣儀（液相芯片Luminex 100）由美國Luminex公司生產；熒光PCR儀為ABI公司的7500型。
以傳統微生物培養法、液態芯片快速檢測技術檢測痰和（或）BALF下呼吸道細菌，兩種檢測結果檢出細菌均認定為陽性，實時熒光定量PCR技術、液態芯片快速檢測技術檢測下呼吸道病毒，兩種檢測結果檢出病毒均認定為陽性。
1.2.2 臨床數據和病原檢測數據采集
采用回顧性研究，收集符合條件的高齡CAP組與對照組患者的臨床資料，包括基本信息、臨床癥狀、體征、并發癥、實驗室指標（其中，以傳統培養法、液態芯片快速檢測技術檢測下呼吸道細菌，以實時熒光定量PCR技術、液態芯片快速檢測技術檢測下呼吸道病毒）、胸部X線或胸部CT檢查、治療及轉歸。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。對計量資料，若數據符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，兩組率的比較，則采用獨立樣本t檢驗，若為非正態分布，則采用中位數（四分位間距）表示；對計數資料，采用例數和百分比表示，兩組率的比較，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組的臨床信息
2.1.1 一般情況
高齡CAP組與對照組在性別分布、吸煙史、基礎病（包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、心功能不全、糖尿病、冠心病等）上差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1.2 臨床特點
癥狀方面，高齡CAP組的呼吸困難、消化道癥狀、全身癥狀、精神狀態改變的表現較為明顯（P<0.05）。上呼吸道癥狀、發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶痛兩組相比差異無統計學差異（P>0.05）。并發癥方面，高齡CAP組相比對照組易于出現呼吸衰竭、膿毒血癥、泌尿系感染和電解質代謝紊亂（P<0.05）。而急性心力衰竭、急性肝腎功能衰竭兩組相比無明顯差異（P>0.05）。實驗室指標方面，與對照組相比，高齡CAP組貧血和腎功能異常二者差異有統計學意義（貧血P=0.009，血尿素氮P<0.001，血肌酐P=0.002）。炎癥指標上，中性粒細胞百分比升高的病例多于對照組（P<0.05），兩組降鈣素原、C反應蛋白、紅細胞沉降率、中性粒細胞堿性磷酸酶積分比較無統計學差異（P>0.05）。兩組的胸部X線或（和）胸部CT表現均以斑片狀、大片狀、條索狀、結節、團塊狀為主，均以雙側感染為主。結果見表1。
表1
高齡老年人組與對照組的臨床表現比較［例（%）］
2.1.3 病原學檢測結果
高齡CAP組呼吸道病原體的陽性率為69.2%（65/94），與對照組的陽性率69.0%（69/100）相近。高齡CAP組細菌感染的陽性率47.87%（44/94），其中28例為單一細菌感染，占63.6%，11例為兩種細菌感染，占25.0%，4例為三種細菌感染，占9.1%，1例為五種細菌感染，占2.27%。共檢出67株細菌，以革蘭陰性桿菌感染為主，占62.7%（42/67）。結果見表2。
表2
高齡CAP組與對照組的細菌分布及構成比
高齡CAP組病毒感染的陽性率44.7%（42/94），其中30例為單一病毒感染，占71.4%，11例為雙重病毒感染，占26.2%，1例為三種病毒感染，占2.4%。對照組的病毒感染的陽性率39.0%（39/100），其中34例為單一病毒感染，占87.2%，4例為雙重病毒感染，占10.3%，1例為三種病毒感染，占2.5%。兩組均以單一病毒感染為主，且均以甲型流感病毒為主（表3）。高齡CAP組和對照組雙重感染均以甲型流感病毒與人巨細胞病毒感染為主，雙重感染率兩組相比差異無統計學意義（P=0.065）。兩組單一細菌、單一病毒感染、細菌混合病毒感染率相近。結果見表4。
表3
高齡老年人組與對照組的病毒株分布及構成比［株（%）］
表4
高齡CAP組與對照組的病原體分布及構成比
2.2 肺炎評估、治療和轉歸
高齡CAP組重癥肺炎的患者例數與對照組相比無統計學差異（P>0.05）。而高齡CAP組的肺炎嚴重程度指數（pneumonia severity index，PSI）評分、CURB-65評分均明顯高于對照組（P<0.05）。結果見表5。
表5
高齡CAP組與對照組的肺炎嚴重程度評分［例（%）/（）］
老年CAP患者入院后均予經驗性抗感染，以喹諾酮類、青霉素類/酶抑制劑復合制劑、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物為主，懷疑病毒感染時加用抗病毒藥物，其中26.6%（25/94）的患者在疾病發展中使用了雙聯抗生素治療，30.0%%（28/94）使用了三線審批的限制級抗生素治療，均高于對照組的20.0%（20/100）、21.0%（21/100）。高齡CAP組住院時間［（15.8±22.3）d］明顯長于對照組［（11.9±5.4）d］，9.6%（9/94）因呼吸衰竭使用了呼吸機，高于對照組的6.0%（6/100）。高齡CAP組因病情嚴重放棄治療或死亡的例數（10/94）多于對照組（2/98）（P<0.05），多數因為重癥肺炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭等引起呼吸、循環衰竭而死亡。
3 討論
老年CAP起病常常隱匿，病情重，早期識別顯得尤為重要。本研究依據2016年CAP指南[4]篩選老年CAP患者，收集和比較高齡CAP組（≥80歲）和對照組（65～79歲）臨床信息和病原學資料，結果顯示，在常見呼吸道癥狀上，兩組相比出現上呼吸道癥狀高齡組易出現呼吸困難及呼吸衰竭。國外Metlay等[5]也指出呼吸頻率增快可能能作為高齡老年CAP的一個敏感指標，國內李音等[6]研究指出隨著年齡增加呼吸困難癥狀在超高齡老年CAP更易出現，故高齡老年CAP時應重視呼吸困難癥狀評估，并警惕出現呼吸衰竭。在肺外不典型癥狀上，本研究中高齡CAP組出現消化道癥狀、全身癥狀、精神狀態改變癥狀比例也較對照組高。Zalacain等[7]及Riquelme等[8]研究指出在老年CAP中可出現精神意識改變，且常為首發臨床癥狀，但文章中學者未針對各年齡進行分層分析比較此類癥狀在各老年組是否存在明顯差異。而槐永軍等[9]在年齡分層分析中指出高齡老年CAP與非高齡老年組相比氣促、乏力、厭食、意識改變癥狀更為突出（P<0.01），與本研究結果相符。故當高齡患者出現原因不明的呼吸困難、消化道癥狀、全身癥狀及精神意識改變，即使患者無發熱、咳嗽等呼吸系統癥狀，也應注意行胸部影像學檢查了解有無肺炎。
本研究中高齡CAP組中出現呼吸衰竭、膿毒血癥、泌尿系感染和電解質代謝紊亂并發癥比例也較對照組高，且高齡CAP組的PSI評分、CURB-65評分均高于對照組（P<0.0001），病死率上高齡CAP組也多于對照組，可見隨著年齡增大，老年人CAP并發癥增多，且病情更為嚴重，故針對老年CAP需細致綜合全面評估患者病情，利于準確進行綜合治療。另外兩組分析可見高齡組更易存在腎功能異常，但兩組腎功能衰竭并發癥未發現差異，分析高齡老年人相比對照組納差、乏力更常見，實驗室指標上血尿素氮較血肌酐升高更顯著，紅細胞壓積升高更明顯，考慮進食少等因素造成的血容量不足導致腎功能異常有關可能，臨床上應重視營養支持，糾正腎功能異常，同時注意各類藥物對腎功能造成的影響。本研究中兩組老年CAP炎癥指標比較未發現哪種指標升高有明顯差異性，結合高齡CAP組并發癥、病情嚴重評分及病死率高于對照組，間接可看出并非隨著年齡增高及病情程度加重會相應出現炎癥指標的明顯差異性升高。
本研究中病原學檢測上相比其他研究，同時使用多種方法互補檢測細菌和病毒，增加了感染的檢出率。本研究顯示高齡CAP組中細菌感染、病毒感染和細菌混合病毒感染例數相當；國外de Roux等[10]研究發現老年人肺炎病毒占有一席之地（30%），但細菌感染病例相比病毒而言占比更高，目前國內外針對高齡CAP包括細菌、病毒等病原學研究尚缺乏大規模多中心報告。本研究中兩組患者細菌感染最常見致病菌均為肺炎鏈球菌，與國內外大部分研究結果相符[1, 7, 11-12]。但總體病原菌比例上本研究顯示兩組均以革蘭陰性桿菌為主，尤其以非發酵糖革蘭陰性菌及肺炎克雷伯菌為主。Ruiz等[13]研究指出60歲以上老年人當存在心肺、腎臟、肝臟、糖尿病、中樞神經系統疾病或腫瘤時容易出現革蘭陰性腸桿菌（比值比4.4，95%可信區間1.2～12.4，P=0.01）及銅綠假單胞菌感染（比值比6.7，95%可信區間1.0～291，P=0.04）的肺炎。縱觀本研究可以看出兩組病例合并存在結構性肺病、心血管疾病、糖尿病及腦血管等疾病，常有各種侵入性操作，多數有反復住院使用廣譜抗生素使用史，綜合以上因素考慮容易出現革蘭陰性菌感染。在高齡CAP組更亦出現非發酵革蘭陰性菌感染，在65～79歲年齡組肺炎克雷伯菌相比更常見。故提示高齡老年CAP治療用藥上應有別于青年人CAP，抗感染方案需注意重點覆蓋非發酵糖革蘭陰性桿菌及肺炎克雷伯菌。但臨床上，該類菌是否判定為致病菌，或是定植還是抗生素篩選所致，需結合患者臨床癥狀等綜合評估。細菌性肺炎導致老年CAP病情嚴重性分析上Ruiz等[13]指出需要入住重癥監護室的老年肺炎在病原學關聯上分析常出現在肺炎鏈球菌（比值比2.5，95%可信區間1.3～4.7），革蘭陰性腸桿菌及銅綠假單胞菌（比值比2.5，95%可信區間0.99～6.5）的病例上，與本研究結果相符，臨床早期檢出此類病原需警惕發展為重癥肺炎。
與既往研究[2]結果相似，本研究中兩組CAP病毒致病原主要以甲型流感病毒為主，高齡CAP和對照組甲流感染率分別為41.81%、48.89%，檢測陽性率高推測與本研究采用實時熒光定量PCR技術及液態芯片快速檢測技術互補檢測下呼吸道病毒有關。國外Templeton等[14]對成人CAP病毒感染研究同樣指出當使用實時熒光定量PCR檢測病毒陽性率達59%，而傳統血清學方法僅為14%。另外Gutiérrez等[1]發現，與年輕患者相比，高齡老年CAP的甲型流感病毒感染的發病率升高15倍，本研究結果顯示甲型流感病毒在老年人群比例較高，但并未發現兩組甲型流感比例存在差異，鑒于兩組甲型流感病毒陽性率高，臨床醫生對老年人還應特別注意存在流感病毒感染可能。在本研究中高齡CAP組和對照組巨細胞病毒比例分別占38.18%和37.78%，考慮高齡老年人多合并基礎病，生理機能下降，免疫功能低下，容易引起人巨細胞病毒感染。但本次研究檢測出病毒陽性是否為本次患者感染的病原尚不能區分，臨床上可結合HCMV-IgM或IgG血清學檢查及臨床特點可綜合評估是否為現癥感染。
高齡老年人細菌混合病毒感染，以肺炎鏈球菌合并甲型流感病毒感染為主，與Holter等[15]為期3年的前瞻性研究結果一致，多項研究表明，多重病原體混合感染與患者不良預后相關[16-17]。對于病毒合并細菌感染的相互作用機制尚未明確。有研究指出病毒感染后人容易繼發細菌感染，病毒感染引起肺泡上皮損傷或免疫功能障礙，從而促使細菌粘附、減少細菌清除，導致繼發性細菌感染[18]。混合感染的存在，提示我們在臨床診治中，對于單純抗細菌或抗病毒治療，臨床表現改善不明顯的患者特別是重癥患者，需警惕病毒合并細菌感染的可能，盡快完善相關病原學檢查，及時調整治療方案。
本研究存在一定的不足，作為回顧性研究、單中心研究，樣本量少，對整個高齡老年人群體可能缺乏強代表性。CAP病原體除了病毒和細菌外，還有支原體等非典型病原體、真菌感染等，本研究并未將此納入進行分析。在今后的研究中將爭取多中心合作、擴大病原體種類篩查研究。
綜上所述，80歲以上高齡老年人CAP易出現呼吸困難，常表現出消化道癥狀、精神癥狀等肺外不典型癥狀，并發癥多，病原學治療上以覆蓋革蘭陰性菌為主，且要重視合并病毒感染可能。
利益沖突：本文無涉及任何利益沖突。
