引用本文： 付永佳, 付凱, 汪玲琴, 蒙達禮, 蔣忠勝. CURB-65 與改良 CURB-65 評分評估非 HIV 感染者肺炎及 HIV 感染者肺炎預后的價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(4): 346-350. doi: 10.7507/1671-6205.201909027 復制
社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，主要表現為咳嗽，伴或不伴咳痰和胸痛[1]。嚴重的 CAP 仍然是一種潛在的致命疾病，死亡率高達 50%[2]。艾滋病患者免疫功能降低，近 80% 的艾滋病患者因機會性感染死亡，多以肺部疾病為首發表現就診，往往癥狀重而遷延不愈[3-4]。肺炎嚴重程度評分系統中 CURB-65 評分是目前臨床上較常用的肺炎病情嚴重程度評分，改良 CURB-65 評分則在 CURB-65 評分的基礎上納入了乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血小板及血清白蛋白三項指標[5]。本研究將把 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分應用于非人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者肺炎和 HIV 感染者肺炎患者，比較這兩個評分系統對評估非 HIV 感染者肺炎及 HIV 感染者肺炎患者臨床預后的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2018 年 1 月至 2018 年 12 月分別在我院呼吸科和感染病科住院的非 HIV 感染者肺炎患者 206 例以及 HIV 感染者肺炎患者 299 例。納入標準：年齡≥18 歲；入組患者符合 2007 年美國感染病學會/美國胸科學會的 CAP 指南[6]中的診斷標準。排除標準：長期使用激素或免疫抑制劑治療；合并有嚴重慢性心肝腎疾病終末期、血液病、惡性腫瘤晚期、活動性肺結核；資料不全、失訪患者。
1.2 方法
記錄患者的一般情況、既往病史、就診時癥狀和體征，以及實驗室檢測項目（血常規、生化指標和血氣分析等）。根據患者的臨床資料計算每位患者入院 24 h 內的 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分，以患者入院后 4 周內臨床預后狀態為觀察終點。CURB-65 評分包括：年齡、尿素氮、呼吸頻率、血壓、意識障礙[7]。改良 CURB-65 評分在 CURB-65 評分基礎上增加了 3 項：LDH、血小板、白蛋白。兩個評分系統的具體指標見表 1，其中 CURB-65 評分每項 1 分，評分為 0～5 分，0～1 為低危，2 分為中危，3～5 分為高危[8]。改良 CURB-65 評分為 0～8 分，0～2 分為低危組，建議門診治療；3～4 分為中危組，建議住院治療；5～8 分為高危組，建議重癥監護病房強化治療[5]。
表1
CURB-65 和改良 CURB-65 評分具體評分標準
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 和 MedCalc 18.2.1 軟件。P<0.05 為差異有統計學意義。計數資料的比較采用 χ2 檢驗。計量資料先行正態性檢驗，凡符合正態分布的資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較正態分布方差齊性采用兩獨立樣本 t 檢驗，方差不齊采用 Satterthwaite 近似法；非正態分布資料用中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較可用 Mann-Whitney U 檢驗[9]。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下的面積（area under ROC curve，AUC）比較 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分的評估能力（AUC>0.9 罕見，在 0.8～0.9 表示預測準確性較高，>0.7 有臨床應用價值，<0.7 則預測預后能力很差）[10]，ROC 曲線的比較采用 Z 檢驗，并計算每個評分系統的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數。
2 結果
2.1 非 HIV 感染者肺炎組患者一般資料、CURB-65 及改良 CURB-65 評分比較
非 HIV 感染者肺炎患者 206 例，其中男 124 例，女 82 例，平均年齡（60.5±16.9）歲；其中 103 例（50%）合并有其他慢性病；好轉組 176 例，惡化組 30 例。好轉組與惡化組患者的性別差異無統計學意義（P>0.05），年齡、呼吸頻率、LDH、血小板計數、血清白蛋白、血清尿素氮、血壓、意識障礙及是否合并其他慢性病比較，差異均有統計學意義（均 P<0.05）。兩組患者預后比較的 CURB-65 及改良 CURB-65 評分差異均有顯著統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
非 HIV 感染者肺炎患者好轉組與惡化組的比較（
）
2.2 HIV 感染者肺炎組患者一般資料
HIV 感染者肺炎患者 299 例，男 210 例，女 89 例，平均年齡（54.6±14.8）歲；其中 125 例（42%）合并有其他慢性病；好轉組 243 例，惡化組 56 例。好轉組與惡化組患者的年齡、性別、血壓、意識障礙、是否合并其他慢性病比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。呼吸頻率、LDH、血小板計數、血白蛋白、血尿素氮比較，差異均有統計學意義（均 P<0.05）。兩組患者預后比較的 CURB-65 及改良 CURB-65 評分差異均有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 3。
表3
HIV 感染者肺炎患者中的好轉組與惡化組的比較（
）
2.3 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分評估非 HIV 感染者肺炎臨床預后的比較
CURB-65 評分的 AUC 達到 0.862（95%CI 0.807～0.906），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 80.00%、80.11%、4.02、0.25 和 60.11%；改良 CURB-65 評分的 AUC 為 0.848（95%CI 0.807～0.906），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 83.33%、71.59%、2.93、0.23 和 54.92%。兩個評分系統的 ROC 曲線相比較，差異無統計學意義（Z=0.661，P=0.5084）。結果見圖 1。
圖1
非 HIV 感染者肺炎 CURB-65 和改良 CURB-65 評分的 ROC 曲線分析
2.4 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分評估 HIV 感染者肺炎臨床預后的比較
CURB-65 評分的 AUC 僅有 0.588（95%CI 0.530～0.644），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 33.93%、85.6%、2.36、0.77 和 19.53%；改良 CURB-65 評分的 AUC 也只有 0.634（95%CI 0.577～0.689），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 57.14%、63.37%、3.90、0.26 和 20.52%。兩個評分系統的 ROC 曲線相比較，差異無統計學意義（Z=1.416，P=0.1567）。結果見圖 2。
圖2
HIV 感染者肺炎 CURB-65 和改良 CURB-65 評分的 ROC 曲線分析
3 討論
英國肺炎患者病情嚴重程度評分系統是近年來研究和應用最多的評分系統之一，其中 CURB-65 由于項目少，易于記憶及操作，是使用最廣泛的一種，并被多個 CAP 權威指南推薦用于 CAP 病情評估[11-12]。改良 CURB-65 評分是在 CURB-65 評分的基礎上增加了 LDH、血小板及白蛋白等 3 項指標，研究顯示改良 CURB-65 評分在評估 CAP 患者預后方面有較高的價值，并優于大多數傳統評分[5]。
本研究結果顯示在非 HIV 感染者肺炎患者中，好轉組和惡化組相比較，僅性別差異無統計學意義，而年齡（P=0.006）及是否合并慢性病（P=0.002）均與患者惡化率存在顯著關系，可以得出好轉組年齡明顯低于惡化組，并且惡化組有更多的患者合并其他慢性病，這與洪潔等[13]的研究相一致。兩組中 CURB-65 和改良 CURB-65 評分對于評估治療后第 4 周預后狀態，惡化組患者兩種評分均明顯高于好轉組，結合談媛媛等[14]的報道（好轉組與惡化組評分有顯著差異），可以看出 CURB-65 和改良 CURB-65 評分結果與兩組肺炎患者的病情嚴重程度基本相符合。在本研究中，非 HIV 感染者肺炎組 CURB-65 評分的 AUC 達 0.862，敏感性 80.00%，特異性 80.11%。而在馬文通等[15]對 87 例重癥 CAP 患者的研究中，CURB-65 評分的 AUC 為 0.660，敏感性 73.53%，特異性 49.06%，本研究 AUC、敏感性及特異性均更高，并與洪潔等[13]的研究結果（AUC 為 0.816，敏感性 81.82%，特異性 65.67%）更相近，考慮可能與樣本量大小相關。改良 CURB-65 評分的 AUC 為 0.848，敏感性 83.33%，特異性 71.59%。此評分敏感性明顯高于特異性，原因在于改良 CURB-65 中增加的 LDH、血小板及白蛋白相關指標，在重癥肺炎患者中較易出現異常。對于評估非 HIV 感染者肺炎患者的臨床預后，CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分的 AUC 均大于 0.8，而且兩個評分系統比較無顯著差異，說明這兩個評分系統都可以用于評估非 HIV 感染者肺炎患者病情嚴重程度。
本研究結果還顯示在 HIV 感染者肺炎患者中，年齡、性別、是否合并慢性病與患者的惡化率之間均不存在顯著關系。CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分的 AUC 均小于 0.7，且 Youden 指數、敏感性、特異性等各項指標都處于較低水平，說明這兩個評分系統均不能有效預測 HIV 感染者肺炎患者的臨床預后。這可能是由于 HIV 患者本身存在免疫缺陷，合并肺炎后對機體本身各項實驗室指標及影像學表現有更廣泛及深層的影響；再者相較于非 HIV 感染者肺炎，常規抗感染治療對 HIV 感染者肺炎效果較差。多項研究顯示重癥肺炎是導致 HIV 感染者最終死亡的重要因素[16]。我國已有較多對 HIV 合并重癥肺炎患者預后的預測因素研究，Wu 等[17]對 1 001 例艾滋病合并肺炎患者住院死亡率的預測模型研究發現 7 個預測因素，包括 LDH>350 U/L，脈搏>130 次/min，血氧分壓<70 mm Hg，貧血（血紅蛋白≤90 g/L），CD4+ T 淋巴細胞<50 個/μL，出現氣胸以及是否進入重癥監護病房。該模型在推導和驗證隊列中的 AUC 分別為 0.904 和 0.921，預測評分分為低風險組（0～11 分，死亡率 2.15%～12.77%），高危組（12～21 分，死亡率 38.78%～81.63%）。Wang 等[18]研究則提出氧合指數、血漿色氨酸/犬尿氨酸比值、D-二聚體和 C 反應蛋白預測艾滋病–肺孢子菌肺炎患者預后可得到較高的 AUC。而在陳萬等[19]的研究中，Logistic 單因素分析提示 pH 值、動脈血二氧化碳分壓、中性粒細胞比例、CD8+ T 淋巴細胞、總蛋白、白蛋白計數、C 反應蛋白、血沉、總膽紅素、尿素氮、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、LDH 以及是否合并青霉菌感染等多項指標與 HIV 合并 CAP 預后均有相關性。由此可見，適用于非 HIV 感染者肺炎預后的評分方法并不適合 HIV 感染者肺炎患者。
本研究屬于單中心研究而且病例數較少，尤其惡化組人數顯著少于好轉組，且存在患者年齡、基礎疾病等因素造成的誤差，結論正確與否仍需進一步多中心、多層次、大樣本的研究來證實。
綜上所述，CURB-65 和改良 CURB-65 評分均可應用于單純 CAP 的病情評估，但是對于 HIV 感染者肺炎，這兩個評分系統均不能有效預測其臨床預后。目前國內外雖已有部分文獻研究 HIV 合并 CAP 患者預后的預測因素，但仍未提出一個系統的評分方法。因此，仍急需尋找一種適用于 HIV 感染者肺炎患者的肺炎患者病情嚴重程度評分系統。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，主要表現為咳嗽，伴或不伴咳痰和胸痛[1]。嚴重的 CAP 仍然是一種潛在的致命疾病，死亡率高達 50%[2]。艾滋病患者免疫功能降低，近 80% 的艾滋病患者因機會性感染死亡，多以肺部疾病為首發表現就診，往往癥狀重而遷延不愈[3-4]。肺炎嚴重程度評分系統中 CURB-65 評分是目前臨床上較常用的肺炎病情嚴重程度評分，改良 CURB-65 評分則在 CURB-65 評分的基礎上納入了乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血小板及血清白蛋白三項指標[5]。本研究將把 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分應用于非人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者肺炎和 HIV 感染者肺炎患者，比較這兩個評分系統對評估非 HIV 感染者肺炎及 HIV 感染者肺炎患者臨床預后的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2018 年 1 月至 2018 年 12 月分別在我院呼吸科和感染病科住院的非 HIV 感染者肺炎患者 206 例以及 HIV 感染者肺炎患者 299 例。納入標準：年齡≥18 歲；入組患者符合 2007 年美國感染病學會/美國胸科學會的 CAP 指南[6]中的診斷標準。排除標準：長期使用激素或免疫抑制劑治療；合并有嚴重慢性心肝腎疾病終末期、血液病、惡性腫瘤晚期、活動性肺結核；資料不全、失訪患者。
1.2 方法
記錄患者的一般情況、既往病史、就診時癥狀和體征，以及實驗室檢測項目（血常規、生化指標和血氣分析等）。根據患者的臨床資料計算每位患者入院 24 h 內的 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分，以患者入院后 4 周內臨床預后狀態為觀察終點。CURB-65 評分包括：年齡、尿素氮、呼吸頻率、血壓、意識障礙[7]。改良 CURB-65 評分在 CURB-65 評分基礎上增加了 3 項：LDH、血小板、白蛋白。兩個評分系統的具體指標見表 1，其中 CURB-65 評分每項 1 分，評分為 0～5 分，0～1 為低危，2 分為中危，3～5 分為高危[8]。改良 CURB-65 評分為 0～8 分，0～2 分為低危組，建議門診治療；3～4 分為中危組，建議住院治療；5～8 分為高危組，建議重癥監護病房強化治療[5]。
表1
CURB-65 和改良 CURB-65 評分具體評分標準
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 和 MedCalc 18.2.1 軟件。P<0.05 為差異有統計學意義。計數資料的比較采用 χ2 檢驗。計量資料先行正態性檢驗，凡符合正態分布的資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較正態分布方差齊性采用兩獨立樣本 t 檢驗，方差不齊采用 Satterthwaite 近似法；非正態分布資料用中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較可用 Mann-Whitney U 檢驗[9]。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下的面積（area under ROC curve，AUC）比較 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分的評估能力（AUC>0.9 罕見，在 0.8～0.9 表示預測準確性較高，>0.7 有臨床應用價值，<0.7 則預測預后能力很差）[10]，ROC 曲線的比較采用 Z 檢驗，并計算每個評分系統的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數。
2 結果
2.1 非 HIV 感染者肺炎組患者一般資料、CURB-65 及改良 CURB-65 評分比較
非 HIV 感染者肺炎患者 206 例，其中男 124 例，女 82 例，平均年齡（60.5±16.9）歲；其中 103 例（50%）合并有其他慢性病；好轉組 176 例，惡化組 30 例。好轉組與惡化組患者的性別差異無統計學意義（P>0.05），年齡、呼吸頻率、LDH、血小板計數、血清白蛋白、血清尿素氮、血壓、意識障礙及是否合并其他慢性病比較，差異均有統計學意義（均 P<0.05）。兩組患者預后比較的 CURB-65 及改良 CURB-65 評分差異均有顯著統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
非 HIV 感染者肺炎患者好轉組與惡化組的比較（）
2.2 HIV 感染者肺炎組患者一般資料
HIV 感染者肺炎患者 299 例，男 210 例，女 89 例，平均年齡（54.6±14.8）歲；其中 125 例（42%）合并有其他慢性病；好轉組 243 例，惡化組 56 例。好轉組與惡化組患者的年齡、性別、血壓、意識障礙、是否合并其他慢性病比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。呼吸頻率、LDH、血小板計數、血白蛋白、血尿素氮比較，差異均有統計學意義（均 P<0.05）。兩組患者預后比較的 CURB-65 及改良 CURB-65 評分差異均有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 3。
表3
HIV 感染者肺炎患者中的好轉組與惡化組的比較（）
2.3 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分評估非 HIV 感染者肺炎臨床預后的比較
CURB-65 評分的 AUC 達到 0.862（95%CI 0.807～0.906），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 80.00%、80.11%、4.02、0.25 和 60.11%；改良 CURB-65 評分的 AUC 為 0.848（95%CI 0.807～0.906），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 83.33%、71.59%、2.93、0.23 和 54.92%。兩個評分系統的 ROC 曲線相比較，差異無統計學意義（Z=0.661，P=0.5084）。結果見圖 1。
圖1
非 HIV 感染者肺炎 CURB-65 和改良 CURB-65 評分的 ROC 曲線分析
2.4 CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分評估 HIV 感染者肺炎臨床預后的比較
CURB-65 評分的 AUC 僅有 0.588（95%CI 0.530～0.644），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 33.93%、85.6%、2.36、0.77 和 19.53%；改良 CURB-65 評分的 AUC 也只有 0.634（95%CI 0.577～0.689），敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和 Youden 指數分別為 57.14%、63.37%、3.90、0.26 和 20.52%。兩個評分系統的 ROC 曲線相比較，差異無統計學意義（Z=1.416，P=0.1567）。結果見圖 2。
圖2
HIV 感染者肺炎 CURB-65 和改良 CURB-65 評分的 ROC 曲線分析
3 討論
英國肺炎患者病情嚴重程度評分系統是近年來研究和應用最多的評分系統之一，其中 CURB-65 由于項目少，易于記憶及操作，是使用最廣泛的一種，并被多個 CAP 權威指南推薦用于 CAP 病情評估[11-12]。改良 CURB-65 評分是在 CURB-65 評分的基礎上增加了 LDH、血小板及白蛋白等 3 項指標，研究顯示改良 CURB-65 評分在評估 CAP 患者預后方面有較高的價值，并優于大多數傳統評分[5]。
本研究結果顯示在非 HIV 感染者肺炎患者中，好轉組和惡化組相比較，僅性別差異無統計學意義，而年齡（P=0.006）及是否合并慢性病（P=0.002）均與患者惡化率存在顯著關系，可以得出好轉組年齡明顯低于惡化組，并且惡化組有更多的患者合并其他慢性病，這與洪潔等[13]的研究相一致。兩組中 CURB-65 和改良 CURB-65 評分對于評估治療后第 4 周預后狀態，惡化組患者兩種評分均明顯高于好轉組，結合談媛媛等[14]的報道（好轉組與惡化組評分有顯著差異），可以看出 CURB-65 和改良 CURB-65 評分結果與兩組肺炎患者的病情嚴重程度基本相符合。在本研究中，非 HIV 感染者肺炎組 CURB-65 評分的 AUC 達 0.862，敏感性 80.00%，特異性 80.11%。而在馬文通等[15]對 87 例重癥 CAP 患者的研究中，CURB-65 評分的 AUC 為 0.660，敏感性 73.53%，特異性 49.06%，本研究 AUC、敏感性及特異性均更高，并與洪潔等[13]的研究結果（AUC 為 0.816，敏感性 81.82%，特異性 65.67%）更相近，考慮可能與樣本量大小相關。改良 CURB-65 評分的 AUC 為 0.848，敏感性 83.33%，特異性 71.59%。此評分敏感性明顯高于特異性，原因在于改良 CURB-65 中增加的 LDH、血小板及白蛋白相關指標，在重癥肺炎患者中較易出現異常。對于評估非 HIV 感染者肺炎患者的臨床預后，CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分的 AUC 均大于 0.8，而且兩個評分系統比較無顯著差異，說明這兩個評分系統都可以用于評估非 HIV 感染者肺炎患者病情嚴重程度。
本研究結果還顯示在 HIV 感染者肺炎患者中，年齡、性別、是否合并慢性病與患者的惡化率之間均不存在顯著關系。CURB-65 評分和改良 CURB-65 評分的 AUC 均小于 0.7，且 Youden 指數、敏感性、特異性等各項指標都處于較低水平，說明這兩個評分系統均不能有效預測 HIV 感染者肺炎患者的臨床預后。這可能是由于 HIV 患者本身存在免疫缺陷，合并肺炎后對機體本身各項實驗室指標及影像學表現有更廣泛及深層的影響；再者相較于非 HIV 感染者肺炎，常規抗感染治療對 HIV 感染者肺炎效果較差。多項研究顯示重癥肺炎是導致 HIV 感染者最終死亡的重要因素[16]。我國已有較多對 HIV 合并重癥肺炎患者預后的預測因素研究，Wu 等[17]對 1 001 例艾滋病合并肺炎患者住院死亡率的預測模型研究發現 7 個預測因素，包括 LDH>350 U/L，脈搏>130 次/min，血氧分壓<70 mm Hg，貧血（血紅蛋白≤90 g/L），CD4+ T 淋巴細胞<50 個/μL，出現氣胸以及是否進入重癥監護病房。該模型在推導和驗證隊列中的 AUC 分別為 0.904 和 0.921，預測評分分為低風險組（0～11 分，死亡率 2.15%～12.77%），高危組（12～21 分，死亡率 38.78%～81.63%）。Wang 等[18]研究則提出氧合指數、血漿色氨酸/犬尿氨酸比值、D-二聚體和 C 反應蛋白預測艾滋病–肺孢子菌肺炎患者預后可得到較高的 AUC。而在陳萬等[19]的研究中，Logistic 單因素分析提示 pH 值、動脈血二氧化碳分壓、中性粒細胞比例、CD8+ T 淋巴細胞、總蛋白、白蛋白計數、C 反應蛋白、血沉、總膽紅素、尿素氮、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、LDH 以及是否合并青霉菌感染等多項指標與 HIV 合并 CAP 預后均有相關性。由此可見，適用于非 HIV 感染者肺炎預后的評分方法并不適合 HIV 感染者肺炎患者。
本研究屬于單中心研究而且病例數較少，尤其惡化組人數顯著少于好轉組，且存在患者年齡、基礎疾病等因素造成的誤差，結論正確與否仍需進一步多中心、多層次、大樣本的研究來證實。
綜上所述，CURB-65 和改良 CURB-65 評分均可應用于單純 CAP 的病情評估，但是對于 HIV 感染者肺炎，這兩個評分系統均不能有效預測其臨床預后。目前國內外雖已有部分文獻研究 HIV 合并 CAP 患者預后的預測因素，但仍未提出一個系統的評分方法。因此，仍急需尋找一種適用于 HIV 感染者肺炎患者的肺炎患者病情嚴重程度評分系統。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
