引用本文： 王博, 徐亮, 尹萬紅, 劉焱斌, 劉濤, 劉丹, 王業, 魏琦, 范中杰, 張麗, 李多, 付思云, 劉若陽, 曾茄, 伏籽橋, 羅鳳鳴. 關于呼吸道新型冠狀病毒感染幾個問題的思考. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(2): 130-131. doi: 10.7507/1671-6205.202002106 復制
此次呼吸道新型冠狀病毒感染，特別是新型冠狀病毒肺炎，對我國造成巨大影響。截至 2020 年 2 月 22 日，確診患者 76 392 例，死亡 2 348 例。我們對這些不幸離世同胞表示深切的哀悼！
呼吸道新型冠狀病毒感染疫情發生有一段時間了，我們對這個疾病的認識也逐漸深入，部分研究成果已經發表在國內外雜志。但是，由于目前缺乏大規模的臨床研究，對很多結論還需要進一步驗證。如武漢由于醫療系統承載壓力過大，其患者的疾病臨床特征與轉歸是否與國內其他地方相符需要進一步研究；不同醫院醫療設備及技術水平差異較大，目前很多專家意見往往是在較好條件的醫療中心的經驗總結，由此得出的診治方案意義重大。雖然國家調集大量人力物力支援武漢，但部分醫院由于自身條件限制，與醫學中心或大型綜合性醫院在技術水平和設備物資方面存在差異，這些研究結論或專家意見是否適用于條件不同醫院，也需要進一步探討。部分專家雖然沒有參加一線救治，憑自己臨床經驗、文獻報道、SARS 或其他病毒肺炎診治體會，提出自己的見解，也具有一定價值。在重大疫情面前，臨床醫務人員一定要冷靜分析，在臨床工作中參考專家的意見，結合自己的實際情況，精準施治，提高患者的救治成功率。
針對目前診斷與治療方面的問題，我們在武漢參加呼吸道新型冠狀病毒感染一線診治，對目前診治中的一些熱點問題和臨床需要關注的一些問題有一些體會，提出來供大家參考，希望對疫情防控提供幫助。
1 CT 還是核酸問題
疫情發生初期，我國學者迅速對疾病病原新型冠狀病毒進行了研究，并獲得病毒核酸序列，對研究病毒核酸檢測診斷試劑盒做出了貢獻。病毒核酸成為疾病確診金標準，也是出院及解除隔離的判斷標準。隨著疫情發展和臨床病例積累，越來越多臨床醫生認識到病毒核酸檢測的局限性，包括檢測的速度和假陰性問題。前期檢測速度成為臨床診治的瓶頸，包括大量流行病學史明確、臨床癥狀典型、肺部 CT 影像學非常具有特征性的病例，由于不能進行核酸檢測導致不能確診，影響患者的臨床診治；患者經過治療明顯緩解后，臨床癥狀及影像學符合出院標準，但不能及時進行病毒核酸檢測，造成患者不能出院而在病房滯留，占用本來已經很緊缺的寶貴醫療資源。這些局限性使病毒核酸檢測被廣為詬病。隨著臨床對胸部 CT 特征性改變及典型的演變過程的總結，這些典型胸部 CT 影像學改變在新型冠狀病毒肺炎診斷中的作用受到大家的重視，甚至有學者提出以胸部 CT 檢測代替病毒核酸檢測作為確診標準。CT 檢查具有快速得到診斷結果的優勢，并且典型的影像學改變結合臨床，可以做出臨床診斷。但筆者對此非左即右的極端做法不敢茍同。正如我們前期提出的及第五版方案中提到的，部分患者并沒有肺炎的影像學改變，或者在疾病早期影像學改變非常輕微，或者患者影像學改變不典型，這部分患者如果只進行 CT 檢查或僅僅依靠 CT，可能造成呼吸道冠狀病毒感染的漏診。因此，鑒于胸部 CT 和病毒核酸檢測各自的優缺點，單純依靠 CT 或病毒核酸檢測均不可取，應在臨床工作中仔細詢問患者流行病學史、臨床癥狀，結合各種檢查結果，綜合分析，做出臨床判斷。
2 鼻拭子還是咽拭子問題
鑒于病毒核酸檢測在新型冠狀病毒感染中重要作用，標本非常重要。標本質量是影響檢測準確性的一個重要因素。呼吸道不同部位的標本病毒載量情況可能不同，也會對檢測結果有明顯影響。有個案報道三次咽拭子陰性而支氣管肺泡灌洗液病毒核酸檢測陽性的患者。我們在臨床觀察到，鼻拭子陽性率比咽拭子陽性率高，但需要同期取兩個部位標本進行檢測，比較兩種方法檢測的敏感性和特異性，同時觀察兩種方法對采樣人員的安全性。
3 糖皮質激素問題
國家衛生健康委員會的第五版診治方案[1]及近期發表的專家共識部分是基于 SARS 救治經驗及近期的臨床觀察，推薦甲潑尼龍 1～2 mg/（kg·d）。我們的有限的病例觀察發現，在疾病快速進展的危重癥患者，如果沒有合并細菌和真菌感染，排除其他禁忌癥，短期（3 d 內）大劑量糖皮質激素（甲潑尼龍 160～500 mg/d）對患者的氧合有一定程度改善，特別是不具備插管防護條件的醫院或者疫情高發地區而醫院救治條件相對差的醫院，可以作為危重癥患者的一種備選方案。我們的體會是 3~5 d 內 CT 快速進展，或者小劑量糖皮質激素后氧合改善不明顯。另外，一些新型冠狀病毒肺炎患者間質性改變明顯，機械通氣對這些患者氧合改善作用需要更多的臨床研究進一步明確。當然，這種糖皮質激素沖擊對患者的遠期預后影響尚待觀察，我們正聯合多家醫院對這些有限病例觀察到的結果進行分析和整理。對沖擊治療后改善不明顯的，及時插管或體外膜氧合。值得指出的是，應嚴密觀察糖皮質激素相關不良反應，也應該考慮糖皮質激素對病毒清除的影響，臨床實踐中應結合患者的具體情況綜合平衡進行決策，做到合理救治。
4 關注患者心理問題
此次疫情對武漢影響巨大，我們救治患者不少是家庭聚集性發病，加上是傳染性疾病，導致家庭成員不能對患者進行照護，很多患者非常絕望。我們在臨床中發現，絕大多數患者對華西醫院醫療隊的醫護人員通過各種方式表達感謝，甚至認為我們是救星。其實我們臨床工作除了防護與平時不一樣，其他的臨床救治與平時相同，但這些患者的感激的程度和比例明顯比平時高，可能與患者心理上的無助有關，此時予以少許的關心患者即感覺非常明顯。因此，臨床救治中除藥物等治療，關注患者心理，適當疏導患者焦慮和絕望情緒，對患者救治具有幫助。
5 患者生活護理問題
此次疫情發生正值春節，加上是傳染性疾病，醫院基本沒有護工對患者進行生活護理，患者家屬也不能或很少能進入隔離病區，患者的生活護理主要靠一線護士，這大大增加了護士的工作量，對人力本來已經明顯不足的一線護士更是雪上加霜，對臨床治療造成巨大影響。因此，有必要增加疫區醫院的一線護士數量，或者招募護工進行培訓，防護知識合格后進入病區對患者進行生活護理。
6 醫護人員工作強度與心理相關問題
目前武漢大規模新型冠狀病毒肺炎救治工作已經超過一個多月，新年派出的第一批援助醫療隊在武漢也工作快一個月了。大規模援助開始后，武漢當地醫務人員稍微得到喘氣機會，但工作負荷仍然重，部分當地醫務人員家庭成員感染，甚至本人感染，對他們造成巨大影響。援外醫療隊隊員工作時間長后出現感染風險增加，隊員心理壓力明顯增加。隨著疫情發展，關注這些醫護人員的心理問題及工作強度，在疫情防控允許的情況下適當安排輪休，不僅能減輕他們的壓力，也避免高強度工作情況下發生感染的風險。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
此次呼吸道新型冠狀病毒感染，特別是新型冠狀病毒肺炎，對我國造成巨大影響。截至 2020 年 2 月 22 日，確診患者 76 392 例，死亡 2 348 例。我們對這些不幸離世同胞表示深切的哀悼！
呼吸道新型冠狀病毒感染疫情發生有一段時間了，我們對這個疾病的認識也逐漸深入，部分研究成果已經發表在國內外雜志。但是，由于目前缺乏大規模的臨床研究，對很多結論還需要進一步驗證。如武漢由于醫療系統承載壓力過大，其患者的疾病臨床特征與轉歸是否與國內其他地方相符需要進一步研究；不同醫院醫療設備及技術水平差異較大，目前很多專家意見往往是在較好條件的醫療中心的經驗總結，由此得出的診治方案意義重大。雖然國家調集大量人力物力支援武漢，但部分醫院由于自身條件限制，與醫學中心或大型綜合性醫院在技術水平和設備物資方面存在差異，這些研究結論或專家意見是否適用于條件不同醫院，也需要進一步探討。部分專家雖然沒有參加一線救治，憑自己臨床經驗、文獻報道、SARS 或其他病毒肺炎診治體會，提出自己的見解，也具有一定價值。在重大疫情面前，臨床醫務人員一定要冷靜分析，在臨床工作中參考專家的意見，結合自己的實際情況，精準施治，提高患者的救治成功率。
針對目前診斷與治療方面的問題，我們在武漢參加呼吸道新型冠狀病毒感染一線診治，對目前診治中的一些熱點問題和臨床需要關注的一些問題有一些體會，提出來供大家參考，希望對疫情防控提供幫助。
1 CT 還是核酸問題
疫情發生初期，我國學者迅速對疾病病原新型冠狀病毒進行了研究，并獲得病毒核酸序列，對研究病毒核酸檢測診斷試劑盒做出了貢獻。病毒核酸成為疾病確診金標準，也是出院及解除隔離的判斷標準。隨著疫情發展和臨床病例積累，越來越多臨床醫生認識到病毒核酸檢測的局限性，包括檢測的速度和假陰性問題。前期檢測速度成為臨床診治的瓶頸，包括大量流行病學史明確、臨床癥狀典型、肺部 CT 影像學非常具有特征性的病例，由于不能進行核酸檢測導致不能確診，影響患者的臨床診治；患者經過治療明顯緩解后，臨床癥狀及影像學符合出院標準，但不能及時進行病毒核酸檢測，造成患者不能出院而在病房滯留，占用本來已經很緊缺的寶貴醫療資源。這些局限性使病毒核酸檢測被廣為詬病。隨著臨床對胸部 CT 特征性改變及典型的演變過程的總結，這些典型胸部 CT 影像學改變在新型冠狀病毒肺炎診斷中的作用受到大家的重視，甚至有學者提出以胸部 CT 檢測代替病毒核酸檢測作為確診標準。CT 檢查具有快速得到診斷結果的優勢，并且典型的影像學改變結合臨床，可以做出臨床診斷。但筆者對此非左即右的極端做法不敢茍同。正如我們前期提出的及第五版方案中提到的，部分患者并沒有肺炎的影像學改變，或者在疾病早期影像學改變非常輕微，或者患者影像學改變不典型，這部分患者如果只進行 CT 檢查或僅僅依靠 CT，可能造成呼吸道冠狀病毒感染的漏診。因此，鑒于胸部 CT 和病毒核酸檢測各自的優缺點，單純依靠 CT 或病毒核酸檢測均不可取，應在臨床工作中仔細詢問患者流行病學史、臨床癥狀，結合各種檢查結果，綜合分析，做出臨床判斷。
2 鼻拭子還是咽拭子問題
鑒于病毒核酸檢測在新型冠狀病毒感染中重要作用，標本非常重要。標本質量是影響檢測準確性的一個重要因素。呼吸道不同部位的標本病毒載量情況可能不同，也會對檢測結果有明顯影響。有個案報道三次咽拭子陰性而支氣管肺泡灌洗液病毒核酸檢測陽性的患者。我們在臨床觀察到，鼻拭子陽性率比咽拭子陽性率高，但需要同期取兩個部位標本進行檢測，比較兩種方法檢測的敏感性和特異性，同時觀察兩種方法對采樣人員的安全性。
3 糖皮質激素問題
國家衛生健康委員會的第五版診治方案[1]及近期發表的專家共識部分是基于 SARS 救治經驗及近期的臨床觀察，推薦甲潑尼龍 1～2 mg/（kg·d）。我們的有限的病例觀察發現，在疾病快速進展的危重癥患者，如果沒有合并細菌和真菌感染，排除其他禁忌癥，短期（3 d 內）大劑量糖皮質激素（甲潑尼龍 160～500 mg/d）對患者的氧合有一定程度改善，特別是不具備插管防護條件的醫院或者疫情高發地區而醫院救治條件相對差的醫院，可以作為危重癥患者的一種備選方案。我們的體會是 3~5 d 內 CT 快速進展，或者小劑量糖皮質激素后氧合改善不明顯。另外，一些新型冠狀病毒肺炎患者間質性改變明顯，機械通氣對這些患者氧合改善作用需要更多的臨床研究進一步明確。當然，這種糖皮質激素沖擊對患者的遠期預后影響尚待觀察，我們正聯合多家醫院對這些有限病例觀察到的結果進行分析和整理。對沖擊治療后改善不明顯的，及時插管或體外膜氧合。值得指出的是，應嚴密觀察糖皮質激素相關不良反應，也應該考慮糖皮質激素對病毒清除的影響，臨床實踐中應結合患者的具體情況綜合平衡進行決策，做到合理救治。
4 關注患者心理問題
此次疫情對武漢影響巨大，我們救治患者不少是家庭聚集性發病，加上是傳染性疾病，導致家庭成員不能對患者進行照護，很多患者非常絕望。我們在臨床中發現，絕大多數患者對華西醫院醫療隊的醫護人員通過各種方式表達感謝，甚至認為我們是救星。其實我們臨床工作除了防護與平時不一樣，其他的臨床救治與平時相同，但這些患者的感激的程度和比例明顯比平時高，可能與患者心理上的無助有關，此時予以少許的關心患者即感覺非常明顯。因此，臨床救治中除藥物等治療，關注患者心理，適當疏導患者焦慮和絕望情緒，對患者救治具有幫助。
5 患者生活護理問題
此次疫情發生正值春節，加上是傳染性疾病，醫院基本沒有護工對患者進行生活護理，患者家屬也不能或很少能進入隔離病區，患者的生活護理主要靠一線護士，這大大增加了護士的工作量，對人力本來已經明顯不足的一線護士更是雪上加霜，對臨床治療造成巨大影響。因此，有必要增加疫區醫院的一線護士數量，或者招募護工進行培訓，防護知識合格后進入病區對患者進行生活護理。
6 醫護人員工作強度與心理相關問題
目前武漢大規模新型冠狀病毒肺炎救治工作已經超過一個多月，新年派出的第一批援助醫療隊在武漢也工作快一個月了。大規模援助開始后，武漢當地醫務人員稍微得到喘氣機會，但工作負荷仍然重，部分當地醫務人員家庭成員感染，甚至本人感染，對他們造成巨大影響。援外醫療隊隊員工作時間長后出現感染風險增加，隊員心理壓力明顯增加。隨著疫情發展，關注這些醫護人員的心理問題及工作強度，在疫情防控允許的情況下適當安排輪休，不僅能減輕他們的壓力，也避免高強度工作情況下發生感染的風險。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。