引用本文： 梁微波, 何為群, 桑嶺, 黎毅敏, 劉曉青, 農凌波. 俯臥位通氣患者腸內營養耐受性的影響因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(5): 478-482. doi: 10.7507/1671-6205.201910082 復制
俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）可以逆轉胸腔內負壓由腹側至背側的壓力梯度，打開背側塌陷的肺泡、減少腹側過度充氣，改善肺容積，從而改善通氣/血流比、改善高應力高應變，降低心臟和腹部對背側肺組織的壓力，改善血流動力學，同時還能加強氣道引流等從而降低重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的病死率[1-4]。但俯臥位期間腸蠕動受抑制，尤其是使用高劑量鎮靜以及具有較高的簡化急性生理評分（simplified aucte physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）和序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）者，其增加的腹內壓會直接影響腸內營養（enteral nutrition，EN）的耐受性[5]。而目前有關俯臥位期間腸內營養耐受性的研究相對較少。本研究回顧性分析本院重癥醫學科（intensive care unit，ICU）2013 年 1 月至 2018 年 12 月行俯臥位通氣的患者，通過對俯臥位期間胃腸功能分級和胃殘余量（gastric residual volume，GRV）的監測，肌松藥物使用情況來評估俯臥位對腸內營養耐受性的影響及預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2018 年 12 月本院 ICU 行俯臥位通氣治療并符合 2012 年歐洲危重病醫學會年會急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準[6]確診的重度 ARDS 患者的資料。
入選標準：氧合指數（PaO2/FiO2）≤100，吸氧濃度（FiO2）≥60%，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）≥5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的重度 ARDS 患者有創機械通氣期間行俯臥位通氣治療；ICU 住院天數≥7d；實施俯臥位≥3 次；每次實施俯臥位>12 h；俯臥位期間有腸內營養者；血流動力學穩定；營養以腸內營養為主。排除標準：存在俯臥位禁忌證者（食管癌、食管潰瘍、消化性潰瘍、偽膜性腸炎，消化道出血，顱內高壓、脊柱損傷、骨科手術、妊娠）；存在腸內營養禁忌證；俯臥位期間出現與俯臥位通氣治療有關的血流動力學不穩定、呼吸窘迫加重；經胃造瘺的腸內營養。本研究符合醫學倫理學標準，所有治療獲得患者及家屬知情同意。
1.2 方法
1.2.1 俯臥位通氣治療和腸內營養治療
患者仰臥位時均床頭抬高 30°，俯臥位時斜坡位 25°；留置胃管，鼻飼胃腸動力藥莫沙必利。俯臥位通氣治療的實施：在 3～4 名醫護人員的協作下，將患者置于俯臥位，頭偏向一側，避免顏面部受損，兩側手臂向上伸直放于頭兩側，雙肩下、骨盆下墊軟枕，避免腹部受壓而影響靜脈回流，通過胃腸蠕動泵經插入的 14F 硅膠鼻胃管，統一將鼻胃管置于胃的幽門部，插入長度為 55～60 cm，經胸部 X 線片確診胃管位置，采用止血鉗夾住胃管頭端，順應鼻腔自然彎曲，并聯機固定，防止胃管脫落。采用間歇持續輸注法，經腸內營養液恒溫器輸注的腸內喂養溶液根據個體化選擇 500 mL 的短肽腸內營養混懸液 （1.0 kcal/mL）、高密度腸內營養乳劑（1.5 kcal/mL）、整蛋白腸內營養混懸液 1 或整蛋白腸內營養混懸液 2（1.0 kcal/mL）。通常，腸內營養的起始速度為 10～20 mL/h，逐漸加量，腸內營養速度可調整為 40～65 mL/h。每 2 h 改變頭部方向，減少頭面部某一側受壓過久。
1.2.2 腸內營養耐受性的判斷及分組
參考文獻[7-8]，擬定腸內營養耐受表，評估內容包括腹脹/腹痛、腹瀉、惡心/嘔吐、腸鳴音和誤吸 5 個項目，每個項目評分 0～10 分，總分 0～50 分，總分≤7 分為腸內營養耐受性好，總分>7 分為腸內營養耐受性差。將患者分為俯臥位過程中耐受性好組和耐受性差組。
1.2.3 觀察指標
性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、是否醫保、腸內營養種類、單位時間喂養量、膀胱壓代替腹壓、莫沙必利總使用量和并發癥（腹脹、嘔吐、胃潴留、腹瀉、消化道出血和高血糖等）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、SOFA、危重患者營養風險評分（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）、急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）評分、RASS 鎮靜程度評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）、GRV、俯臥位時間、俯臥位次數和 ICU 入住時間等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。定量資料采用均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用例數表示，單因素分析采用 t 檢驗或 χ2 檢驗，多因素分析采用 Logistic 檢驗，P<0.05 為差異有統計學分析。
2 結果
2.1 一般情況
2013 年 1 月至 2018 年 12 月共有 118 例患者行俯臥位通氣治療，其中符合納入標準的患者 92 例，開始均為經胃管腸內營養，29 例改為經幽門后（十二指腸或空腸管）腸內營養，俯臥位前均使用胃腸動力藥（莫沙必利）及質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI），同時使用開塞露促進排便以免便秘增加腹內壓，所有俯臥位患者均使用鎮靜藥物，包括丙泊酚、右美托咪定、咪達唑侖，55 例患者使用肌松藥羅庫溴氨，劑量在 2～10 μg/（kg·min），均超過 48 h。其中耐受性好的患者 45 例，耐受性差的患者 47 例。
2.2 影響俯臥位過程患者耐受性的單因素分析
單因素分析顯示年齡、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、單位時間喂養量、APACHEⅡ、SOFA、NUTRIC 評分和 GRV 影響俯臥位過程患者耐受性的因素（P<0.05）。結果見表 1。
表1
影響俯臥位過程患者耐受性的單因素分析
2.3 影響俯臥位過程患者耐受性的多因素分析
將單因素分析的年齡、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、單位時間喂養量、APACHEⅡ、SOFA、NUTRIC 評分和 GRV 分別賦值作為自變量，是否耐受作為因變量，納入 Logistic 分析，影響俯臥位過程患者耐受性的因素分別為高齡、使用肌松藥、低水平白蛋白、低水平前白蛋白、較高的 APACHEⅡ評分、較高的 SOFA 評分和較高的 NUTRIC 評分（P<0.05）。結果見表 2。
表2
影響俯臥位過程患者耐受性的多因素分析
3 討論
接受俯臥位通氣治療的患者往往是疾病危重程度高的患者，這類患者的營養狀況較差，因而需要給予營養支持，腸內營養是營養支持方案中最符合人體攝入營養的生理過程，腸內營養通過保護胃腸黏膜的機械與生物屏障功能，防止胃腸道的菌群移位，促進腺體分泌，維持腸道的免疫系統而達到改善患者預后的目的。給予腸內營養的患者中近 50% 的患者存在不同程度的不耐受狀況，嚴重者被迫中斷腸內應該而改用靜脈營養[9]，盡管通過給予促胃腸動力藥、經幽門喂養、斜坡位等均有助于俯臥位通氣患者腸內營養。但俯臥位患者由于體位的特殊，不可避免地存在胃潴留的風險，因而腸內營養耐受性表現較低。在本研究的 92 例患者中，根據營養耐受表的評估，其中耐受性差患者 47 例，耐受性差人數比率超過 50%。影響俯臥位通氣治療過程患者腸內營養耐受性的因素較多，包括疾病相關的因素、臨床干預措施及內環境異常等[9-11]，本研究通過單因素和多因素分析顯示，高齡、使用肌松藥、低水平白蛋白、低水平前白蛋白、較高的 APACHEⅡ、較高的 SOFA 和較高的 NUTRIC 評分的患者腸內營養耐受性較低。文獻報道了類似的結果：與年輕人相比，老年人的胃腸功能明顯降低，加上有基礎疾病的消耗，對腸內營養的耐受差，嚴重降低了重度 ARDS 老年患者的機體恢復，進而影響到這類患者的預后。朱力等[12]研究顯示，危重癥患者中>60 歲的腸內營養耐受性較差，發生腹瀉、腸鳴音異常及腹脹等癥狀較多。陳國慶等[7]認為白蛋白和前白蛋白是腸內營養耐受評估的重要指標，將腸內營養耐受評估干預應用于 ICU 危重癥患者，才能有效改善早期腸內營養狀況，預防腸胃功能不耐受等不適癥狀。王春霞等[13]對危重癥患者給予參苓白術散顆粒干預，可通過提高白蛋白和前白蛋白水平而改善危重病患者腸內營養的耐受性和營養狀態，進一步縮短機械通氣時間。Wang 等[14]和 Md Ralib 等[15]認為腸內營養與 APACHE、SOFA、NUTRIC 相關的器官衰竭及營養狀況緊密相關，通過評估 APACHE、SOFA、NUTRIC 等量表可為設定腸內營養的時機及能量獲得率提供重要參考。
與高齡、低水平的白蛋白及前白蛋白等其他因素相比，使用肌松藥導致患者腸內營養耐受性較低是本研究提出的比較新穎的觀點。報道顯示，使用鎮靜肌松的藥物往往抑制腸道的蠕動[10, 16-17]。本研究中 55 例（60%）患者使用肌松藥物，其中 20 例在耐受性好組，35 例在耐受性差組，使用肌松劑及未使用肌松劑的患者之間存在有統計學差異，盡管個體對肌松劑的反應差別較大，但本研究結果仍佐證了俯臥位患者使用肌松劑影響腸內營養患者的胃腸耐受性，與文獻報道的結果類似。張傳坤等[10]和 Hasanpour-Dehkordi 等[18]通過多因素分析顯示，盡管給予肌松藥可改善患者在接受腸內營養的順應性，降低疼痛等不適感，但給予肌松藥較未給予肌松藥發生腸內營養耐受性的幾率高 8 倍。Tamion 等[19]的研究顯示給予肌松藥影響胃排空。對此，根據臨床經驗，對于使用肌松劑俯臥位通氣并表現出腸內營養耐受性較差的患者，可通過幽門后喂養或減慢腸內營養速度來進行調節，但需指出的是，通過減慢腸內營養速度帶來的風險導致營養的攝入不足，可能增加病死風險。
本研究存在一些不足。首先，本研究采用注射器回抽方法測量 GRV。目前其他方法評估胃排空和喂養耐受性的方法還包括閃爍掃描術、對乙酰氨基酚吸收試驗、碳呼吸試驗、屈光折射法、超聲法和胃動力阻抗檢測等準確性高于注射注射器回抽，但操作難度相對大且費用高。GRV 無法區別正常和異常胃排空，無法正確反映胃內容量，目前歐洲危重癥醫學會不建議監測 GRV，且提高 GRV 臨界值與 ICU 患者腸內營養并發癥發生率之間、ICU 獲得性肺炎的發生率、機械通氣時間、ICU 入住時間、患者病死率的差異均無統計學意義。另外，本研究采用腸內營養耐受表在評估營養耐受，同時采用較多的主觀因素如 APACHEⅡ、SOFA 和 NUTRIC 評分等，一定程度地影響了客觀評估影響營養耐受，因此下一步有必要通過擴大樣本量進一步印證。
綜上所述，影響俯臥位過程患者耐受性的因素分別為年齡、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ、SOFA 和 NUTRIC 評分。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）可以逆轉胸腔內負壓由腹側至背側的壓力梯度，打開背側塌陷的肺泡、減少腹側過度充氣，改善肺容積，從而改善通氣/血流比、改善高應力高應變，降低心臟和腹部對背側肺組織的壓力，改善血流動力學，同時還能加強氣道引流等從而降低重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的病死率[1-4]。但俯臥位期間腸蠕動受抑制，尤其是使用高劑量鎮靜以及具有較高的簡化急性生理評分（simplified aucte physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）和序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）者，其增加的腹內壓會直接影響腸內營養（enteral nutrition，EN）的耐受性[5]。而目前有關俯臥位期間腸內營養耐受性的研究相對較少。本研究回顧性分析本院重癥醫學科（intensive care unit，ICU）2013 年 1 月至 2018 年 12 月行俯臥位通氣的患者，通過對俯臥位期間胃腸功能分級和胃殘余量（gastric residual volume，GRV）的監測，肌松藥物使用情況來評估俯臥位對腸內營養耐受性的影響及預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2018 年 12 月本院 ICU 行俯臥位通氣治療并符合 2012 年歐洲危重病醫學會年會急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準[6]確診的重度 ARDS 患者的資料。
入選標準：氧合指數（PaO2/FiO2）≤100，吸氧濃度（FiO2）≥60%，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）≥5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的重度 ARDS 患者有創機械通氣期間行俯臥位通氣治療；ICU 住院天數≥7d；實施俯臥位≥3 次；每次實施俯臥位>12 h；俯臥位期間有腸內營養者；血流動力學穩定；營養以腸內營養為主。排除標準：存在俯臥位禁忌證者（食管癌、食管潰瘍、消化性潰瘍、偽膜性腸炎，消化道出血，顱內高壓、脊柱損傷、骨科手術、妊娠）；存在腸內營養禁忌證；俯臥位期間出現與俯臥位通氣治療有關的血流動力學不穩定、呼吸窘迫加重；經胃造瘺的腸內營養。本研究符合醫學倫理學標準，所有治療獲得患者及家屬知情同意。
1.2 方法
1.2.1 俯臥位通氣治療和腸內營養治療
患者仰臥位時均床頭抬高 30°，俯臥位時斜坡位 25°；留置胃管，鼻飼胃腸動力藥莫沙必利。俯臥位通氣治療的實施：在 3～4 名醫護人員的協作下，將患者置于俯臥位，頭偏向一側，避免顏面部受損，兩側手臂向上伸直放于頭兩側，雙肩下、骨盆下墊軟枕，避免腹部受壓而影響靜脈回流，通過胃腸蠕動泵經插入的 14F 硅膠鼻胃管，統一將鼻胃管置于胃的幽門部，插入長度為 55～60 cm，經胸部 X 線片確診胃管位置，采用止血鉗夾住胃管頭端，順應鼻腔自然彎曲，并聯機固定，防止胃管脫落。采用間歇持續輸注法，經腸內營養液恒溫器輸注的腸內喂養溶液根據個體化選擇 500 mL 的短肽腸內營養混懸液 （1.0 kcal/mL）、高密度腸內營養乳劑（1.5 kcal/mL）、整蛋白腸內營養混懸液 1 或整蛋白腸內營養混懸液 2（1.0 kcal/mL）。通常，腸內營養的起始速度為 10～20 mL/h，逐漸加量，腸內營養速度可調整為 40～65 mL/h。每 2 h 改變頭部方向，減少頭面部某一側受壓過久。
1.2.2 腸內營養耐受性的判斷及分組
參考文獻[7-8]，擬定腸內營養耐受表，評估內容包括腹脹/腹痛、腹瀉、惡心/嘔吐、腸鳴音和誤吸 5 個項目，每個項目評分 0～10 分，總分 0～50 分，總分≤7 分為腸內營養耐受性好，總分>7 分為腸內營養耐受性差。將患者分為俯臥位過程中耐受性好組和耐受性差組。
1.2.3 觀察指標
性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、是否醫保、腸內營養種類、單位時間喂養量、膀胱壓代替腹壓、莫沙必利總使用量和并發癥（腹脹、嘔吐、胃潴留、腹瀉、消化道出血和高血糖等）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、SOFA、危重患者營養風險評分（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）、急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）評分、RASS 鎮靜程度評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）、GRV、俯臥位時間、俯臥位次數和 ICU 入住時間等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。定量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用例數表示，單因素分析采用 t 檢驗或 χ2 檢驗，多因素分析采用 Logistic 檢驗，P<0.05 為差異有統計學分析。
2 結果
2.1 一般情況
2013 年 1 月至 2018 年 12 月共有 118 例患者行俯臥位通氣治療，其中符合納入標準的患者 92 例，開始均為經胃管腸內營養，29 例改為經幽門后（十二指腸或空腸管）腸內營養，俯臥位前均使用胃腸動力藥（莫沙必利）及質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI），同時使用開塞露促進排便以免便秘增加腹內壓，所有俯臥位患者均使用鎮靜藥物，包括丙泊酚、右美托咪定、咪達唑侖，55 例患者使用肌松藥羅庫溴氨，劑量在 2～10 μg/（kg·min），均超過 48 h。其中耐受性好的患者 45 例，耐受性差的患者 47 例。
2.2 影響俯臥位過程患者耐受性的單因素分析
單因素分析顯示年齡、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、單位時間喂養量、APACHEⅡ、SOFA、NUTRIC 評分和 GRV 影響俯臥位過程患者耐受性的因素（P<0.05）。結果見表 1。
表1
影響俯臥位過程患者耐受性的單因素分析
2.3 影響俯臥位過程患者耐受性的多因素分析
將單因素分析的年齡、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、單位時間喂養量、APACHEⅡ、SOFA、NUTRIC 評分和 GRV 分別賦值作為自變量，是否耐受作為因變量，納入 Logistic 分析，影響俯臥位過程患者耐受性的因素分別為高齡、使用肌松藥、低水平白蛋白、低水平前白蛋白、較高的 APACHEⅡ評分、較高的 SOFA 評分和較高的 NUTRIC 評分（P<0.05）。結果見表 2。
表2
影響俯臥位過程患者耐受性的多因素分析
3 討論
接受俯臥位通氣治療的患者往往是疾病危重程度高的患者，這類患者的營養狀況較差，因而需要給予營養支持，腸內營養是營養支持方案中最符合人體攝入營養的生理過程，腸內營養通過保護胃腸黏膜的機械與生物屏障功能，防止胃腸道的菌群移位，促進腺體分泌，維持腸道的免疫系統而達到改善患者預后的目的。給予腸內營養的患者中近 50% 的患者存在不同程度的不耐受狀況，嚴重者被迫中斷腸內應該而改用靜脈營養[9]，盡管通過給予促胃腸動力藥、經幽門喂養、斜坡位等均有助于俯臥位通氣患者腸內營養。但俯臥位患者由于體位的特殊，不可避免地存在胃潴留的風險，因而腸內營養耐受性表現較低。在本研究的 92 例患者中，根據營養耐受表的評估，其中耐受性差患者 47 例，耐受性差人數比率超過 50%。影響俯臥位通氣治療過程患者腸內營養耐受性的因素較多，包括疾病相關的因素、臨床干預措施及內環境異常等[9-11]，本研究通過單因素和多因素分析顯示，高齡、使用肌松藥、低水平白蛋白、低水平前白蛋白、較高的 APACHEⅡ、較高的 SOFA 和較高的 NUTRIC 評分的患者腸內營養耐受性較低。文獻報道了類似的結果：與年輕人相比，老年人的胃腸功能明顯降低，加上有基礎疾病的消耗，對腸內營養的耐受差，嚴重降低了重度 ARDS 老年患者的機體恢復，進而影響到這類患者的預后。朱力等[12]研究顯示，危重癥患者中>60 歲的腸內營養耐受性較差，發生腹瀉、腸鳴音異常及腹脹等癥狀較多。陳國慶等[7]認為白蛋白和前白蛋白是腸內營養耐受評估的重要指標，將腸內營養耐受評估干預應用于 ICU 危重癥患者，才能有效改善早期腸內營養狀況，預防腸胃功能不耐受等不適癥狀。王春霞等[13]對危重癥患者給予參苓白術散顆粒干預，可通過提高白蛋白和前白蛋白水平而改善危重病患者腸內營養的耐受性和營養狀態，進一步縮短機械通氣時間。Wang 等[14]和 Md Ralib 等[15]認為腸內營養與 APACHE、SOFA、NUTRIC 相關的器官衰竭及營養狀況緊密相關，通過評估 APACHE、SOFA、NUTRIC 等量表可為設定腸內營養的時機及能量獲得率提供重要參考。
與高齡、低水平的白蛋白及前白蛋白等其他因素相比，使用肌松藥導致患者腸內營養耐受性較低是本研究提出的比較新穎的觀點。報道顯示，使用鎮靜肌松的藥物往往抑制腸道的蠕動[10, 16-17]。本研究中 55 例（60%）患者使用肌松藥物，其中 20 例在耐受性好組，35 例在耐受性差組，使用肌松劑及未使用肌松劑的患者之間存在有統計學差異，盡管個體對肌松劑的反應差別較大，但本研究結果仍佐證了俯臥位患者使用肌松劑影響腸內營養患者的胃腸耐受性，與文獻報道的結果類似。張傳坤等[10]和 Hasanpour-Dehkordi 等[18]通過多因素分析顯示，盡管給予肌松藥可改善患者在接受腸內營養的順應性，降低疼痛等不適感，但給予肌松藥較未給予肌松藥發生腸內營養耐受性的幾率高 8 倍。Tamion 等[19]的研究顯示給予肌松藥影響胃排空。對此，根據臨床經驗，對于使用肌松劑俯臥位通氣并表現出腸內營養耐受性較差的患者，可通過幽門后喂養或減慢腸內營養速度來進行調節，但需指出的是，通過減慢腸內營養速度帶來的風險導致營養的攝入不足，可能增加病死風險。
本研究存在一些不足。首先，本研究采用注射器回抽方法測量 GRV。目前其他方法評估胃排空和喂養耐受性的方法還包括閃爍掃描術、對乙酰氨基酚吸收試驗、碳呼吸試驗、屈光折射法、超聲法和胃動力阻抗檢測等準確性高于注射注射器回抽，但操作難度相對大且費用高。GRV 無法區別正常和異常胃排空，無法正確反映胃內容量，目前歐洲危重癥醫學會不建議監測 GRV，且提高 GRV 臨界值與 ICU 患者腸內營養并發癥發生率之間、ICU 獲得性肺炎的發生率、機械通氣時間、ICU 入住時間、患者病死率的差異均無統計學意義。另外，本研究采用腸內營養耐受表在評估營養耐受，同時采用較多的主觀因素如 APACHEⅡ、SOFA 和 NUTRIC 評分等，一定程度地影響了客觀評估影響營養耐受，因此下一步有必要通過擴大樣本量進一步印證。
綜上所述，影響俯臥位過程患者耐受性的因素分別為年齡、是否使用肌松藥、白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ、SOFA 和 NUTRIC 評分。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
