引用本文： 肖揚, 秦運儉, 洪斌, 靳欣, 黃紹華. 新型冠狀病毒肺炎致急性呼吸窘迫綜合征經間歇性俯臥位經鼻高流量氧療治療成功的四例報告. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(4): 274-277. doi: 10.7507/1671-6205.202005031 復制
氧療及呼吸支持治療是新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的主要治療措施，包括鼻導管或面罩供氧、經鼻高流量氧療（HFNC）、無創正壓機械通氣（NIPPV）和有創正壓機械通氣等[1-2]。我們采用間歇性俯臥位 HFNC 氧療成功治療了 4 例因新冠肺炎導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2020 年 1 月至 3 月在湖南省常德市定點醫院重癥監護室確診為新冠肺炎致 ARDS 患者的臨床資料。共納入 4 例新冠肺炎致中重度 ARDS 患者。患者入 ICU 時一般資料見表 1，新冠肺炎的診療方案參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第七版）》[2]。
表1
患者入 ICU 時一般資料
1.2 方法
1.2.1 氧療方法
清醒期俯臥位：（1）物品準備：U 形枕、翻身包等。（2）人員準備：2 名護士、醫生。（3）體位準備：體位圖示見圖 1。（4）俯臥位時長：對新冠肺炎致 ARDS 患者實施俯臥位時長通常為 4 h，若患者 4 h 后仍能耐受俯臥位，則繼續實施；若患者對該體位不能耐受 4 h，則提前改回其認為舒適體位（高坐位、仰臥位或側臥位），以后待其能耐受該體位時再行改為俯臥位，即間歇性俯臥位通氣。
圖1
清醒期俯臥位
1.2.2 一般治療措施
入院后依據病情予以抗感染、抗病毒、霧化、祛痰、營養支持、康復訓練、中藥輔助治療等對癥處理。
2 結果
中重度 ARDS 患者病例 1 和病例 4 入科后因呼吸窘迫、氧飽和度下降且神志意識發生改變，隨即予以氣管插管行有創正壓機械通氣，并在早期實施俯臥位后氧合指數有所上升。考慮到 2 例患者既往均有糖尿病病史，免疫力低下，氣管插管行有創正壓機械通氣時間過長會增加呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生，故當患者恢復正常意識，呼吸平穩，而早期氧合指數僅為 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右時即拔除氣管導管，并序貫行間歇性俯臥位 HFNC 氧療，氧合指數逐步上升并穩定于 300 mm Hg 左右，后成功改為鼻導管供氧。
中重度 ARDS 患者病例 2 起初氧合指數最低為 120 mm Hg，神志基本清楚，有氣管插管指征。考慮患者既往有慢性阻塞性肺疾病的病史，長期喘息癥狀，肺功能及活動耐量差，氣管插管行有創正壓機械通氣治療存在發生呼吸機相關性肺炎和脫機拔管困難的風險，故直接行間歇性俯臥位 HFNC 氧療，并加強氣道管理，氧合指數逐漸升高至 279 mm Hg，后成功序貫鼻導管供氧。
中重度 ARDS 患者病例 3 在 NIPPV 治療 24 h 后氧合指數波動在 131～226 mm Hg，因對 NIPPV 耐受性差，患者不配合 NIPPV 治療，但患者年老體弱，氣管插管后亦存在脫機拔管困難的風險，故改為俯臥位 HFNC 氧療，氧合指數逐漸升高至正常，后成功序貫鼻導管給氧。
接受有創正壓機械通氣的 ARDS 患者病例 1 臨床治療前后胸部 X 線片見圖 2，入科時可見雙肺大片狀高密度影，治療后復查提示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。未行氣管插管的 ARDS 患者病例 2 臨床治療前后胸部 X 線片見圖 3，入科時可見雙肺多發斑片狀磨玻璃樣高密度影，而且以右側為甚，治療后復查提示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。各病例在 HFNC 治療期間的氧合指數變化見圖 4和圖 5。
圖2
病例 1 胸部 X 線像
a. 治療前，示雙肺大片狀高密度影；b. 治療后，示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。
圖3
病例 2 胸部 X 線像
a. 治療前，示雙肺多發斑片狀磨玻璃樣高密度影，右側為甚；b. 治療后，示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。
圖4
患者氣管拔管后行間歇性俯臥 HFNC 治療后的氧合指數
俯臥位時間段：患者 4 h 內均為俯臥位；非俯臥位時間段：患者少于 4 h 行俯臥位通氣。
圖5
患者未插管行間歇性俯臥 HFNC 治療后的氧合指數
俯臥位時間段：患者 4 h 內均為俯臥位；非俯臥位時間段：患者少于 4 h 行俯臥位通氣。
3 討論
HFNC 可提供相對穩定的吸氧濃度并維持一定的呼氣末正壓，有效地改善氧合[3-4]；新冠肺炎診療指南建議輕癥 ARDS 患者一般首選 HFNC 氧療，中重度 ARDS 患者需使用有創正壓機械通氣，氧合指數低于 150 mm Hg 時實施俯臥位通氣[2]。俯臥位能通過減少臟器對肺組織的壓迫，降低肺組織從腹側到背側區域的壓力梯度并改善肺重力依賴區的肺泡通氣，增加肺功能殘氣量，改善通氣血流比值的失調，從而改善 ARDS 患者的氧合[5-7]。然而，近期調查研究發現臨床治療過程中多數僅對有創正壓機械通氣且鎮靜狀態的中重度 ARDS 患者行俯臥位通氣，輕、中度 ARDS 患者使用俯臥位通氣率僅為 5.9% 和 10.3%[8]；Albert[9]指出當前 ARDS 診療方案推薦氧合指數<150 mm Hg 時才使用俯臥位通氣的觀點過于保守；國內也有意見建議新冠肺炎致 ARDS 患者在 HFNC 治療時可考慮使用俯臥體位[10]；Lucchinid 等[11]研究指出使用 HFNC 聯合俯臥位通氣治療 ARDS 患者的氧合指數明顯高于單用 HFNC 治療者。本科室對于 4 例新冠肺炎致 ARDS 的患者均進行了俯臥位 HFNC 氧療；為盡可能增加俯臥位通氣時間，提高治療效果，同時減少壓瘡等俯臥位常見并發癥的發生，本科室采取了間歇性改變體位的策略。圖 4 和圖 5 顯示 ARDS 患者的氧合指數在俯臥位通氣時段大多高于非俯臥位時段，最終穩定至正常水平。圖 2 和圖 3 的胸部 X 線片提示氧合指數改善的同時肺部感染灶也逐步吸收，臨床治療效果尚令人滿意。
本科室對新冠肺炎致 ARDS 患者通常先考慮間歇性俯臥位 HFNC 治療，如 2 例存在預期拔管困難的中重度 ARDS 患者接受清醒期間歇性俯臥位 HFNC 氧療后，氧合指數得到明顯地改善，避免了氣管插管行機械通氣的有創操作及鎮靜鎮痛藥物的使用。文獻報道武漢市前期對 ARDS 患者的 HFNC 治療失敗后再改為 NIPPV 治療的方案均失敗，未能避免氣管插管，且延遲了有創正壓機械通氣的時機，增加患者病死率[12]。同樣作為無創通氣，ARDS 患者對 HFNC 治療的舒適感和耐受度明顯優于 NIPPV，且 HFNC 治療期間利于患者排痰和氣道管理[3]，俯臥位能幫助提高 HFNC 的治療效果，減少 HFNC 氧療失敗。因此，本科室對 HFNC 治療失敗且自主呼吸弱的患者一般很少考慮行 NIPPV 治療，而直接氣管插管行有創正壓機械通氣。
目前重癥肺炎專家意見指出 ARDS 患者撤除有創正壓機械通氣時氧合指數需達到 250 mm Hg[12]，Meta 分析研究提示氣管拔管后行 HFNC 治療的患者氣管再插管率明顯低于面罩或鼻導管給氧[13]。本科室對 2 例有創正壓機械通氣的中重度 ARDS 患者早期在神志清醒、自主呼吸恢復而氧合指數僅達到 150 mm Hg 時即拔除氣管導管，并序貫清醒期間歇性俯臥位 HFNC 氧療，結果均治療成功，避免了再次氣管插管，同時縮短了氣管插管時間。
綜上所述，實施清醒期間歇性俯臥位通氣更大程度上提高了 HFNC 的治療效果和使用價值。對于存在預期拔管困難的新冠肺炎致中重度 ARDS 患者，可先考慮使用間歇性俯臥位 HFNC 氧療，當治療效果欠佳時應及時予以氣管插管行有創正壓機械通氣。對已行有創正壓機械通氣的患者可放寬拔管指征對氧合指數的要求，早期拔管后序貫進行間歇性俯臥位 HFNC 氧療可減少氣管插管時間，降低呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
氧療及呼吸支持治療是新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的主要治療措施，包括鼻導管或面罩供氧、經鼻高流量氧療（HFNC）、無創正壓機械通氣（NIPPV）和有創正壓機械通氣等[1-2]。我們采用間歇性俯臥位 HFNC 氧療成功治療了 4 例因新冠肺炎導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2020 年 1 月至 3 月在湖南省常德市定點醫院重癥監護室確診為新冠肺炎致 ARDS 患者的臨床資料。共納入 4 例新冠肺炎致中重度 ARDS 患者。患者入 ICU 時一般資料見表 1，新冠肺炎的診療方案參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第七版）》[2]。
表1
患者入 ICU 時一般資料
1.2 方法
1.2.1 氧療方法
清醒期俯臥位：（1）物品準備：U 形枕、翻身包等。（2）人員準備：2 名護士、醫生。（3）體位準備：體位圖示見圖 1。（4）俯臥位時長：對新冠肺炎致 ARDS 患者實施俯臥位時長通常為 4 h，若患者 4 h 后仍能耐受俯臥位，則繼續實施；若患者對該體位不能耐受 4 h，則提前改回其認為舒適體位（高坐位、仰臥位或側臥位），以后待其能耐受該體位時再行改為俯臥位，即間歇性俯臥位通氣。
圖1
清醒期俯臥位
1.2.2 一般治療措施
入院后依據病情予以抗感染、抗病毒、霧化、祛痰、營養支持、康復訓練、中藥輔助治療等對癥處理。
2 結果
中重度 ARDS 患者病例 1 和病例 4 入科后因呼吸窘迫、氧飽和度下降且神志意識發生改變，隨即予以氣管插管行有創正壓機械通氣，并在早期實施俯臥位后氧合指數有所上升。考慮到 2 例患者既往均有糖尿病病史，免疫力低下，氣管插管行有創正壓機械通氣時間過長會增加呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生，故當患者恢復正常意識，呼吸平穩，而早期氧合指數僅為 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右時即拔除氣管導管，并序貫行間歇性俯臥位 HFNC 氧療，氧合指數逐步上升并穩定于 300 mm Hg 左右，后成功改為鼻導管供氧。
中重度 ARDS 患者病例 2 起初氧合指數最低為 120 mm Hg，神志基本清楚，有氣管插管指征。考慮患者既往有慢性阻塞性肺疾病的病史，長期喘息癥狀，肺功能及活動耐量差，氣管插管行有創正壓機械通氣治療存在發生呼吸機相關性肺炎和脫機拔管困難的風險，故直接行間歇性俯臥位 HFNC 氧療，并加強氣道管理，氧合指數逐漸升高至 279 mm Hg，后成功序貫鼻導管供氧。
中重度 ARDS 患者病例 3 在 NIPPV 治療 24 h 后氧合指數波動在 131～226 mm Hg，因對 NIPPV 耐受性差，患者不配合 NIPPV 治療，但患者年老體弱，氣管插管后亦存在脫機拔管困難的風險，故改為俯臥位 HFNC 氧療，氧合指數逐漸升高至正常，后成功序貫鼻導管給氧。
接受有創正壓機械通氣的 ARDS 患者病例 1 臨床治療前后胸部 X 線片見圖 2，入科時可見雙肺大片狀高密度影，治療后復查提示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。未行氣管插管的 ARDS 患者病例 2 臨床治療前后胸部 X 線片見圖 3，入科時可見雙肺多發斑片狀磨玻璃樣高密度影，而且以右側為甚，治療后復查提示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。各病例在 HFNC 治療期間的氧合指數變化見圖 4和圖 5。
圖2
病例 1 胸部 X 線像
a. 治療前，示雙肺大片狀高密度影；b. 治療后，示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。
圖3
病例 2 胸部 X 線像
a. 治療前，示雙肺多發斑片狀磨玻璃樣高密度影，右側為甚；b. 治療后，示雙肺高密度滲出灶較前明顯吸收。
圖4
患者氣管拔管后行間歇性俯臥 HFNC 治療后的氧合指數
俯臥位時間段：患者 4 h 內均為俯臥位；非俯臥位時間段：患者少于 4 h 行俯臥位通氣。
圖5
患者未插管行間歇性俯臥 HFNC 治療后的氧合指數
俯臥位時間段：患者 4 h 內均為俯臥位；非俯臥位時間段：患者少于 4 h 行俯臥位通氣。
3 討論
HFNC 可提供相對穩定的吸氧濃度并維持一定的呼氣末正壓，有效地改善氧合[3-4]；新冠肺炎診療指南建議輕癥 ARDS 患者一般首選 HFNC 氧療，中重度 ARDS 患者需使用有創正壓機械通氣，氧合指數低于 150 mm Hg 時實施俯臥位通氣[2]。俯臥位能通過減少臟器對肺組織的壓迫，降低肺組織從腹側到背側區域的壓力梯度并改善肺重力依賴區的肺泡通氣，增加肺功能殘氣量，改善通氣血流比值的失調，從而改善 ARDS 患者的氧合[5-7]。然而，近期調查研究發現臨床治療過程中多數僅對有創正壓機械通氣且鎮靜狀態的中重度 ARDS 患者行俯臥位通氣，輕、中度 ARDS 患者使用俯臥位通氣率僅為 5.9% 和 10.3%[8]；Albert[9]指出當前 ARDS 診療方案推薦氧合指數<150 mm Hg 時才使用俯臥位通氣的觀點過于保守；國內也有意見建議新冠肺炎致 ARDS 患者在 HFNC 治療時可考慮使用俯臥體位[10]；Lucchinid 等[11]研究指出使用 HFNC 聯合俯臥位通氣治療 ARDS 患者的氧合指數明顯高于單用 HFNC 治療者。本科室對于 4 例新冠肺炎致 ARDS 的患者均進行了俯臥位 HFNC 氧療；為盡可能增加俯臥位通氣時間，提高治療效果，同時減少壓瘡等俯臥位常見并發癥的發生，本科室采取了間歇性改變體位的策略。圖 4 和圖 5 顯示 ARDS 患者的氧合指數在俯臥位通氣時段大多高于非俯臥位時段，最終穩定至正常水平。圖 2 和圖 3 的胸部 X 線片提示氧合指數改善的同時肺部感染灶也逐步吸收，臨床治療效果尚令人滿意。
本科室對新冠肺炎致 ARDS 患者通常先考慮間歇性俯臥位 HFNC 治療，如 2 例存在預期拔管困難的中重度 ARDS 患者接受清醒期間歇性俯臥位 HFNC 氧療后，氧合指數得到明顯地改善，避免了氣管插管行機械通氣的有創操作及鎮靜鎮痛藥物的使用。文獻報道武漢市前期對 ARDS 患者的 HFNC 治療失敗后再改為 NIPPV 治療的方案均失敗，未能避免氣管插管，且延遲了有創正壓機械通氣的時機，增加患者病死率[12]。同樣作為無創通氣，ARDS 患者對 HFNC 治療的舒適感和耐受度明顯優于 NIPPV，且 HFNC 治療期間利于患者排痰和氣道管理[3]，俯臥位能幫助提高 HFNC 的治療效果，減少 HFNC 氧療失敗。因此，本科室對 HFNC 治療失敗且自主呼吸弱的患者一般很少考慮行 NIPPV 治療，而直接氣管插管行有創正壓機械通氣。
目前重癥肺炎專家意見指出 ARDS 患者撤除有創正壓機械通氣時氧合指數需達到 250 mm Hg[12]，Meta 分析研究提示氣管拔管后行 HFNC 治療的患者氣管再插管率明顯低于面罩或鼻導管給氧[13]。本科室對 2 例有創正壓機械通氣的中重度 ARDS 患者早期在神志清醒、自主呼吸恢復而氧合指數僅達到 150 mm Hg 時即拔除氣管導管，并序貫清醒期間歇性俯臥位 HFNC 氧療，結果均治療成功，避免了再次氣管插管，同時縮短了氣管插管時間。
綜上所述，實施清醒期間歇性俯臥位通氣更大程度上提高了 HFNC 的治療效果和使用價值。對于存在預期拔管困難的新冠肺炎致中重度 ARDS 患者，可先考慮使用間歇性俯臥位 HFNC 氧療，當治療效果欠佳時應及時予以氣管插管行有創正壓機械通氣。對已行有創正壓機械通氣的患者可放寬拔管指征對氧合指數的要求，早期拔管后序貫進行間歇性俯臥位 HFNC 氧療可減少氣管插管時間，降低呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
