引用本文： 尹輝明, 邱飛, 諶紹林, 陳平. 成人重癥腺病毒肺炎的臨床特點與診療分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(6): 424-426. doi: 10.7507/1671-6205.201912052 復制
腺病毒（ADV）是嬰幼兒肺炎的重要病原之一，腺病毒肺炎多見于 2 歲以下嬰幼兒[1-2]，成人發病率較低，尤其是重癥感染發生率較低[3]。但近年來成人重癥呼吸道腺病毒肺炎病例逐漸增多[4-5]，2019 年 3 月至 9 月，我院等 6 家醫院共收治重癥腺病毒肺炎患者 25 例，現將患者的診治經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象為 2019 年 3 月至 9 月華東南 6 家醫院重癥醫學科（ICU）住院的 25 例重癥腺病毒肺炎患者。所有的研究對象均簽署了知情同意書。
納入標準：（1）重癥肺部感染。（2）支氣管肺泡灌洗液或血液標本經檢驗科病毒聚合酶鏈式反應和基因測序檢測證實為腺病毒感染。根據《內科學（第九版）》[6]，符合肺炎診斷標準并符合以下①② 中任意一項，并腺病毒病原體檢查提示腺病毒感染則可診斷為腺病毒肺炎：① 肺炎相關臨床表現：a. 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現膿痰，伴或不伴有胸痛/呼吸困難/咯血；b. 發熱；c. 肺實變體征和（或）聞及濕啰音；d. 白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴有中性粒細胞核左移。② 胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液。重癥腺病毒肺炎診斷標準根據《人腺病毒呼吸道感染預防控制技術指南（2019 年版）》[7]，對于出現人腺病毒肺炎臨床表現的臨床診斷或實驗室確診病例，可診斷為重癥人腺病毒感染病例。
具有人腺病毒肺炎臨床表現，并符合以下任一項主要標準或≥3 項次要標準的患者，可診斷為危重癥人腺病毒肺炎。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率（RR）增快，成人及 5 歲以上兒童≥30 次/min；（2）氧合指數≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓<90 mm Hg，需要積極的液體復蘇。
排除標準：（1）年齡<18 歲者；（2）患者或其家屬不同意參加此項研究者。
1.2 方法
1.2.1 治療方案
患者入院后立即隔離治療，保持氣道通暢、適當氧療和呼吸支持、補液、糖皮質激素（甲基潑尼松龍）抗炎、利巴韋林抗病毒、丙種球蛋白調節免疫，以及對癥、支持和保護性治療。
1.2.2 觀察指標
患者入院時評估急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、生命體征、血氧飽和度、血常規、血氣分析、肝腎功能、CT 檢查、呼吸支持方式，留取支氣管肺泡灌洗液或血樣送檢驗科進行病毒聚合酶鏈式反應和基因測序檢測以判斷病原學類型及其分型、臨床轉歸等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。采用描述性統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示。計數資料用例/構成比表示，因總例數小于 40 例，采用 Fisher 確切概率法進行假設檢驗分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
25 例患者中男 21 例，女 4 例；年齡 20～69 歲，平均年齡（37.4±13.5）歲。6 例有近 1 個月上呼吸道感染病史，3 例既往有高血壓病，1 例既往有 2 型糖尿病。
2.2 臨床表現、病情嚴重程度、呼吸支持方式
患者均以發熱、咳嗽、咳痰為首發癥狀，其中 6 例（25%）有近 1 個月的上呼吸道感染病史，12 例（48%）伴有呼吸困難，5 例（20%）伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。APACHEⅡ評分>13 分 9 例（36%），其中腺病毒 55 型 5 例（56%），7 型 3 例（33%），未分類 1 例，與 APACHEⅡ評分<13 分組的腺病毒種類比較差異有統計學意義（P=0.016）。15 例（60%）患者采用鼻導管吸氧，4 例（16%）采用無創呼吸機/高流量鼻導管濕化氧療，6 例（25%）采用有創機械通氣，其中腺病毒未分類 2 例，21 型、7 型各 1 例，55 型 2 例，不同吸氧方式組間腺病毒種類比較差異無統計學意義。
2.3 病原學檢測
25 例患者中，17 例行支氣管肺泡灌洗檢查，9 例行血液標本檢查，其中 1 例患者行兩種標本檢查。檢查發現腺病毒 55 型、7 型各 6 例（24%），11 型 2 例，21 型、4 型各 1 例，未分型 9 例。未分型的 9 例中包含混合型 3 例，分別是腺病毒 7 和 55 型，11 和 55 型，7 和 21 型。有 2 例常規細菌培養出多耐藥鮑曼不動桿菌，2 例培養出念珠菌。
2.4 影像學表現
12 例（48%）患者的 CT 表現為單肺葉實變，6 例（24%）雙肺葉實變，7 例為（28%）多肺葉實變，以下肺實變多見。8 例（32%）患者合并胸腔積液，其中單側 5 例，雙側 3 例。
2.5 實驗室檢查
25 例患者中，白細胞計數為（6.06±3.21）×109/L，其中 7 例（28%）白細胞計數<4×109/L，16 例（64%）正常，2 例>10×109/L；20 例（80%）中性粒細胞百分比>65%；血小板計數（168.07±82.05）×109/L，其中 15 例（60%）血小板計數<150×109/L。25 例（100%）C 反應蛋白（CRP）>10 mg/L，其中 16 例（64%）CRP>50 mg/L，7 例（28%）CRP>100 mg/L。11 例（44%）降鈣素原（PCT）>0.5 μg/L。11 例（44%）動脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg，9 例（36%）氧合指數 PaO2/FiO2（%）<200 mm Hg。13 例（52%）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）>40 U/L，15 例（60%）門冬氨酸氨基轉移酶（AST）>40 U/L，11 例（44%）白蛋白<35 g/L，5 例（20%）肌酐及尿素氮升高。不同腺病毒類型之間與以上實驗室指標差異無統計學意義（P>0.05）。
2.6 臨床結局
經積極治療，24 例患者均好轉出院，僅 1 例患者由于經濟原因放棄治療。出院 28 d 后隨訪，所有患者均存活，無死亡病例。
3 討論
人腺病毒是一種無外殼的雙鏈 DNA 病毒，目前已知有 69 個不同的血清型[8-9]，其中重癥肺炎以 55 型和 7 型多見，人腺病毒 7B 型是 2019 年我國南方發病地區所見類型[10-11]；55 型腺病毒是由人 11 型和 14 型腺病毒重組產生的新型病毒[12]，可導致重癥肺炎[13-14]。本研究也以腺病毒 55 型和 7 型最為多見，且感染這兩型腺病毒的患者 APACHEⅡ評分明顯高于其他類型，說明這兩型腺病毒感染病情嚴重性高于其他類型。這可能與 55 型腺病毒是一種新的重組性病毒，人群缺乏免疫力、普遍易感有關，也與 7 型腺病毒復制水平較高、病毒適應度較強，而致傳染性強、毒力強、病情進展快、加速細胞因子反應、加重氣道炎癥反應有關[15]。研究報道人腺病毒 7 型感染者更易發展為重癥肺炎[16]，53.9% 的人腺病毒 7 型感染者被診斷患有嚴重肺炎，39% 的感染人腺病毒 7 型的兒童需要機械通氣治療[17]。本研究中 6 例人腺病毒 7 型感染者中， 3 例（50%）進行了機械通氣治療，說明人腺病毒 7 型感染所致重癥肺炎病情重。
呼吸道腺病毒感染早期臨床表現缺乏特異性，多以發熱、咳嗽、氣促等起病。本研究中 12 例（48%）患者伴有呼吸困難，其中 9 例 PaO2/FiO2<200 mm Hg，6 例（24%）因此采用有創機械通氣，說明患者出現了急性肺損傷，需要引起充分重視。7 例（28%）白細胞計數<4×109/L，僅 2 例>10×109/L，進一步分析原因為合并鮑曼不動桿菌感染；而 15 例（60%）血小板計數<150×109/L，與陳韋等[5]研究結果相似，證明人腺病毒肺炎最典型的實驗室檢查為發熱性白細胞減少癥和血小板減少癥[12]。本組患者胸部 CT 表現為單發或多發肺葉實變，甚至雙肺實變，以下肺實變多見，部分患者合并胸腔積液，與文獻描述一致[18-19]，提示 CT 大葉性改變是診斷重癥腺病毒肺炎的重要線索。腺病毒肺炎 CT 異常發生早，進展快[20]；段性實變伴磨玻璃影（GGO）在病毒性肺炎早期常見，也是病灶實變前的征象，隨病情不同，可在一至數天內出現實變；病灶周圍短期內出現大片 GGO 病灶，是病灶擴大早期和主要的表現；臨床觀察發現以大片 GGO 為主的病例，病程相對短，發熱和咳嗽癥狀重，提示 GGO 范圍在反映病情的同時，可作為病情進展的早期影像學標志[20]。
重癥腺病毒肺炎病死率高，Lai 等[21]報道其病死率高達 22%，生存者有 23% 遺留不同程度的后遺癥，包括神經系統后遺癥及呼吸系統后遺癥。我們通過積極治療，24 例患者均治療好轉出院，1 例患者由于經濟原因，自動放棄治療；且 28 d 后隨訪時，24 例均存活，無死亡病例。
本次報告腺病毒重癥肺炎以 7 型、55 型為主，且 7 型、55 型病情較其他類型重。盡早識別重癥肺炎的征象，及時進行病原學檢查和胸部 CT 檢查，盡早進行呼吸支持治療，并將糖皮質激素、抗病毒、丙種球蛋白調節免疫等對癥支持治療前移，阻止病情進展，對防治重癥腺病毒肺炎至關重要。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
腺病毒（ADV）是嬰幼兒肺炎的重要病原之一，腺病毒肺炎多見于 2 歲以下嬰幼兒[1-2]，成人發病率較低，尤其是重癥感染發生率較低[3]。但近年來成人重癥呼吸道腺病毒肺炎病例逐漸增多[4-5]，2019 年 3 月至 9 月，我院等 6 家醫院共收治重癥腺病毒肺炎患者 25 例，現將患者的診治經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象為 2019 年 3 月至 9 月華東南 6 家醫院重癥醫學科（ICU）住院的 25 例重癥腺病毒肺炎患者。所有的研究對象均簽署了知情同意書。
納入標準：（1）重癥肺部感染。（2）支氣管肺泡灌洗液或血液標本經檢驗科病毒聚合酶鏈式反應和基因測序檢測證實為腺病毒感染。根據《內科學（第九版）》[6]，符合肺炎診斷標準并符合以下①② 中任意一項，并腺病毒病原體檢查提示腺病毒感染則可診斷為腺病毒肺炎：① 肺炎相關臨床表現：a. 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現膿痰，伴或不伴有胸痛/呼吸困難/咯血；b. 發熱；c. 肺實變體征和（或）聞及濕啰音；d. 白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴有中性粒細胞核左移。② 胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液。重癥腺病毒肺炎診斷標準根據《人腺病毒呼吸道感染預防控制技術指南（2019 年版）》[7]，對于出現人腺病毒肺炎臨床表現的臨床診斷或實驗室確診病例，可診斷為重癥人腺病毒感染病例。
具有人腺病毒肺炎臨床表現，并符合以下任一項主要標準或≥3 項次要標準的患者，可診斷為危重癥人腺病毒肺炎。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率（RR）增快，成人及 5 歲以上兒童≥30 次/min；（2）氧合指數≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓<90 mm Hg，需要積極的液體復蘇。
排除標準：（1）年齡<18 歲者；（2）患者或其家屬不同意參加此項研究者。
1.2 方法
1.2.1 治療方案
患者入院后立即隔離治療，保持氣道通暢、適當氧療和呼吸支持、補液、糖皮質激素（甲基潑尼松龍）抗炎、利巴韋林抗病毒、丙種球蛋白調節免疫，以及對癥、支持和保護性治療。
1.2.2 觀察指標
患者入院時評估急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、生命體征、血氧飽和度、血常規、血氣分析、肝腎功能、CT 檢查、呼吸支持方式，留取支氣管肺泡灌洗液或血樣送檢驗科進行病毒聚合酶鏈式反應和基因測序檢測以判斷病原學類型及其分型、臨床轉歸等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。采用描述性統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示。計數資料用例/構成比表示，因總例數小于 40 例，采用 Fisher 確切概率法進行假設檢驗分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
25 例患者中男 21 例，女 4 例；年齡 20～69 歲，平均年齡（37.4±13.5）歲。6 例有近 1 個月上呼吸道感染病史，3 例既往有高血壓病，1 例既往有 2 型糖尿病。
2.2 臨床表現、病情嚴重程度、呼吸支持方式
患者均以發熱、咳嗽、咳痰為首發癥狀，其中 6 例（25%）有近 1 個月的上呼吸道感染病史，12 例（48%）伴有呼吸困難，5 例（20%）伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。APACHEⅡ評分>13 分 9 例（36%），其中腺病毒 55 型 5 例（56%），7 型 3 例（33%），未分類 1 例，與 APACHEⅡ評分<13 分組的腺病毒種類比較差異有統計學意義（P=0.016）。15 例（60%）患者采用鼻導管吸氧，4 例（16%）采用無創呼吸機/高流量鼻導管濕化氧療，6 例（25%）采用有創機械通氣，其中腺病毒未分類 2 例，21 型、7 型各 1 例，55 型 2 例，不同吸氧方式組間腺病毒種類比較差異無統計學意義。
2.3 病原學檢測
25 例患者中，17 例行支氣管肺泡灌洗檢查，9 例行血液標本檢查，其中 1 例患者行兩種標本檢查。檢查發現腺病毒 55 型、7 型各 6 例（24%），11 型 2 例，21 型、4 型各 1 例，未分型 9 例。未分型的 9 例中包含混合型 3 例，分別是腺病毒 7 和 55 型，11 和 55 型，7 和 21 型。有 2 例常規細菌培養出多耐藥鮑曼不動桿菌，2 例培養出念珠菌。
2.4 影像學表現
12 例（48%）患者的 CT 表現為單肺葉實變，6 例（24%）雙肺葉實變，7 例為（28%）多肺葉實變，以下肺實變多見。8 例（32%）患者合并胸腔積液，其中單側 5 例，雙側 3 例。
2.5 實驗室檢查
25 例患者中，白細胞計數為（6.06±3.21）×109/L，其中 7 例（28%）白細胞計數<4×109/L，16 例（64%）正常，2 例>10×109/L；20 例（80%）中性粒細胞百分比>65%；血小板計數（168.07±82.05）×109/L，其中 15 例（60%）血小板計數<150×109/L。25 例（100%）C 反應蛋白（CRP）>10 mg/L，其中 16 例（64%）CRP>50 mg/L，7 例（28%）CRP>100 mg/L。11 例（44%）降鈣素原（PCT）>0.5 μg/L。11 例（44%）動脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg，9 例（36%）氧合指數 PaO2/FiO2（%）<200 mm Hg。13 例（52%）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）>40 U/L，15 例（60%）門冬氨酸氨基轉移酶（AST）>40 U/L，11 例（44%）白蛋白<35 g/L，5 例（20%）肌酐及尿素氮升高。不同腺病毒類型之間與以上實驗室指標差異無統計學意義（P>0.05）。
2.6 臨床結局
經積極治療，24 例患者均好轉出院，僅 1 例患者由于經濟原因放棄治療。出院 28 d 后隨訪，所有患者均存活，無死亡病例。
3 討論
人腺病毒是一種無外殼的雙鏈 DNA 病毒，目前已知有 69 個不同的血清型[8-9]，其中重癥肺炎以 55 型和 7 型多見，人腺病毒 7B 型是 2019 年我國南方發病地區所見類型[10-11]；55 型腺病毒是由人 11 型和 14 型腺病毒重組產生的新型病毒[12]，可導致重癥肺炎[13-14]。本研究也以腺病毒 55 型和 7 型最為多見，且感染這兩型腺病毒的患者 APACHEⅡ評分明顯高于其他類型，說明這兩型腺病毒感染病情嚴重性高于其他類型。這可能與 55 型腺病毒是一種新的重組性病毒，人群缺乏免疫力、普遍易感有關，也與 7 型腺病毒復制水平較高、病毒適應度較強，而致傳染性強、毒力強、病情進展快、加速細胞因子反應、加重氣道炎癥反應有關[15]。研究報道人腺病毒 7 型感染者更易發展為重癥肺炎[16]，53.9% 的人腺病毒 7 型感染者被診斷患有嚴重肺炎，39% 的感染人腺病毒 7 型的兒童需要機械通氣治療[17]。本研究中 6 例人腺病毒 7 型感染者中， 3 例（50%）進行了機械通氣治療，說明人腺病毒 7 型感染所致重癥肺炎病情重。
呼吸道腺病毒感染早期臨床表現缺乏特異性，多以發熱、咳嗽、氣促等起病。本研究中 12 例（48%）患者伴有呼吸困難，其中 9 例 PaO2/FiO2<200 mm Hg，6 例（24%）因此采用有創機械通氣，說明患者出現了急性肺損傷，需要引起充分重視。7 例（28%）白細胞計數<4×109/L，僅 2 例>10×109/L，進一步分析原因為合并鮑曼不動桿菌感染；而 15 例（60%）血小板計數<150×109/L，與陳韋等[5]研究結果相似，證明人腺病毒肺炎最典型的實驗室檢查為發熱性白細胞減少癥和血小板減少癥[12]。本組患者胸部 CT 表現為單發或多發肺葉實變，甚至雙肺實變，以下肺實變多見，部分患者合并胸腔積液，與文獻描述一致[18-19]，提示 CT 大葉性改變是診斷重癥腺病毒肺炎的重要線索。腺病毒肺炎 CT 異常發生早，進展快[20]；段性實變伴磨玻璃影（GGO）在病毒性肺炎早期常見，也是病灶實變前的征象，隨病情不同，可在一至數天內出現實變；病灶周圍短期內出現大片 GGO 病灶，是病灶擴大早期和主要的表現；臨床觀察發現以大片 GGO 為主的病例，病程相對短，發熱和咳嗽癥狀重，提示 GGO 范圍在反映病情的同時，可作為病情進展的早期影像學標志[20]。
重癥腺病毒肺炎病死率高，Lai 等[21]報道其病死率高達 22%，生存者有 23% 遺留不同程度的后遺癥，包括神經系統后遺癥及呼吸系統后遺癥。我們通過積極治療，24 例患者均治療好轉出院，1 例患者由于經濟原因，自動放棄治療；且 28 d 后隨訪時，24 例均存活，無死亡病例。
本次報告腺病毒重癥肺炎以 7 型、55 型為主，且 7 型、55 型病情較其他類型重。盡早識別重癥肺炎的征象，及時進行病原學檢查和胸部 CT 檢查，盡早進行呼吸支持治療，并將糖皮質激素、抗病毒、丙種球蛋白調節免疫等對癥支持治療前移，阻止病情進展，對防治重癥腺病毒肺炎至關重要。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。