引用本文： 宗秋, 李慧芳, 牟永, 王琪, 王宜, 汪濤, 余慕清, 徐永健, 周敏. 社區獲得性肺炎患者發生臨床嚴重事件的預測方法研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(3): 153-158. doi: 10.7507/1671-6205.202010017 復制
社區獲得性肺炎（CAP）是感染性疾病中導致死亡的主要原因，每年可致全球 300 萬人死亡，是主要的公共衛生負擔。在中國，CAP 的發病率較西方國家高，每一萬入院患者中有 29.8 至 221 例診斷為 CAP，其中 6.3% 需轉入重癥加強治療病房（ICU），2.7% 需要機械通氣，3.4% 需要血管活性藥物[1]，4.2% 在入院 30 天內死亡。因此，早期準確地評估 CAP 患者疾病嚴重度和預測患者預后至關重要[2-3]。肺炎嚴重度指數（PSI）和 CURB65 評分為目前最常用的預測評估工具，兩者各有優缺點。PSI 包含 20 個評分項目，評估過程繁瑣費時，過分強調年齡及合并癥對預后的影響。CURB65 只包含 5 個項目，評估簡便迅速，但敏感性較低[4-6]。這兩項評分最初均是用于預測入院 30 天死亡率，但早期預測入住 ICU 或需要機械通氣等臨床嚴重事件對臨床有效地分配資源，提高患者的生存率也十分重要[7-8]。本研究旨在通過探討 CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立影響因素，尋找出簡便、有效、更準確的預測方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 8 月至 2019 年 7 月間于我院呼吸與危重癥醫學科住院并診斷為 CAP 的患者。納入標準：CAP 診斷符合 2007 年美國感染病學會/美國胸科學會的標準[9]。排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）免疫抑制狀態的患者（艾滋病、因基礎疾病長期服用糖皮質激素及免疫抑制劑、惡性腫瘤放化療期等）；（3）醫院獲得性肺炎、吸入性肺炎、活動性肺結核；（4）病歷資料不全的患者。
本研究遵循醫學倫理基本原則，獲得華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會批準（審批文件編號：TJ-IRB20201213），且本研究屬于回顧性研究，倫理委員會免除了患者知情同意的要求。
1.2 方法
回顧性收集所有患者的臨床資料，包括人口統計學資料（性別、年齡）、合并癥（慢性心臟/腎臟/肝臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、糖尿病、腦血管疾病）、實驗室檢查包括入院 24 小時內淋巴細胞數、血紅蛋白、血小板、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶（LDH）、甘油三酯、高密度脂蛋白（HDL）、尿素氮、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、D-二聚體。所有患者均在入院 24 小時內依據資料進行 CURB65 及 PSI 評分[4]。以住院期間發生臨床嚴重事件（入住 ICU、使用機械通氣或血管活性藥物、30 天內死亡）為研究終點事件，將 30 天內病情好轉出院的患者歸為存活狀態。根據患者有無發生臨床嚴重事件分為嚴重事件組和非嚴重事件組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0、Medcalc 12.0 及 Graphpad prism 8.0 統計軟件。計量資料先進行正態檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布以中位數（四分位間距）［M（Q）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney 檢驗。計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。將兩組間比較 P<0.05 的因素進一步納入多因素 Logistic 回歸模型分析 CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立影響因素。繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計算各評分方法預測臨床嚴重事件的曲線下面積（AUC）和確定影響因素的臨界值，并比較各評分方法的 AUC。雙側 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 入組患者的一般資料
共納入符合條件的患者 410 例，平均年齡為（58.5±16.0）歲，男性 267 例（65.1%）。96 例（23.4%）患者發生臨床嚴重事件，其中 56 例（13.7%）患者住院期間入住 ICU；28 例（6.8%）患者使用血管活性藥物；72 例（17.6%）患者使用機械通氣，其中 17 例行（4.1%）有創通氣，69 例（16.8%）行無創通氣；30 天死亡率 5.4%，住院死亡率為 6.4%，中位住院時間為 11.0（7.0，17.0）d。410 例患者中，CURB65 評分 0～1 分有 276 例（67.3%），2 分有 98 例（23.9%），3～5 分有 36 例（8.8%）；PSI 評分Ⅰ～Ⅱ級有 195 例（47.6%），Ⅲ級 86 例（21.0%），Ⅳ～Ⅴ級 129 例（31.4%）。
嚴重事件組 96 例，非嚴重事件組 314 例。其中，嚴重事件組患者年齡、男性比例均顯著高于非嚴重事件組；在合并癥方面，嚴重事件組患者慢性心臟病和腦血管疾病的發病率顯著高于非嚴重事件組；實驗室檢查結果中，嚴重事件組患者外周血淋巴細胞計數、血小板計數、HDL 水平顯著低于非嚴重事件組，而谷丙轉氨酶、LDH、尿素氮水平、hs-CRP >150 mg/L、D-二聚體>2 ng/mL 的比例顯著高于非嚴重事件組，而兩組其他實驗室指標的差異無統計學意義，兩組間臨床資料比較結果詳見表 1。
表1
410 例 CAP 患者臨床資料比較［（
）/例（%）/M（Q）］
2.2 與 CAP 發生臨床嚴重事件相關的因素
將兩組間比較 P<0.05 的因素納入多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、HDL、LDH 水平是 CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立影響因素，詳見表 2。繪制 ROC 曲線確定 HDL 和 LDH 的臨界值分別為 0.84 mmol/L 和 265 U/L。HDL≤0.84 mmol/L 及 LDH>265 U/L 的患者入住 ICU、使用機械通氣或者血管活性藥物的比例及 30 天內死亡率均分別顯著高于 HDL>0.84 mmol/L 及 LDH≤265 U/L 的患者（P < 0.05），詳見圖 1、2。
表2
CAP 患者發生臨床嚴重事件的多因素 Logistic 回歸分析
圖1
不同 LDH 水平患者的嚴重事件比較
圖2
不同 HDL 水平患者的嚴重事件比較
2.3 各預測方法 ROC 曲線的 AUC 及比較結果
CURB65、PSI、LDH 及 HDL 預測臨床嚴重事件的 AUC 分別為 0.744、0.814、0.802 和 0.709，均 P<0.05。PSI 的 AUC 顯著性大于 CURB65，而 CURB65 和 HDL、LDH 的 AUC 差異無統計學意義。當 LDH 和 HDL 分別與 CURB65 聯合時，即 CURB65-L 和 CURB65-H，可將 CURB65 的 AUC 分別顯著提高至 0.819 和 0.783。當 LDH 與 HDL 同時與 CURB65 聯合時—CURB65-LH，其 AUC 為 0.843，在所有評分中最高，且其敏感性（69.8%）和特異性（81.5%）也均高于 CURB65（61.5% 和 76.1%），詳見表 3 和圖 3。
表3
各評分對臨床嚴重事件的預測價值和比較結果
圖3
CURB65、PSI、CURB65-H、CURB65-L 和 CURB65-LH 對臨床嚴重事件預測價值的 ROC 曲線
3 討論
本研究回顧性分析了我院收治的 410 例 CAP 患者，結合臨床相關文獻[10-14]，選取了 20 項與 CAP 不良預后相關的影響因素，包括患者的一般情況、基礎合并癥、實驗室檢查指標等，為尋找出更簡便準確的預測方法，指導臨床醫師早期識別高危患者，制定合適診療計劃。
本研究發現入院時 LDH 水平與 CAP 患者發生臨床嚴重事件明顯相關，LDH 水平越高，發生嚴重事件的風險越大，與既往多項研究結果相符[14-16]。LDH 廣泛存在于組織細胞中，CAP 發生時，肺實質細胞的損傷可引起血清 LDH 的明顯升高[15]。Liu 等[6]研究顯示血清 LDH 初始水平≥230 U/L 時 CAP 患者入院 30 天內死亡率升高，而本研究發現 LDH>265 U/L 時，入住 ICU、使用機械通氣或血管活性藥物及 30 天內死亡率均顯著升高，且臨界值高于先前研究，這可能是因為各研究樣本量大小以及對研究終點的定義存在差異，本研究終點為復合事件，而該研究終點只包括 30 天死亡率。本研究中 LDH 預測 CAP 患者發生臨床嚴重事件的 AUC 為 0.802，與周忠霞等[16]的報道相近（0.890），且高于 CURB65（0.744），雖然不具有統計學意義，但是這說明 LDH 可作為獨立的、有價值的預測因子。
本研究還發現高水平 HDL 是 CAP 患者的保護性因素，這可能與其抗感染、抗炎的生理作用有關[17-18]。在 Saballs 等[19]的研究中，入住 ICU 的 CAP 患者其 HDL 水平為 0.61 mmol/L，顯著低于未入住 ICU 患者（1.13 mmol/L），這與本研究結果基本一致。但另一項包括 40 例重癥 CAP 患者的觀察性研究結果顯示，死亡組患者入院第 7 天而非入院時的 HDL 水平明顯低于存活組，且入院第 7 天的 HDL≤0.44 mmol/L 可作為住院死亡的預測因子[20]。本研究亦發現 HDL 可作為有價值的預測住院期間臨床嚴重事件的指標，但有較高的截斷值 0.84 mmol/L，一方面可能是因為先前研究中所有的患者都是重癥 CAP，而本研究中納入對象包括非重癥 CAP 患者，這也反映出 CAP 疾病嚴重程度越高，HDL 水平越低；另一方面，本研究中 HDL 測得值的時間與先前研究不同。遺憾的是，本研究缺少關于 HDL 動態變化的數據，無法探討 CAP 患者 HDL 水平的變化趨勢以及其他時間點 HDL 對預后的影響。
目前，關于 CURB65 和 PSI 評分在 CAP 中的預測價值的高低仍存在爭議。一項薈萃分析結論表明 PSI 和 CURB65 對 CAP 患者預后的預測價值沒有顯著差異，但伊朗的一項前瞻性研究結果表明 CURB65 是預測死亡和入住 ICU 的優選方法[21-22]。然而，在本研究中，PSI 的預測價值顯著高于 CURB65，這可能是各研究的人口組成以及樣本量不同所致。
因為傳統預測工具在敏感性、特異性以及操作簡便性中各有不足，本研究將 CURB65 與獨立預測因子結合，結果表明 HDL 或 LDH 均可顯著提高 CURB65 的預測效能。CURB65-LH，即 CURB65 同時聯合 HDL 和 LDH，其預測價值最高，敏感性和特異性也均較 CURB65 高。CURB65-LH 的預測價值較高的原因，我們認為可能有以下幾點。一方面，HDL 參與固有免疫和適應性免疫，其水平可以反映宿主對病原體的防御能力。細菌感染時 HDL 可以結合和中和革蘭陰性菌胞壁的脂多糖和革蘭陽性菌胞壁的脂磷壁酸，非典型病原體如支原體以及病毒感染時，HDL 可阻止血管內皮細胞活化，抑制巨噬細胞的炎癥反應，且炎癥因子的釋放可使卵磷脂膽固醇酰基轉移酶活性降低及分泌磷脂酶 A2 活性增高，導致 HDL 合成減少及消耗增加[17, 23-25]。另一方面，血清 LDH 是一種敏感的炎癥生物標志物，其水平在一定程度上可提示肺損傷程度[16]。此外，LDH 和 HDL 添加至 CURB65 中可以降低原評分中年齡的比重，這可以糾正因年齡造成的 CURB65 對病情的低估或高估。
目前在國內外尚無文獻報道將 LDH 與 HDL 同時聯合 CURB65 用于預測 CAP 發生不良事件。本研究以既往研究為理論基礎，并且將研究終點定義為復合事件，通過分析臨床數據，證實 CURB65-LH 在 CAP 患者中的預測價值，具有創新性。同時，在臨床上，HDL 和 LDH 均為住院患者常規的生化指標，在全國各級醫院均可檢測且價格低廉，這表明這項改良的預測方法 CURB65-LH 具有在更大范圍內使用的潛在價值。
本研究仍存在一定局限性，本研究為一單中心、小樣本的回顧性研究，存在選擇偏倚，并且研究對象均為住院患者，CURB65-LH 是否適用于院外患者仍不清楚，未來還需要開展更多前瞻性、多中心的研究加以證實。
總之，本研究得出，入院時 HDL 和 LDH 水平可作為CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立預測因子，CURB65 聯合 LDH 和 HDL 建立的新的評估方法 CURB65-LH，在預測 CAP 患者發生臨床不良事件時更方便、且其獲取較為簡單、不昂貴，與傳統的 CURB65 評分相比，不僅有更高的敏感性和特異性，而且可顯著提高對 CAP 患者發生臨床嚴重事件的預測價值。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
社區獲得性肺炎（CAP）是感染性疾病中導致死亡的主要原因，每年可致全球 300 萬人死亡，是主要的公共衛生負擔。在中國，CAP 的發病率較西方國家高，每一萬入院患者中有 29.8 至 221 例診斷為 CAP，其中 6.3% 需轉入重癥加強治療病房（ICU），2.7% 需要機械通氣，3.4% 需要血管活性藥物[1]，4.2% 在入院 30 天內死亡。因此，早期準確地評估 CAP 患者疾病嚴重度和預測患者預后至關重要[2-3]。肺炎嚴重度指數（PSI）和 CURB65 評分為目前最常用的預測評估工具，兩者各有優缺點。PSI 包含 20 個評分項目，評估過程繁瑣費時，過分強調年齡及合并癥對預后的影響。CURB65 只包含 5 個項目，評估簡便迅速，但敏感性較低[4-6]。這兩項評分最初均是用于預測入院 30 天死亡率，但早期預測入住 ICU 或需要機械通氣等臨床嚴重事件對臨床有效地分配資源，提高患者的生存率也十分重要[7-8]。本研究旨在通過探討 CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立影響因素，尋找出簡便、有效、更準確的預測方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 8 月至 2019 年 7 月間于我院呼吸與危重癥醫學科住院并診斷為 CAP 的患者。納入標準：CAP 診斷符合 2007 年美國感染病學會/美國胸科學會的標準[9]。排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）免疫抑制狀態的患者（艾滋病、因基礎疾病長期服用糖皮質激素及免疫抑制劑、惡性腫瘤放化療期等）；（3）醫院獲得性肺炎、吸入性肺炎、活動性肺結核；（4）病歷資料不全的患者。
本研究遵循醫學倫理基本原則，獲得華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會批準（審批文件編號：TJ-IRB20201213），且本研究屬于回顧性研究，倫理委員會免除了患者知情同意的要求。
1.2 方法
回顧性收集所有患者的臨床資料，包括人口統計學資料（性別、年齡）、合并癥（慢性心臟/腎臟/肝臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、糖尿病、腦血管疾病）、實驗室檢查包括入院 24 小時內淋巴細胞數、血紅蛋白、血小板、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶（LDH）、甘油三酯、高密度脂蛋白（HDL）、尿素氮、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、D-二聚體。所有患者均在入院 24 小時內依據資料進行 CURB65 及 PSI 評分[4]。以住院期間發生臨床嚴重事件（入住 ICU、使用機械通氣或血管活性藥物、30 天內死亡）為研究終點事件，將 30 天內病情好轉出院的患者歸為存活狀態。根據患者有無發生臨床嚴重事件分為嚴重事件組和非嚴重事件組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0、Medcalc 12.0 及 Graphpad prism 8.0 統計軟件。計量資料先進行正態檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布以中位數（四分位間距）［M（Q）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney 檢驗。計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。將兩組間比較 P<0.05 的因素進一步納入多因素 Logistic 回歸模型分析 CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立影響因素。繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計算各評分方法預測臨床嚴重事件的曲線下面積（AUC）和確定影響因素的臨界值，并比較各評分方法的 AUC。雙側 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 入組患者的一般資料
共納入符合條件的患者 410 例，平均年齡為（58.5±16.0）歲，男性 267 例（65.1%）。96 例（23.4%）患者發生臨床嚴重事件，其中 56 例（13.7%）患者住院期間入住 ICU；28 例（6.8%）患者使用血管活性藥物；72 例（17.6%）患者使用機械通氣，其中 17 例行（4.1%）有創通氣，69 例（16.8%）行無創通氣；30 天死亡率 5.4%，住院死亡率為 6.4%，中位住院時間為 11.0（7.0，17.0）d。410 例患者中，CURB65 評分 0～1 分有 276 例（67.3%），2 分有 98 例（23.9%），3～5 分有 36 例（8.8%）；PSI 評分Ⅰ～Ⅱ級有 195 例（47.6%），Ⅲ級 86 例（21.0%），Ⅳ～Ⅴ級 129 例（31.4%）。
嚴重事件組 96 例，非嚴重事件組 314 例。其中，嚴重事件組患者年齡、男性比例均顯著高于非嚴重事件組；在合并癥方面，嚴重事件組患者慢性心臟病和腦血管疾病的發病率顯著高于非嚴重事件組；實驗室檢查結果中，嚴重事件組患者外周血淋巴細胞計數、血小板計數、HDL 水平顯著低于非嚴重事件組，而谷丙轉氨酶、LDH、尿素氮水平、hs-CRP >150 mg/L、D-二聚體>2 ng/mL 的比例顯著高于非嚴重事件組，而兩組其他實驗室指標的差異無統計學意義，兩組間臨床資料比較結果詳見表 1。
表1
410 例 CAP 患者臨床資料比較［（）/例（%）/M（Q）］
2.2 與 CAP 發生臨床嚴重事件相關的因素
將兩組間比較 P<0.05 的因素納入多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、HDL、LDH 水平是 CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立影響因素，詳見表 2。繪制 ROC 曲線確定 HDL 和 LDH 的臨界值分別為 0.84 mmol/L 和 265 U/L。HDL≤0.84 mmol/L 及 LDH>265 U/L 的患者入住 ICU、使用機械通氣或者血管活性藥物的比例及 30 天內死亡率均分別顯著高于 HDL>0.84 mmol/L 及 LDH≤265 U/L 的患者（P < 0.05），詳見圖 1、2。
表2
CAP 患者發生臨床嚴重事件的多因素 Logistic 回歸分析
圖1
不同 LDH 水平患者的嚴重事件比較
圖2
不同 HDL 水平患者的嚴重事件比較
2.3 各預測方法 ROC 曲線的 AUC 及比較結果
CURB65、PSI、LDH 及 HDL 預測臨床嚴重事件的 AUC 分別為 0.744、0.814、0.802 和 0.709，均 P<0.05。PSI 的 AUC 顯著性大于 CURB65，而 CURB65 和 HDL、LDH 的 AUC 差異無統計學意義。當 LDH 和 HDL 分別與 CURB65 聯合時，即 CURB65-L 和 CURB65-H，可將 CURB65 的 AUC 分別顯著提高至 0.819 和 0.783。當 LDH 與 HDL 同時與 CURB65 聯合時—CURB65-LH，其 AUC 為 0.843，在所有評分中最高，且其敏感性（69.8%）和特異性（81.5%）也均高于 CURB65（61.5% 和 76.1%），詳見表 3 和圖 3。
表3
各評分對臨床嚴重事件的預測價值和比較結果
圖3
CURB65、PSI、CURB65-H、CURB65-L 和 CURB65-LH 對臨床嚴重事件預測價值的 ROC 曲線
3 討論
本研究回顧性分析了我院收治的 410 例 CAP 患者，結合臨床相關文獻[10-14]，選取了 20 項與 CAP 不良預后相關的影響因素，包括患者的一般情況、基礎合并癥、實驗室檢查指標等，為尋找出更簡便準確的預測方法，指導臨床醫師早期識別高危患者，制定合適診療計劃。
本研究發現入院時 LDH 水平與 CAP 患者發生臨床嚴重事件明顯相關，LDH 水平越高，發生嚴重事件的風險越大，與既往多項研究結果相符[14-16]。LDH 廣泛存在于組織細胞中，CAP 發生時，肺實質細胞的損傷可引起血清 LDH 的明顯升高[15]。Liu 等[6]研究顯示血清 LDH 初始水平≥230 U/L 時 CAP 患者入院 30 天內死亡率升高，而本研究發現 LDH>265 U/L 時，入住 ICU、使用機械通氣或血管活性藥物及 30 天內死亡率均顯著升高，且臨界值高于先前研究，這可能是因為各研究樣本量大小以及對研究終點的定義存在差異，本研究終點為復合事件，而該研究終點只包括 30 天死亡率。本研究中 LDH 預測 CAP 患者發生臨床嚴重事件的 AUC 為 0.802，與周忠霞等[16]的報道相近（0.890），且高于 CURB65（0.744），雖然不具有統計學意義，但是這說明 LDH 可作為獨立的、有價值的預測因子。
本研究還發現高水平 HDL 是 CAP 患者的保護性因素，這可能與其抗感染、抗炎的生理作用有關[17-18]。在 Saballs 等[19]的研究中，入住 ICU 的 CAP 患者其 HDL 水平為 0.61 mmol/L，顯著低于未入住 ICU 患者（1.13 mmol/L），這與本研究結果基本一致。但另一項包括 40 例重癥 CAP 患者的觀察性研究結果顯示，死亡組患者入院第 7 天而非入院時的 HDL 水平明顯低于存活組，且入院第 7 天的 HDL≤0.44 mmol/L 可作為住院死亡的預測因子[20]。本研究亦發現 HDL 可作為有價值的預測住院期間臨床嚴重事件的指標，但有較高的截斷值 0.84 mmol/L，一方面可能是因為先前研究中所有的患者都是重癥 CAP，而本研究中納入對象包括非重癥 CAP 患者，這也反映出 CAP 疾病嚴重程度越高，HDL 水平越低；另一方面，本研究中 HDL 測得值的時間與先前研究不同。遺憾的是，本研究缺少關于 HDL 動態變化的數據，無法探討 CAP 患者 HDL 水平的變化趨勢以及其他時間點 HDL 對預后的影響。
目前，關于 CURB65 和 PSI 評分在 CAP 中的預測價值的高低仍存在爭議。一項薈萃分析結論表明 PSI 和 CURB65 對 CAP 患者預后的預測價值沒有顯著差異，但伊朗的一項前瞻性研究結果表明 CURB65 是預測死亡和入住 ICU 的優選方法[21-22]。然而，在本研究中，PSI 的預測價值顯著高于 CURB65，這可能是各研究的人口組成以及樣本量不同所致。
因為傳統預測工具在敏感性、特異性以及操作簡便性中各有不足，本研究將 CURB65 與獨立預測因子結合，結果表明 HDL 或 LDH 均可顯著提高 CURB65 的預測效能。CURB65-LH，即 CURB65 同時聯合 HDL 和 LDH，其預測價值最高，敏感性和特異性也均較 CURB65 高。CURB65-LH 的預測價值較高的原因，我們認為可能有以下幾點。一方面，HDL 參與固有免疫和適應性免疫，其水平可以反映宿主對病原體的防御能力。細菌感染時 HDL 可以結合和中和革蘭陰性菌胞壁的脂多糖和革蘭陽性菌胞壁的脂磷壁酸，非典型病原體如支原體以及病毒感染時，HDL 可阻止血管內皮細胞活化，抑制巨噬細胞的炎癥反應，且炎癥因子的釋放可使卵磷脂膽固醇酰基轉移酶活性降低及分泌磷脂酶 A2 活性增高，導致 HDL 合成減少及消耗增加[17, 23-25]。另一方面，血清 LDH 是一種敏感的炎癥生物標志物，其水平在一定程度上可提示肺損傷程度[16]。此外，LDH 和 HDL 添加至 CURB65 中可以降低原評分中年齡的比重，這可以糾正因年齡造成的 CURB65 對病情的低估或高估。
目前在國內外尚無文獻報道將 LDH 與 HDL 同時聯合 CURB65 用于預測 CAP 發生不良事件。本研究以既往研究為理論基礎，并且將研究終點定義為復合事件，通過分析臨床數據，證實 CURB65-LH 在 CAP 患者中的預測價值，具有創新性。同時，在臨床上，HDL 和 LDH 均為住院患者常規的生化指標，在全國各級醫院均可檢測且價格低廉，這表明這項改良的預測方法 CURB65-LH 具有在更大范圍內使用的潛在價值。
本研究仍存在一定局限性，本研究為一單中心、小樣本的回顧性研究，存在選擇偏倚，并且研究對象均為住院患者，CURB65-LH 是否適用于院外患者仍不清楚，未來還需要開展更多前瞻性、多中心的研究加以證實。
總之，本研究得出，入院時 HDL 和 LDH 水平可作為CAP 患者發生臨床嚴重事件的獨立預測因子，CURB65 聯合 LDH 和 HDL 建立的新的評估方法 CURB65-LH，在預測 CAP 患者發生臨床不良事件時更方便、且其獲取較為簡單、不昂貴，與傳統的 CURB65 評分相比，不僅有更高的敏感性和特異性，而且可顯著提高對 CAP 患者發生臨床嚴重事件的預測價值。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
