引用本文： 楊琳, 姚麗, 張志剛, 丁楠楠, 張彩云, 楊麗平, 岳偉崗, 李娜, 田金徽. 有創–無創序貫機械通氣對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者治療效果的 Meta 分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(4): 351-358. doi: 10.7507/1671-6205.201903008 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）仍是重大的公共健康問題[1]。世界銀行/世界衛生組織的資料表明，到 2020 年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第五位，全球死亡原因的第三位[2]。在國內，80%～90% 的慢阻肺急性加重是由支氣管–肺部感染引起，對其中呼吸衰竭嚴重者常需進行機械通氣[3]。建立人工氣道進行有創通氣可以有效控制感染，解除患者通氣功能障礙。但人工氣道保留時間過長會增加并發癥發生率，而有創通氣過早地轉為無創通氣可能出現無法維持足夠通氣造成二次插管[4]。近年來臨床研究不斷深入，發現對慢阻肺所致的嚴重呼吸衰竭患者采用有創–無創序貫通氣治療可獲得滿意的療效[5]。一方面，序貫機械通氣可有效緩解呼吸肌疲勞，從而增強患者咳痰等氣道自潔能力；另一方面，實施序貫機械通氣無需建立人工氣道，聲門可保持關閉，具有咳嗽等氣道自我保護能力，避免口咽部或聲門下間隙寄居的細菌誤吸，患者經口進食可避免鼻飼流質反流導致誤吸[6]。其最大優點在于將有創和無創完美結合，分階段解決了機械通氣治療中控制感染和脫機兩大難點[4]，是目前慢阻肺致呼吸衰竭機械通氣治療方法的研究熱點[7]。但近幾年來未見有關有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者治療效果的 Meta 分析，因此本研究擬通過對相關文獻進行 Meta 分析，為臨床實踐提供一定的循證依據。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
1.1.1 文獻納入標準
（1）研究類型：發表的中英文隨機對照試驗；（2）研究對象：年齡≥18 歲，被診斷為慢阻肺合并呼吸衰竭的患者；（3）干預措施：觀察組均采用有創–無創序貫機械通氣的干預措施。
1.1.2 排除標準
（1）觀察組混雜有其他干預措施；（2）會議論文、文摘；（3）無法獲取全文。
1.1.3 研究結果指標
主要結果指標包括死亡率、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發生率、再插管率；次要結果指標包括有創機械通氣時間、機械通氣時間、重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）住院時間、總住院時間。
1.2 方法
1.2.1 檢索策略
采用主題詞和自由詞相結合的方式。計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Embase 數據庫、中國生物醫學數據庫（Sinomed）、中國知網和萬方數據庫。英文數據庫遵循以下檢索策略：（“respiratory insufficiency” OR “respiratory failure”）AND（“mechanical ventilation” OR “MV” OR “early noninvasive ventilation” OR “pulmonary infection control window”）AND（“randomized controlled trial” OR “RCT”），英文數據庫檢索文獻時間從建庫至 2019 年 1 月 16 日；中文數據庫遵循以下檢索策略：（“慢阻肺” OR “慢性阻塞性肺疾病” OR “COPD”）AND（“有創–無創序貫機械通氣”）AND（“隨機對照試驗”），中文數據庫檢索文獻時間是從建庫至 2019 年 1 月 16 日。
1.2.2 篩選文獻
檢索到的文獻包括標題、作者和摘要等信息，由兩位研究者按預先制定的標準使用 EndNote X9 軟件進行獨立篩選。首先通過標題和摘要丟棄重復和不符合納入標準的研究，其次通過回顧全文獲取合格入組的研究。若有分歧，采用兩人討論的方式，最終由第三位研究者決定是否納入，并下載符合要求的研究的全文。
1.2.3 文獻資料提取
制作“文獻數據提取表”，由兩名評價員閱讀全文后獨立提取如下數據：第一作者、發表時間、國家、每組樣本量、研究對象特征（包括年齡、性別、慢阻肺狀態、干預措施、序貫通氣的時機）、結果指標、質量評價內容。
1.2.4 文獻質量評價
兩位研究者按照 Cochrane 協作網系統評價手冊 5.1 版質量評價標準[8]，閱讀全文后對納入的隨機對照研究的偏倚風險進行獨立評價，如有意見不一致則與第三位研究者討論達成一致。評價內容包括：（1）隨機分配的方案；（2）分配方案是否隱藏；（3）研究對象和治療方案實施者采用盲法；（4）結果測量者采用盲法；（5）結局指標完整性；（6）選擇性報告研究結果；（7）其他偏倚來源。對納入的研究就以上 7 條作出“高度偏倚”、“不清楚”、“低度偏倚”三種評價。
1.3 統計學方法
采用 RevMan5.3 統計軟件進行 Meta 分析。連續變量資料用均數差（mean difference，MD）及其 95% 置信區間（confidence intervals，CI）表示；二分類資料用危險比（risk ratio，RR）及其 95%CI 表示。P<0.05 為差異具有統計學意義，顯著性檢驗水平設為 α=0.05。各研究結果間的異質性，采用 χ2 檢驗。若無明顯的異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型（fixed effects model，FEM）分析；若存在明顯的異質性（P<0.1，I2>50%），則采用隨機效應模型（randomized effects model，REM）分析。利用漏斗圖評價發表偏倚，采用敏感性分析找出具有顯著異質性的潛在影響因素。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索獲得相關文獻 4 414 篇，去重后獲得文獻 2 847 篇，閱讀題目和摘要后剔除不符合標準的文獻 2 819 篇，初步納入文獻 28 篇，閱讀全文后排除文獻 17 篇，最終納入文獻 11 篇[3, 6, 9-17]，共有 553 例研究對象。納入的研究中有 9 篇[3, 6, 9, 11, 13-17]在中國，1 篇[10]在美國，1 篇[12]在印度進行研究。2 篇[10, 12]在國外開展的研究中均提到了 T 管撤機試驗，9 篇[3, 6, 9, 11, 13-17]在國內開展的研究中均未提到撤機試驗，但其根據肺部感染控制（pulmonary infection control，PIC）窗、拔管指征和呼吸泵衰竭改善期的標準評估了患者的通氣功能狀況，以判斷其是否可以使用有創–無創序貫機械通氣，每組病例數均≥10。文獻篩選流程見圖 1，納入研究基本特征見表 1。
圖1
納入 Meta 分析的文獻篩選流程圖
表1
納入研究基本特征
2.2 方法學質量評價
關于隨機序列的產生方法，有 3 篇研究[3, 6, 10]采用隨機數字表法產生隨機序列，以上研究被評為“低度偏倚”，而其他試驗未具體提及序列是如何產生的，被評為“不清楚”；關于分配隱藏，有 1 篇研究[10]采用密閉、不透明的信封隱藏，其他試驗因沒有足夠的報告被評為“不清楚”；由于不同機械通氣方式的性質不同，不可能對研究對象、治療方案實施者及結果測量者實施盲法，所以被評為“高度偏倚”；對于數據結果的完整性，因所納入研究的研究對象均完成試驗，被評價為“低度偏倚”；關于選擇性報告，有 6 篇研究[6, 12, 14-17]預報告了結果指標，被評價為“低度偏倚”，其他研究因沒有足夠的報告被評為“不清楚”；因報告不充分，無法判斷其他可能存在的偏倚風險，因此被評為“不清楚”。結果見表 2。
表2
納入文獻的方法學質量特征
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 死亡率
納入的 11 篇研究中，有 9 篇研究[3, 6, 9-13, 15, 17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者死亡率的影響，共納入患者 461 例，試驗組患者 234 例，死亡患者 17 例；對照組患者 227 例，死亡患者 46 例；合并效應量［RR=0.37，95%CI（0.22～0.61）］，差異有統計學意義。結果見圖 2。
圖2
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者死亡率 Meta 分析森林圖
2.3.2 VAP 發生率
納入的 11 篇研究中，有 10 篇研究[3, 6, 9, 11-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 VAP 發生率的影響，共納入患者 503 例，試驗組患者 252 例，發生 VAP 患者 18 例；對照組患者 251 例，發生 VAP 患者 91 例；合并效應量［RR=0.20，95%CI（0.13～0.32）］，差異有統計學意義。結果見圖 3。
圖3
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 VAP 發生率 Meta 分析森林圖
2.3.3 再插管率
納入的 11 篇研究中，有 4 篇研究[3, 9, 15, 17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者再插管率的影響，共納入患者 302 例，試驗組患者 154 例，再插管患者 16 例；對照組患者 148 例，再插管患者 39 例。合并效應量［RR=0.40，95%CI（0.23～0.68）］，差異有統計學意義。結果見圖 4。
圖4
有創-–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者再插管率 Meta 分析森林圖
2.3.4 有創機械通氣時間
納入的 11 篇研究中，有 8 篇研究[3, 6, 9, 11, 14-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者有創機械通氣時間的影響，但其中 1 篇研究[15]數據度量單位與其他研究不統一且無法找到原始數據，所以該項數據結果未被納入，最終共納入患者 353 例，合并效應量［MD=–10.47，95%CI（–13.80～–7.14）］，差異有統計學意義。結果見圖 5。
圖5
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者有創機械通氣時間 Meta 分析森林圖
2.3.5 機械通氣時間
納入的 11 篇研究中，有 10 篇研究[3, 6, 9-10, 12-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者機械通氣時間的影響，但其中 1 篇研究[15]數據度量單位與其他研究不統一且無法找到原始數據，所以該項數據結果未被納入，最終共納入患者 435 例，合并效應量［MD=–4.54，95%CI（–7.01～–2.06）］，差異有統計學意義。結果見圖 6。
圖6
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者機械通氣時間 Meta 分析森林圖
2.3.6 ICU 住院時間
納入的 11 篇研究中，有 9 篇研究[3, 6, 9-12, 14-15, 17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 ICU 住院時間的影響，共納入患者 491 例，合并效應量［MD=–8.75，95%CI（–13.49～–4.01）］，差異有統計學意義。結果見圖 7。
圖7
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 ICU 住院時間 Meta 分析森林圖
2.3.7 總住院時間
納入的 11 篇研究中，有 6 篇研究[3, 6, 9, 13, 16-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭總住院時間的影響，共納入患者 301 例，合并效應量［MD=–9.11，95%CI（–11.68～–6.55）］，差異有統計學意義。結果見圖 8。
圖8
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者總住院時間 Meta 分析森林圖
2.4 發表偏倚
制作主要結果指標死亡率漏斗圖以評價發表偏倚，通過目測死亡率漏斗圖顯示其具有一定對稱性，表明存在發表偏倚的可能性較小。結果見圖 9。
圖9
死亡率漏斗圖
3 討論
慢阻肺是一種常見、多發、高病死率的慢性呼吸系統疾病，患病率居高不下[18]，通常支氣管–肺部感染可導致慢阻肺急性加重，可合并Ⅱ型呼吸衰竭，具有起病急、進展快等特點，是導致患者死亡的最主要原因[19]。機械通氣是慢阻肺急性加重致呼吸衰竭的經典治療方法，但諸如 VAP 等并發癥、患者的耐受性、較高的費用等問題逐漸凸顯，如何規避上述情況是近年來醫務工作者不懈探索的方向，由此序貫通氣治療逐漸在臨床實踐應用[7]。序貫機械通氣具有能保障有效引流、維持穩定的通氣、緩解呼吸困難，可更好地對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的癥狀加以糾正的優點[20]。本研究運用循證學方法證明了序貫機械通氣策略對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的治療效果較好，為今后的臨床實踐提供了一定的依據。Meta 分析結果顯示，序貫機械通氣可降低死亡率、VAP 發生率、再插管率，并減少有創機械通氣時間、機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間，對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的治療效果較好。其他研究也表明，對慢阻肺合并呼吸衰竭患者行序貫機械通氣治療能縮短患者機械通氣時間與住院時間，降低 VAP 發生率和院內病死率[21]；能減少治療費用，降低其經濟壓力[22]；能較好地恢復患者的血氣指標和呼吸功能[20]。一篇相關 Meta 分析研究表明運用序貫機械通氣治療的效果是有益的[1]，與本 Meta 分析結果一致。但在有創機械通氣時間、機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間結局指標上存在異質性，通過分析后發現仍存在異質性，這可能與研究間所用疾病診斷標準、呼吸機支持模式、結局指標觀察的持續時間、年齡分層及樣本量均有差異而降低證據質量等有關。以上研究結果仍需更多大樣本量、診斷標準統一且設計嚴謹的隨機對照試驗進行進一步驗證。
序貫機械通氣策略獲得成功的關鍵在于有創通氣轉為無創通氣切換點的選擇。目前，對切換點的界定國內外尚無統一意見，國內大多數學者均以 PIC 窗為切換點[17]。國內也有文獻表明用呼吸泵衰竭改善標準、改良格拉斯哥昏迷評分、SBT 為切換點，對慢阻肺合并呼吸衰竭患者行序貫機械通氣治療的效果較好[17, 19, 23-24]。國外研究則以 SBT 或 PIC 窗為切換點[25]，研究者較為關注的切換時機為 PIC 窗和 SBT[26]。研究表明，SBT 作為切換時機相較于 PIC 窗的臨床效果更好[23, 26]，PIC 窗僅僅評價了患者肺部的感染控制情況，并不能直接反映患者的呼吸功能變化；SBT 則直接評價了患者的呼吸功能，具有更廣泛的臨床應用范圍[26]。故推薦在臨床操作中，采用以 SBT 為切換點的有創–無創序貫機械通氣策略，并在序貫通氣的過程中密切關注患者的情況。目前雖已開展了相關研究，但國內外仍需開展更多高質量的研究以統一其切換點的時機和標準。
綜上所述，Meta 分析顯示使用有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭的患者治療效果較好，序貫通氣策略能顯著降低慢阻肺合并呼吸衰竭患者的 VAP 發生率，顯著縮短有創機械通氣時間和住院總時間，可降低死亡率和再插管率，縮短機械通氣時間和 ICU 住院時間。但由于納入的研究大多在國內進行，部分納入研究的樣本量較少，且納入研究的質量偏低，因而在一定程度上會影響分析結果。建議今后有必要開展更多相關的大樣本、多中心的隨機對照試驗，由此增加樣本量、提高可信度，為臨床實踐提供更多循證依據。此外，國內外對于使用有創–無創序貫機械通氣的時機和標準尚未完全統一，今后仍需在切換點的選擇方面開展更多高質量的研究，以進一步確定并統一序貫機械通氣的時機和標準等。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）仍是重大的公共健康問題[1]。世界銀行/世界衛生組織的資料表明，到 2020 年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第五位，全球死亡原因的第三位[2]。在國內，80%～90% 的慢阻肺急性加重是由支氣管–肺部感染引起，對其中呼吸衰竭嚴重者常需進行機械通氣[3]。建立人工氣道進行有創通氣可以有效控制感染，解除患者通氣功能障礙。但人工氣道保留時間過長會增加并發癥發生率，而有創通氣過早地轉為無創通氣可能出現無法維持足夠通氣造成二次插管[4]。近年來臨床研究不斷深入，發現對慢阻肺所致的嚴重呼吸衰竭患者采用有創–無創序貫通氣治療可獲得滿意的療效[5]。一方面，序貫機械通氣可有效緩解呼吸肌疲勞，從而增強患者咳痰等氣道自潔能力；另一方面，實施序貫機械通氣無需建立人工氣道，聲門可保持關閉，具有咳嗽等氣道自我保護能力，避免口咽部或聲門下間隙寄居的細菌誤吸，患者經口進食可避免鼻飼流質反流導致誤吸[6]。其最大優點在于將有創和無創完美結合，分階段解決了機械通氣治療中控制感染和脫機兩大難點[4]，是目前慢阻肺致呼吸衰竭機械通氣治療方法的研究熱點[7]。但近幾年來未見有關有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者治療效果的 Meta 分析，因此本研究擬通過對相關文獻進行 Meta 分析，為臨床實踐提供一定的循證依據。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
1.1.1 文獻納入標準
（1）研究類型：發表的中英文隨機對照試驗；（2）研究對象：年齡≥18 歲，被診斷為慢阻肺合并呼吸衰竭的患者；（3）干預措施：觀察組均采用有創–無創序貫機械通氣的干預措施。
1.1.2 排除標準
（1）觀察組混雜有其他干預措施；（2）會議論文、文摘；（3）無法獲取全文。
1.1.3 研究結果指標
主要結果指標包括死亡率、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發生率、再插管率；次要結果指標包括有創機械通氣時間、機械通氣時間、重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）住院時間、總住院時間。
1.2 方法
1.2.1 檢索策略
采用主題詞和自由詞相結合的方式。計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Embase 數據庫、中國生物醫學數據庫（Sinomed）、中國知網和萬方數據庫。英文數據庫遵循以下檢索策略：（“respiratory insufficiency” OR “respiratory failure”）AND（“mechanical ventilation” OR “MV” OR “early noninvasive ventilation” OR “pulmonary infection control window”）AND（“randomized controlled trial” OR “RCT”），英文數據庫檢索文獻時間從建庫至 2019 年 1 月 16 日；中文數據庫遵循以下檢索策略：（“慢阻肺” OR “慢性阻塞性肺疾病” OR “COPD”）AND（“有創–無創序貫機械通氣”）AND（“隨機對照試驗”），中文數據庫檢索文獻時間是從建庫至 2019 年 1 月 16 日。
1.2.2 篩選文獻
檢索到的文獻包括標題、作者和摘要等信息，由兩位研究者按預先制定的標準使用 EndNote X9 軟件進行獨立篩選。首先通過標題和摘要丟棄重復和不符合納入標準的研究，其次通過回顧全文獲取合格入組的研究。若有分歧，采用兩人討論的方式，最終由第三位研究者決定是否納入，并下載符合要求的研究的全文。
1.2.3 文獻資料提取
制作“文獻數據提取表”，由兩名評價員閱讀全文后獨立提取如下數據：第一作者、發表時間、國家、每組樣本量、研究對象特征（包括年齡、性別、慢阻肺狀態、干預措施、序貫通氣的時機）、結果指標、質量評價內容。
1.2.4 文獻質量評價
兩位研究者按照 Cochrane 協作網系統評價手冊 5.1 版質量評價標準[8]，閱讀全文后對納入的隨機對照研究的偏倚風險進行獨立評價，如有意見不一致則與第三位研究者討論達成一致。評價內容包括：（1）隨機分配的方案；（2）分配方案是否隱藏；（3）研究對象和治療方案實施者采用盲法；（4）結果測量者采用盲法；（5）結局指標完整性；（6）選擇性報告研究結果；（7）其他偏倚來源。對納入的研究就以上 7 條作出“高度偏倚”、“不清楚”、“低度偏倚”三種評價。
1.3 統計學方法
采用 RevMan5.3 統計軟件進行 Meta 分析。連續變量資料用均數差（mean difference，MD）及其 95% 置信區間（confidence intervals，CI）表示；二分類資料用危險比（risk ratio，RR）及其 95%CI 表示。P<0.05 為差異具有統計學意義，顯著性檢驗水平設為 α=0.05。各研究結果間的異質性，采用 χ2 檢驗。若無明顯的異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型（fixed effects model，FEM）分析；若存在明顯的異質性（P<0.1，I2>50%），則采用隨機效應模型（randomized effects model，REM）分析。利用漏斗圖評價發表偏倚，采用敏感性分析找出具有顯著異質性的潛在影響因素。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索獲得相關文獻 4 414 篇，去重后獲得文獻 2 847 篇，閱讀題目和摘要后剔除不符合標準的文獻 2 819 篇，初步納入文獻 28 篇，閱讀全文后排除文獻 17 篇，最終納入文獻 11 篇[3, 6, 9-17]，共有 553 例研究對象。納入的研究中有 9 篇[3, 6, 9, 11, 13-17]在中國，1 篇[10]在美國，1 篇[12]在印度進行研究。2 篇[10, 12]在國外開展的研究中均提到了 T 管撤機試驗，9 篇[3, 6, 9, 11, 13-17]在國內開展的研究中均未提到撤機試驗，但其根據肺部感染控制（pulmonary infection control，PIC）窗、拔管指征和呼吸泵衰竭改善期的標準評估了患者的通氣功能狀況，以判斷其是否可以使用有創–無創序貫機械通氣，每組病例數均≥10。文獻篩選流程見圖 1，納入研究基本特征見表 1。
圖1
納入 Meta 分析的文獻篩選流程圖
表1
納入研究基本特征
2.2 方法學質量評價
關于隨機序列的產生方法，有 3 篇研究[3, 6, 10]采用隨機數字表法產生隨機序列，以上研究被評為“低度偏倚”，而其他試驗未具體提及序列是如何產生的，被評為“不清楚”；關于分配隱藏，有 1 篇研究[10]采用密閉、不透明的信封隱藏，其他試驗因沒有足夠的報告被評為“不清楚”；由于不同機械通氣方式的性質不同，不可能對研究對象、治療方案實施者及結果測量者實施盲法，所以被評為“高度偏倚”；對于數據結果的完整性，因所納入研究的研究對象均完成試驗，被評價為“低度偏倚”；關于選擇性報告，有 6 篇研究[6, 12, 14-17]預報告了結果指標，被評價為“低度偏倚”，其他研究因沒有足夠的報告被評為“不清楚”；因報告不充分，無法判斷其他可能存在的偏倚風險，因此被評為“不清楚”。結果見表 2。
表2
納入文獻的方法學質量特征
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 死亡率
納入的 11 篇研究中，有 9 篇研究[3, 6, 9-13, 15, 17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者死亡率的影響，共納入患者 461 例，試驗組患者 234 例，死亡患者 17 例；對照組患者 227 例，死亡患者 46 例；合并效應量［RR=0.37，95%CI（0.22～0.61）］，差異有統計學意義。結果見圖 2。
圖2
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者死亡率 Meta 分析森林圖
2.3.2 VAP 發生率
納入的 11 篇研究中，有 10 篇研究[3, 6, 9, 11-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 VAP 發生率的影響，共納入患者 503 例，試驗組患者 252 例，發生 VAP 患者 18 例；對照組患者 251 例，發生 VAP 患者 91 例；合并效應量［RR=0.20，95%CI（0.13～0.32）］，差異有統計學意義。結果見圖 3。
圖3
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 VAP 發生率 Meta 分析森林圖
2.3.3 再插管率
納入的 11 篇研究中，有 4 篇研究[3, 9, 15, 17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者再插管率的影響，共納入患者 302 例，試驗組患者 154 例，再插管患者 16 例；對照組患者 148 例，再插管患者 39 例。合并效應量［RR=0.40，95%CI（0.23～0.68）］，差異有統計學意義。結果見圖 4。
圖4
有創-–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者再插管率 Meta 分析森林圖
2.3.4 有創機械通氣時間
納入的 11 篇研究中，有 8 篇研究[3, 6, 9, 11, 14-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者有創機械通氣時間的影響，但其中 1 篇研究[15]數據度量單位與其他研究不統一且無法找到原始數據，所以該項數據結果未被納入，最終共納入患者 353 例，合并效應量［MD=–10.47，95%CI（–13.80～–7.14）］，差異有統計學意義。結果見圖 5。
圖5
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者有創機械通氣時間 Meta 分析森林圖
2.3.5 機械通氣時間
納入的 11 篇研究中，有 10 篇研究[3, 6, 9-10, 12-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者機械通氣時間的影響，但其中 1 篇研究[15]數據度量單位與其他研究不統一且無法找到原始數據，所以該項數據結果未被納入，最終共納入患者 435 例，合并效應量［MD=–4.54，95%CI（–7.01～–2.06）］，差異有統計學意義。結果見圖 6。
圖6
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者機械通氣時間 Meta 分析森林圖
2.3.6 ICU 住院時間
納入的 11 篇研究中，有 9 篇研究[3, 6, 9-12, 14-15, 17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 ICU 住院時間的影響，共納入患者 491 例，合并效應量［MD=–8.75，95%CI（–13.49～–4.01）］，差異有統計學意義。結果見圖 7。
圖7
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者 ICU 住院時間 Meta 分析森林圖
2.3.7 總住院時間
納入的 11 篇研究中，有 6 篇研究[3, 6, 9, 13, 16-17]描述了有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭總住院時間的影響，共納入患者 301 例，合并效應量［MD=–9.11，95%CI（–11.68～–6.55）］，差異有統計學意義。結果見圖 8。
圖8
有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者總住院時間 Meta 分析森林圖
2.4 發表偏倚
制作主要結果指標死亡率漏斗圖以評價發表偏倚，通過目測死亡率漏斗圖顯示其具有一定對稱性，表明存在發表偏倚的可能性較小。結果見圖 9。
圖9
死亡率漏斗圖
3 討論
慢阻肺是一種常見、多發、高病死率的慢性呼吸系統疾病，患病率居高不下[18]，通常支氣管–肺部感染可導致慢阻肺急性加重，可合并Ⅱ型呼吸衰竭，具有起病急、進展快等特點，是導致患者死亡的最主要原因[19]。機械通氣是慢阻肺急性加重致呼吸衰竭的經典治療方法，但諸如 VAP 等并發癥、患者的耐受性、較高的費用等問題逐漸凸顯，如何規避上述情況是近年來醫務工作者不懈探索的方向，由此序貫通氣治療逐漸在臨床實踐應用[7]。序貫機械通氣具有能保障有效引流、維持穩定的通氣、緩解呼吸困難，可更好地對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的癥狀加以糾正的優點[20]。本研究運用循證學方法證明了序貫機械通氣策略對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的治療效果較好，為今后的臨床實踐提供了一定的依據。Meta 分析結果顯示，序貫機械通氣可降低死亡率、VAP 發生率、再插管率，并減少有創機械通氣時間、機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間，對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的治療效果較好。其他研究也表明，對慢阻肺合并呼吸衰竭患者行序貫機械通氣治療能縮短患者機械通氣時間與住院時間，降低 VAP 發生率和院內病死率[21]；能減少治療費用，降低其經濟壓力[22]；能較好地恢復患者的血氣指標和呼吸功能[20]。一篇相關 Meta 分析研究表明運用序貫機械通氣治療的效果是有益的[1]，與本 Meta 分析結果一致。但在有創機械通氣時間、機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間結局指標上存在異質性，通過分析后發現仍存在異質性，這可能與研究間所用疾病診斷標準、呼吸機支持模式、結局指標觀察的持續時間、年齡分層及樣本量均有差異而降低證據質量等有關。以上研究結果仍需更多大樣本量、診斷標準統一且設計嚴謹的隨機對照試驗進行進一步驗證。
序貫機械通氣策略獲得成功的關鍵在于有創通氣轉為無創通氣切換點的選擇。目前，對切換點的界定國內外尚無統一意見，國內大多數學者均以 PIC 窗為切換點[17]。國內也有文獻表明用呼吸泵衰竭改善標準、改良格拉斯哥昏迷評分、SBT 為切換點，對慢阻肺合并呼吸衰竭患者行序貫機械通氣治療的效果較好[17, 19, 23-24]。國外研究則以 SBT 或 PIC 窗為切換點[25]，研究者較為關注的切換時機為 PIC 窗和 SBT[26]。研究表明，SBT 作為切換時機相較于 PIC 窗的臨床效果更好[23, 26]，PIC 窗僅僅評價了患者肺部的感染控制情況，并不能直接反映患者的呼吸功能變化；SBT 則直接評價了患者的呼吸功能，具有更廣泛的臨床應用范圍[26]。故推薦在臨床操作中，采用以 SBT 為切換點的有創–無創序貫機械通氣策略，并在序貫通氣的過程中密切關注患者的情況。目前雖已開展了相關研究，但國內外仍需開展更多高質量的研究以統一其切換點的時機和標準。
綜上所述，Meta 分析顯示使用有創–無創序貫機械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭的患者治療效果較好，序貫通氣策略能顯著降低慢阻肺合并呼吸衰竭患者的 VAP 發生率，顯著縮短有創機械通氣時間和住院總時間，可降低死亡率和再插管率，縮短機械通氣時間和 ICU 住院時間。但由于納入的研究大多在國內進行，部分納入研究的樣本量較少，且納入研究的質量偏低，因而在一定程度上會影響分析結果。建議今后有必要開展更多相關的大樣本、多中心的隨機對照試驗，由此增加樣本量、提高可信度，為臨床實踐提供更多循證依據。此外，國內外對于使用有創–無創序貫機械通氣的時機和標準尚未完全統一，今后仍需在切換點的選擇方面開展更多高質量的研究，以進一步確定并統一序貫機械通氣的時機和標準等。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
