引用本文： 杜飛, 張李, 陳代剛, 楊華軍. 急性肺栓塞伴胸腔積液的臨床及影像學特性的臨床研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(5): 474-477. doi: 10.7507/1671-6205.201907095 復制
肺栓塞是一種發病率和死亡率極高的急性疾病，未診斷的肺動脈栓塞導致 30% 的病死率，而正確的識別和適當的治療可使死亡率降低到<10%[1]。相關研究估計肺栓塞的發病率為 1.22‰～1.83‰，其臨床表現缺乏特異性，臨床上容易漏診和誤診[2]。我國近年來靜脈血栓栓塞癥診斷例數迅速增加，絕大部分醫院診斷靜脈血栓栓塞癥例數較 20 年前有 10～30 倍增長[3]。在美國肺栓塞是造成胸腔積液的第四大原因，僅次于充血性心力衰竭、感染性胸腔積液和惡性胸腔積液[4]。但肺栓塞合并胸腔積液的發病率報道不一，多項研究報道中發病率達 19.5%～48%[5-7]。目前國內少有急性肺栓塞合并胸腔積液的相關研究報道。本研究旨在探尋急性肺栓塞患者胸腔積液的發病率和影像學特征，對診斷性胸腔穿刺患者的胸腔積液生化特征和細胞類型進行了測定。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2018 年 12 月疑似肺栓塞患者的 CT 肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）掃描資料。從我院病案科獲取臨床詳細資料，以了解確診的急性肺栓塞患者的人口統計學、臨床概況和影像相關特性。本研究經遵義市第一人民醫院臨床研究倫理委員會批準。
1.2 方法
所有 CTPA 掃描均由兩名經驗豐富的放射科醫生獨立分析，根據 CTPA 掃描數據確定肺栓塞。肺血管系統內的充盈缺損確診為血栓。如果血栓出現在肺動脈主干和（或）左或右肺動脈主干，則肺栓塞被歸為中央性栓塞；從主干動脈到葉狀枝，僅在節段性/亞節段性肺動脈中發現血栓時，診斷為外周性栓塞[8]。如果急性肺栓塞患者出現胸腔積液，根據前后四分位數分為少量、中量、大量。占第 1 個四分位數的積液為少量，占第 2 個四分位數的積液為中量，而占第 3 或第 4 個四分位數的積液是大量[9]。急性肺栓塞患者的臨床表現分為 3 組：肺梗死，有胸痛或咯血；僅有呼吸困難，沒有胸痛、咯血或循環衰竭而有呼吸困難；循環衰竭，出現呼吸困難使患者失去意識或收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。根據 Light 標準，胸腔積液分為滲出液或漏出液。同時確定對胸腔積液中主要的白細胞進行分類計數。影像學特征中肺實變包括楔形高密度和線性高密度影，混合型改變為肺實變、肺不張及磨玻璃樣變其中任意兩種或兩種以上改變。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 進行統計學分析。采用描述性統計方法總結患者的人口統計學特征和癥狀。計數資料以例數和百分比表示。根據臨床表現、胸腔積液大小及影像學情況，對肺栓塞合并胸腔積液患者進行分布分析。采用比值比法測定胸腔積液患者不同 CTPA 異常的風險，并獲得其統計學意義。對胸腔積液患者可測量的計量數據以均數±標準差（
±s）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床特點
從 2014 年 1 月到 2018 年 12 月，共有 1 024 例疑似急性肺栓塞患者在我院影像科進行 CTPA 檢查。有 200 例患者（19.5%）明確診斷急性肺栓塞。70 例（35.0%）出現胸腔積液影像學表現。急性肺栓塞不伴胸腔積液患者男性居多，伴胸腔積液的女性居多（P<0.01）。臨床癥狀對提示急性肺栓塞患者有無胸腔積液無幫助。結果見表 1。
表1
急性肺栓塞伴或不伴胸腔積液患者的臨床特征［例（%）］
2.2 急性肺栓塞合并胸腔積液的患者臨床特征
急性肺栓塞合并胸腔積液的患者最常見的癥狀是僅有呼吸困難（50.0%），其次是肺梗死（34.3%）和循環衰竭（15.7%）。大多數積液較少（82.8%），4.3% 的患者出現大量積液。二項分布檢驗顯示雙側胸腔積液患者比例明顯高于單側（62.9% 比 37.1%，P=0.041）。單側胸腔積液常發生在右側（21.4%）。胸腔積液患者的外周血栓明顯多于中央血栓（P=0.041），結果見表 2。
表2
急性肺栓塞患者胸腔積液分布及臨床表現［例（%）］
2.3 急性肺栓塞伴或不伴胸腔積液的影像學特征
肺實變（包括楔形高密度和線性高密度影）、肺不張和磨玻璃樣變是患者 CTPA 常見的影像學表現。與不伴胸腔積液的患者相比，伴胸腔積液的急性肺栓塞患者混合型更常見（62.9% 比 33.8%，優勢比 3.279，95%CI 1.798～6.091，P<0.001）。楔形高密度影、肺不張、磨玻璃樣變和線性高密度影的影像學表現在有無胸腔積液的急性肺栓塞中比較無統計學意義。結果見表 3。
表3
急性肺栓塞伴或不伴胸腔積液的肺實質 CT 表現［例（%）］
2.4 急性肺栓塞伴胸腔積液患者的胸水生化指標及細胞學特點
共有 6 例（8.6%）患者進行胸腔積液性質分析，積液均為滲出性，蛋白（25.58±14.42）g/L，乳酸脫氫酶（539.17±481.29）U/L，葡萄糖（5.38±3.92）mmo/L，中性粒細胞占優勢，血糖值正常。
3 討論
目前在我國肺栓塞的人群中合并胸腔積液的發病率只有少數研究報道。北京朝陽醫院為期 6 年納入 1 220 例確診肺栓塞患者的研究表明，中國肺栓塞患者中約 1/5 合并胸腔積液[10]。由于統計肺栓塞患者的確切數量有困難，因此很難確定肺栓塞導致的胸腔積液的實際發生率。在大多數胸腔穿刺的胸腔積液中，<5% 是由肺栓塞引起的[11]。盡管行胸腔穿刺和胸膜活檢術，但仍有近 15% 的胸腔積液患者未確診[4]。在 27 例未確診的胸腔積液患者的尸檢中，有 2 例發現了肺栓塞[12]。因此，與肺栓塞相關的胸腔積液的實際數量可能會更多，但由于未考慮肺栓塞，因此會漏診。在胸腔積液檢測方面，CT 比胸部 X 線檢查敏感，而經胸超聲又優于 CT[13]。在本研究中，35.0% 的急性肺栓塞患者出現胸腔積液。但肺栓塞胸腔積液的發病機制目前尚不完全清楚。通常認為，從肺血栓釋放的炎癥介質導致毛細血管通透性增加，由此產生的間質性水腫液進入胸腔，引起胸腔積液。另外，肺栓塞可引起全身靜脈壓力，由此引起的毛細血管內的靜水壓升高導致胸腔積液[6]。
呼吸困難是急性肺栓塞患者出現的一種常見癥狀，其次胸痛、咯血和咳嗽[14]。在 Stein 等[15]的研究中，56% 的肺栓塞患者出現胸腔積液，26% 的肺栓塞患者僅有呼吸困難，沒有出現循環衰竭。在另一項研究中，27% 的肺梗死患者出現胸腔積液，16% 的肺栓塞患者出現循環衰竭，12% 的肺栓塞患者僅有呼吸困難[16]。本研究發現急性肺栓塞合并胸腔積液的患者最常見的癥狀是僅有呼吸困難（50.0%），其次是肺梗死（34.3%）和循環衰竭（15.7%）。結果提示呼吸困難可能與胸腔積液相關，表明胸腔積液的存在與肺栓塞的臨床表現之間沒有明確的聯系。Porcel 等[13]在胸腔積液患者中發現，胸腔積液體積較小（90% 在胸部 X 線片上占不到單側胸腔的 1/3），主要為雙側（85%），同時還發現極少數的與肺栓塞相關的胸腔積液。一項對 423 例患者疑似肺栓塞行 CTPA 檢查的回顧性研究發現，19.9% 患者合并有胸腔積液，大部分的積液都是小到中量，不宜穿刺，其中近 66.7% 的患者涉及到中央肺動脈[10]。國內也有肺血栓栓塞癥并發大量胸腔積液的個案報道[17]。國外研究發現雙側胸腔積液在急性肺栓塞患者中可能具有重要的臨床意義，與單側胸腔積液和無胸腔積液的患者相比，它可能意味著嚴重的潛在合并癥，導致更高的住院死亡率[18]。本研究結果與上述數據一致，其中 90% 以上的積液體積小到中等，62.9% 的患者為雙側積液，而且外周急性肺栓塞更易出現胸腔積液。
在急性肺栓塞患者的 CT 上可以看到各種類型病變，包括楔形高密度影、肺不張、磨玻璃影和線性高密度影。與胸腔積液相關的肺栓塞中這些實質性病變比沒有胸腔積液的更常見。研究發現肺不張、實變和楔形病灶與胸腔積液的存在有顯著相關性[10]，本研究也發現混合型肺部病變與急性肺栓塞患者胸腔積液的存在顯著相關性。
很少有與肺栓塞相關的胸腔積液患者接受胸腔穿刺。據報道，只有不到三分之一的肺栓塞并胸腔積液患者接受胸腔穿刺術[13]，本研究中僅 6 例（8.6%）肺栓塞患者行了胸腔穿刺術。早些時候，有報道稱與肺栓塞相關的胸腔積液可能是滲出液或滲出液[19]。后來的研究發現所有與肺栓塞相關的胸腔積液都是滲出液[10]，少數患者的胸腔積液中葡萄糖水平可能較低[13]。大多數患者的白細胞分類計數顯示中性粒細胞占優勢，僅少數病例顯示淋巴細胞占優勢，在這些積液中很少發現大量嗜酸性粒細胞[20]。本研究結果與上述研究一致，所有積液都符合 Light 的滲出液標準，葡萄糖值正常，以中性粒細胞為主。國外有研究報道肺栓塞合并胸腔積液中，血性胸腔積液占 57%，本研究中 4 例為血性，因穿刺總例數較少，未進行統計學分析。
綜上所述，本研究發現約三分之一的急性肺栓塞患者出現胸腔積液，積液主要為小量且雙側出現；與胸腔積液相關的栓塞主要為周圍性栓塞；CTPA 上常見的相關表現有肺實變、肺不張和磨玻璃樣變，肺部混合型改變與胸腔積液的存在顯著相關性；大部分急性肺栓塞合并胸腔積液因為積液量少不適合胸腔穿刺，積液多為滲出液，且以中性粒細胞為主。因此，當遇到一個小量的滲出性胸腔積液，沒有明顯病因的患者時，需行肺栓塞的篩查。但由于我們研究屬于回顧性觀察設計，其結果參考價值有限，同時由于胸腔穿刺術的患者例數很少，難以確定胸腔積液的特征。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺栓塞是一種發病率和死亡率極高的急性疾病，未診斷的肺動脈栓塞導致 30% 的病死率，而正確的識別和適當的治療可使死亡率降低到<10%[1]。相關研究估計肺栓塞的發病率為 1.22‰～1.83‰，其臨床表現缺乏特異性，臨床上容易漏診和誤診[2]。我國近年來靜脈血栓栓塞癥診斷例數迅速增加，絕大部分醫院診斷靜脈血栓栓塞癥例數較 20 年前有 10～30 倍增長[3]。在美國肺栓塞是造成胸腔積液的第四大原因，僅次于充血性心力衰竭、感染性胸腔積液和惡性胸腔積液[4]。但肺栓塞合并胸腔積液的發病率報道不一，多項研究報道中發病率達 19.5%～48%[5-7]。目前國內少有急性肺栓塞合并胸腔積液的相關研究報道。本研究旨在探尋急性肺栓塞患者胸腔積液的發病率和影像學特征，對診斷性胸腔穿刺患者的胸腔積液生化特征和細胞類型進行了測定。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2018 年 12 月疑似肺栓塞患者的 CT 肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）掃描資料。從我院病案科獲取臨床詳細資料，以了解確診的急性肺栓塞患者的人口統計學、臨床概況和影像相關特性。本研究經遵義市第一人民醫院臨床研究倫理委員會批準。
1.2 方法
所有 CTPA 掃描均由兩名經驗豐富的放射科醫生獨立分析，根據 CTPA 掃描數據確定肺栓塞。肺血管系統內的充盈缺損確診為血栓。如果血栓出現在肺動脈主干和（或）左或右肺動脈主干，則肺栓塞被歸為中央性栓塞；從主干動脈到葉狀枝，僅在節段性/亞節段性肺動脈中發現血栓時，診斷為外周性栓塞[8]。如果急性肺栓塞患者出現胸腔積液，根據前后四分位數分為少量、中量、大量。占第 1 個四分位數的積液為少量，占第 2 個四分位數的積液為中量，而占第 3 或第 4 個四分位數的積液是大量[9]。急性肺栓塞患者的臨床表現分為 3 組：肺梗死，有胸痛或咯血；僅有呼吸困難，沒有胸痛、咯血或循環衰竭而有呼吸困難；循環衰竭，出現呼吸困難使患者失去意識或收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。根據 Light 標準，胸腔積液分為滲出液或漏出液。同時確定對胸腔積液中主要的白細胞進行分類計數。影像學特征中肺實變包括楔形高密度和線性高密度影，混合型改變為肺實變、肺不張及磨玻璃樣變其中任意兩種或兩種以上改變。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 進行統計學分析。采用描述性統計方法總結患者的人口統計學特征和癥狀。計數資料以例數和百分比表示。根據臨床表現、胸腔積液大小及影像學情況，對肺栓塞合并胸腔積液患者進行分布分析。采用比值比法測定胸腔積液患者不同 CTPA 異常的風險，并獲得其統計學意義。對胸腔積液患者可測量的計量數據以均數±標準差（±s）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床特點
從 2014 年 1 月到 2018 年 12 月，共有 1 024 例疑似急性肺栓塞患者在我院影像科進行 CTPA 檢查。有 200 例患者（19.5%）明確診斷急性肺栓塞。70 例（35.0%）出現胸腔積液影像學表現。急性肺栓塞不伴胸腔積液患者男性居多，伴胸腔積液的女性居多（P<0.01）。臨床癥狀對提示急性肺栓塞患者有無胸腔積液無幫助。結果見表 1。
表1
急性肺栓塞伴或不伴胸腔積液患者的臨床特征［例（%）］
2.2 急性肺栓塞合并胸腔積液的患者臨床特征
急性肺栓塞合并胸腔積液的患者最常見的癥狀是僅有呼吸困難（50.0%），其次是肺梗死（34.3%）和循環衰竭（15.7%）。大多數積液較少（82.8%），4.3% 的患者出現大量積液。二項分布檢驗顯示雙側胸腔積液患者比例明顯高于單側（62.9% 比 37.1%，P=0.041）。單側胸腔積液常發生在右側（21.4%）。胸腔積液患者的外周血栓明顯多于中央血栓（P=0.041），結果見表 2。
表2
急性肺栓塞患者胸腔積液分布及臨床表現［例（%）］
2.3 急性肺栓塞伴或不伴胸腔積液的影像學特征
肺實變（包括楔形高密度和線性高密度影）、肺不張和磨玻璃樣變是患者 CTPA 常見的影像學表現。與不伴胸腔積液的患者相比，伴胸腔積液的急性肺栓塞患者混合型更常見（62.9% 比 33.8%，優勢比 3.279，95%CI 1.798～6.091，P<0.001）。楔形高密度影、肺不張、磨玻璃樣變和線性高密度影的影像學表現在有無胸腔積液的急性肺栓塞中比較無統計學意義。結果見表 3。
表3
急性肺栓塞伴或不伴胸腔積液的肺實質 CT 表現［例（%）］
2.4 急性肺栓塞伴胸腔積液患者的胸水生化指標及細胞學特點
共有 6 例（8.6%）患者進行胸腔積液性質分析，積液均為滲出性，蛋白（25.58±14.42）g/L，乳酸脫氫酶（539.17±481.29）U/L，葡萄糖（5.38±3.92）mmo/L，中性粒細胞占優勢，血糖值正常。
3 討論
目前在我國肺栓塞的人群中合并胸腔積液的發病率只有少數研究報道。北京朝陽醫院為期 6 年納入 1 220 例確診肺栓塞患者的研究表明，中國肺栓塞患者中約 1/5 合并胸腔積液[10]。由于統計肺栓塞患者的確切數量有困難，因此很難確定肺栓塞導致的胸腔積液的實際發生率。在大多數胸腔穿刺的胸腔積液中，<5% 是由肺栓塞引起的[11]。盡管行胸腔穿刺和胸膜活檢術，但仍有近 15% 的胸腔積液患者未確診[4]。在 27 例未確診的胸腔積液患者的尸檢中，有 2 例發現了肺栓塞[12]。因此，與肺栓塞相關的胸腔積液的實際數量可能會更多，但由于未考慮肺栓塞，因此會漏診。在胸腔積液檢測方面，CT 比胸部 X 線檢查敏感，而經胸超聲又優于 CT[13]。在本研究中，35.0% 的急性肺栓塞患者出現胸腔積液。但肺栓塞胸腔積液的發病機制目前尚不完全清楚。通常認為，從肺血栓釋放的炎癥介質導致毛細血管通透性增加，由此產生的間質性水腫液進入胸腔，引起胸腔積液。另外，肺栓塞可引起全身靜脈壓力，由此引起的毛細血管內的靜水壓升高導致胸腔積液[6]。
呼吸困難是急性肺栓塞患者出現的一種常見癥狀，其次胸痛、咯血和咳嗽[14]。在 Stein 等[15]的研究中，56% 的肺栓塞患者出現胸腔積液，26% 的肺栓塞患者僅有呼吸困難，沒有出現循環衰竭。在另一項研究中，27% 的肺梗死患者出現胸腔積液，16% 的肺栓塞患者出現循環衰竭，12% 的肺栓塞患者僅有呼吸困難[16]。本研究發現急性肺栓塞合并胸腔積液的患者最常見的癥狀是僅有呼吸困難（50.0%），其次是肺梗死（34.3%）和循環衰竭（15.7%）。結果提示呼吸困難可能與胸腔積液相關，表明胸腔積液的存在與肺栓塞的臨床表現之間沒有明確的聯系。Porcel 等[13]在胸腔積液患者中發現，胸腔積液體積較小（90% 在胸部 X 線片上占不到單側胸腔的 1/3），主要為雙側（85%），同時還發現極少數的與肺栓塞相關的胸腔積液。一項對 423 例患者疑似肺栓塞行 CTPA 檢查的回顧性研究發現，19.9% 患者合并有胸腔積液，大部分的積液都是小到中量，不宜穿刺，其中近 66.7% 的患者涉及到中央肺動脈[10]。國內也有肺血栓栓塞癥并發大量胸腔積液的個案報道[17]。國外研究發現雙側胸腔積液在急性肺栓塞患者中可能具有重要的臨床意義，與單側胸腔積液和無胸腔積液的患者相比，它可能意味著嚴重的潛在合并癥，導致更高的住院死亡率[18]。本研究結果與上述數據一致，其中 90% 以上的積液體積小到中等，62.9% 的患者為雙側積液，而且外周急性肺栓塞更易出現胸腔積液。
在急性肺栓塞患者的 CT 上可以看到各種類型病變，包括楔形高密度影、肺不張、磨玻璃影和線性高密度影。與胸腔積液相關的肺栓塞中這些實質性病變比沒有胸腔積液的更常見。研究發現肺不張、實變和楔形病灶與胸腔積液的存在有顯著相關性[10]，本研究也發現混合型肺部病變與急性肺栓塞患者胸腔積液的存在顯著相關性。
很少有與肺栓塞相關的胸腔積液患者接受胸腔穿刺。據報道，只有不到三分之一的肺栓塞并胸腔積液患者接受胸腔穿刺術[13]，本研究中僅 6 例（8.6%）肺栓塞患者行了胸腔穿刺術。早些時候，有報道稱與肺栓塞相關的胸腔積液可能是滲出液或滲出液[19]。后來的研究發現所有與肺栓塞相關的胸腔積液都是滲出液[10]，少數患者的胸腔積液中葡萄糖水平可能較低[13]。大多數患者的白細胞分類計數顯示中性粒細胞占優勢，僅少數病例顯示淋巴細胞占優勢，在這些積液中很少發現大量嗜酸性粒細胞[20]。本研究結果與上述研究一致，所有積液都符合 Light 的滲出液標準，葡萄糖值正常，以中性粒細胞為主。國外有研究報道肺栓塞合并胸腔積液中，血性胸腔積液占 57%，本研究中 4 例為血性，因穿刺總例數較少，未進行統計學分析。
綜上所述，本研究發現約三分之一的急性肺栓塞患者出現胸腔積液，積液主要為小量且雙側出現；與胸腔積液相關的栓塞主要為周圍性栓塞；CTPA 上常見的相關表現有肺實變、肺不張和磨玻璃樣變，肺部混合型改變與胸腔積液的存在顯著相關性；大部分急性肺栓塞合并胸腔積液因為積液量少不適合胸腔穿刺，積液多為滲出液，且以中性粒細胞為主。因此，當遇到一個小量的滲出性胸腔積液，沒有明顯病因的患者時，需行肺栓塞的篩查。但由于我們研究屬于回顧性觀察設計，其結果參考價值有限，同時由于胸腔穿刺術的患者例數很少，難以確定胸腔積液的特征。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
