引用本文： 陳春秀, 韓秀迪, 劉學東. 社區獲得性肺炎合并胸腔積液的臨床特點及分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(8): 549-557. doi: 10.7507/1671-6205.202004158 復制
胸腔積液（PE）是社區獲得性肺炎（CAP）的常見并發癥之一，可導致各年齡段患者住院時間延長、病死率增加[1-3]。據統計，肺炎旁胸腔積液（PPE）在成人 CAP 中的患病率高達 50%[2, 4-5]，接近 20% 患者需要手術干預。既往研究發現 CAP 患者合并充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、低氧血癥、PE、紅細胞比容<30% 等是增加住院 30 天病死率的危險因素[6]。本研究通過回顧臨床資料分析住院 CAP 合并 PE 患者的臨床特征、病原學特點、預后及影響病死率的危險因素，以便更好地指導臨床工作，節省醫療費用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究是一項由 CAP-China 網絡發起的全國多中心、回顧性、觀察性橫向研究（臨床試驗注冊號：NCT02489578）。選擇 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間北京、山東和云南 3 省 7 市 13 家二級及以上醫院，從醫院的 HIS 系統中提取前五個出院診斷中包含“肺炎”、“肺部感染”的符合所有預先定義的 CAP 候選者。通過回顧臨床記錄獲得相關數據并進行分析，重點篩選 CAP 合并 PE 的人群。根據影像學檢查分為 CAP 合并 PE 組（簡稱 PE 組）和 CAP 不合并 PE 組（簡稱非 PE 組）。
納入標準[7]：（1）年齡>14 歲。（2）社區發病。（3）胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影、葉或段實變影或間質性改變，伴或不伴 PE。（4）肺炎相關臨床表現：① 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；② 發熱；③ 肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；④ 外周血白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。符合以上 1、2、3 條和第 4 條中任何 1 項。
排除標準[7]：（1）患者初次確診肺部腫瘤，其他臟器惡性腫瘤，或為肺結核、非感染性間質性肺疾病、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等。（2）嚴重免疫抑制[8]，包括實體器官移植；對患有移植物抗宿主病的患者在近 1 年內或移植后的任何時間進行干細胞移植或骨髓移植；人類免疫缺陷病毒感染；過去半年內接受化療或近 3 個月內接受免疫抑制治療（服用 20 mg/d 潑尼松或等效物當量，持續 2 周或更長時間）；近 1 個月內進行胸部放射治療[9]；無脾臟。（3）患者出院 72 h 內再入院，歸為 1 次住院。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）醫院獲得性肺炎。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
收集人群基本特征、入院/出院/死亡日期、基礎疾病、臨床癥狀和體征；實驗室檢查如血常規、生化及凝血常規、動脈血氣分析等，病原學結果、入院前后胸部 X 線片、胸部 CT；治療情況（入院前和入院后應用抗生素、抗病毒藥物、激素、血管活性藥物、免疫調節藥物等，血液濾過治療、機械通氣情況）；結果變量：包括住院時間，30 天病死率，臨床治療過程中出現的并發癥，轉歸情況［包括是否達到臨床穩定，是否入住重癥加強治療病房（ICU），入院 72 h、14 d、30 d 的病死率及出院情況］，以及住院費用的統計。
1.2.2 分組
根據是否合并 PE 的分組標準將患者分為 PE 組和非 PE 組，對兩組患者的人口學特征、臨床特點、實驗室檢查、病原學和結局變量進行組間比較分析。依據 PE 組患者住院 30 天內是否死亡分為生存組和死亡組，比較兩組患者的流行病學特點，分析影響住院 30 天病死率的危險因素。
1.2.3 病原體確定診斷標準[10 ]
（1）合格痰培養出 1 株或多株細菌并呈中度以上生長（半定量細菌濃度≥+++）。（2）血、PE 及肺泡灌洗液培養檢出有意義的病原體。（3）病原菌抗體檢測：非典型病原體檢測陽性標準：間隔 2～4 周所采集的 2 次血清標本的肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈現 4 倍或 4 倍以上增高；或酶聯免疫吸附法檢測 IgG/IgM 抗體（+）；甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒 IgM（+）。（4）尿抗原檢測：嗜肺軍團菌Ⅰ型尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原（+）。（5）咽拭子抗原檢測：包括甲型流感抗原、乙型流感抗原（+）。
1.2.4 疾病概念定義[11 ]
心血管疾病包括高血壓、冠心病、充血性心力衰竭；慢性肝病包括慢性病毒性肝炎、肝硬化，遺傳性肝病、酒精性肝病；慢性腎病包括慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、高血壓腎病、糖尿病腎病、遺傳性腎病等。慢性氣道疾病包括慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、支氣管哮喘、支氣管擴張；吸入因素包括嗆咳、溺水、鼻飼、假性球麻痹、癡呆、昏迷、中毒、帕金森病、胃食管反流。腦血管病包括短暫性腦缺血發作、腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。正態分布連續變量用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗比較兩組差異；非正態分布的數據用中位數（四分位數間距）［M（Q）］來描述，應用 Mann-Whitney U 檢驗方法；分類變量用頻率和百分比表示，并用 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗進行比較。P<0.05 為差異有統計學意義。所有統計評估分為兩組，首先對變量進行單因素分析，P<0.2 的變量再進入 Logistic 回歸分析。
2 結果
2.1 基礎資料
總共篩選出 6056 例患者，最終納入 4781 例患者，男性多于女性，50.3% 是 65 歲及以上患者。PE 組 1169 例（24.5%），非 PE 組 3612 例（75.5%）。PE 組患者年齡中位數為 70.0 歲，男性較多，有吸煙、酗酒史、長期臥床和吸入因素的比例較高。PE 組患者易表現為呼吸困難（41.9%）、胸痛（18.6%）、意識改變（6.7%）以及合并多肺葉浸潤（58.6%），最常見的基礎疾病依次為心血管疾病（49.5%）、腦血管疾病（19.2%）、糖尿病（19.2%）和慢性氣道疾病（18.6%）。PE 組中 PSI、CURB-65 評分為中高風險的患者比例分別為 43.4% 和 15.5%，顯著高于非 PE 組中相應比例（P<0.001）。結果見表 1。
表1
PE 組和非 PE 組患者基礎資料比較［例（%）/M（Q）］
2.2 實驗室檢查
與非 PE 組相比，PE 組患者入院時檢測外周血白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）等炎癥指標偏高，而血清鈉、血紅蛋白、白蛋白、紅細胞比容、外周血血小板計數偏低，組間比較差異具有統計學意義，結果見表 2。由于降鈣素原缺失數值過大，未統計在內。
表2
PE 組和非 PE 組患者實驗室檢查結果［例（%）］
2.3 病原學分布
納入患者中，3680 例（77.0%）患者進行病原學檢查，PE 組和非 PE 組檢測率分別為 76.6%（895/1169）和 77.1%（2785/3612）。PE 組患者以真菌和革蘭陰性菌檢出率最高，結果見表 3。兩組患者病毒檢測陽性中均以 EB 病毒最常見。根據血清 IgM 和（或）IgG 抗體檢測陽性結果，PE 組患者支原體 97 例，衣原體 11 例，軍團菌 1 例；非 PE 組患者支原體 321 例，衣原體 33 例，軍團菌 6 例。此外，PE 組有 8.7%（102/1169）的患者行胸腔積液培養，檢測出葡萄球菌 3 例，鏈球菌 2 例，屎腸球菌 1 例，大腸埃希菌 1 例，壞死梭桿菌 1 例。
表3
PE 組和非 PE 組病原菌分布［例（%）］
2.4 預后與并發癥
與非 PE 組相比，PE 組患者住院時間長（P<0.001），住院 14 天和 30 天病死率、ICU 入住率、需要血管活性藥物治療率等明顯升高（P<0.05）。PE 組患者出現并發癥的比例較高，更易發生呼吸衰竭（17.7%）、心功能不全（13.3%）、急性腎功能衰竭（2.7%）等并發癥（P<0.05），最后發展成膿胸 3 例。結果見表 4。
表4
PE 組和非 PE 組預后與并發癥［例（%）/M（Q）］
2.5 30 天死亡與存活患者人口學和臨床特征
PE 組患者住院 30 天病死率為 6.1%（71/1169），老年人占 81.7%，男性多于女性，合并基礎疾病、出現并發癥、入住 ICU 和機械通氣概率均高于非 PE 組患者。根據 CURB-65 和 PSI 評分，PE 患者入院時病情較重，30 天病死率從低風險到高風險逐級升高。非 PE 組患者 30 天病死率為 2.6%（94/3612），死亡患者合并基礎疾病和并發癥的概率高于生存患者（P<0.001）。為研究影響 PE 患者住院 30 天病死率的危險因素，分析臨床特征、實驗室檢查、并發癥等相關變量（表 5），進行多因素分析，調整年齡、CURB-65、PSI 分級影響。Logistic 回歸分析結果顯示，血尿素氮>7 mmol/L（OR=2.908，95%CI 1.095～7.724）、長期臥床（OR=4.308，95%CI 1.128～16.460）、紅細胞比容（OR=4.704，95%CI 1.372～16.135）、急性腎功能衰竭（OR=5.043，95%CI 1.167～21.787）、呼吸衰竭（OR=6.575，95%CI 2.632～16.427）和 ARDS（OR=8.003，95%CI 1.852～34.580）是影響 PE 患者住院 30 天病死率的獨立危險因素，結果見圖 1。通過對 6 項危險因素進行分析，危險因素的受試者操作特征曲線分析見圖 2，以出現并發癥呼吸衰竭預測住院 30 天死亡風險效能最優，其曲線下面積為 0.777，敏感性為 0.697，特異性為 0.866。
表5
PE 組和非 PE 組患者 30 天生存與死亡患者基礎資料和臨床特征分析［M（Q）/例（%）］
圖1
影響 PE 患者 30 天病死率的危險因素森林圖
圖2
影響 PE 患者 30 天病死率的危險因素受試者操作特征曲線
3 討論
PE 的發展不僅與肺部或胸膜感染、病原菌或各種炎性因素有關，患者自身狀況和基礎疾病也是重要影響因素，合并 PE 的 CAP 患者病死率高于無 PE 的 CAP 患者，任何能增加疾病易感性、嚴重性的因素都會影響其預后[12]。本研究中，CAP 患者 PE 的發生率約為 24.5%，老年人居多，合并基礎疾病和并發癥概率高；影響 PE 患者 30 天病死率的危險因素為血尿素氮>7 mmol/L、紅細胞比容<30%、長期臥床、出現急性腎功能衰竭、呼吸衰竭和 ARDS。CAP 合并 PE 患者年齡偏大，男性居多，易合并基礎疾病及出現并發癥，病死率高和住院時間長，與之前報道一致[2, 13]。CAP 合并 PE 患者最常見的合并癥為心、腦血管疾病，入院 24 h 炎癥指標如 WBC 計數、CRP 等明顯高于未合并 PE 患者，與 Petrusevska-Marinkovic 等[14]研究結果相似。CRP 是急性期感染指標，入院時 CRP 升高而治療失敗的患者，其并發 PE 或膿胸的風險增加[15]。據報道 PE 或者血清 CRP 有助于 PE 的診斷或分類鑒別，并具有指導治療的作用[16-21]。
本研究中 77.0%（3 680/4 781）患者行病原學檢測，CAP 合并 PE 患者病原菌檢出率依次為念珠菌、支原體、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，其中念珠菌 97.2% 來自于痰培養。然而文獻表示并非所有胸膜感染都與肺炎有關[4, 22-23]。一項納入 158 例復雜肺炎旁胸腔積液（CPPE）患者的回顧性研究發現 PE 培養出病原菌主要為草綠色鏈球菌，其次是肺炎克雷伯菌[24]，與 Brims 等[25]和 Meyer 等[23]研究結果一致。據統計，由肺炎克雷伯菌引起的感染病死率高，尤其是出現腎臟疾病等并發癥時，患者的死亡風險進一步增加[26-27]。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌也是與高病死率相關的病原體[6]。胸腔內感染并培養陽性是患者預后較差的標志，1 年病死率高達 15%～42%[25, 28-30]。對于伴隨不同合并癥并處于不同年齡階段 CAP 患者，其病原菌組成也不相同[31]。本研究肺炎克雷伯菌培養陽性的 PE 組患者中 60% 為老年人，最常見的合并癥是心血管疾病，住院 30 天病死率為 12.5%。
除了肺和胸膜腔感染，細菌的自身毒力和直接侵襲特點外，患者的一般狀況和并發癥還促進 PE 的發展和病死率的增加。與非 PE 組相比，PE 組患者住院時間和住 ICU 時間顯著延長，并發癥發生率、需要機械通氣概率和住院 30 天病死率升高，既往研究也報道了兩類患者明顯不同的住院時間[14]。患者出現發熱、低氧血癥、貧血、外周血中性粒細胞比例升高、積液中出現病原菌、PE 無效引流均是延長住院時間的危險因素[24]。Chalmers 等[2]的前瞻性研究顯示 CPPE 和膿胸患者比不合并 PE 的 CAP 患者病死率高，住院時間長，然而 CPPE、膿胸患者與不合并積液的 CAP 患者的 30 天病死率無顯著差別。這種差異可能歸因于研究所包括的人群類型、對照組等方面的不同。
在 PE 組中，與生存者相比，死亡患者半數以上大于 79 歲，具有長期臥床史，多表現為胸痛、多肺葉浸潤、意識改變。老年 CAP 患者長期臥床與不良預后相關，有較高的死亡風險[8]。既往研究認為增加 CAP 患者 30 天病死率的獨立因素包括：合并惡性疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、精神改變、低氧血癥、PE、紅細胞比容<30%、機械通氣、年齡≥80 歲[6]。本研究根據 CAP 患者肺炎嚴重程度評分篩選變量，先進行單因素分析，再通過多因素分析評估影響患者 30 天病死率的危險因素。入院時紅細胞比容<30% 作為 PSI 的經典組成部分，也是影響 CAP 患者病死率的因素之一[6]，Park 等[29]認為老年人、CURB-65≥2 分、醫院獲得性感染、結構性肺病、未使用纖溶藥物和抗生素干預是 PE 患者 30 天內死亡的獨立危險因素。Ceccato 等[32]前瞻性研究納入 779 例 CAP 患者，發現年齡>74 歲、合并慢性肝病、機械通氣、出現急性腎功能衰竭是與肺炎鏈球菌肺炎患者病死率有關的獨立危險因素。急性腎功能衰竭是短期內腎功能快速減退的臨床綜合征，伴血清肌酐、尿素氮潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，感染多重耐藥菌的風險和病死率隨患者腎功能嚴重程度的增加而增加，預后較差[33-34]。急性腎功能衰竭在合并慢性腎病、糖尿病、心血管疾病、癡呆、腫瘤、肺部疾病、酗酒等因素的男性老年患者中更常見[33, 35]。感染是急性腎功能衰竭的嚴重并發癥，反之急性腎功能衰竭也會加重感染，導致患者病死率升高[33, 35-36]。此外，PE 患者出現急性失代償性心力衰竭，呼吸衰竭，這也是腎臟低灌注的常見原因，進一步影響腎臟功能，導致血尿素氮升高[34]。而本研究老年患者偏多，大多數合并基礎疾病，患者本身處于組織高分解代謝和感染的狀態，免疫功能差，出現呼吸衰竭、ARDS、急性腎功能衰竭概率等并發癥明顯升高，以至于可能會血肌酐、尿素氮指標快速上升，進一步增加患者的死亡風險。
本研究存在一定的局限性：（1）該研究為回顧性研究，存在部分資料缺失，也無法嚴格遵循隨機雙盲對照處理；（2）研究起止時間為 2014 年 1 月至 2014 年 12 月，僅記錄了部分患者死亡數據，死亡原因記錄不詳；（3）缺乏詳細資料，如 PE 的生化指標，不能準確鑒別積液特征，無法準確對 PPE 進行分類；（4）由于合并癥的診斷基于臨床病史（既往病史）、癥狀體征及輔助檢查，研究資料中既沒有進行腎臟和肝臟等相關臟器功能測試，也沒有進行常規的顱腦成像、超聲心動圖等診斷功能受損情況，因此可能無法對病因進一步鑒別。盡管缺失的部分資料限制了我們從分析中得出結論，但是納入統計模型的所有因素在臨床中都是容易獲得的。因此，本研究結論仍然適應于臨床實踐。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
胸腔積液（PE）是社區獲得性肺炎（CAP）的常見并發癥之一，可導致各年齡段患者住院時間延長、病死率增加[1-3]。據統計，肺炎旁胸腔積液（PPE）在成人 CAP 中的患病率高達 50%[2, 4-5]，接近 20% 患者需要手術干預。既往研究發現 CAP 患者合并充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、低氧血癥、PE、紅細胞比容<30% 等是增加住院 30 天病死率的危險因素[6]。本研究通過回顧臨床資料分析住院 CAP 合并 PE 患者的臨床特征、病原學特點、預后及影響病死率的危險因素，以便更好地指導臨床工作，節省醫療費用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究是一項由 CAP-China 網絡發起的全國多中心、回顧性、觀察性橫向研究（臨床試驗注冊號：NCT02489578）。選擇 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間北京、山東和云南 3 省 7 市 13 家二級及以上醫院，從醫院的 HIS 系統中提取前五個出院診斷中包含“肺炎”、“肺部感染”的符合所有預先定義的 CAP 候選者。通過回顧臨床記錄獲得相關數據并進行分析，重點篩選 CAP 合并 PE 的人群。根據影像學檢查分為 CAP 合并 PE 組（簡稱 PE 組）和 CAP 不合并 PE 組（簡稱非 PE 組）。
納入標準[7]：（1）年齡>14 歲。（2）社區發病。（3）胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影、葉或段實變影或間質性改變，伴或不伴 PE。（4）肺炎相關臨床表現：① 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；② 發熱；③ 肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；④ 外周血白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。符合以上 1、2、3 條和第 4 條中任何 1 項。
排除標準[7]：（1）患者初次確診肺部腫瘤，其他臟器惡性腫瘤，或為肺結核、非感染性間質性肺疾病、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等。（2）嚴重免疫抑制[8]，包括實體器官移植；對患有移植物抗宿主病的患者在近 1 年內或移植后的任何時間進行干細胞移植或骨髓移植；人類免疫缺陷病毒感染；過去半年內接受化療或近 3 個月內接受免疫抑制治療（服用 20 mg/d 潑尼松或等效物當量，持續 2 周或更長時間）；近 1 個月內進行胸部放射治療[9]；無脾臟。（3）患者出院 72 h 內再入院，歸為 1 次住院。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）醫院獲得性肺炎。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
收集人群基本特征、入院/出院/死亡日期、基礎疾病、臨床癥狀和體征；實驗室檢查如血常規、生化及凝血常規、動脈血氣分析等，病原學結果、入院前后胸部 X 線片、胸部 CT；治療情況（入院前和入院后應用抗生素、抗病毒藥物、激素、血管活性藥物、免疫調節藥物等，血液濾過治療、機械通氣情況）；結果變量：包括住院時間，30 天病死率，臨床治療過程中出現的并發癥，轉歸情況［包括是否達到臨床穩定，是否入住重癥加強治療病房（ICU），入院 72 h、14 d、30 d 的病死率及出院情況］，以及住院費用的統計。
1.2.2 分組
根據是否合并 PE 的分組標準將患者分為 PE 組和非 PE 組，對兩組患者的人口學特征、臨床特點、實驗室檢查、病原學和結局變量進行組間比較分析。依據 PE 組患者住院 30 天內是否死亡分為生存組和死亡組，比較兩組患者的流行病學特點，分析影響住院 30 天病死率的危險因素。
1.2.3 病原體確定診斷標準[10 ]
（1）合格痰培養出 1 株或多株細菌并呈中度以上生長（半定量細菌濃度≥+++）。（2）血、PE 及肺泡灌洗液培養檢出有意義的病原體。（3）病原菌抗體檢測：非典型病原體檢測陽性標準：間隔 2～4 周所采集的 2 次血清標本的肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈現 4 倍或 4 倍以上增高；或酶聯免疫吸附法檢測 IgG/IgM 抗體（+）；甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒 IgM（+）。（4）尿抗原檢測：嗜肺軍團菌Ⅰ型尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原（+）。（5）咽拭子抗原檢測：包括甲型流感抗原、乙型流感抗原（+）。
1.2.4 疾病概念定義[11 ]
心血管疾病包括高血壓、冠心病、充血性心力衰竭；慢性肝病包括慢性病毒性肝炎、肝硬化，遺傳性肝病、酒精性肝病；慢性腎病包括慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、高血壓腎病、糖尿病腎病、遺傳性腎病等。慢性氣道疾病包括慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、支氣管哮喘、支氣管擴張；吸入因素包括嗆咳、溺水、鼻飼、假性球麻痹、癡呆、昏迷、中毒、帕金森病、胃食管反流。腦血管病包括短暫性腦缺血發作、腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。正態分布連續變量用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗比較兩組差異；非正態分布的數據用中位數（四分位數間距）［M（Q）］來描述，應用 Mann-Whitney U 檢驗方法；分類變量用頻率和百分比表示，并用 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗進行比較。P<0.05 為差異有統計學意義。所有統計評估分為兩組，首先對變量進行單因素分析，P<0.2 的變量再進入 Logistic 回歸分析。
2 結果
2.1 基礎資料
總共篩選出 6056 例患者，最終納入 4781 例患者，男性多于女性，50.3% 是 65 歲及以上患者。PE 組 1169 例（24.5%），非 PE 組 3612 例（75.5%）。PE 組患者年齡中位數為 70.0 歲，男性較多，有吸煙、酗酒史、長期臥床和吸入因素的比例較高。PE 組患者易表現為呼吸困難（41.9%）、胸痛（18.6%）、意識改變（6.7%）以及合并多肺葉浸潤（58.6%），最常見的基礎疾病依次為心血管疾病（49.5%）、腦血管疾病（19.2%）、糖尿病（19.2%）和慢性氣道疾病（18.6%）。PE 組中 PSI、CURB-65 評分為中高風險的患者比例分別為 43.4% 和 15.5%，顯著高于非 PE 組中相應比例（P<0.001）。結果見表 1。
表1
PE 組和非 PE 組患者基礎資料比較［例（%）/M（Q）］
2.2 實驗室檢查
與非 PE 組相比，PE 組患者入院時檢測外周血白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）等炎癥指標偏高，而血清鈉、血紅蛋白、白蛋白、紅細胞比容、外周血血小板計數偏低，組間比較差異具有統計學意義，結果見表 2。由于降鈣素原缺失數值過大，未統計在內。
表2
PE 組和非 PE 組患者實驗室檢查結果［例（%）］
2.3 病原學分布
納入患者中，3680 例（77.0%）患者進行病原學檢查，PE 組和非 PE 組檢測率分別為 76.6%（895/1169）和 77.1%（2785/3612）。PE 組患者以真菌和革蘭陰性菌檢出率最高，結果見表 3。兩組患者病毒檢測陽性中均以 EB 病毒最常見。根據血清 IgM 和（或）IgG 抗體檢測陽性結果，PE 組患者支原體 97 例，衣原體 11 例，軍團菌 1 例；非 PE 組患者支原體 321 例，衣原體 33 例，軍團菌 6 例。此外，PE 組有 8.7%（102/1169）的患者行胸腔積液培養，檢測出葡萄球菌 3 例，鏈球菌 2 例，屎腸球菌 1 例，大腸埃希菌 1 例，壞死梭桿菌 1 例。
表3
PE 組和非 PE 組病原菌分布［例（%）］
2.4 預后與并發癥
與非 PE 組相比，PE 組患者住院時間長（P<0.001），住院 14 天和 30 天病死率、ICU 入住率、需要血管活性藥物治療率等明顯升高（P<0.05）。PE 組患者出現并發癥的比例較高，更易發生呼吸衰竭（17.7%）、心功能不全（13.3%）、急性腎功能衰竭（2.7%）等并發癥（P<0.05），最后發展成膿胸 3 例。結果見表 4。
表4
PE 組和非 PE 組預后與并發癥［例（%）/M（Q）］
2.5 30 天死亡與存活患者人口學和臨床特征
PE 組患者住院 30 天病死率為 6.1%（71/1169），老年人占 81.7%，男性多于女性，合并基礎疾病、出現并發癥、入住 ICU 和機械通氣概率均高于非 PE 組患者。根據 CURB-65 和 PSI 評分，PE 患者入院時病情較重，30 天病死率從低風險到高風險逐級升高。非 PE 組患者 30 天病死率為 2.6%（94/3612），死亡患者合并基礎疾病和并發癥的概率高于生存患者（P<0.001）。為研究影響 PE 患者住院 30 天病死率的危險因素，分析臨床特征、實驗室檢查、并發癥等相關變量（表 5），進行多因素分析，調整年齡、CURB-65、PSI 分級影響。Logistic 回歸分析結果顯示，血尿素氮>7 mmol/L（OR=2.908，95%CI 1.095～7.724）、長期臥床（OR=4.308，95%CI 1.128～16.460）、紅細胞比容（OR=4.704，95%CI 1.372～16.135）、急性腎功能衰竭（OR=5.043，95%CI 1.167～21.787）、呼吸衰竭（OR=6.575，95%CI 2.632～16.427）和 ARDS（OR=8.003，95%CI 1.852～34.580）是影響 PE 患者住院 30 天病死率的獨立危險因素，結果見圖 1。通過對 6 項危險因素進行分析，危險因素的受試者操作特征曲線分析見圖 2，以出現并發癥呼吸衰竭預測住院 30 天死亡風險效能最優，其曲線下面積為 0.777，敏感性為 0.697，特異性為 0.866。
表5
PE 組和非 PE 組患者 30 天生存與死亡患者基礎資料和臨床特征分析［M（Q）/例（%）］
圖1
影響 PE 患者 30 天病死率的危險因素森林圖
圖2
影響 PE 患者 30 天病死率的危險因素受試者操作特征曲線
3 討論
PE 的發展不僅與肺部或胸膜感染、病原菌或各種炎性因素有關，患者自身狀況和基礎疾病也是重要影響因素，合并 PE 的 CAP 患者病死率高于無 PE 的 CAP 患者，任何能增加疾病易感性、嚴重性的因素都會影響其預后[12]。本研究中，CAP 患者 PE 的發生率約為 24.5%，老年人居多，合并基礎疾病和并發癥概率高；影響 PE 患者 30 天病死率的危險因素為血尿素氮>7 mmol/L、紅細胞比容<30%、長期臥床、出現急性腎功能衰竭、呼吸衰竭和 ARDS。CAP 合并 PE 患者年齡偏大，男性居多，易合并基礎疾病及出現并發癥，病死率高和住院時間長，與之前報道一致[2, 13]。CAP 合并 PE 患者最常見的合并癥為心、腦血管疾病，入院 24 h 炎癥指標如 WBC 計數、CRP 等明顯高于未合并 PE 患者，與 Petrusevska-Marinkovic 等[14]研究結果相似。CRP 是急性期感染指標，入院時 CRP 升高而治療失敗的患者，其并發 PE 或膿胸的風險增加[15]。據報道 PE 或者血清 CRP 有助于 PE 的診斷或分類鑒別，并具有指導治療的作用[16-21]。
本研究中 77.0%（3 680/4 781）患者行病原學檢測，CAP 合并 PE 患者病原菌檢出率依次為念珠菌、支原體、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，其中念珠菌 97.2% 來自于痰培養。然而文獻表示并非所有胸膜感染都與肺炎有關[4, 22-23]。一項納入 158 例復雜肺炎旁胸腔積液（CPPE）患者的回顧性研究發現 PE 培養出病原菌主要為草綠色鏈球菌，其次是肺炎克雷伯菌[24]，與 Brims 等[25]和 Meyer 等[23]研究結果一致。據統計，由肺炎克雷伯菌引起的感染病死率高，尤其是出現腎臟疾病等并發癥時，患者的死亡風險進一步增加[26-27]。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌也是與高病死率相關的病原體[6]。胸腔內感染并培養陽性是患者預后較差的標志，1 年病死率高達 15%～42%[25, 28-30]。對于伴隨不同合并癥并處于不同年齡階段 CAP 患者，其病原菌組成也不相同[31]。本研究肺炎克雷伯菌培養陽性的 PE 組患者中 60% 為老年人，最常見的合并癥是心血管疾病，住院 30 天病死率為 12.5%。
除了肺和胸膜腔感染，細菌的自身毒力和直接侵襲特點外，患者的一般狀況和并發癥還促進 PE 的發展和病死率的增加。與非 PE 組相比，PE 組患者住院時間和住 ICU 時間顯著延長，并發癥發生率、需要機械通氣概率和住院 30 天病死率升高，既往研究也報道了兩類患者明顯不同的住院時間[14]。患者出現發熱、低氧血癥、貧血、外周血中性粒細胞比例升高、積液中出現病原菌、PE 無效引流均是延長住院時間的危險因素[24]。Chalmers 等[2]的前瞻性研究顯示 CPPE 和膿胸患者比不合并 PE 的 CAP 患者病死率高，住院時間長，然而 CPPE、膿胸患者與不合并積液的 CAP 患者的 30 天病死率無顯著差別。這種差異可能歸因于研究所包括的人群類型、對照組等方面的不同。
在 PE 組中，與生存者相比，死亡患者半數以上大于 79 歲，具有長期臥床史，多表現為胸痛、多肺葉浸潤、意識改變。老年 CAP 患者長期臥床與不良預后相關，有較高的死亡風險[8]。既往研究認為增加 CAP 患者 30 天病死率的獨立因素包括：合并惡性疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、精神改變、低氧血癥、PE、紅細胞比容<30%、機械通氣、年齡≥80 歲[6]。本研究根據 CAP 患者肺炎嚴重程度評分篩選變量，先進行單因素分析，再通過多因素分析評估影響患者 30 天病死率的危險因素。入院時紅細胞比容<30% 作為 PSI 的經典組成部分，也是影響 CAP 患者病死率的因素之一[6]，Park 等[29]認為老年人、CURB-65≥2 分、醫院獲得性感染、結構性肺病、未使用纖溶藥物和抗生素干預是 PE 患者 30 天內死亡的獨立危險因素。Ceccato 等[32]前瞻性研究納入 779 例 CAP 患者，發現年齡>74 歲、合并慢性肝病、機械通氣、出現急性腎功能衰竭是與肺炎鏈球菌肺炎患者病死率有關的獨立危險因素。急性腎功能衰竭是短期內腎功能快速減退的臨床綜合征，伴血清肌酐、尿素氮潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，感染多重耐藥菌的風險和病死率隨患者腎功能嚴重程度的增加而增加，預后較差[33-34]。急性腎功能衰竭在合并慢性腎病、糖尿病、心血管疾病、癡呆、腫瘤、肺部疾病、酗酒等因素的男性老年患者中更常見[33, 35]。感染是急性腎功能衰竭的嚴重并發癥，反之急性腎功能衰竭也會加重感染，導致患者病死率升高[33, 35-36]。此外，PE 患者出現急性失代償性心力衰竭，呼吸衰竭，這也是腎臟低灌注的常見原因，進一步影響腎臟功能，導致血尿素氮升高[34]。而本研究老年患者偏多，大多數合并基礎疾病，患者本身處于組織高分解代謝和感染的狀態，免疫功能差，出現呼吸衰竭、ARDS、急性腎功能衰竭概率等并發癥明顯升高，以至于可能會血肌酐、尿素氮指標快速上升，進一步增加患者的死亡風險。
本研究存在一定的局限性：（1）該研究為回顧性研究，存在部分資料缺失，也無法嚴格遵循隨機雙盲對照處理；（2）研究起止時間為 2014 年 1 月至 2014 年 12 月，僅記錄了部分患者死亡數據，死亡原因記錄不詳；（3）缺乏詳細資料，如 PE 的生化指標，不能準確鑒別積液特征，無法準確對 PPE 進行分類；（4）由于合并癥的診斷基于臨床病史（既往病史）、癥狀體征及輔助檢查，研究資料中既沒有進行腎臟和肝臟等相關臟器功能測試，也沒有進行常規的顱腦成像、超聲心動圖等診斷功能受損情況，因此可能無法對病因進一步鑒別。盡管缺失的部分資料限制了我們從分析中得出結論，但是納入統計模型的所有因素在臨床中都是容易獲得的。因此，本研究結論仍然適應于臨床實踐。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
