引用本文： 胡少平, 劉焱斌, 王業, 尹萬紅, 劉濤, 王博, 徐良, 付思云, 劉若陽, 伏籽橋, 羅鳳鳴. 一例典型新型冠狀病毒肺炎病例：CT 影像與臨床癥狀關系分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(2): 181-182. doi: 10.7507/1671-6205.202002032 復制
臨床資料 患者女性，42 歲。因“發熱、咳嗽 10+d”入院。患者于 2020 年 1 月 3 日出現乏力，無明顯咳嗽咯痰，胸部 X 線片未見明顯異常（圖 1），服用“感冒藥”后癥狀無明顯緩解，1 月 6 出現高熱（最高 39.9 ℃），查胸部 CT 提示雙肺多發斑片影，胸膜下明顯（圖 2a），同時逐漸出現干咳及呼吸困難。1 月 8 日收入當地某三甲醫院，考慮“新型冠狀病毒肺炎”，予以糖皮質激素和無創呼吸機治療。1 月 10 日患者發熱及呼吸困難癥狀最明顯，復查 CT 示雙肺大片磨玻璃影，部分病灶有實變（圖2b），維持治療后患者癥狀逐漸好轉。1 月 17 日患者無發熱，仍有呼吸困難，活動時明顯，伴干咳，癥狀較前已經明顯好轉。復查胸部 CT 提示肺部磨玻璃影明顯減少，部分實變，胸膜下線明顯并有反暈征、纖維條索影及牽拉性細支氣管擴張（圖 2c）。2 月 1 日復查病毒核酸可疑陽性。2 月 2 日患者癥狀持續改善，靜息時無明顯呼吸困難，活動量大時有干咳。再次復查胸部 CT，與上次變化不明顯（圖 2d）。患者病毒核酸陰性，后于 2 月 5 日再次復查陰性，痊愈出院。
圖1
1 月 3 日胸部 X 線檢查像
無明顯異常
圖2
患者胸部 CT 檢查像
a.雙肺多發斑片影，胸膜下明顯（1 月 6 日）； b. 雙肺大片磨玻璃影，部分病灶有實變（1 月 10 日）；c. 肺部磨玻璃影明顯減少，部分實變（1 月 17 日）； d. 胸部 CT與上次變化不明顯（2 月 2 日）
討論 目前對新型冠狀病毒肺炎的認識逐步深入，包括該疾病的特征性 CT 影像改變和動態演變過程。我們在臨床上并結合本例患者病情及影像漸變過程發現，患者在發病初期可無影像學表現[1]，特別是胸部直接數字 X 射線攝影（direct digital radiography，DR），不能除外輕微病灶在胸部 X 線片不能明確顯示的可能性。因此，我們認為胸部 DR 不能作為新型冠狀病毒肺炎初篩的檢查方法。由于 CT 具有高分辨率、細小磨玻璃影早期就能明確顯示，因此，胸部 CT 在新型冠狀病毒肺炎診斷及病情判斷中的作用愈來愈重要，甚至部分專家提出 CT 掃描代替病毒核酸檢測。由于部分患者可能沒有 CT 影像學改變[1]，加上病毒核酸檢測的假陰性問題，以及 CT 檢查過程中的交叉感染風險，胸部 CT 和核酸檢測各具優勢，臨床應將兩者聯合應用于臨床診斷。
臨床醫生應該重視病史和臨床癥狀體征。國家衛健委第五版診治方案及我們前期的文章均提出了“臨床診斷”這一疾病分層。本例患者是一例確診病例，其影像學改變及動態演變過程非常典型，并與臨床癥狀的相關，對“臨床診斷”具有指導意義。第五版指南的診斷標準關于影像學診斷表述為“具有肺炎的影像學特征者”，但臨床工作中應重視本病的特征性 CT 改變。
我們在臨床上發現，發病早期和恢復期臨床表現與影像表現不同步，影像表現滯后于臨床癥狀，本例患者便是如此。在磨玻璃影明顯及病變范圍增加時，患者癥狀較重。在病情緩解時，CT 病變范圍不增加或縮小，前期實變有消散趨勢，并出現纖維條索影、反暈征、牽拉性細支氣管擴張、胸膜下線等改變。這種短期內出現的類似于慢性間質性肺疾病影像學改變的原因不清楚，值得進一步研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
臨床資料 患者女性，42 歲。因“發熱、咳嗽 10+d”入院。患者于 2020 年 1 月 3 日出現乏力，無明顯咳嗽咯痰，胸部 X 線片未見明顯異常（圖 1），服用“感冒藥”后癥狀無明顯緩解，1 月 6 出現高熱（最高 39.9 ℃），查胸部 CT 提示雙肺多發斑片影，胸膜下明顯（圖 2a），同時逐漸出現干咳及呼吸困難。1 月 8 日收入當地某三甲醫院，考慮“新型冠狀病毒肺炎”，予以糖皮質激素和無創呼吸機治療。1 月 10 日患者發熱及呼吸困難癥狀最明顯，復查 CT 示雙肺大片磨玻璃影，部分病灶有實變（圖2b），維持治療后患者癥狀逐漸好轉。1 月 17 日患者無發熱，仍有呼吸困難，活動時明顯，伴干咳，癥狀較前已經明顯好轉。復查胸部 CT 提示肺部磨玻璃影明顯減少，部分實變，胸膜下線明顯并有反暈征、纖維條索影及牽拉性細支氣管擴張（圖 2c）。2 月 1 日復查病毒核酸可疑陽性。2 月 2 日患者癥狀持續改善，靜息時無明顯呼吸困難，活動量大時有干咳。再次復查胸部 CT，與上次變化不明顯（圖 2d）。患者病毒核酸陰性，后于 2 月 5 日再次復查陰性，痊愈出院。
圖1
1 月 3 日胸部 X 線檢查像
無明顯異常
圖2
患者胸部 CT 檢查像
a.雙肺多發斑片影，胸膜下明顯（1 月 6 日）； b. 雙肺大片磨玻璃影，部分病灶有實變（1 月 10 日）；c. 肺部磨玻璃影明顯減少，部分實變（1 月 17 日）； d. 胸部 CT與上次變化不明顯（2 月 2 日）
討論 目前對新型冠狀病毒肺炎的認識逐步深入，包括該疾病的特征性 CT 影像改變和動態演變過程。我們在臨床上并結合本例患者病情及影像漸變過程發現，患者在發病初期可無影像學表現[1]，特別是胸部直接數字 X 射線攝影（direct digital radiography，DR），不能除外輕微病灶在胸部 X 線片不能明確顯示的可能性。因此，我們認為胸部 DR 不能作為新型冠狀病毒肺炎初篩的檢查方法。由于 CT 具有高分辨率、細小磨玻璃影早期就能明確顯示，因此，胸部 CT 在新型冠狀病毒肺炎診斷及病情判斷中的作用愈來愈重要，甚至部分專家提出 CT 掃描代替病毒核酸檢測。由于部分患者可能沒有 CT 影像學改變[1]，加上病毒核酸檢測的假陰性問題，以及 CT 檢查過程中的交叉感染風險，胸部 CT 和核酸檢測各具優勢，臨床應將兩者聯合應用于臨床診斷。
臨床醫生應該重視病史和臨床癥狀體征。國家衛健委第五版診治方案及我們前期的文章均提出了“臨床診斷”這一疾病分層。本例患者是一例確診病例，其影像學改變及動態演變過程非常典型，并與臨床癥狀的相關，對“臨床診斷”具有指導意義。第五版指南的診斷標準關于影像學診斷表述為“具有肺炎的影像學特征者”，但臨床工作中應重視本病的特征性 CT 改變。
我們在臨床上發現，發病早期和恢復期臨床表現與影像表現不同步，影像表現滯后于臨床癥狀，本例患者便是如此。在磨玻璃影明顯及病變范圍增加時，患者癥狀較重。在病情緩解時，CT 病變范圍不增加或縮小，前期實變有消散趨勢，并出現纖維條索影、反暈征、牽拉性細支氣管擴張、胸膜下線等改變。這種短期內出現的類似于慢性間質性肺疾病影像學改變的原因不清楚，值得進一步研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
