引用本文： 馮浠鐮, 張偉, 楊柳柳. 單核細胞與淋巴細胞比值對重癥患者病死率的預測意義. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(2): 96-101. doi: 10.7507/1671-6205.202104005 復制
重癥監護病房（intensive care unit，ICU）是設備完善的系統，用于處理各種嚴重的疾病，以顯著減輕負擔。嚴重疾病是入住ICU的主要原因。在過去的50年中，ICU的進步帶來了更好的結果，早期生物標志物對ICU預后的影響值得探討。炎癥在諸如心血管疾病和呼吸系統疾病等嚴重疾病的發病機制中起著重要作用。單核細胞與淋巴細胞比值（monocyte-lymphocyte ratio，MLR）是最近引入的一種基于單核細胞和淋巴細胞計數的炎癥生物標志物。單核細胞在炎癥過程中被激活并進入外周血循環，而淋巴細胞計數則表明人體處于壓力或免疫力減弱的狀態。MLR結合了單核細胞和淋巴細胞作為更全面的生物標志物。重癥患者中由于器官功能障礙引起的全身性炎癥反應導致MLR升高，因此MLR可以有效地預測重癥患者的預后[1-2]。許多文獻報道了MLR可以作為心血管事件風險和預后的預測指標，在心肌梗死和心力衰竭患者中，較高的MLR通常意味著不良的預后[3]。在患有慢性腎臟疾病的患者中，MLR有類似的預測作用，低的淋巴細胞比率表明較高的MLR，這與慢性腎臟病患者較差的長期存活率有關[4]。此外，較高的MLR與卒中、癌癥患者的預后不良相關[5-8]。但是，目前尚不清楚它是否與ICU患者的全因病死率有關。本項研究旨在調查ICU患者的MLR與全因病死率之間的關聯。
1 資料與方法
1.1 數據來源
研究的數據來自公開可用的重癥監護多參數智能監測Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）數據庫版本，數據庫版本為1.4版本。MIMIC-Ⅲ包含從2001年至2012年進入貝斯以色列女執事醫療中心（美國馬薩諸塞州波士頓）的50000多例重癥監護患者的健康數據[9]。要訪問該數據庫，本研究完成了美國國立衛生研究院基于網絡的課程“保護人類研究參與者”。該數據庫已由麻省理工學院（美國馬薩諸塞州劍橋市）和貝斯以色列女執事醫療中心（美國馬薩諸塞州波士頓）的機構審查委員會批準。所有個人信息已被刪除，以保護所包括患者的隱私。
1.2 納入標準
在MIMIC Ⅲ數據庫中記錄的58976例重癥監護病房患者中，納入了所有成人（≥18歲）患者，如果患者在醫院中有多次入院記錄，則僅選擇首次入ICU的患者。此外，選擇住院超過2 d的患者。符合以下條件的患者被排除在外：入院后24小時內沒有中性粒細胞或淋巴細胞計數的數據，數據缺失大于5%和（或）被診斷出患有血液系統疾病，例如白血病或淋巴瘤等，并排除了住院時間短于ICU住院時間的患者，以保證數據的準確性。
1.3 數據提取
使用結構化查詢語言（structure query language，SQL）進行數據提取[10-11]。提取的數據包括年齡、性別、體重、種族、合并癥以及序貫臟器衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分。實驗室參數包括單核細胞和淋巴細胞計數。主要結果為30天病死率，次要結果為90天病死率。
1.4 統計學方法
采用Stata/IC15.0統計軟件。數據若為連續變量，則以均數±標準差（
±s）和（或）中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，并恰當使用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal–Wallis檢驗比較連續變量。若數據為分類變量則以百分比表示，應用χ2檢驗或Fisher檢驗進行比較。使用局部加權回歸散點平滑法（locally weighted scatterplot smoothing，Lowess）曲線用于探索MLR與病死率之間的粗略關系。使用Cox回歸模型確定MLR與主要終點和第二終點指標的關系，并以95%可信區間（confidence interval，CI）的風險比（hazard ratio，HR）表示。MLR值分為三分位數，將第一個三分位數選作參考組。通過多變量分析控制混雜因素，采用模型1和模型2進行校正。其中模型1包含的混雜因素有年齡、性別、體重指數和SOFA評分，模型2調整混雜因素，包括年齡、性別、體重指數、SOFA評分、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、高血壓、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、慢性肝病、呼吸衰竭、慢性腎臟病、甲狀腺功能減退癥、膿毒癥、卒中。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究人群基線特征
該研究共納入7295例患者，其中6665例幸存者和630例非幸存者。平均年齡為（62.1±16.6）歲，男性占53.65%。表1列出幸存者和非幸存者的相關基線特征。MLR<0.23者有2412例，0.23≤MLR<0.47者有2451例，MLR≥0.47者有2432例。當0.23≤MLR<0.47和MLR≥0.47時，非幸存者的MLR值顯著高于幸存者（P<0.05）。此外，合并肥胖癥患者的生存率更高（P<0.05）。Lowess曲線表明了較高的MLR與ICU患者30天病死率增加相關（圖1）。
表1
基線資料［（
）/例（%）/M（Q1，Q3）］
圖1
MLR與ICU住院患者病死率的關系
2.2 MLR與30天及90天病死率的關系
30天死亡患者有630例，90天死亡患者有1055例。表2提示了高MLR與ICU患者30天和90天全因病死率的風險有關。在30天病死率中，0.23≤MLR<0.47組和MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）分別為1.28（1.01，1.61）（P=0.037）和2.70（2.20，3.31）（P<0.001），P值趨勢均小于0.001。經過模型1、模型2校正后，0.23≤MLR<0.47組患者的HR（95%CI）分別為1.16（0.92，1.47）（P=0.197）和1.13（0.89，1.42）（P=0.315），MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）分別為2.27（1.85，2.78）（P<0.001）和2.05（1.67，2.52）（P<0.001），經上述兩個模型校正后，P值趨勢亦均小于0.001。
表2
MLR與ICU住院患者預后的關系
90天全因病死率的結果也顯示了相同的結果。對第二終點結局的分析表明，較高的MLR也會增加90天病死率的風險。由模型1校正后，MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）為2.28（1.94，2.68）（P<0.001）；由模型2校正后，MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）為2.09（1.78，2.45）（P<0.001）。
2.3 亞組分析
如表3所示，通過對合并癥進行亞組分析，發現不管是未校正抑或是由模型1校正后，ICU住院患者的MLR與30天全因病死率之間的相關性大體是一致。合并冠心病、卒中的患者，不論在校正前，還是模型1校正后，MLR≥0.47組患者的30天死亡風險更高［HR（95%CI）3.33（2.02，5.49）和3.18（1.55，6.53）］。然而，在合并肥胖癥或膿毒癥的患者中，MLR與30天全因病死率之間并無明顯相關性。其中，合并肥胖癥的患者，0.23≤MLR<0.47校正前的HR（95%CI）為2.02（0.59，6.90）（P=0.262），由模型1校正后，為2.76（0.81，9.39）（P=0.105）；MLR≥0.47校正前HR（95%CI）為3.09（0.93，10.25）（P=0.066），校正后為2.52（0.53，6.27）（P=0.345）。而合并膿毒癥的患者，0.23≤MLR<0.47校正前的HR（95%CI）為1.27（0.76，2.12）（P=0.357），由模型1校正后，為1.16（0.70，1.94）（P=0.567）；MLR≥0.47校正前HR（95%CI）為1.79（1.13，2.84）（P=0.013），校正后為1.59（1.00，2.54）（P=0.050）。
表3
根據合并癥進行亞組分析
3 討論
目前尚沒有研究報道MLR對重癥監護病房住院患者死亡風險的預測作用。這項研究表明了，較高MLR與重癥監護病房住院患者病死率增加有關，而且隨著MLR的升高ICU住院患者30天和90天的死亡風險均有上升。
目前MLR在預后方面的臨床價值被廣泛接受，有研究報道了MLR在腫瘤患者中的預測價值。Cananzi等[6]分析127例患者，MLR是3年和5年無病生存率的獨立危險因素，MLR高值與無病生存率降低有關，此外，MLR還可作為胃腸道間質瘤復發的預測因子。因此，Cananzi等[6]認為宜將MLR納入臨床管理，可預估生存率并改善預后。Kimyon C?mert等[7]納入479例子宮內膜癌患者，中位隨訪時間24個月，發現其與較差的總生存期相關。Choi等[8]回顧性分析178例膽囊癌患者，高MLR與患者無進展生存期和總生存期獨立相關。由于數據庫中合并腫瘤的患者占少數，因此該研究未納入合并腫瘤的患者。MLR在心臟病患者中的預測價值也有相應的文獻支持。Gijsberts等[3]納入1754冠心病患者，平均隨訪1.3年，MLR值越高心力衰竭加重風險越高，可預測心力衰竭住院率。關于MLR在感染性疾病方面的研究很少。Naess等[12]的一項納入299例不明原因發熱患者的研究中，發現MLR的值越高，細菌感染的可能性越大，但是它不能作為常用的指標（與降鈣素原相比）。在一項單中心的回顧性研究中，Wang等[13]納入152例克雷伯菌肺炎患者，發現MLR是克雷伯菌肺炎的獨立預測因子，MLR值越大其感染越嚴重，并與NEWS評分呈正相關。在最近的研究中，Liu等[5]報道了MLR在缺血性腦卒中的危險因素評估方面，該研究納入了253例缺血性腦卒中患者和211例健康受試者，發現MLR具有預測卒中的風險，這可能與MLR在缺血性腦卒中病理生理過程中持續的炎癥反應有關。因此，本研究中合并卒中的患者，MLR≥0.47的30天死亡風險也顯著升高。另外，Xiang等[4]的研究發現隨著慢性腎臟病的進展惡化，會發生淋巴細胞的耗竭。因此，這可能解釋了慢性腎臟病患者升高的MLR與較高死亡風險的關系。
單核細胞起源于骨髓，在感染和其他炎性疾病期間，單核細胞會通過外周血循環滲入周圍組織中[14]，并且通過產生細胞因子和炎性或抗炎介質，以協助機體有效消除細菌、控制感染并限制組織損傷[15-16]。此外，在炎癥狀態下淋巴細胞減少，這可能與皮質醇的產生和神經內分泌有關[17]，這可能會引起MLR的升高。重癥監護病房住院患者往往伴隨著嚴重的炎癥反應，具有損傷和抗損傷的作用，因此，其MLR相對更高，故較高的MLR提示了重癥患者較高的死亡風險。
然而，在30天死亡風險的亞組分析中，高MLR與肥胖癥患者的較高死亡風險無關。表1還顯示重癥監護病房中肥胖患者的病死率更低。這使我們對肥胖有了新的認識。肥胖癥通常與高死亡風險有關，但是在許多研究中，超重或肥胖的成年人的死亡率低于體重輕的成年人，這種現象被稱為肥胖生存悖論[18]。在1999年，這種現象首先被發現在接受血液透析的患者中，與正常體重相比，超重患者的1年生存率（體重指數>27.5 kg/m2）顯著更高，而體重不足患者的1年生存率則顯著降低（體重指數<20 kg/m2）[19]。另外，在長期血液透析患者中，Kalantar-Zadeh等[20]也發現更大的體型和更多的肌肉質量與更高的存活率有關。肥胖通常由體重指數定義，但體重指數作為評估肥胖的指標并不客觀，體重減輕和脂肪減少可能對存活率有獨立的影響[21]。此外，據報道，超重或肥胖癥具有生存優勢，具體表現在血液透析、心血管疾病、高血壓、卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、手術等許多疾病狀態和某些臨床情況下[18]。隨著對肥胖癥的深入研究，學者提出了埃德蒙頓肥胖癥分期系統（Edmonton Obesity Staging System，EOSS）。EOSS是一種更可靠的分類方法，它基于與肥胖相關的合并癥或功能限制，而不是體重指數[21]。EOSS還是一種實用工具，可以幫助識別具有較高死亡風險的肥胖個體[22]，并且可以更好地預測全因死亡率[23]。本研究所納入的肥胖癥患者都是基于體重指數，因此，高MLR對體重指數定義的肥胖癥患者并無預測作用，而可能對EOSS確定的具有高死亡風險的肥胖個體更有價值。在膿毒癥患者的另一個亞組分析中，這項研究發現MLR的預測價值同樣并不明顯，在Ta?k?n等[24]的研究中發現了相同的結果，結果可能與敗血癥引起的單核細胞計數減少有關[25]。
本研究發現MLR可作為ICU入院患者病死率的預測指標，并提出ICU監測和預后的新指標。由于MLR易于測量，因此便于臨床應用。入院時測量MLR可用于風險分層，并為早期干預提供基礎。研究納入7295例患者，這增加了的研究優勢。但是，這項研究具有不可忽視的局限性。作為一項單中心回顧性觀察研究，這項研究具有內在的偏倚。此外，研究無法獲得有關對死亡率有影響的社會和自然因素的數據，從而導致結果偏差。這項研究還沒有完全闡明亞組因素與MLR和死亡風險之間相互作用的機制。有必要在這方面進行進一步的探討。最后，在這項研究中，僅測量了MLR，而未測量其他炎癥介質。這可能受到炎癥反應的不同過程和動態變化的影響。
綜上所述，本研究表明，較高的MLR與ICU患者全因病死率的增加有關。MLR是有前景的、容易獲得臨床標志物，這項研究的結果還需要通過研究不同人群來驗證，特別是需要長期隨訪的大型前瞻性研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
重癥監護病房（intensive care unit，ICU）是設備完善的系統，用于處理各種嚴重的疾病，以顯著減輕負擔。嚴重疾病是入住ICU的主要原因。在過去的50年中，ICU的進步帶來了更好的結果，早期生物標志物對ICU預后的影響值得探討。炎癥在諸如心血管疾病和呼吸系統疾病等嚴重疾病的發病機制中起著重要作用。單核細胞與淋巴細胞比值（monocyte-lymphocyte ratio，MLR）是最近引入的一種基于單核細胞和淋巴細胞計數的炎癥生物標志物。單核細胞在炎癥過程中被激活并進入外周血循環，而淋巴細胞計數則表明人體處于壓力或免疫力減弱的狀態。MLR結合了單核細胞和淋巴細胞作為更全面的生物標志物。重癥患者中由于器官功能障礙引起的全身性炎癥反應導致MLR升高，因此MLR可以有效地預測重癥患者的預后[1-2]。許多文獻報道了MLR可以作為心血管事件風險和預后的預測指標，在心肌梗死和心力衰竭患者中，較高的MLR通常意味著不良的預后[3]。在患有慢性腎臟疾病的患者中，MLR有類似的預測作用，低的淋巴細胞比率表明較高的MLR，這與慢性腎臟病患者較差的長期存活率有關[4]。此外，較高的MLR與卒中、癌癥患者的預后不良相關[5-8]。但是，目前尚不清楚它是否與ICU患者的全因病死率有關。本項研究旨在調查ICU患者的MLR與全因病死率之間的關聯。
1 資料與方法
1.1 數據來源
研究的數據來自公開可用的重癥監護多參數智能監測Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）數據庫版本，數據庫版本為1.4版本。MIMIC-Ⅲ包含從2001年至2012年進入貝斯以色列女執事醫療中心（美國馬薩諸塞州波士頓）的50000多例重癥監護患者的健康數據[9]。要訪問該數據庫，本研究完成了美國國立衛生研究院基于網絡的課程“保護人類研究參與者”。該數據庫已由麻省理工學院（美國馬薩諸塞州劍橋市）和貝斯以色列女執事醫療中心（美國馬薩諸塞州波士頓）的機構審查委員會批準。所有個人信息已被刪除，以保護所包括患者的隱私。
1.2 納入標準
在MIMIC Ⅲ數據庫中記錄的58976例重癥監護病房患者中，納入了所有成人（≥18歲）患者，如果患者在醫院中有多次入院記錄，則僅選擇首次入ICU的患者。此外，選擇住院超過2 d的患者。符合以下條件的患者被排除在外：入院后24小時內沒有中性粒細胞或淋巴細胞計數的數據，數據缺失大于5%和（或）被診斷出患有血液系統疾病，例如白血病或淋巴瘤等，并排除了住院時間短于ICU住院時間的患者，以保證數據的準確性。
1.3 數據提取
使用結構化查詢語言（structure query language，SQL）進行數據提取[10-11]。提取的數據包括年齡、性別、體重、種族、合并癥以及序貫臟器衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分。實驗室參數包括單核細胞和淋巴細胞計數。主要結果為30天病死率，次要結果為90天病死率。
1.4 統計學方法
采用Stata/IC15.0統計軟件。數據若為連續變量，則以均數±標準差（±s）和（或）中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，并恰當使用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal–Wallis檢驗比較連續變量。若數據為分類變量則以百分比表示，應用χ2檢驗或Fisher檢驗進行比較。使用局部加權回歸散點平滑法（locally weighted scatterplot smoothing，Lowess）曲線用于探索MLR與病死率之間的粗略關系。使用Cox回歸模型確定MLR與主要終點和第二終點指標的關系，并以95%可信區間（confidence interval，CI）的風險比（hazard ratio，HR）表示。MLR值分為三分位數，將第一個三分位數選作參考組。通過多變量分析控制混雜因素，采用模型1和模型2進行校正。其中模型1包含的混雜因素有年齡、性別、體重指數和SOFA評分，模型2調整混雜因素，包括年齡、性別、體重指數、SOFA評分、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、高血壓、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、慢性肝病、呼吸衰竭、慢性腎臟病、甲狀腺功能減退癥、膿毒癥、卒中。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究人群基線特征
該研究共納入7295例患者，其中6665例幸存者和630例非幸存者。平均年齡為（62.1±16.6）歲，男性占53.65%。表1列出幸存者和非幸存者的相關基線特征。MLR<0.23者有2412例，0.23≤MLR<0.47者有2451例，MLR≥0.47者有2432例。當0.23≤MLR<0.47和MLR≥0.47時，非幸存者的MLR值顯著高于幸存者（P<0.05）。此外，合并肥胖癥患者的生存率更高（P<0.05）。Lowess曲線表明了較高的MLR與ICU患者30天病死率增加相關（圖1）。
表1
基線資料［（）/例（%）/M（Q1，Q3）］
圖1
MLR與ICU住院患者病死率的關系
2.2 MLR與30天及90天病死率的關系
30天死亡患者有630例，90天死亡患者有1055例。表2提示了高MLR與ICU患者30天和90天全因病死率的風險有關。在30天病死率中，0.23≤MLR<0.47組和MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）分別為1.28（1.01，1.61）（P=0.037）和2.70（2.20，3.31）（P<0.001），P值趨勢均小于0.001。經過模型1、模型2校正后，0.23≤MLR<0.47組患者的HR（95%CI）分別為1.16（0.92，1.47）（P=0.197）和1.13（0.89，1.42）（P=0.315），MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）分別為2.27（1.85，2.78）（P<0.001）和2.05（1.67，2.52）（P<0.001），經上述兩個模型校正后，P值趨勢亦均小于0.001。
表2
MLR與ICU住院患者預后的關系
90天全因病死率的結果也顯示了相同的結果。對第二終點結局的分析表明，較高的MLR也會增加90天病死率的風險。由模型1校正后，MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）為2.28（1.94，2.68）（P<0.001）；由模型2校正后，MLR≥0.47組患者的HR（95%CI）為2.09（1.78，2.45）（P<0.001）。
2.3 亞組分析
如表3所示，通過對合并癥進行亞組分析，發現不管是未校正抑或是由模型1校正后，ICU住院患者的MLR與30天全因病死率之間的相關性大體是一致。合并冠心病、卒中的患者，不論在校正前，還是模型1校正后，MLR≥0.47組患者的30天死亡風險更高［HR（95%CI）3.33（2.02，5.49）和3.18（1.55，6.53）］。然而，在合并肥胖癥或膿毒癥的患者中，MLR與30天全因病死率之間并無明顯相關性。其中，合并肥胖癥的患者，0.23≤MLR<0.47校正前的HR（95%CI）為2.02（0.59，6.90）（P=0.262），由模型1校正后，為2.76（0.81，9.39）（P=0.105）；MLR≥0.47校正前HR（95%CI）為3.09（0.93，10.25）（P=0.066），校正后為2.52（0.53，6.27）（P=0.345）。而合并膿毒癥的患者，0.23≤MLR<0.47校正前的HR（95%CI）為1.27（0.76，2.12）（P=0.357），由模型1校正后，為1.16（0.70，1.94）（P=0.567）；MLR≥0.47校正前HR（95%CI）為1.79（1.13，2.84）（P=0.013），校正后為1.59（1.00，2.54）（P=0.050）。
表3
根據合并癥進行亞組分析
3 討論
目前尚沒有研究報道MLR對重癥監護病房住院患者死亡風險的預測作用。這項研究表明了，較高MLR與重癥監護病房住院患者病死率增加有關，而且隨著MLR的升高ICU住院患者30天和90天的死亡風險均有上升。
目前MLR在預后方面的臨床價值被廣泛接受，有研究報道了MLR在腫瘤患者中的預測價值。Cananzi等[6]分析127例患者，MLR是3年和5年無病生存率的獨立危險因素，MLR高值與無病生存率降低有關，此外，MLR還可作為胃腸道間質瘤復發的預測因子。因此，Cananzi等[6]認為宜將MLR納入臨床管理，可預估生存率并改善預后。Kimyon C?mert等[7]納入479例子宮內膜癌患者，中位隨訪時間24個月，發現其與較差的總生存期相關。Choi等[8]回顧性分析178例膽囊癌患者，高MLR與患者無進展生存期和總生存期獨立相關。由于數據庫中合并腫瘤的患者占少數，因此該研究未納入合并腫瘤的患者。MLR在心臟病患者中的預測價值也有相應的文獻支持。Gijsberts等[3]納入1754冠心病患者，平均隨訪1.3年，MLR值越高心力衰竭加重風險越高，可預測心力衰竭住院率。關于MLR在感染性疾病方面的研究很少。Naess等[12]的一項納入299例不明原因發熱患者的研究中，發現MLR的值越高，細菌感染的可能性越大，但是它不能作為常用的指標（與降鈣素原相比）。在一項單中心的回顧性研究中，Wang等[13]納入152例克雷伯菌肺炎患者，發現MLR是克雷伯菌肺炎的獨立預測因子，MLR值越大其感染越嚴重，并與NEWS評分呈正相關。在最近的研究中，Liu等[5]報道了MLR在缺血性腦卒中的危險因素評估方面，該研究納入了253例缺血性腦卒中患者和211例健康受試者，發現MLR具有預測卒中的風險，這可能與MLR在缺血性腦卒中病理生理過程中持續的炎癥反應有關。因此，本研究中合并卒中的患者，MLR≥0.47的30天死亡風險也顯著升高。另外，Xiang等[4]的研究發現隨著慢性腎臟病的進展惡化，會發生淋巴細胞的耗竭。因此，這可能解釋了慢性腎臟病患者升高的MLR與較高死亡風險的關系。
單核細胞起源于骨髓，在感染和其他炎性疾病期間，單核細胞會通過外周血循環滲入周圍組織中[14]，并且通過產生細胞因子和炎性或抗炎介質，以協助機體有效消除細菌、控制感染并限制組織損傷[15-16]。此外，在炎癥狀態下淋巴細胞減少，這可能與皮質醇的產生和神經內分泌有關[17]，這可能會引起MLR的升高。重癥監護病房住院患者往往伴隨著嚴重的炎癥反應，具有損傷和抗損傷的作用，因此，其MLR相對更高，故較高的MLR提示了重癥患者較高的死亡風險。
然而，在30天死亡風險的亞組分析中，高MLR與肥胖癥患者的較高死亡風險無關。表1還顯示重癥監護病房中肥胖患者的病死率更低。這使我們對肥胖有了新的認識。肥胖癥通常與高死亡風險有關，但是在許多研究中，超重或肥胖的成年人的死亡率低于體重輕的成年人，這種現象被稱為肥胖生存悖論[18]。在1999年，這種現象首先被發現在接受血液透析的患者中，與正常體重相比，超重患者的1年生存率（體重指數>27.5 kg/m2）顯著更高，而體重不足患者的1年生存率則顯著降低（體重指數<20 kg/m2）[19]。另外，在長期血液透析患者中，Kalantar-Zadeh等[20]也發現更大的體型和更多的肌肉質量與更高的存活率有關。肥胖通常由體重指數定義，但體重指數作為評估肥胖的指標并不客觀，體重減輕和脂肪減少可能對存活率有獨立的影響[21]。此外，據報道，超重或肥胖癥具有生存優勢，具體表現在血液透析、心血管疾病、高血壓、卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、手術等許多疾病狀態和某些臨床情況下[18]。隨著對肥胖癥的深入研究，學者提出了埃德蒙頓肥胖癥分期系統（Edmonton Obesity Staging System，EOSS）。EOSS是一種更可靠的分類方法，它基于與肥胖相關的合并癥或功能限制，而不是體重指數[21]。EOSS還是一種實用工具，可以幫助識別具有較高死亡風險的肥胖個體[22]，并且可以更好地預測全因死亡率[23]。本研究所納入的肥胖癥患者都是基于體重指數，因此，高MLR對體重指數定義的肥胖癥患者并無預測作用，而可能對EOSS確定的具有高死亡風險的肥胖個體更有價值。在膿毒癥患者的另一個亞組分析中，這項研究發現MLR的預測價值同樣并不明顯，在Ta?k?n等[24]的研究中發現了相同的結果，結果可能與敗血癥引起的單核細胞計數減少有關[25]。
本研究發現MLR可作為ICU入院患者病死率的預測指標，并提出ICU監測和預后的新指標。由于MLR易于測量，因此便于臨床應用。入院時測量MLR可用于風險分層，并為早期干預提供基礎。研究納入7295例患者，這增加了的研究優勢。但是，這項研究具有不可忽視的局限性。作為一項單中心回顧性觀察研究，這項研究具有內在的偏倚。此外，研究無法獲得有關對死亡率有影響的社會和自然因素的數據，從而導致結果偏差。這項研究還沒有完全闡明亞組因素與MLR和死亡風險之間相互作用的機制。有必要在這方面進行進一步的探討。最后，在這項研究中，僅測量了MLR，而未測量其他炎癥介質。這可能受到炎癥反應的不同過程和動態變化的影響。
綜上所述，本研究表明，較高的MLR與ICU患者全因病死率的增加有關。MLR是有前景的、容易獲得臨床標志物，這項研究的結果還需要通過研究不同人群來驗證，特別是需要長期隨訪的大型前瞻性研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
