引用本文： 高亭, 徐仰玲, 何小鵬, 馬玉娟, 王李珍, 蔣引娣, 吳長剛, 張文明, 陳劍輝. 40 例新型冠狀病毒肺炎的流行病學及臨床特征分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(2): 148-153. doi: 10.7507/1671-6205.202002087 復制
2019 年 12 月在我國湖北省武漢市出現了新的不明原因的肺炎病例，2020 年 1 月 3 日在對 1 例感染患者進行支氣管肺泡灌洗液進行宏基因測序中發現為一種新的冠狀病毒，最初認為可能與武漢華南海鮮市場的人畜共患病和環境暴露有關[1]。人傳人是導致該疾病快速傳播的主要原因之一[2-3]，目前該疾病已先后蔓延至全國及世界多個國家[4-5]。國內將該疾病稱為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），相關國際組織將其致病原命名為 SARS-CoV-2，疾病名稱則命名為 COVID-19。截止 2020 年 2 月 16 日 17:51 國家疾病控制中心官網通報累及確診新冠肺炎患者 68 592 例，累計死亡患者 1 666 例。目前對該疾病的報道主要集中在湖北省，尤其是武漢市的感染患者當中，但對于湖北省外感染病例的流行病學及臨床特點報告較少。本研究收集了陜西省咸陽市中心醫院及山東省聊城市傳染病醫院的 2020 年 1 月 21 日至 2 月 16 日確診的 40 例新冠肺炎患者的流行病學及臨床表現，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2020 年 1 月 21 日至 2 月 16 日陜西省咸陽市及 2020 年 1 月 30 日至 2 月 16 日山東省聊城市確診并分別在咸陽市中心醫院傳染病院與聊城市傳染病醫院住院治療的新冠肺炎患者病例資料。共納入 40 例（咸陽市 17 例，聊城市 23 例），男 19 例，女 21 例，平均年齡（41.0±16.4）歲。本研究通過了咸陽市中心醫院倫理委員會批準（倫理批號：20200205）及聊城市傳染病醫院倫理委員會審核同意（倫理批號：2020003）。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法及臨床分型
依據中國衛生健康委員會辦公廳制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）[6]。納入痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本實時熒光 RT-PCR 檢測 SARS-CoV-2 核酸陽性者。
1.2.2 核酸檢測
采取 RT-PCR 檢測法，咸陽及聊城雙靶標檢測試劑盒均由上海捷諾生物公司提供。結果判讀：cut-off 值為 40，Ct 值<37 為陽性，Ct 值>40 為陰性，37～40 為灰區，需要重復測定。
1.2.3 實驗室檢查
入院時采集患者外周血檢測白細胞、淋巴細胞計數、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid A，SAA）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。其中，白細胞正常參考范圍：（3.5～9.5）×109/L；淋巴細胞計數正常參考范圍：（1.0～3.0）×109/L；PCT 正常參考范圍：0～0.5 ng/mL；SAA 正常參考范圍：0～10 mg/L；CRP 正常參考范圍：0～10 mg/L。
1.2.4 出院標準
同時具備下列 3 個條件：① 體溫恢復正常 3d 以上，呼吸道癥狀明顯好轉；② 肺部影像學顯示炎癥明顯吸收；③ 連續 2 次呼吸道病原核酸檢測陰性，采樣時間間隔至少 1 d。
1.2.5 觀察指標
觀察并記錄患者臨床表現、實驗室檢查、影像學資料、治療方法及轉歸。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以例（百分比）表示，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 流行病學情況
40 例患者中 16 例（40.0%）與武漢或湖北省其他地區具有明確接觸史或旅居史（咸陽市 14 例，聊城市 2 例）；24 例（60.0%）無明確暴露史。16 例（40.0%）為輸入性病例，24 例（60.0%）為聚集性發病。
咸陽市確診病例以輸入性患者為主，17 例患者中 14 例患者與武漢或湖北省外其他地區具有明確接觸史（其中在武漢工作返鄉者 8 例，武漢籍隨親人返鄉探親 4 例，武漢上學返鄉者 1 例，武漢參加短期會議 1 例；1 例患者發病前曾至武漢參加會議，返回后要求進行 SARS-CoV-2 檢測而確診，與會其他人員隔離 14 d 內未見發病）；3 例（17.6%）患者無明顯武漢或湖北其他地區接觸史（1 例患者由南京自駕返鄉，中途無外地旅居史，返回后第 5 日出現發熱；1 例患者為本地商場銷售人員，同商場工作人員醫學隔離 14 d 未出現確診病例；1 例患者在發病前曾有聚集活動史，聚集人員中無武漢或湖北籍人員，聚會 2 d 后發病）。17 例患者當中包括 1 個家庭聚集性發病（感染者為武漢籍隨父母回家探親的孫子，被感染者為外公及外婆，患者父母及胞妹具有發熱及肺炎表現，共進行 3 次 SARS-CoV-2 核酸檢測，測定結果均為陰性，在隔離區進行治療，病情平穩）。
聊城市確診 23 例患者中 21 例為聚集性發病（9 例患者來自于同一超市，為同事關系；12 例患者來自于 5 個家庭），2 例為輸入病例（1 例在發病前曾在武漢出差；1 例為久居湖北省荊州市，返回聊城探親）。
2.2 臨床特征
40 例患者中發病到就診最長 13 d，最短 1 d，平均就診時間（4.9±3.5）d。14 例（35.0%）患者存在基礎疾病，其中 2 型糖尿病 4 例，高血壓病 2 例，惡性腫瘤病史 2 例（1 例為原發性肝癌，1 例為非霍奇金淋巴瘤），慢性乙型肝炎病史 2 例；既往有手術病史 2 例，分別為膽囊切除術和右側股骨頭置換術，手術時間均已超過 2 年，與此次入院無相關性。40 例患者首診平均體溫為（37.6±0.7）℃，其中 30 例（75.0%）首診為發熱。30 例發熱患者中，21 例患者體溫在 37.3～38.2 ℃，9 例患者體溫≥38.3 ℃。3 例（7.5%）患者首診為咳嗽，均為干咳；2 例（5.0%）患者首診為咽痛，1 例（2.5%）患者確診后第 4 天出現發熱；1 例（2.5%）患者首診為頭痛，后期監測正常；4 例（10.0%）患者首診時并無明顯臨床表現，但均有暴露史，1 例患者確診后第 2 天出現發熱。
2.3 實驗室檢查
40 例患者中 9 例（22.5%）患者外周血白細胞減低，31 例（77.5%）患者白細胞正常；18 例（45.0%）患者外周血淋巴細胞計數下降，22 例（55.0%）患者淋巴細胞計數正常；29 例（72.5%）患者 SAA 升高，11 例（27.5%）SAA 正常；22 例（55.0%）CRP 升高，18 例（45.0%）CRP 正常；3 例（7.5%）PCT 升高，37 例（92.5%）PCT 正常。結果見表 1。
表1
40 例患者實驗室檢查情況
2.4 核酸檢測情況
40 例患者均以咽拭子采集呼吸道標本，所有患者均進行至少 2 次采樣時間至少間隔 1 d 的病原核酸檢測。其中 37 例（92.5%）患者為首次檢測結果即提示陽性；2 例（5.0%）患者為第 2 次檢測結果提示陽性；1 例（2.5%）患者首次檢測結果提示弱陽性，第 2 次檢測結果提示陽性。40 例患者當中確診時胸部 CT 具有肺炎表現者 37 例，與核酸檢測陽性符合率 92.5%；3 例（7.5%）患者并無影像學改變。
2.5 胸部 CT 表現
40 例患者入院時均進行了胸部 CT 掃描檢查。3 例（7.5%）患者在發病初期胸部影像學未見異常，后期復查影像學持續未見異常；3 例（7.5%）表現胸膜下條索影及磨玻璃改變；5 例（12.5%）患者表現為雙肺網格樣改變及磨玻璃影；12 例（30.0%）患者表現為單側肺炎或局限性磨玻璃樣結節影；17 例（42.5%）患者表現為雙肺多發磨玻璃樣改變。結果見圖 1。
圖1
患者胸部 CT 典型表現
a.單發磨玻璃影；b.多發磨玻璃樣結節影；c.單肺片狀滲出影及支氣管充氣征；d.單側胸膜下條索影及滲出影；e.雙肺間質性滲出影；f.雙肺彌漫性磨玻璃影
2.6 臨床治療及預后
40 例患者輕癥 3 例（7.5%，咸陽市 1 例，聊城市 2 例），普通型 36 例（90.0%，咸陽市 16 例，聊城市 20 例），重癥 1 例（2.5%，聊城市）。所有患者均給予 α-干擾素霧化吸入（成人每次 500 萬 U 或相當劑量，加入滅菌注射用水 2 mL，2 次/d）聯合洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每次 2 粒，2 次/d）；11 例（27.5%，咸陽市 10 例，聊城市 1 例）給予口服阿比多爾片（0.2 g，3 次/d）；8 例（20.0%，咸陽市）給予口服奧司他韋膠囊（75 mg，2 次/d）；16 例（40.0%，咸陽市 6 例，聊城市 10 例）使用靜脈抗病毒藥物利巴韋林注射液（0.5 g，1 次/d）；25 例（62.5%，咸陽市 4 例，聊城市 21 例）患者給予抗菌藥物治療，主要包括氟喹酮類及大環內酯類；6 例（15.0%，咸陽市、聊城市各 3 例）給予靜脈用糖皮質激素治療（甲潑尼松龍 40～80 mg/次，2 次/d）；1 例（2.5%，咸陽市）患者因胸悶、氣促加重，血氧飽和度下降給予經鼻高流量吸氧后穩定；1 例（2.5%，聊城市）患者因肺部病變進展迅速，專家組會診考慮出現“炎癥風暴”反應，給予床旁血液濾過治療，后病情進一步加重轉上級醫院治療，目前病情平穩，已轉為普通型繼續治療。病情好轉 26 例（65.0%，咸陽市 11 例，聊城市 15 例），14 例已出院（35.0%，咸陽市 6 例，聊城市 8 例），無 1 例死亡。
3 討論
冠狀病毒是一種非片段陽性 RNA 病毒，廣泛分布于人類和其他哺乳動物當中[7]，目前已知的感染人類的冠狀病毒有 6 種，大部分引起感染癥狀較輕，但 β 冠狀病毒中的 SARS-CoV 和 MERS-CoV 可引起急性呼吸綜合征，甚至導致死亡，在過去已導致約 1 萬人的死亡[8-9]。通過全基因組測序顯示 SARS-CoV-2 與 SARS-CoV 同源性達 79.5%，而與蝙蝠冠狀病毒同源性更是高達 96%[10]。初期感染病例主要與武漢華南海鮮市場具有密切關系，但隨著武漢市以外地區病例數量增多，且多為輸入性病例，該疾病人傳人現象已經變得非常明確[2]。
在一項針對新冠肺炎的大樣本研究中，71.8% 的新冠肺炎患者與武漢或湖北其他地區具有明確接觸史[11]。本研究只有 40.0% 的新冠肺炎患者與武漢及湖北其他地區具有明確接觸史，其中咸陽市 82.3% 為輸入性病例，而聊城市僅有 8.7% 為輸入性病例，這可能與兩個城市所在的地理位置、交通運輸、人員流動等方面有一定關系。然而聊城市的新冠肺炎患者中 91.3% 為聚集性發病，咸陽市也有 17.6%，表明 SARS-CoV-2 具人群普遍易感，也提示湖北省外 SARS-CoV-2 可活躍傳播[12]。此外，本研究中有 10.0% 的無癥狀患者，無癥狀患者與聚集性傳播均具很強的隱秘性，給查找最初感染者帶來很大困難，且容易導致病毒大范圍的播散，可能成為 SARS-CoV-2 在湖北省外快速播散的主要方式之一[13]。因此減少人群聚集、早隔離是控制病毒大規模傳播的重要手段。
新冠肺炎發病到就診的時間約在 4.6～5.2 d[2, 14]，本研究結果與上述時間基本一致，就診時間越短也越有利于疫情的控制及疾病的治療。在臨床表現當中，發熱是新冠肺炎起病初期主要的臨床表現，但目前臨床研究中對其所占疾病病例略有差異，從 43.8% 到 98.6% 不等[11, 15]。本研究中發熱為首發癥狀者占到了 75.0%，位于上述研究數據之間。此外，咳嗽是新冠肺炎最常見的癥狀，但胃腸道癥狀少見，這一點與以往 SARS-CoV 及 MERS-CoV 感染后胃腸道癥狀為主的特點不同[16-17]，雖然在本研究中未發現患者出現胃腸道癥狀，但多個臨床研究中表明新冠肺炎可導致腹瀉或嘔吐等胃腸道反應[3, 14, 18]。因此在臨床工作不能僅通過發熱或咳嗽癥狀對新冠肺炎進行簡單的排查。
新冠肺炎的患者中外周血白細胞多正常或減低，淋巴細胞計數減少較常見，并且可隨著疾病加重進行性減少[3, 19]。在本研究中 22.5% 的白細胞及 45.0% 淋巴細胞計數表現為下降，這可能與我院收治患者多為普通型及輕型為主有關。然而本研究中分別有 55.0% 和 72.5% 新冠肺炎患者的 CRP 及 SAA 升高，但 PCT 幾乎全部正常，SAA 能夠在病毒感染后出現迅速升高，而 CRP 和 PCT 對病毒感染無明顯反應[18]，因此 SAA 與 PCT、CRP 聯合檢測對病毒性肺炎的診斷具有一定提示作用[20]。
新冠肺炎影像學表現可為雙肺多發斑片狀磨玻璃陰影、實變影，沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其內可見增粗的血管影，表現為細網格狀影，呈現“鋪路石征”，也可以表現為淡薄磨玻璃陰影、小血管周圍局限性磨玻璃陰影[21]。在本研究中 72.5% 新冠肺炎就診時胸部 CT 表現為單肺或雙肺磨玻璃樣病灶，這與報道所描述的新冠肺炎早期影像學特點一致[22]。目前新冠肺炎的診斷金標準仍是 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性，在一項對 167 例確診的新冠肺炎患者初診胸部 CT 表現進行分析顯示，核酸檢測陽性與胸部 CT 診斷符合率為 93%，有 4% 的患者核酸檢測陽性且具有臨床表現及暴露史，但胸部 CT 檢查無異常[23]。本研究中核酸檢測陽性與胸部 CT 診斷符合率為 92.5%，因此胸部 CT 作為新冠肺炎的重要檢查方法，對于病變的檢出、病變性質判斷、病情評估、臨床分型等方面具有重要的作用，但是并不能作為新冠肺炎的確診方法[21, 23]。
目前針對新冠肺炎仍沒有有效的藥物治療方案[24]。在一項研究中，給予患者抗菌藥物、糖皮質激素（甲強龍）、抗病毒（奧司他韋）進行治療，并沒有能夠明顯改善患者癥狀，以及增加 ICU 危重患者的轉出率[15]。本研究中的患者均接受了新冠肺炎診療方案（試行第五版修正版）中提議的治療方案：洛匹那韋/利托那韋和 α-干擾素霧化吸入的治療方案，所有患者在治療過程中病情均表現平穩，并有 14 例患者已治愈出院，提示上述治療方案可能對新冠肺炎具有一定的療效，目前國內已啟動了相關的多中心研究，未來對于上述藥物的療效將提供更多的臨床證據。既往研究對于重癥病毒性肺炎特別是在使用大劑量糖皮質激素后合并感染的患者，可適當應用預防性抗菌藥物[25]。不恰當使用抗菌藥物有可能增加復雜感染的風險，如真菌感染，并且增加藥物耐藥性的發生率[26-27]。目前針對新冠肺炎患者，WHO 推薦經驗性抗菌藥物治療應基于臨床診斷[28]，本研究中 62.5% 的患者使用了抗菌藥物進行治療，分析發現抗菌藥物集中使用的時期為疾病診治的初期，這可能與早期醫務人員對疾病認識不足及以往經驗性用藥的習慣有關。
綜上所述，SARS-CoV-2 具有傳染性強，流行病學特點明顯，家庭聚集性感染及無癥狀感染者可能是湖北省外人群的主要感染途徑。新冠肺炎在臨床表現方面最常見的癥狀為發熱，但并非單一的臨床表現，因此結合流行病學史及影像學表現進行診治，避免漏診或誤診而引發播散。SARS-CoV-2 核酸檢測是診斷新冠肺炎的金標準，胸部 CT 對診斷新冠肺炎有很好的提示效果，但不能夠代替核酸檢查。雖然目前針對新冠肺炎仍無特效的藥物治療，基于本研究顯示湖北省外的感染者中可能以輕型和普通型為主，應用目前診療方案中的治療方案可以有效控制疾病，提高治愈率。
2019 年 12 月在我國湖北省武漢市出現了新的不明原因的肺炎病例，2020 年 1 月 3 日在對 1 例感染患者進行支氣管肺泡灌洗液進行宏基因測序中發現為一種新的冠狀病毒，最初認為可能與武漢華南海鮮市場的人畜共患病和環境暴露有關[1]。人傳人是導致該疾病快速傳播的主要原因之一[2-3]，目前該疾病已先后蔓延至全國及世界多個國家[4-5]。國內將該疾病稱為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），相關國際組織將其致病原命名為 SARS-CoV-2，疾病名稱則命名為 COVID-19。截止 2020 年 2 月 16 日 17:51 國家疾病控制中心官網通報累及確診新冠肺炎患者 68 592 例，累計死亡患者 1 666 例。目前對該疾病的報道主要集中在湖北省，尤其是武漢市的感染患者當中，但對于湖北省外感染病例的流行病學及臨床特點報告較少。本研究收集了陜西省咸陽市中心醫院及山東省聊城市傳染病醫院的 2020 年 1 月 21 日至 2 月 16 日確診的 40 例新冠肺炎患者的流行病學及臨床表現，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2020 年 1 月 21 日至 2 月 16 日陜西省咸陽市及 2020 年 1 月 30 日至 2 月 16 日山東省聊城市確診并分別在咸陽市中心醫院傳染病院與聊城市傳染病醫院住院治療的新冠肺炎患者病例資料。共納入 40 例（咸陽市 17 例，聊城市 23 例），男 19 例，女 21 例，平均年齡（41.0±16.4）歲。本研究通過了咸陽市中心醫院倫理委員會批準（倫理批號：20200205）及聊城市傳染病醫院倫理委員會審核同意（倫理批號：2020003）。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法及臨床分型
依據中國衛生健康委員會辦公廳制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）[6]。納入痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本實時熒光 RT-PCR 檢測 SARS-CoV-2 核酸陽性者。
1.2.2 核酸檢測
采取 RT-PCR 檢測法，咸陽及聊城雙靶標檢測試劑盒均由上海捷諾生物公司提供。結果判讀：cut-off 值為 40，Ct 值<37 為陽性，Ct 值>40 為陰性，37～40 為灰區，需要重復測定。
1.2.3 實驗室檢查
入院時采集患者外周血檢測白細胞、淋巴細胞計數、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid A，SAA）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。其中，白細胞正常參考范圍：（3.5～9.5）×109/L；淋巴細胞計數正常參考范圍：（1.0～3.0）×109/L；PCT 正常參考范圍：0～0.5 ng/mL；SAA 正常參考范圍：0～10 mg/L；CRP 正常參考范圍：0～10 mg/L。
1.2.4 出院標準
同時具備下列 3 個條件：① 體溫恢復正常 3d 以上，呼吸道癥狀明顯好轉；② 肺部影像學顯示炎癥明顯吸收；③ 連續 2 次呼吸道病原核酸檢測陰性，采樣時間間隔至少 1 d。
1.2.5 觀察指標
觀察并記錄患者臨床表現、實驗室檢查、影像學資料、治療方法及轉歸。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以例（百分比）表示，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 流行病學情況
40 例患者中 16 例（40.0%）與武漢或湖北省其他地區具有明確接觸史或旅居史（咸陽市 14 例，聊城市 2 例）；24 例（60.0%）無明確暴露史。16 例（40.0%）為輸入性病例，24 例（60.0%）為聚集性發病。
咸陽市確診病例以輸入性患者為主，17 例患者中 14 例患者與武漢或湖北省外其他地區具有明確接觸史（其中在武漢工作返鄉者 8 例，武漢籍隨親人返鄉探親 4 例，武漢上學返鄉者 1 例，武漢參加短期會議 1 例；1 例患者發病前曾至武漢參加會議，返回后要求進行 SARS-CoV-2 檢測而確診，與會其他人員隔離 14 d 內未見發病）；3 例（17.6%）患者無明顯武漢或湖北其他地區接觸史（1 例患者由南京自駕返鄉，中途無外地旅居史，返回后第 5 日出現發熱；1 例患者為本地商場銷售人員，同商場工作人員醫學隔離 14 d 未出現確診病例；1 例患者在發病前曾有聚集活動史，聚集人員中無武漢或湖北籍人員，聚會 2 d 后發病）。17 例患者當中包括 1 個家庭聚集性發病（感染者為武漢籍隨父母回家探親的孫子，被感染者為外公及外婆，患者父母及胞妹具有發熱及肺炎表現，共進行 3 次 SARS-CoV-2 核酸檢測，測定結果均為陰性，在隔離區進行治療，病情平穩）。
聊城市確診 23 例患者中 21 例為聚集性發病（9 例患者來自于同一超市，為同事關系；12 例患者來自于 5 個家庭），2 例為輸入病例（1 例在發病前曾在武漢出差；1 例為久居湖北省荊州市，返回聊城探親）。
2.2 臨床特征
40 例患者中發病到就診最長 13 d，最短 1 d，平均就診時間（4.9±3.5）d。14 例（35.0%）患者存在基礎疾病，其中 2 型糖尿病 4 例，高血壓病 2 例，惡性腫瘤病史 2 例（1 例為原發性肝癌，1 例為非霍奇金淋巴瘤），慢性乙型肝炎病史 2 例；既往有手術病史 2 例，分別為膽囊切除術和右側股骨頭置換術，手術時間均已超過 2 年，與此次入院無相關性。40 例患者首診平均體溫為（37.6±0.7）℃，其中 30 例（75.0%）首診為發熱。30 例發熱患者中，21 例患者體溫在 37.3～38.2 ℃，9 例患者體溫≥38.3 ℃。3 例（7.5%）患者首診為咳嗽，均為干咳；2 例（5.0%）患者首診為咽痛，1 例（2.5%）患者確診后第 4 天出現發熱；1 例（2.5%）患者首診為頭痛，后期監測正常；4 例（10.0%）患者首診時并無明顯臨床表現，但均有暴露史，1 例患者確診后第 2 天出現發熱。
2.3 實驗室檢查
40 例患者中 9 例（22.5%）患者外周血白細胞減低，31 例（77.5%）患者白細胞正常；18 例（45.0%）患者外周血淋巴細胞計數下降，22 例（55.0%）患者淋巴細胞計數正常；29 例（72.5%）患者 SAA 升高，11 例（27.5%）SAA 正常；22 例（55.0%）CRP 升高，18 例（45.0%）CRP 正常；3 例（7.5%）PCT 升高，37 例（92.5%）PCT 正常。結果見表 1。
表1
40 例患者實驗室檢查情況
2.4 核酸檢測情況
40 例患者均以咽拭子采集呼吸道標本，所有患者均進行至少 2 次采樣時間至少間隔 1 d 的病原核酸檢測。其中 37 例（92.5%）患者為首次檢測結果即提示陽性；2 例（5.0%）患者為第 2 次檢測結果提示陽性；1 例（2.5%）患者首次檢測結果提示弱陽性，第 2 次檢測結果提示陽性。40 例患者當中確診時胸部 CT 具有肺炎表現者 37 例，與核酸檢測陽性符合率 92.5%；3 例（7.5%）患者并無影像學改變。
2.5 胸部 CT 表現
40 例患者入院時均進行了胸部 CT 掃描檢查。3 例（7.5%）患者在發病初期胸部影像學未見異常，后期復查影像學持續未見異常；3 例（7.5%）表現胸膜下條索影及磨玻璃改變；5 例（12.5%）患者表現為雙肺網格樣改變及磨玻璃影；12 例（30.0%）患者表現為單側肺炎或局限性磨玻璃樣結節影；17 例（42.5%）患者表現為雙肺多發磨玻璃樣改變。結果見圖 1。
圖1
患者胸部 CT 典型表現
a.單發磨玻璃影；b.多發磨玻璃樣結節影；c.單肺片狀滲出影及支氣管充氣征；d.單側胸膜下條索影及滲出影；e.雙肺間質性滲出影；f.雙肺彌漫性磨玻璃影
2.6 臨床治療及預后
40 例患者輕癥 3 例（7.5%，咸陽市 1 例，聊城市 2 例），普通型 36 例（90.0%，咸陽市 16 例，聊城市 20 例），重癥 1 例（2.5%，聊城市）。所有患者均給予 α-干擾素霧化吸入（成人每次 500 萬 U 或相當劑量，加入滅菌注射用水 2 mL，2 次/d）聯合洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每次 2 粒，2 次/d）；11 例（27.5%，咸陽市 10 例，聊城市 1 例）給予口服阿比多爾片（0.2 g，3 次/d）；8 例（20.0%，咸陽市）給予口服奧司他韋膠囊（75 mg，2 次/d）；16 例（40.0%，咸陽市 6 例，聊城市 10 例）使用靜脈抗病毒藥物利巴韋林注射液（0.5 g，1 次/d）；25 例（62.5%，咸陽市 4 例，聊城市 21 例）患者給予抗菌藥物治療，主要包括氟喹酮類及大環內酯類；6 例（15.0%，咸陽市、聊城市各 3 例）給予靜脈用糖皮質激素治療（甲潑尼松龍 40～80 mg/次，2 次/d）；1 例（2.5%，咸陽市）患者因胸悶、氣促加重，血氧飽和度下降給予經鼻高流量吸氧后穩定；1 例（2.5%，聊城市）患者因肺部病變進展迅速，專家組會診考慮出現“炎癥風暴”反應，給予床旁血液濾過治療，后病情進一步加重轉上級醫院治療，目前病情平穩，已轉為普通型繼續治療。病情好轉 26 例（65.0%，咸陽市 11 例，聊城市 15 例），14 例已出院（35.0%，咸陽市 6 例，聊城市 8 例），無 1 例死亡。
3 討論
冠狀病毒是一種非片段陽性 RNA 病毒，廣泛分布于人類和其他哺乳動物當中[7]，目前已知的感染人類的冠狀病毒有 6 種，大部分引起感染癥狀較輕，但 β 冠狀病毒中的 SARS-CoV 和 MERS-CoV 可引起急性呼吸綜合征，甚至導致死亡，在過去已導致約 1 萬人的死亡[8-9]。通過全基因組測序顯示 SARS-CoV-2 與 SARS-CoV 同源性達 79.5%，而與蝙蝠冠狀病毒同源性更是高達 96%[10]。初期感染病例主要與武漢華南海鮮市場具有密切關系，但隨著武漢市以外地區病例數量增多，且多為輸入性病例，該疾病人傳人現象已經變得非常明確[2]。
在一項針對新冠肺炎的大樣本研究中，71.8% 的新冠肺炎患者與武漢或湖北其他地區具有明確接觸史[11]。本研究只有 40.0% 的新冠肺炎患者與武漢及湖北其他地區具有明確接觸史，其中咸陽市 82.3% 為輸入性病例，而聊城市僅有 8.7% 為輸入性病例，這可能與兩個城市所在的地理位置、交通運輸、人員流動等方面有一定關系。然而聊城市的新冠肺炎患者中 91.3% 為聚集性發病，咸陽市也有 17.6%，表明 SARS-CoV-2 具人群普遍易感，也提示湖北省外 SARS-CoV-2 可活躍傳播[12]。此外，本研究中有 10.0% 的無癥狀患者，無癥狀患者與聚集性傳播均具很強的隱秘性，給查找最初感染者帶來很大困難，且容易導致病毒大范圍的播散，可能成為 SARS-CoV-2 在湖北省外快速播散的主要方式之一[13]。因此減少人群聚集、早隔離是控制病毒大規模傳播的重要手段。
新冠肺炎發病到就診的時間約在 4.6～5.2 d[2, 14]，本研究結果與上述時間基本一致，就診時間越短也越有利于疫情的控制及疾病的治療。在臨床表現當中，發熱是新冠肺炎起病初期主要的臨床表現，但目前臨床研究中對其所占疾病病例略有差異，從 43.8% 到 98.6% 不等[11, 15]。本研究中發熱為首發癥狀者占到了 75.0%，位于上述研究數據之間。此外，咳嗽是新冠肺炎最常見的癥狀，但胃腸道癥狀少見，這一點與以往 SARS-CoV 及 MERS-CoV 感染后胃腸道癥狀為主的特點不同[16-17]，雖然在本研究中未發現患者出現胃腸道癥狀，但多個臨床研究中表明新冠肺炎可導致腹瀉或嘔吐等胃腸道反應[3, 14, 18]。因此在臨床工作不能僅通過發熱或咳嗽癥狀對新冠肺炎進行簡單的排查。
新冠肺炎的患者中外周血白細胞多正常或減低，淋巴細胞計數減少較常見，并且可隨著疾病加重進行性減少[3, 19]。在本研究中 22.5% 的白細胞及 45.0% 淋巴細胞計數表現為下降，這可能與我院收治患者多為普通型及輕型為主有關。然而本研究中分別有 55.0% 和 72.5% 新冠肺炎患者的 CRP 及 SAA 升高，但 PCT 幾乎全部正常，SAA 能夠在病毒感染后出現迅速升高，而 CRP 和 PCT 對病毒感染無明顯反應[18]，因此 SAA 與 PCT、CRP 聯合檢測對病毒性肺炎的診斷具有一定提示作用[20]。
新冠肺炎影像學表現可為雙肺多發斑片狀磨玻璃陰影、實變影，沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其內可見增粗的血管影，表現為細網格狀影，呈現“鋪路石征”，也可以表現為淡薄磨玻璃陰影、小血管周圍局限性磨玻璃陰影[21]。在本研究中 72.5% 新冠肺炎就診時胸部 CT 表現為單肺或雙肺磨玻璃樣病灶，這與報道所描述的新冠肺炎早期影像學特點一致[22]。目前新冠肺炎的診斷金標準仍是 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性，在一項對 167 例確診的新冠肺炎患者初診胸部 CT 表現進行分析顯示，核酸檢測陽性與胸部 CT 診斷符合率為 93%，有 4% 的患者核酸檢測陽性且具有臨床表現及暴露史，但胸部 CT 檢查無異常[23]。本研究中核酸檢測陽性與胸部 CT 診斷符合率為 92.5%，因此胸部 CT 作為新冠肺炎的重要檢查方法，對于病變的檢出、病變性質判斷、病情評估、臨床分型等方面具有重要的作用，但是并不能作為新冠肺炎的確診方法[21, 23]。
目前針對新冠肺炎仍沒有有效的藥物治療方案[24]。在一項研究中，給予患者抗菌藥物、糖皮質激素（甲強龍）、抗病毒（奧司他韋）進行治療，并沒有能夠明顯改善患者癥狀，以及增加 ICU 危重患者的轉出率[15]。本研究中的患者均接受了新冠肺炎診療方案（試行第五版修正版）中提議的治療方案：洛匹那韋/利托那韋和 α-干擾素霧化吸入的治療方案，所有患者在治療過程中病情均表現平穩，并有 14 例患者已治愈出院，提示上述治療方案可能對新冠肺炎具有一定的療效，目前國內已啟動了相關的多中心研究，未來對于上述藥物的療效將提供更多的臨床證據。既往研究對于重癥病毒性肺炎特別是在使用大劑量糖皮質激素后合并感染的患者，可適當應用預防性抗菌藥物[25]。不恰當使用抗菌藥物有可能增加復雜感染的風險，如真菌感染，并且增加藥物耐藥性的發生率[26-27]。目前針對新冠肺炎患者，WHO 推薦經驗性抗菌藥物治療應基于臨床診斷[28]，本研究中 62.5% 的患者使用了抗菌藥物進行治療，分析發現抗菌藥物集中使用的時期為疾病診治的初期，這可能與早期醫務人員對疾病認識不足及以往經驗性用藥的習慣有關。
綜上所述，SARS-CoV-2 具有傳染性強，流行病學特點明顯，家庭聚集性感染及無癥狀感染者可能是湖北省外人群的主要感染途徑。新冠肺炎在臨床表現方面最常見的癥狀為發熱，但并非單一的臨床表現，因此結合流行病學史及影像學表現進行診治，避免漏診或誤診而引發播散。SARS-CoV-2 核酸檢測是診斷新冠肺炎的金標準，胸部 CT 對診斷新冠肺炎有很好的提示效果，但不能夠代替核酸檢查。雖然目前針對新冠肺炎仍無特效的藥物治療，基于本研究顯示湖北省外的感染者中可能以輕型和普通型為主，應用目前診療方案中的治療方案可以有效控制疾病，提高治愈率。
