引用本文： 丁銀鋒, 李付琦, 黃海東, 董宇超, 張偉, 孫沁瑩, 姚小鵬, 白沖. 支氣管鏡介入治療肺移植術后中心氣道狹窄的療效分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(3): 276-280. doi: 10.7507/1671-6205.202003078 復制
氣道并發癥是肺移植術后常見合并癥，發生率 1.6%～32%，并導致 2%～4% 的患者死亡[1-2]。支氣管狹窄是最常見氣道并發癥[3]，吻合口為主的中心氣道狹窄加重肺移植術后通氣功能惡化，增加感染風險和醫療負擔[4-5]。據一項大樣本研究，20% 肺移植受體出現支氣管狹窄、吻合口開裂及咯血等氣道并發癥，13% 肺移植受體因中心氣道狹窄接受介入治療[6]。隨著球囊擴張、氣道支架置入技術的發展，經支氣管鏡介入治療已成為處理良惡性中心氣道狹窄主要手段[7-8]。肺移植術后中心氣道狹窄具有異體支氣管吻合、肺功能嚴重減退、長期免疫抑制藥物應用、支氣管黏膜缺血及感染傾向等特有狀態，而相關介入治療研究較少。本研究回顧性分析 2011 年 1 月至 2019 年 6 月長海醫院呼吸內鏡中心介入治療的肺移植術后中心氣道狹窄患者 34 例，對其臨床資料和介入療效分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般臨床資料
在剔除吻合口開裂、支氣管軟化、非大氣道狹窄者后，我科 2011 年 1 月至 2019 年 6 月共收治支氣管鏡介入治療肺移植術后中心氣道狹窄患者 34 例，其中男 21 例，女 13 例，年齡 14～70 歲，平均（47±14）歲。肺移植病因構成：慢性阻塞性肺疾病 12 例，特發性肺纖維化 11 例，特發性肺動脈高壓 5 例，骨髓移植術后閉塞性細支氣管炎 2 例，彌漫性支氣管擴張 2 例，肺多發性囊化 1 例，肺淋巴管平滑肌瘤病 1 例。雙肺移植術 19 例，單肺移植術 15 例，共計 53 個吻合口，吻合口狹窄 30 例 37 段，中間段支氣管狹窄 4 例。
1.2 方法
1.2.1 介入治療術前準備及麻醉
術前完善血常規、凝血功能和心電圖檢查，收集胸部影像學資料。術前禁食 6 h，禁水 4 h，建立外周靜脈通道，鼻導管吸氧，監測心率、指脈氧飽和度（SpO2）。麻醉方式常用局部麻醉與局部麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛兩種，依據患者配合程度、操作要求、手術耗時等選擇。
1.2.2 手術器械
（1）可彎曲支氣管鏡選用日本 Olympus 公司 BF-1T260（外徑 5.9 mm）、BF-F260（外徑 5.5 mm）、BF-260（外徑 4.9 mm）和 BF-P260F（外徑 4.0 mm）型，纖維支氣管鏡 BF-C30（外徑 3.2 mm）備用。（2）球囊導管采用美國 Boston Scientific 公司 B-5833 和 C-5835 型及 5061 型高壓槍泵，擴張以 3 atm（1 atm=101.325 kPa）起始，首次控制在 1 min 以內，無出血和撕裂；逐漸增加球囊壓力至 8 atm，時間延長至 2 min，一般擴張 3～5 次。（3）自膨脹式金屬支架分別采用南京微創公司鎳鈦記憶合金支架及美國 Boston Scientific 公司 Ultraflex 支架。
1.2.3 介入治療方法
肺移植術后中心氣道狹窄>50%，伴有明顯氣道阻塞癥狀或遠端阻塞炎性表現，作為介入干預疏通氣道的指征。在系列介入治療前后完善氣促評分、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）和 6 分鐘步行距離（six-minute walk distance，6MWD）測定。操作前閱讀影像資料，依據狹窄部位的直徑和長度選擇球囊導管及金屬支架，球囊應覆蓋狹窄段，支架兩端突出 0.5 cm 左右為宜。經支氣管鏡球囊擴張作為中心氣道狹窄的起始和基礎治療，必要時聯合冷凍治療減輕肉芽組織增生或激光治療切割纖維瘢痕。狹窄氣道維持 50% 以上通暢，或氣道口徑已穩定而無氣促癥狀，停止介入干預。經多次球囊擴張狹窄仍>75%，伴有顯著呼吸困難，預計下次擴張間隔<15 d；當無其他有效手段時，暫時性金屬支架置入作為最后選擇。支架置入術后 3 d、1～2 周、每月復查支氣管鏡，依據個體癥狀改善和狹窄穩定情況盡早取出支架。
1.2.4 療效評價
（1）即時療效：單次球囊擴張治療后，先前不能通過支氣管鏡（BF-1T260 或 BF-P260F 型）的狹窄段，治療后支氣管鏡可到達遠端，呼吸道阻塞癥狀較前改善或消失，評定為有效。暫時性金屬支架置入后，呼吸困難癥狀改善，FEV1 較置入前增加 10% 以上，評定為有效。（2）介入治療前后療效：在首次介入治療前和一系列介入治療后 1 周內，觀察分析氣促評分、FEV1 和 6MWD 變化，評價其療效。氣促評分[9]：依據美國胸科協會氣促評級標準，正常（0 級），快步行走時出現氣促（1 級），平常速度步行時出現氣促（2 級），平常速度步行時因氣促而停止步行（3 級），輕微活動后出現氣促（4 級）。6MWD[10]：室內選定長 30 m 的折返平直地面，每 3 m 作標記，試驗前測量受試者基礎心率、血壓和 SpO2，備用阿司匹林、硝酸甘油、沙丁胺醇等急救藥品。測試時每隔 1 min 鼓勵受試者加快行走，沿直線行走折返 6 min 后停止，測算步行距離。（3）隨訪：停止干預后隨訪 6 個月內再次介入治療頻次，末次隨訪時間 2019 年 12 月。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計軟件，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，治療前后療效比較采用配對資料 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
34 例患者首次確診中心氣道狹窄與肺移植術間隔 34～783 d，平均（163±145）d，32 例（94.1%）發生在術后 1 年內。首次支氣管鏡檢查確診時，21 例（61.8%）因新發咳嗽、氣促、胸悶癥狀或原有癥狀加重，8 例（23.5%）支氣管鏡定期隨訪，4 例（11.8%）肺功能異常減退，1 例（2.9%）活動后 SpO2 異常波動。前來我院介入治療時，活動后氣促 34 例（100.0%）、咳嗽 24 例（70.6%）、咳痰 19 例（55.9%）、胸悶 14 例（41.2%）、喘鳴 4 例（11.8%）和發熱 2 例（5.9%）。
2.2 即時療效
（1）34 例患者分別接受球囊擴張氣道成形術 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，共計 209 例次。球囊擴張后均達到了疏通氣道的效果，可順利通過支氣管鏡至狹窄遠端評估遠端氣道、吸除膿性分泌物和肺泡灌洗操作，180 例次患者咳嗽、胸悶和氣促癥狀較治療前明顯好轉，即時治療有效率 86%。（2）7 例球囊擴張治療欠佳的吻合口狹窄，金屬支架置入后狹窄均得到疏通，氣促癥狀明顯緩解，FEV1 由治療前（1.20±0.24）L 增加至（1.71±0.20）L，較支架置入前平均增加 510 mL，平均提高 45%，即時治療有效率 100%。
2.3 系列介入治療療效
經系列球囊擴張及聯合暫時性金屬支架置入術治療后，34 例患者呼吸困難癥狀有不同程度改善，氣促評分由治療前（3.24±0.55）分下降至（1.91±0.62）分，FEV1 由治療前（1.43±0.21）L 增加到（1.72±0.27）L，6MWD 由治療前（317.3±61.7）m 增加至（372.9±52.6）m，差異均有統計學意義（P<0.01）。結果見表 1。
表1
肺移植術后中心氣道狹窄患者介入治療前后氣促評級、FEV1 及 6MWD 的變化（
）
2.4 并發癥及隨訪療效
（1）球囊擴張相關并發癥：209 例次球囊擴張氣道成形術，83 例次（39.7%）胸骨后隱痛，64 例次（30.6%）一過性低氧血癥，30 次（14.4%）氣道少量出血，多經觀察后自行緩解，或提高吸氧濃度，局部灌注冷生理鹽水或凝血酶后活動性出血停止。（2）金屬支架相關并發癥：7 例次金屬支架置入術未見不良事件，28～67 d 后取出支架；支架取出時均少量出血，經清理和局部灌注止血后穩定，3 例（42.9%）出現肉芽增生，1 例（14.3%）輕度黏膜壞死，未發生支架斷裂、移位、分泌物阻塞等并發癥。（3）除外肺部感染和新發胰腺癌死亡各 1 例，32 例患者停止干預后完成 6 個月隨訪。患者可發生再狹窄，8 例（25.0%）無需介入干預，15 例（46.9%）接受 1～2 次氣道再通介入干預，9 例（28.1%）接受 3 次以上介入干預。6 例暫時性金屬支架治療患者，置入前 6 個月接受介入再通治療 33 次，取出后 6 個月內接受介入手術 10 次，介入干預次數較前減少 23 次。
3 討論
支氣管狹窄是伴隨肺移植手術主要合并癥之一和導致死亡的獨立危險因素[5]。其發生率各報道差異較大，支氣管鏡作為常規檢查時中心性氣道狹窄發生率高達 33%[4]。供肺支氣管不同程度缺血缺氧、吻合口開裂感染、冷缺血時間>600 min 及抗纖維化藥物等是狹窄形成的主要機制[1, 11-13]。支氣管狹窄雖常發生在肺移植術后 1 年以內，但術后數年仍可能發病。即使肺移植 1 年以后，吻合口遠端支氣管仍可出現血運再生障礙，氣道黏膜缺氧難以恢復正常[11]。本組 34 例患者中 32 例（94.1%）發生在肺移植術后 1 年以內，最長間隔超過 2 年。
中心性氣道狹窄可導致不同程度呼吸困難，在首次確診時，34 例中有 21 例（61.8%）出現活動后氣促和胸悶等阻塞性表現，13 例（38.2%）癥狀較隱匿，8 例定期支氣管鏡檢查及早確診，5 例肺功能及 SpO2 檢查異常而進一步確診。Mazzetta 等[4]發現在肺移植術后 18 個月內，無中心氣道狹窄時 FEV1 穩步提升，FEV1/FVC 多在 80% 以上；中心氣道狹窄情況下 FVC 增加，FEV1 不能改善，FEV1/FVC 比值下降。肺功能監測與定期支氣管鏡檢查均有利于及早發現支氣管狹窄。近些年我國肺移植快速發展，受體生存期不斷延長，肺移植術后中心氣道狹窄已成為呼吸介入診療愈發突出的問題。
肺移植術后中心氣道狹窄>50%，伴有明顯氣道阻塞癥狀或遠端阻塞性感染是介入干預疏通氣道的指征[14]。肺移植術后患者基礎肺功能低下，中心氣道狹窄加重通氣氣流受限，介入中調整吸氧濃度保障 SpO2 穩定 90% 以上以及盡可能縮短操作時間尤為重要。球囊擴張是擴張氣道最簡單和直接的方法，在氣管插管/氣管切開術后氣管狹窄和結核性中心氣道狹窄中的應用較為成熟[7]。34 例患者均以球囊擴張作為起始和基礎治療，209 例次球囊擴張氣道成形術均達到了疏通氣道的效果，86% 氣道阻塞癥狀明顯改善，即時療效理想；并發癥以胸骨后隱痛、一過性低氧血癥及出血多見，常較輕微或僅需簡單處理，安全性好。球囊擴張技術優勢明顯，Mahajan 等[15]推薦其作為肺移植術支氣管狹窄治療首選。34 例患者接受球囊擴張治療 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，狹窄段擴張后易發生回縮，球囊擴張治療再狹窄依然有效。部分治療效果難以長期維持，難治性狹窄目前仍是球囊擴張治療的困境。Greer 等[16]首次嘗試紫杉醇涂層的藥物球囊治療肺移植術后難治性支氣管狹窄，僅擴張治療 1 次，氣道通暢維持 180 d，狹窄≤50% 有 270 d，遠期療效優異。Davidson 等[17]發現球囊擴張聯合絲裂霉素 C 治療肺移植術后中心氣道狹窄明顯減少球囊擴張頻次。球囊擴張改進方案未來有望推廣。
對于反復球囊擴張治療仍難以控制的狹窄，支架置入可能是最后有限的介入手段，本組患者中這種情況占 20.6%（7/34）。Abi-Jaoudeh 等[18]研究發現 56% 肺移植后中心氣道狹窄最終需要支架置入治療。自膨脹式金屬支架有嚴重并發癥風險警示，在良性氣道狹窄中嚴格限制在大氣道和球囊擴張治療失敗下應用[19]。7 例吻合口狹窄經多次球囊擴張治療后短期內再狹窄，呼吸困難癥狀加重，啟動金屬支架置入后，氣促癥狀均明顯改善，FEV1 平均提高 45%，即時療效確切。支架短期留置不利于形成穩定的氣道支撐結構而再次回縮，長期留置必然刺激氣道黏膜在支架兩端及網眼內肉芽組織增生，發生再狹窄，處理起來更為棘手。支架內再狹窄多發生在置入后 85 d 左右[20]，因此建議肺移植術后支氣管狹窄留置時間 4～6 周為宜[15]。本組 7 例患者留置 28～67 d，未見嚴重肉芽組織增生，支架取出后狹窄段相對穩定，短期無氣促表現。其中 6 例在支架置入前半年內接受擴張治療 33 次，支架取出后的半年內接受治療 10 次，介入干預次數明顯減少，可能與支架置入期間氣道支撐改善有關。此外，常用免疫抑制劑藥物抑制肉芽組織增生，從而減輕金屬支架置入后再狹窄[21]。肺移植術后應用金屬支架具有獨特優勢，中心氣道狹窄應用金屬支架置入較無需置入的生存期相當甚至表現更優[19，22]。34 例患者經一系列介入治療，氣促癥狀減輕，FEV1 和 6MWD 較治療前明顯增加，71.9%（23/32）半年內球囊擴張≤2 次，大多數中心氣道狹窄遠期控制穩定。
綜上所述，支氣管鏡球囊擴張和暫時性金屬支架置入治療肺移植術后中心氣道狹窄即時癥狀改善顯著，肺功能增加，運動耐力提高，安全性好。支氣管鏡介入治療是肺移植術后中心氣道狹窄管理的有效手段。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
氣道并發癥是肺移植術后常見合并癥，發生率 1.6%～32%，并導致 2%～4% 的患者死亡[1-2]。支氣管狹窄是最常見氣道并發癥[3]，吻合口為主的中心氣道狹窄加重肺移植術后通氣功能惡化，增加感染風險和醫療負擔[4-5]。據一項大樣本研究，20% 肺移植受體出現支氣管狹窄、吻合口開裂及咯血等氣道并發癥，13% 肺移植受體因中心氣道狹窄接受介入治療[6]。隨著球囊擴張、氣道支架置入技術的發展，經支氣管鏡介入治療已成為處理良惡性中心氣道狹窄主要手段[7-8]。肺移植術后中心氣道狹窄具有異體支氣管吻合、肺功能嚴重減退、長期免疫抑制藥物應用、支氣管黏膜缺血及感染傾向等特有狀態，而相關介入治療研究較少。本研究回顧性分析 2011 年 1 月至 2019 年 6 月長海醫院呼吸內鏡中心介入治療的肺移植術后中心氣道狹窄患者 34 例，對其臨床資料和介入療效分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般臨床資料
在剔除吻合口開裂、支氣管軟化、非大氣道狹窄者后，我科 2011 年 1 月至 2019 年 6 月共收治支氣管鏡介入治療肺移植術后中心氣道狹窄患者 34 例，其中男 21 例，女 13 例，年齡 14～70 歲，平均（47±14）歲。肺移植病因構成：慢性阻塞性肺疾病 12 例，特發性肺纖維化 11 例，特發性肺動脈高壓 5 例，骨髓移植術后閉塞性細支氣管炎 2 例，彌漫性支氣管擴張 2 例，肺多發性囊化 1 例，肺淋巴管平滑肌瘤病 1 例。雙肺移植術 19 例，單肺移植術 15 例，共計 53 個吻合口，吻合口狹窄 30 例 37 段，中間段支氣管狹窄 4 例。
1.2 方法
1.2.1 介入治療術前準備及麻醉
術前完善血常規、凝血功能和心電圖檢查，收集胸部影像學資料。術前禁食 6 h，禁水 4 h，建立外周靜脈通道，鼻導管吸氧，監測心率、指脈氧飽和度（SpO2）。麻醉方式常用局部麻醉與局部麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛兩種，依據患者配合程度、操作要求、手術耗時等選擇。
1.2.2 手術器械
（1）可彎曲支氣管鏡選用日本 Olympus 公司 BF-1T260（外徑 5.9 mm）、BF-F260（外徑 5.5 mm）、BF-260（外徑 4.9 mm）和 BF-P260F（外徑 4.0 mm）型，纖維支氣管鏡 BF-C30（外徑 3.2 mm）備用。（2）球囊導管采用美國 Boston Scientific 公司 B-5833 和 C-5835 型及 5061 型高壓槍泵，擴張以 3 atm（1 atm=101.325 kPa）起始，首次控制在 1 min 以內，無出血和撕裂；逐漸增加球囊壓力至 8 atm，時間延長至 2 min，一般擴張 3～5 次。（3）自膨脹式金屬支架分別采用南京微創公司鎳鈦記憶合金支架及美國 Boston Scientific 公司 Ultraflex 支架。
1.2.3 介入治療方法
肺移植術后中心氣道狹窄>50%，伴有明顯氣道阻塞癥狀或遠端阻塞炎性表現，作為介入干預疏通氣道的指征。在系列介入治療前后完善氣促評分、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）和 6 分鐘步行距離（six-minute walk distance，6MWD）測定。操作前閱讀影像資料，依據狹窄部位的直徑和長度選擇球囊導管及金屬支架，球囊應覆蓋狹窄段，支架兩端突出 0.5 cm 左右為宜。經支氣管鏡球囊擴張作為中心氣道狹窄的起始和基礎治療，必要時聯合冷凍治療減輕肉芽組織增生或激光治療切割纖維瘢痕。狹窄氣道維持 50% 以上通暢，或氣道口徑已穩定而無氣促癥狀，停止介入干預。經多次球囊擴張狹窄仍>75%，伴有顯著呼吸困難，預計下次擴張間隔<15 d；當無其他有效手段時，暫時性金屬支架置入作為最后選擇。支架置入術后 3 d、1～2 周、每月復查支氣管鏡，依據個體癥狀改善和狹窄穩定情況盡早取出支架。
1.2.4 療效評價
（1）即時療效：單次球囊擴張治療后，先前不能通過支氣管鏡（BF-1T260 或 BF-P260F 型）的狹窄段，治療后支氣管鏡可到達遠端，呼吸道阻塞癥狀較前改善或消失，評定為有效。暫時性金屬支架置入后，呼吸困難癥狀改善，FEV1 較置入前增加 10% 以上，評定為有效。（2）介入治療前后療效：在首次介入治療前和一系列介入治療后 1 周內，觀察分析氣促評分、FEV1 和 6MWD 變化，評價其療效。氣促評分[9]：依據美國胸科協會氣促評級標準，正常（0 級），快步行走時出現氣促（1 級），平常速度步行時出現氣促（2 級），平常速度步行時因氣促而停止步行（3 級），輕微活動后出現氣促（4 級）。6MWD[10]：室內選定長 30 m 的折返平直地面，每 3 m 作標記，試驗前測量受試者基礎心率、血壓和 SpO2，備用阿司匹林、硝酸甘油、沙丁胺醇等急救藥品。測試時每隔 1 min 鼓勵受試者加快行走，沿直線行走折返 6 min 后停止，測算步行距離。（3）隨訪：停止干預后隨訪 6 個月內再次介入治療頻次，末次隨訪時間 2019 年 12 月。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計軟件，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后療效比較采用配對資料 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
34 例患者首次確診中心氣道狹窄與肺移植術間隔 34～783 d，平均（163±145）d，32 例（94.1%）發生在術后 1 年內。首次支氣管鏡檢查確診時，21 例（61.8%）因新發咳嗽、氣促、胸悶癥狀或原有癥狀加重，8 例（23.5%）支氣管鏡定期隨訪，4 例（11.8%）肺功能異常減退，1 例（2.9%）活動后 SpO2 異常波動。前來我院介入治療時，活動后氣促 34 例（100.0%）、咳嗽 24 例（70.6%）、咳痰 19 例（55.9%）、胸悶 14 例（41.2%）、喘鳴 4 例（11.8%）和發熱 2 例（5.9%）。
2.2 即時療效
（1）34 例患者分別接受球囊擴張氣道成形術 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，共計 209 例次。球囊擴張后均達到了疏通氣道的效果，可順利通過支氣管鏡至狹窄遠端評估遠端氣道、吸除膿性分泌物和肺泡灌洗操作，180 例次患者咳嗽、胸悶和氣促癥狀較治療前明顯好轉，即時治療有效率 86%。（2）7 例球囊擴張治療欠佳的吻合口狹窄，金屬支架置入后狹窄均得到疏通，氣促癥狀明顯緩解，FEV1 由治療前（1.20±0.24）L 增加至（1.71±0.20）L，較支架置入前平均增加 510 mL，平均提高 45%，即時治療有效率 100%。
2.3 系列介入治療療效
經系列球囊擴張及聯合暫時性金屬支架置入術治療后，34 例患者呼吸困難癥狀有不同程度改善，氣促評分由治療前（3.24±0.55）分下降至（1.91±0.62）分，FEV1 由治療前（1.43±0.21）L 增加到（1.72±0.27）L，6MWD 由治療前（317.3±61.7）m 增加至（372.9±52.6）m，差異均有統計學意義（P<0.01）。結果見表 1。
表1
肺移植術后中心氣道狹窄患者介入治療前后氣促評級、FEV1 及 6MWD 的變化（）
2.4 并發癥及隨訪療效
（1）球囊擴張相關并發癥：209 例次球囊擴張氣道成形術，83 例次（39.7%）胸骨后隱痛，64 例次（30.6%）一過性低氧血癥，30 次（14.4%）氣道少量出血，多經觀察后自行緩解，或提高吸氧濃度，局部灌注冷生理鹽水或凝血酶后活動性出血停止。（2）金屬支架相關并發癥：7 例次金屬支架置入術未見不良事件，28～67 d 后取出支架；支架取出時均少量出血，經清理和局部灌注止血后穩定，3 例（42.9%）出現肉芽增生，1 例（14.3%）輕度黏膜壞死，未發生支架斷裂、移位、分泌物阻塞等并發癥。（3）除外肺部感染和新發胰腺癌死亡各 1 例，32 例患者停止干預后完成 6 個月隨訪。患者可發生再狹窄，8 例（25.0%）無需介入干預，15 例（46.9%）接受 1～2 次氣道再通介入干預，9 例（28.1%）接受 3 次以上介入干預。6 例暫時性金屬支架治療患者，置入前 6 個月接受介入再通治療 33 次，取出后 6 個月內接受介入手術 10 次，介入干預次數較前減少 23 次。
3 討論
支氣管狹窄是伴隨肺移植手術主要合并癥之一和導致死亡的獨立危險因素[5]。其發生率各報道差異較大，支氣管鏡作為常規檢查時中心性氣道狹窄發生率高達 33%[4]。供肺支氣管不同程度缺血缺氧、吻合口開裂感染、冷缺血時間>600 min 及抗纖維化藥物等是狹窄形成的主要機制[1, 11-13]。支氣管狹窄雖常發生在肺移植術后 1 年以內，但術后數年仍可能發病。即使肺移植 1 年以后，吻合口遠端支氣管仍可出現血運再生障礙，氣道黏膜缺氧難以恢復正常[11]。本組 34 例患者中 32 例（94.1%）發生在肺移植術后 1 年以內，最長間隔超過 2 年。
中心性氣道狹窄可導致不同程度呼吸困難，在首次確診時，34 例中有 21 例（61.8%）出現活動后氣促和胸悶等阻塞性表現，13 例（38.2%）癥狀較隱匿，8 例定期支氣管鏡檢查及早確診，5 例肺功能及 SpO2 檢查異常而進一步確診。Mazzetta 等[4]發現在肺移植術后 18 個月內，無中心氣道狹窄時 FEV1 穩步提升，FEV1/FVC 多在 80% 以上；中心氣道狹窄情況下 FVC 增加，FEV1 不能改善，FEV1/FVC 比值下降。肺功能監測與定期支氣管鏡檢查均有利于及早發現支氣管狹窄。近些年我國肺移植快速發展，受體生存期不斷延長，肺移植術后中心氣道狹窄已成為呼吸介入診療愈發突出的問題。
肺移植術后中心氣道狹窄>50%，伴有明顯氣道阻塞癥狀或遠端阻塞性感染是介入干預疏通氣道的指征[14]。肺移植術后患者基礎肺功能低下，中心氣道狹窄加重通氣氣流受限，介入中調整吸氧濃度保障 SpO2 穩定 90% 以上以及盡可能縮短操作時間尤為重要。球囊擴張是擴張氣道最簡單和直接的方法，在氣管插管/氣管切開術后氣管狹窄和結核性中心氣道狹窄中的應用較為成熟[7]。34 例患者均以球囊擴張作為起始和基礎治療，209 例次球囊擴張氣道成形術均達到了疏通氣道的效果，86% 氣道阻塞癥狀明顯改善，即時療效理想；并發癥以胸骨后隱痛、一過性低氧血癥及出血多見，常較輕微或僅需簡單處理，安全性好。球囊擴張技術優勢明顯，Mahajan 等[15]推薦其作為肺移植術支氣管狹窄治療首選。34 例患者接受球囊擴張治療 3～18 次，平均（6.2±3.8）次/人，狹窄段擴張后易發生回縮，球囊擴張治療再狹窄依然有效。部分治療效果難以長期維持，難治性狹窄目前仍是球囊擴張治療的困境。Greer 等[16]首次嘗試紫杉醇涂層的藥物球囊治療肺移植術后難治性支氣管狹窄，僅擴張治療 1 次，氣道通暢維持 180 d，狹窄≤50% 有 270 d，遠期療效優異。Davidson 等[17]發現球囊擴張聯合絲裂霉素 C 治療肺移植術后中心氣道狹窄明顯減少球囊擴張頻次。球囊擴張改進方案未來有望推廣。
對于反復球囊擴張治療仍難以控制的狹窄，支架置入可能是最后有限的介入手段，本組患者中這種情況占 20.6%（7/34）。Abi-Jaoudeh 等[18]研究發現 56% 肺移植后中心氣道狹窄最終需要支架置入治療。自膨脹式金屬支架有嚴重并發癥風險警示，在良性氣道狹窄中嚴格限制在大氣道和球囊擴張治療失敗下應用[19]。7 例吻合口狹窄經多次球囊擴張治療后短期內再狹窄，呼吸困難癥狀加重，啟動金屬支架置入后，氣促癥狀均明顯改善，FEV1 平均提高 45%，即時療效確切。支架短期留置不利于形成穩定的氣道支撐結構而再次回縮，長期留置必然刺激氣道黏膜在支架兩端及網眼內肉芽組織增生，發生再狹窄，處理起來更為棘手。支架內再狹窄多發生在置入后 85 d 左右[20]，因此建議肺移植術后支氣管狹窄留置時間 4～6 周為宜[15]。本組 7 例患者留置 28～67 d，未見嚴重肉芽組織增生，支架取出后狹窄段相對穩定，短期無氣促表現。其中 6 例在支架置入前半年內接受擴張治療 33 次，支架取出后的半年內接受治療 10 次，介入干預次數明顯減少，可能與支架置入期間氣道支撐改善有關。此外，常用免疫抑制劑藥物抑制肉芽組織增生，從而減輕金屬支架置入后再狹窄[21]。肺移植術后應用金屬支架具有獨特優勢，中心氣道狹窄應用金屬支架置入較無需置入的生存期相當甚至表現更優[19，22]。34 例患者經一系列介入治療，氣促癥狀減輕，FEV1 和 6MWD 較治療前明顯增加，71.9%（23/32）半年內球囊擴張≤2 次，大多數中心氣道狹窄遠期控制穩定。
綜上所述，支氣管鏡球囊擴張和暫時性金屬支架置入治療肺移植術后中心氣道狹窄即時癥狀改善顯著，肺功能增加，運動耐力提高，安全性好。支氣管鏡介入治療是肺移植術后中心氣道狹窄管理的有效手段。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
