糖皮質激素對新型冠狀病毒肺炎患者T 淋巴細胞亞群的影響_《中國呼吸與危重監護雜志》

作者：

楊碩 ¹ , 蘇斌濤 ² , 陳菁 ¹ , 劉旭 ¹ , 盧丹 ¹ ,  魏力 ³ , 羅光偉 ¹

1. 武漢市第一醫院呼吸與危重癥醫學科（湖北武漢 430000）;
2. 武漢市第一醫院檢驗科（湖北武漢 430000）;
3. 武漢市第一醫院重癥醫學科（湖北武漢 430000）;

關鍵詞：

新型冠狀病毒肺炎糖皮質激素 T 淋巴細胞亞群

DOI：

10.7507/1671-6205.202004070

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的觀察新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者外周血 T 淋巴細胞亞群改變的特點及糖皮質激素對其影響。方法對武漢市第一醫院收治的進行了 T 淋巴細胞亞群檢測的 376 例新冠肺炎患者進行回顧性分析，按照臨床分型分為普通型、重型、危重型及死亡病例，對重型患者根據是否運用糖皮質激素治療進行分組對比分析。結果根據病情嚴重程度，包括普通型患者 118 例（31.4%），重型患者 215 例（57.2%），危重型患者 43 例（11.4%）。死亡 6 例（1.6%），均為危重型。（1）重型患者與普通型患者比較，總淋巴細胞［（1359.2±597.9）×10⁶ 比（1703.7±702.4）×10⁶/L，LSD-t=4.786，P<0.001］、總 T 淋巴細胞［（949.2±454.0）×10⁶ 比（1235.5±555.7）×10⁶/L，LSD-t=5.175，P<0.001］、CD8⁺ T 細胞［（336.8±189.8）×10⁶比（461.7±242.8）×10⁶/L，LSD-t=5.332，P<0.001］顯著減少，CD4⁺/CD8⁺ 比值（1.81±0.92 比 1.64±0.74，LSD-t=1.574，P=0.116）增加無顯著差異；危重型患者與重型患者比較，CD4⁺/CD8⁺ 比值（2.23±1.24 比 1.81±0.92，LSD-t=2.627，P=0.009）顯著增加，CD8⁺ T 細胞［（232.5±159.8）×10⁶ 比（336.8±189.8）×10⁶/L，LSD-t=2.867，P=0.004］顯著減少，總淋巴細胞［（1161.1±583.7）×10⁶ 比（1359.2±597.9）×10⁶/L，LSD-t=1.772，P=0.077］、總 T 淋巴細胞［（790.5±419.3）×10⁶ 比（949.2±454.0）×10⁶/L，LSD-t=1.846，P=0.066］減少，無顯著差異；死亡患者與危重型患者比較均無顯著差異。（2）在 215 例重型患者中，與未使用糖皮質激素患者比較，使用糖皮質激素治療 3～5 d 后患者總 T 淋巴細胞［（770.6±480.3）×10⁶ 比（986.3±440.7）×10⁶/L，t=2.666，P=0.008］和 CD4⁺/CD8⁺ 比值（1.30±0.73 比 1.91±0.92，t=3.771，P<0.001）均顯著性減少。結論新冠肺炎患者 T 淋巴細胞亞群變化主要表現為 T 淋巴細胞數量減少和 CD4⁺/CD8⁺ 比值增加，且與病情嚴重程度正相關；糖皮質激素治療可緩解 CD4⁺/CD8⁺ 比值上升，但加劇了 T 淋巴細胞減少。

引用本文： 楊碩, 蘇斌濤, 陳菁, 劉旭, 盧丹, 魏力, 羅光偉. 糖皮質激素對新型冠狀病毒肺炎患者T 淋巴細胞亞群的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(3): 159-163. doi: 10.7507/1671-6205.202004070 復制

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）可造成多系統損傷，影響免疫功能，造成淋巴細胞及 T 淋巴細胞各亞群減少^[1-2]。T 淋巴細胞在病毒感染免疫中發揮重要作用，T 淋巴細胞數量和亞群變化是衡量 T 細胞免疫功能的重要方面，有研究顯示 T 淋巴細胞數量和亞群變化與新冠肺炎病情發展密切相關，CD8⁺ T 淋巴細胞數量和 CD4⁺/CD8⁺比值還是治療效果的預測因子^[1]。免疫系統損傷主要表現為淋巴細胞數量減少，而且外周血淋巴細胞減少與病情嚴重程度相關，是重型和危重型的預警指標^[3]。糖皮質激素因可降低炎癥反應而運用于新冠肺炎治療，但其也可能抑制機體免疫功能，可能導致病毒播撒和清除延遲，運用仍需慎重^[3-4]。通過分析新冠肺炎患者外周血 T 淋巴細胞亞群改變的特點，及糖皮質激素治療對外周血 T 淋巴細胞亞群的影響，可能有助于闡明新冠肺炎患者 T 淋巴細胞亞群變化臨床意義，評估糖皮質激素治療新冠肺炎的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

武漢市第一醫院是收治新冠肺炎重癥患者的定點醫院之一，共收治新冠肺炎患者 1476 例，其中進行了 T 細胞亞群檢查的 376 例患者納入本研究。患者均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》確診病例或臨床診斷病例^[4]。本研究回顧性研究，獲得武漢市第一醫院倫理委員會（批準號武衛醫院倫審﹝2020﹞8 號）的批準及中國臨床試驗中心（注冊號 ChiCTR2000030719）的注冊。

臨床醫師依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》對患者進行吸氧、抗病毒、抗生素、中藥等治療，危重型患者予以無創、有創呼吸機、ECMO 等維持生命，在病情迅速進展、機體炎癥反應過度激活的患者，可酌情使用糖皮質激素治療。

實驗室檢查在武漢市第一醫院檢驗科以標準化完成。采集 2 mL 外周血，乙二胺四乙酸抗凝，采用流式細胞術分析（Beckman Coulter，USA）進行 CD4⁺、CD8⁺ T 淋巴細胞計數測定。

1.2 方法

根據《新型冠狀病毒肺炎臨床治療方案（第五版）》^[5]，依據 T 細胞亞群檢查當天患者的病情，患者被分為：1）普通型：具有發熱或呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現；2）重型，符合下列任何一條（1）呼吸窘迫，呼吸>30 次/min；（2）靜息狀態下，指氧飽和度<93%；（3）動脈血氧分壓（PaO₂）/吸氧濃度（FiO₂）<300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；3）危重型，符合以下情況之一者（1）出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現休克；（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護。新冠肺炎外周血 T 淋巴細胞亞群選取患者病情最嚴重階段指標，死亡患者選取末次 T 細胞亞群檢測數據。

對于出現氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速的患者給予糖皮質激素治療，使用相當于每天甲潑尼龍 0.5～1.5 mg/kg 治療 3～5 d。除 3 例危重癥患者用量為甲潑尼龍 80 mg/d，1 例死亡患者為甲潑尼龍 120 mg/d 外，其余患者為甲潑尼龍 40 mg/d。使用糖皮質激素治療 3 d 后進行 T 淋巴細胞亞群檢測。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 18.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分率（%）表示，連續數據描述為中位數和四分位數范圍。多樣本均數間比較用方差分析，兩兩比較用 LSD-t 檢驗。兩樣本比較采用成組 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

376 例患者納入分析，其中男性患者 160 例（42.6%）。年齡 22～96 歲，平均年齡 53 歲。發病時間 3～8 d，平均發病時間 6.2 d。合并糖尿病 115 例（30.6%）、高血壓 106 例（28.2%）、心臟病 74 例（19.7%）和其他疾病 98 例（26.1%）。所有患者 CT 檢查均出現肺部病變，其中 298 例（79.3%）CT 顯示雙側肺炎。187 例（49.7%）患者 SARS-CoV-2 核酸陽性，在完成 SARS-CoV-2 抗體檢測的 143 例患者中，128 例（89.5%）IgG 抗體陽性。根據病情嚴重程度，包括普通型患者 118 例（31.4%），重型患者 215 例（57.2%），危重型患者 43 例（11.4%），其中死亡 6 例（1.6%），均為危重型。全部 37 例危重型患者及 6 例死亡患者使用糖皮質激素治療，使用糖皮質激素治療危重型患者死亡率為 14.0%（6/43）。

2.2 新冠肺炎外周血 T 淋巴細胞亞群改變

與普通型患者比較，重型患者總淋巴細胞（LSD-t=4.786，P<0.001）、總 T 淋巴細胞（LSD-t=5.175，P<0.001）、CD8⁺ T 淋巴細胞（LSD-t=5.332，P<0.001）均顯著減少，CD4⁺/CD8⁺ 比值增加無統計學意義（LSD-t=1.574，P=0.116）。與重型患者比較，危重型患者 CD8⁺ T 淋巴細胞（LSD-t=2.867，P=0.004）顯著減少，CD4⁺/CD8⁺ 比值（LSD-t=2.627，P=0.009）顯著增加，總淋巴細胞（LSD-t=1.772，P=0.077）及總 T 淋巴細胞（LSD-t=1.846，P=0.066）減少無統計學意義；死亡患者總淋巴細胞（LSD-t=2.316，P=0.021），總 T 淋巴細胞（LSD-t=2.570，P=0.011）、CD8⁺ T 淋巴細胞（LSD-t=2.623，P=0.009）顯著減少，CD4⁺/CD8⁺ 比值增加（LSD-t=3.199，P=0.001）均有統計學意義。死亡患者與危重型患者比較，總淋巴細胞（LSD-t=1.461，P=0.145），總 T 淋巴細胞（LSD-t=1.671，P=0.096）、CD8⁺ T 細胞（LSD-t=1.307，P=0.192）減少，CD4⁺/CD8⁺ 比值增加（LSD-t=1.947，P=0.052）均無統計學意義。結果見表 1。

表1 新冠肺炎患者外周血 T 淋巴細胞亞群改變（

）

表選項

下載CSV

組別	病例數	淋巴細胞（×10⁶/L）	T 淋巴細胞（×10⁶/L）	CD4⁺/CD8⁺比值	CD8⁺ T 細胞（×10⁶/L）
普通型	118	1 703.7±702.4	1 235.5±555.7	1.64±0.74	461.7±242.8
重型	215	1 359.2±597.9^*	949.2±454.0^*	1.81±0.92	336.8±189.8^*
危重型	37	1 161.1±583.7^*	790.5±419.3^*	2.23±1.24^*△	232.5±159.8^*△
死亡	6	756.9±259.1^*△	435.3±193.4^*△	3.00±0.71^*△	114.8±61.9^*△
F 值		12.9	7.47	15.1	18.3
* 與普通型比較 P<0.05，△與重型比較 P<0.05

2.3 糖皮質激素對外周血淋巴細胞亞群的影響

在 215 例重型患者中，與未使用糖皮質激素患者比較，37 例使用糖皮質激素治療 3 d 后患者總 T 淋巴細胞（t=2.666，P=0.008）和 CD4⁺/CD8⁺ 比值（t=3.771，P<0.001）顯著減少且差異有統計學意義，總淋巴細胞（t=1.635，P=0.103）和 CD8⁺ T 淋巴細胞（t=0.888，P=0.375）減少但差異無統計學意義。結果見圖 1。

圖1 糖皮質激素治療對外周血淋巴細胞亞群的影響　

a. 總淋巴細胞；b. 總 T 淋巴細胞；c. CD4⁺/CD8⁺ 比值；d. CD8⁺ T 淋巴細胞。CS–：未使用糖皮質激素治療；CS+：使用糖皮質激素治療。

圖選項

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3 討論

新型冠狀病毒感染不僅引起肺部損傷，部分患者還會出現持續高水平的細胞因子和趨化因子反應（炎癥風暴），導致免疫紊亂和甚至死亡^[6-7]。控制細胞因子風暴是降低新型冠狀病毒肺炎死亡率的關鍵之一。早期危重型患者死亡率極高，截止 2020 年 2 月 11 日武漢地區危重型患者死亡率為 49.0%（1023/ 2087）^[8]。糖皮質激素具有免疫抑制作用，可能用于降低炎癥風暴，但臨床研究結果并不一致，早期臨床研究顯示糖皮質激素治療新型冠狀病毒肺炎無獲益，甚至導致劑量相關的死亡率上升^[9-10]；但具有更高證據等級的病例對照研究顯示，連續 10 d 的 6 mg/d 地塞米松治療顯著降低需要氧療或呼吸支持患者的死亡率，尤其是需要機械通氣患者顯著減少（29.3% 比 41.4%）^[11]。本研究納入 376 例住院患者中，43 例危重型患者死亡 6 例，死亡率 14.0%，較早期患者明顯下降，糖皮質激素的使用可能是死亡率下降的重要原因之一。

T 淋巴細胞在維持正常免疫中起著重要作用，新型冠狀病毒感染后 T 淋巴細胞功能的失調，并促進炎癥風暴形成^[12]。在多因素分析中，治療后 CD8⁺ T 細胞、B 細胞的減少和 CD4⁺/CD8⁺ 比值的增加被認為是療效差的獨立預測因子^[1]。本研究中，新冠肺炎患者 T 淋巴細胞功能的失調主要表現為淋巴細胞數量減少和 CD4⁺/CD8⁺ 比值上升，這種改變與病情嚴重程度正相關。重型患者與普通型患者比較外周血淋巴細胞數量顯著減少，但這種差異在危重型與重型患者之間并不明顯。淋巴細胞減少可能是由病毒附著或間接免疫損傷引起的，此外，循環淋巴細胞的滲出進入炎性肺組織也可能導致淋巴細胞減少^[13]。外周血淋巴細胞計數作為臨床極易獲得的指標，在區分普通型與重型患者上具有優勢。但要進一步對危重型患者進行預警，T 淋巴細胞亞群檢測是更好的選擇，危重型及死亡患者 CD4⁺/CD8⁺ 比值比重型患者上升更為明顯，CD4⁺/CD8⁺ 比值上升有助于區分重型和危重型患者。

眾多研究 CD4⁺/CD8⁺ 比值預測危重型患者方面結果并不一致：Wan 等^[14]研究中新冠肺炎 CD4⁺/CD8⁺ 比值與病情嚴重程度不相關。另兩項研究與本研究結果一致，在淋巴細胞減少的情況下，CD4⁺/CD8⁺ 比值增加與新冠肺炎患者的炎癥狀態正相關^{[1, 15]}。Mathew 等^[16]定義了住院新冠肺炎患者的三種免疫類型：（1）CD4⁺ T 細胞活化和增殖較強的患者，與病情嚴重程度正相關；（2）CD8⁺ T 細胞、CD4⁺ T 細胞和記憶 B 細胞反應均較弱，與病情嚴重程度不相關；（3）缺乏可檢測的淋巴細胞反應，與病情嚴重程度負相關。Wan 等^[14]研究中大部分重癥患者（85.71%）和輕癥患者（93.14%）CD4⁺/CD8⁺ 比值在正常范圍，患者免疫類型可能為 Mathew 等^[16]定義的第二類。CD4⁺/CD8⁺ 比值升高與病情嚴重程度正相關的研究中，患者免疫類型可能為 Mathew 等^[16]定義的第一類。CD4⁺/CD8⁺ 比值升高提示存在 CD4⁺ T 細胞較強活化和增殖，可能需要免疫抑制治療。

新冠肺炎患者活化 CD4⁺ T 細胞主要為細胞毒性濾泡輔助細胞和細胞毒性 T 輔助，可殺死 B 細胞，抑制生發中心反應，導致抗體產生減少延遲，加重病情^[17-18]。因此，抑制 CD4⁺ T 細胞過度活化和增殖，可能阻止病情進一步惡化。在本研究中，普通型患者未使用糖皮質激素，而危重型及死亡患者均使用糖皮質激素治療，因此僅對重型患者使用糖皮質激素治療情況進行了比較。與未使用糖皮質激素治療的重型患者比較，使用糖皮質激素治療 3～5 d 后患者總 T 淋巴細胞減少，但 CD8⁺ T 細胞減少并不明顯，可能與糖皮質激素促進 CD8⁺ T 細胞增殖有關^[19]。而另一方面，使用糖皮質激素治療后 CD4⁺/CD8⁺ 比值明顯下降，顯示其免疫調節作用，改善 T 細胞免疫功能狀態。使用糖皮質激素治療后 CD4⁺/CD8⁺ 比值明顯下降，抑制了過強的 CD4⁺ T 細胞活化和增殖，可能是糖皮質激素治療新型冠肺炎的機制之一。糖皮質激素在治療新冠肺炎患者的療效中存在爭議，不同研究結果差別較大甚至相反，原因可能為入選的患者屬于不同的 Mathew 等^[16]定義的免疫類型。本研究納入的危重型患者死亡率明顯低于平均水平，可能為患者 CD4⁺/CD8⁺ 比值升高明顯，CD4⁺ T 細胞活化和增殖較強，給予糖皮質激素治療療效較好。本研究重型患者均使用相當于每日甲潑尼龍 40 mg 治療，提示該劑量糖皮質激素已能發揮抑制 CD4⁺ T 細胞過度活化和增殖，改善 CD4⁺/CD8⁺ 比值作用。

我們發現新冠肺炎患者外周血淋巴細胞、T 淋巴細胞、CD8⁺ T 淋巴細胞計數下降及 CD4⁺/CD8⁺ 比值升高，這些改變與病情嚴重程度正相關。新冠肺炎患者接受糖皮質激素治療，T 淋巴細胞數量進一步減少，但可降低 CD4⁺/CD8⁺ 比值。CD4⁺/CD8⁺ 比值升高提示 CD4⁺ T 細胞活化和增殖較強，糖皮質激素治療可能獲益更多。這可能有助于進行糖皮質激素治療臨床決策。本研究為回顧性研究，本院較多住院新冠肺炎患者因資料不全未納入本研究，糖皮質激素治療療效判斷可能存在選擇偏移；CD4⁺/CD8⁺ 比值與糖皮質激素治療效果的關系仍需進一步前瞻性研究。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突