引用本文： 王優雅, 李冉, 高占成. 2014 至 2018 年 69 例流感肺炎臨床特點研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(3): 251-257. doi: 10.7507/1671-6205.201908098 復制
自 1580 年人類首次發現流感病毒以來，流行性感冒（簡稱流感）一直是全世界人民的嚴重威脅。流感病毒的高變異性導致流感反復流行。歷史上多次流感流行的研究均表明，流感肺炎是流感最常見的并發癥和主要死亡原因。2017 年 10 月至 2018 年 3 月我國整體的流感流行水平明顯高于往年，流感樣病例就診百分比高于過去 3 年同期水平，流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平，流感確診住院和死亡病例數也有所上升，暴發疫情報告數遠高于去年同期，是近幾年來流感流行最為嚴重的一次[1]。為了解 2017～2018 季節性流感的臨床特點，我們對北京大學人民醫院 2017 年 10 月至 2018 年 3 月確診為流感肺炎的患者與 2014～2016 年同時期就診的流感肺炎患者的臨床資料進行對比，并探究影響預后相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2014～2017 年每年 10 月至次年 3 月于北京大學人民醫院診斷為流感肺炎的患者，共 69 例。其中 2014～2016 年每年 10 月至次年 3 月流感肺炎患者 37 例，2017 年 10 月至 2018 年 3 月流感肺炎患者 32 例。69 例流感肺炎患者中死亡 12 例，存活 57 例。入選標準：流感的診斷標準滿足《流行性感冒診斷與治療指南（2011 年版）》[2]，具有臨床表現，以下 1 種或 1 種以上的病原學檢測結果呈陽性者，可以確診為流感：（1）流感病毒核酸檢測陽性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法）；（2）流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結合流行病學史作綜合判斷；（3）流感病毒分離培養陽性；（4）急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。所有流感患者均經胸部 CT 或 X 線檢查證實存在肺炎。
1.2 方法
本研究針對 69 例患者進行詳細的臨床資料收集，包括患者的基本信息、既往疾病、臨床表現及體格檢查、入院 24 h 內的實驗室檢查、影像學檢查、治療及預后等信息。首先將研究對象按照發病時間分為 2014～2016 年組及 2017～2018 年組，進行不同年份流感肺炎患者的臨床特征的比較。其次，將研究對象按照預后分為死亡組與生存組，研究流感肺炎預后相關因素。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）統計軟件。計量數據如符合正態分布，采用均數±標準差（
±s）表示，兩組資料間的比較采用 t 檢驗；如不符合正態分布，采用中位數（四分位數間距）［M（Q1～Q3）］表示，兩組資料用 Mann-Whintney U 檢驗。對計數資料用例數或百分比進行描述，兩組間資料對比采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料與臨床表現
本研究共納入 69 例流感肺炎患者，基本信息及臨床表現見表 1。所有患者中年齡大于 65 歲以上者占 52.1%，最常見的 5 種基礎疾病分別為高血壓（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（13.0%）和慢性腎臟病（10.1%）。
表1
2014～2016 年組和 2017～2018 年組一般資料與臨床表現［例（%）］
2.2 實驗室檢查
2014～2016 年組和 2017～2018 年組患者入院 24 h 內實驗室檢查結果見表 2，流感病毒亞型見表 3。兩組患者空腹血糖、血 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平差異有統計學意義，其中 2017～2018 年組患者空腹血糖、血 CRP、血 PCT 高于 2014～2016 年組（均 P<0.05）。兩組患者血常規、肝腎功能、血氣分析、凝血功能指標差異無統計學意義（均 P>0.05）。
表2
2014～2016 年組和 2017～2018 年組輔助檢查比較［
/M（Q1～Q3）］
表3
2014～2016 年組和 2017～2018 年組流感病毒亞型分類［例（%）］
2.3 治療及預后
2014～2016 年組和 2017～2018 年組兩組患者入院治療、病情發展速度、預后見表 4。2017～2018 年組患者經微生物培養證實的細菌感染有 13 例（40.6%），其中最常見的細菌為鮑曼不動桿菌（6 例，46.1%），大腸桿菌（2 例，15.4%），肺炎克雷伯菌（2 例，15.4%），銅綠假單胞菌（1 例，7.7%），嗜麥芽窄食單胞菌（1 例，7.7%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（1 例，7.7%）；真菌感染 5 例（15.6%），其中念珠菌 3 例（60.0%），曲霉 2 例（40.0%）。2014～2016 年組患者經微生物培養證實的細菌感染有 7 例（18.9%），鮑曼不動桿菌 5 例（71.4），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 1 例（14.3%），嗜麥芽窄食單胞菌 1 例（14.3%）；真菌感染 5 例（13.5%），其中念珠菌 3 例（60%），曲霉 2 例（40%）。兩組患者并發癥情況見表 5。
表4
2014～2016 年組和 2017～2018 年組治療及預后比較［
/M（Q1～Q3）］
表5
2014～2016 年組和 2017～2018 年組患者并發癥比較［例（%）］
2.4 流感肺炎預后影響因素分析
將 2014～2018 年 69 例流感肺炎患者根據預后分為生存組和死亡組，研究預后相關影響因素。單因素分析表明兩組患者在血白細胞計數、血淋巴細胞計數、血紅蛋白、血乳酸脫氫酶、血尿素氮、PaO2/FiO2、血 CRP、血 PCT、血淋巴細胞持續降低時間等方面差異有統計學意義，結果見表 6；將差異有統計學意義的單因素納入多因素 Logistics 模型，篩選出流感肺炎的獨立危險因素，分別是血淋巴細胞計數、血尿素氮和血 PCT，結果見表 7。
表6
流感肺炎預后單因素分析［
/M（Q1～Q3）］
表7
流感肺炎預后多因素 Logistics 分析
3 討論
根據世界衛生組織報告，每年流感流行可導致大量的流感病例，多數為輕癥，全球每年約有 5%～10% 的成人和 20%～30% 的兒童罹患流感，導致 300 萬至 500 萬重癥病例以及 29 萬至 65 萬患者死亡[3]。2017 年冬季，中國南、北方省份流感活動水平上升較快，全國流感監測結果顯示流感樣病例就診百分比高于過去 3 年同期水平，流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平，流感確診住院和死亡病例數也有所上升，暴發疫情報告數遠高于去年同期[1]。
本研究納入的 69 例流感肺炎患者中男性占 59.4%，男女比例 1.46∶1，中位年齡為 68.0（55.0～78.0）歲，其中年齡大于 65 歲以上患者占 52.1%，提示高齡患者為流感的高危人群。有研究表明，年齡超過 65 歲的流感住院患者轉入重癥監護病房的風險為 11.8%～28.6%，死亡風險約為 2.9%～14.3%[4]。
69 例患者最常見的 5 種疾病分別為高血壓（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（13.0%）和慢性腎臟病（10.1%）。一項針對我國 2011～2013 年嚴重急性呼吸道感染哨點監測數據的研究表明，重癥流感病例中 37% 患者患有慢性基礎性疾病，其中心血管疾病（21.5%）、慢性阻塞性肺疾病（7.7%）和糖尿病（7.4%）最為常見[5]。有研究表明，45 歲以上患者伴一種慢性基礎性疾病，其流感肺炎與病死率是健康成人的 39 倍，伴 2 種及以上慢性基礎性疾病時病死率高達 202 倍[6]。
2014～2016 年組流感患者以 H3N2（51.4%）為優勢菌株，2017～2018 年組流感肺炎患者以 H1N1（40.6%）為優勢菌株，其次為乙型流感（31.2%）。據世界衛生組織報告，2017～2018 年季節性流感中國地區以甲型 H1N1 流感病毒和乙型 Yamagata 流感病毒為主[7]。研究表明，H3N2、H1N1 亞型和乙型 Yamagata 系所致重癥流感的風險無顯著差異[8]。兩組患者血常規指標無明顯差異，其中白細胞升高患者占 21.7%，淋巴細胞計數減少患者占 40.6%，貧血患者占 43.5%，血小板減少患者占 11.6%。盡管流感病毒導致的血液系統異常主要為淋巴細胞減少，但研究表明流感病毒可以吸附于血小板和紅細胞上，引起血小板腫脹甚至碎裂，造成貧血及低血小板血癥[9]。本研究 2017～2018 年組患者乳酸脫氫酶水平顯著高于 2014～2016 年組（P=0.049）。乳酸脫氫酶在人體組織分布廣泛，心肺疾病、惡性腫瘤、血液疾病、肝病、骨折時均可升高，為非特異性指標，2017～2018 年組乳酸脫氫酶較往年升高說明該年度季節性流感患者組織損傷較往年加重。
值得注意的是，2017～2018 年組流感肺炎患者空腹血糖中位數為 7.1（5.4～8.3）mmol/L，高于正常值，與 2014～2016 年組比較差異有統計學意義（P=0.017）。同時 2017～2018 年組患者繼發細菌感染比例明顯高于 2014～2016 年組（40.6% 比 18.9%），血炎癥指標 CRP、PCT 也明顯高于 2014～2016 年組。以上指標表明 2017 年流感肺炎患者繼發感染比例較高，可能與空腹血糖的升高有關。國外研究發現，糖尿病患者感染流感后發生嚴重并發癥的風險是正常人群的 3.63 倍[10]。說明流感肺炎患者在診治過程中需嚴格控制血糖，減少繼發感染機會。既往多次流感大流行的研究表明肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌是流感相關細菌性肺炎的主要細菌[11-12]，而本研究經培養證實的細菌感染中，細菌病原體以革蘭陰性菌為主，可能與院內感染及機械通氣相關。回顧多次流感大流行歷史，繼發細菌感染均為死亡的重要原因，一項針對 2009 年甲型 H1N1 流感大流行的研究表明，29% 的患者有細菌共感染[13]，故合理使用抗感染藥物，預防繼發細菌感染對流感患者預后至關重要。
流行性感冒診療方案（2018 年版）指出：發病 48 h 內進行抗病毒治療可減少流感并發癥，降低住院患者的病死率，縮短住院時間，對高危人群及重癥患者應盡早給予抗流感病毒治療[14]。但本研究只有 18.8% 的患者于發病 48 h 內采用抗病毒治療，說明目前流感的診治仍不及時，與患者就診不及時以及流感肺炎早期缺乏特異性癥狀有關。2017～2018 年流感患者血淋巴細胞計數持續性降低時間為（16.1±10.5）d，2014～2016 年組為（11.7±8.5）d，差異具有統計學意義（P=0.049）。且本研究 12 例死亡患者血淋巴細胞計數始終未見回升趨勢。一項針對 2009 年甲型 H1N1 流感肺炎的回顧性研究發現，幸存者淋巴細胞多在 5 d 內恢復，而死亡患者淋巴細胞 5 d 內未見恢復趨勢[15]，與本研究結果一致。這提示血淋巴細胞計數持續降低時間與病情危重程度、預后密切相關。
并發癥方面，2017～2018 年組膿毒性休克（21.9%）、急性腎衰竭（21.9%）比例明顯高于 2014～2016 年組。2017～2018 年組死亡 10 例（31.3%），高于 2014～2016 年組（2 例，5.4%）。這說明 2017 年流感肺炎較前 3 年易繼發細菌感染、膿毒性休克及急性腎衰竭，病死率高。2017 年底至 2018 年初流感疫情活躍，一方面可能與我國整體人群疫苗接種率低有關[16-17]，此外還可能與世界衛生組織推薦的 2017～2018 季節性流感疫苗組分部分不匹配有關。世界衛生組織推薦的 2017～2018 北半球三價流感疫苗組分中沒有 B（Yamagata）系（推薦的為 B/Brisbane/60/2008 樣病毒），雖然四價疫苗組分中包含有 B（Yamagata）系，但我國在 2017 年尚無四價流感疫苗供應[18]。幸運的是，從國家監測到的病毒序列分析結果看，本次流感病毒毒株沒有出現較大變異，這次流感活躍屬于季節性流行，不屬于流感大流行。
本研究發現死亡組與生存組比較，白細胞、乳酸脫氫酶、尿素氮、空腹血糖、血 CRP、血 PCT、血淋巴細胞計數持續降低時間等指標較高，血淋巴細胞計數、血紅蛋白、血小板、氧合指數等指標較低，差異均有統計學意義。這說明以上指標為流感肺炎預后相關因素，與多項國外研究一致[19-21]。進一步多因素 Logistics 回歸分析發現血淋巴細胞計數、血尿素氮、血 PCT 為流感肺炎預后的獨立危險因素。其中淋巴細胞 OR 值為 0.01（95%CI 0.000～0.200），說明淋巴細胞越低，死亡風險越高；血尿素氮與 PCT 的 OR 值分別為 1.342（95%CI 0.996～1.808）、1.113（95%CI 1.006～1.230），說明隨著血尿素氮與 PCT 的升高，死亡風險將增大。故當流感肺炎患者在發病初期出現以上指標的異常，需高度警惕預后不良的可能，積極調整治療方案，爭取治療時機。
本研究為單中心研究，不包括門診流感患者及兒科、婦產科住院患者，樣本選擇存在偏差，患者數目有限，故統計分析不可避免具有一定的偏倚。
綜上所述，2017～2018 年流感肺炎與 2014～2016 年同期相比，空腹血糖及乳酸脫氫酶水平更高，易繼發細菌感染、膿毒性休克及急性腎衰竭，病死率更高。此外，血淋巴細胞計數降低、血尿素氮升高、血 PCT 升高是流感肺炎患者死亡的獨立危險因素。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
自 1580 年人類首次發現流感病毒以來，流行性感冒（簡稱流感）一直是全世界人民的嚴重威脅。流感病毒的高變異性導致流感反復流行。歷史上多次流感流行的研究均表明，流感肺炎是流感最常見的并發癥和主要死亡原因。2017 年 10 月至 2018 年 3 月我國整體的流感流行水平明顯高于往年，流感樣病例就診百分比高于過去 3 年同期水平，流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平，流感確診住院和死亡病例數也有所上升，暴發疫情報告數遠高于去年同期，是近幾年來流感流行最為嚴重的一次[1]。為了解 2017～2018 季節性流感的臨床特點，我們對北京大學人民醫院 2017 年 10 月至 2018 年 3 月確診為流感肺炎的患者與 2014～2016 年同時期就診的流感肺炎患者的臨床資料進行對比，并探究影響預后相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2014～2017 年每年 10 月至次年 3 月于北京大學人民醫院診斷為流感肺炎的患者，共 69 例。其中 2014～2016 年每年 10 月至次年 3 月流感肺炎患者 37 例，2017 年 10 月至 2018 年 3 月流感肺炎患者 32 例。69 例流感肺炎患者中死亡 12 例，存活 57 例。入選標準：流感的診斷標準滿足《流行性感冒診斷與治療指南（2011 年版）》[2]，具有臨床表現，以下 1 種或 1 種以上的病原學檢測結果呈陽性者，可以確診為流感：（1）流感病毒核酸檢測陽性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法）；（2）流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結合流行病學史作綜合判斷；（3）流感病毒分離培養陽性；（4）急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。所有流感患者均經胸部 CT 或 X 線檢查證實存在肺炎。
1.2 方法
本研究針對 69 例患者進行詳細的臨床資料收集，包括患者的基本信息、既往疾病、臨床表現及體格檢查、入院 24 h 內的實驗室檢查、影像學檢查、治療及預后等信息。首先將研究對象按照發病時間分為 2014～2016 年組及 2017～2018 年組，進行不同年份流感肺炎患者的臨床特征的比較。其次，將研究對象按照預后分為死亡組與生存組，研究流感肺炎預后相關因素。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）統計軟件。計量數據如符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，兩組資料間的比較采用 t 檢驗；如不符合正態分布，采用中位數（四分位數間距）［M（Q1～Q3）］表示，兩組資料用 Mann-Whintney U 檢驗。對計數資料用例數或百分比進行描述，兩組間資料對比采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料與臨床表現
本研究共納入 69 例流感肺炎患者，基本信息及臨床表現見表 1。所有患者中年齡大于 65 歲以上者占 52.1%，最常見的 5 種基礎疾病分別為高血壓（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（13.0%）和慢性腎臟病（10.1%）。
表1
2014～2016 年組和 2017～2018 年組一般資料與臨床表現［例（%）］
2.2 實驗室檢查
2014～2016 年組和 2017～2018 年組患者入院 24 h 內實驗室檢查結果見表 2，流感病毒亞型見表 3。兩組患者空腹血糖、血 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平差異有統計學意義，其中 2017～2018 年組患者空腹血糖、血 CRP、血 PCT 高于 2014～2016 年組（均 P<0.05）。兩組患者血常規、肝腎功能、血氣分析、凝血功能指標差異無統計學意義（均 P>0.05）。
表2
2014～2016 年組和 2017～2018 年組輔助檢查比較［/M（Q1～Q3）］
表3
2014～2016 年組和 2017～2018 年組流感病毒亞型分類［例（%）］
2.3 治療及預后
2014～2016 年組和 2017～2018 年組兩組患者入院治療、病情發展速度、預后見表 4。2017～2018 年組患者經微生物培養證實的細菌感染有 13 例（40.6%），其中最常見的細菌為鮑曼不動桿菌（6 例，46.1%），大腸桿菌（2 例，15.4%），肺炎克雷伯菌（2 例，15.4%），銅綠假單胞菌（1 例，7.7%），嗜麥芽窄食單胞菌（1 例，7.7%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（1 例，7.7%）；真菌感染 5 例（15.6%），其中念珠菌 3 例（60.0%），曲霉 2 例（40.0%）。2014～2016 年組患者經微生物培養證實的細菌感染有 7 例（18.9%），鮑曼不動桿菌 5 例（71.4），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 1 例（14.3%），嗜麥芽窄食單胞菌 1 例（14.3%）；真菌感染 5 例（13.5%），其中念珠菌 3 例（60%），曲霉 2 例（40%）。兩組患者并發癥情況見表 5。
表4
2014～2016 年組和 2017～2018 年組治療及預后比較［/M（Q1～Q3）］
表5
2014～2016 年組和 2017～2018 年組患者并發癥比較［例（%）］
2.4 流感肺炎預后影響因素分析
將 2014～2018 年 69 例流感肺炎患者根據預后分為生存組和死亡組，研究預后相關影響因素。單因素分析表明兩組患者在血白細胞計數、血淋巴細胞計數、血紅蛋白、血乳酸脫氫酶、血尿素氮、PaO2/FiO2、血 CRP、血 PCT、血淋巴細胞持續降低時間等方面差異有統計學意義，結果見表 6；將差異有統計學意義的單因素納入多因素 Logistics 模型，篩選出流感肺炎的獨立危險因素，分別是血淋巴細胞計數、血尿素氮和血 PCT，結果見表 7。
表6
流感肺炎預后單因素分析［/M（Q1～Q3）］
表7
流感肺炎預后多因素 Logistics 分析
3 討論
根據世界衛生組織報告，每年流感流行可導致大量的流感病例，多數為輕癥，全球每年約有 5%～10% 的成人和 20%～30% 的兒童罹患流感，導致 300 萬至 500 萬重癥病例以及 29 萬至 65 萬患者死亡[3]。2017 年冬季，中國南、北方省份流感活動水平上升較快，全國流感監測結果顯示流感樣病例就診百分比高于過去 3 年同期水平，流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平，流感確診住院和死亡病例數也有所上升，暴發疫情報告數遠高于去年同期[1]。
本研究納入的 69 例流感肺炎患者中男性占 59.4%，男女比例 1.46∶1，中位年齡為 68.0（55.0～78.0）歲，其中年齡大于 65 歲以上患者占 52.1%，提示高齡患者為流感的高危人群。有研究表明，年齡超過 65 歲的流感住院患者轉入重癥監護病房的風險為 11.8%～28.6%，死亡風險約為 2.9%～14.3%[4]。
69 例患者最常見的 5 種疾病分別為高血壓（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（13.0%）和慢性腎臟病（10.1%）。一項針對我國 2011～2013 年嚴重急性呼吸道感染哨點監測數據的研究表明，重癥流感病例中 37% 患者患有慢性基礎性疾病，其中心血管疾病（21.5%）、慢性阻塞性肺疾病（7.7%）和糖尿病（7.4%）最為常見[5]。有研究表明，45 歲以上患者伴一種慢性基礎性疾病，其流感肺炎與病死率是健康成人的 39 倍，伴 2 種及以上慢性基礎性疾病時病死率高達 202 倍[6]。
2014～2016 年組流感患者以 H3N2（51.4%）為優勢菌株，2017～2018 年組流感肺炎患者以 H1N1（40.6%）為優勢菌株，其次為乙型流感（31.2%）。據世界衛生組織報告，2017～2018 年季節性流感中國地區以甲型 H1N1 流感病毒和乙型 Yamagata 流感病毒為主[7]。研究表明，H3N2、H1N1 亞型和乙型 Yamagata 系所致重癥流感的風險無顯著差異[8]。兩組患者血常規指標無明顯差異，其中白細胞升高患者占 21.7%，淋巴細胞計數減少患者占 40.6%，貧血患者占 43.5%，血小板減少患者占 11.6%。盡管流感病毒導致的血液系統異常主要為淋巴細胞減少，但研究表明流感病毒可以吸附于血小板和紅細胞上，引起血小板腫脹甚至碎裂，造成貧血及低血小板血癥[9]。本研究 2017～2018 年組患者乳酸脫氫酶水平顯著高于 2014～2016 年組（P=0.049）。乳酸脫氫酶在人體組織分布廣泛，心肺疾病、惡性腫瘤、血液疾病、肝病、骨折時均可升高，為非特異性指標，2017～2018 年組乳酸脫氫酶較往年升高說明該年度季節性流感患者組織損傷較往年加重。
值得注意的是，2017～2018 年組流感肺炎患者空腹血糖中位數為 7.1（5.4～8.3）mmol/L，高于正常值，與 2014～2016 年組比較差異有統計學意義（P=0.017）。同時 2017～2018 年組患者繼發細菌感染比例明顯高于 2014～2016 年組（40.6% 比 18.9%），血炎癥指標 CRP、PCT 也明顯高于 2014～2016 年組。以上指標表明 2017 年流感肺炎患者繼發感染比例較高，可能與空腹血糖的升高有關。國外研究發現，糖尿病患者感染流感后發生嚴重并發癥的風險是正常人群的 3.63 倍[10]。說明流感肺炎患者在診治過程中需嚴格控制血糖，減少繼發感染機會。既往多次流感大流行的研究表明肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌是流感相關細菌性肺炎的主要細菌[11-12]，而本研究經培養證實的細菌感染中，細菌病原體以革蘭陰性菌為主，可能與院內感染及機械通氣相關。回顧多次流感大流行歷史，繼發細菌感染均為死亡的重要原因，一項針對 2009 年甲型 H1N1 流感大流行的研究表明，29% 的患者有細菌共感染[13]，故合理使用抗感染藥物，預防繼發細菌感染對流感患者預后至關重要。
流行性感冒診療方案（2018 年版）指出：發病 48 h 內進行抗病毒治療可減少流感并發癥，降低住院患者的病死率，縮短住院時間，對高危人群及重癥患者應盡早給予抗流感病毒治療[14]。但本研究只有 18.8% 的患者于發病 48 h 內采用抗病毒治療，說明目前流感的診治仍不及時，與患者就診不及時以及流感肺炎早期缺乏特異性癥狀有關。2017～2018 年流感患者血淋巴細胞計數持續性降低時間為（16.1±10.5）d，2014～2016 年組為（11.7±8.5）d，差異具有統計學意義（P=0.049）。且本研究 12 例死亡患者血淋巴細胞計數始終未見回升趨勢。一項針對 2009 年甲型 H1N1 流感肺炎的回顧性研究發現，幸存者淋巴細胞多在 5 d 內恢復，而死亡患者淋巴細胞 5 d 內未見恢復趨勢[15]，與本研究結果一致。這提示血淋巴細胞計數持續降低時間與病情危重程度、預后密切相關。
并發癥方面，2017～2018 年組膿毒性休克（21.9%）、急性腎衰竭（21.9%）比例明顯高于 2014～2016 年組。2017～2018 年組死亡 10 例（31.3%），高于 2014～2016 年組（2 例，5.4%）。這說明 2017 年流感肺炎較前 3 年易繼發細菌感染、膿毒性休克及急性腎衰竭，病死率高。2017 年底至 2018 年初流感疫情活躍，一方面可能與我國整體人群疫苗接種率低有關[16-17]，此外還可能與世界衛生組織推薦的 2017～2018 季節性流感疫苗組分部分不匹配有關。世界衛生組織推薦的 2017～2018 北半球三價流感疫苗組分中沒有 B（Yamagata）系（推薦的為 B/Brisbane/60/2008 樣病毒），雖然四價疫苗組分中包含有 B（Yamagata）系，但我國在 2017 年尚無四價流感疫苗供應[18]。幸運的是，從國家監測到的病毒序列分析結果看，本次流感病毒毒株沒有出現較大變異，這次流感活躍屬于季節性流行，不屬于流感大流行。
本研究發現死亡組與生存組比較，白細胞、乳酸脫氫酶、尿素氮、空腹血糖、血 CRP、血 PCT、血淋巴細胞計數持續降低時間等指標較高，血淋巴細胞計數、血紅蛋白、血小板、氧合指數等指標較低，差異均有統計學意義。這說明以上指標為流感肺炎預后相關因素，與多項國外研究一致[19-21]。進一步多因素 Logistics 回歸分析發現血淋巴細胞計數、血尿素氮、血 PCT 為流感肺炎預后的獨立危險因素。其中淋巴細胞 OR 值為 0.01（95%CI 0.000～0.200），說明淋巴細胞越低，死亡風險越高；血尿素氮與 PCT 的 OR 值分別為 1.342（95%CI 0.996～1.808）、1.113（95%CI 1.006～1.230），說明隨著血尿素氮與 PCT 的升高，死亡風險將增大。故當流感肺炎患者在發病初期出現以上指標的異常，需高度警惕預后不良的可能，積極調整治療方案，爭取治療時機。
本研究為單中心研究，不包括門診流感患者及兒科、婦產科住院患者，樣本選擇存在偏差，患者數目有限，故統計分析不可避免具有一定的偏倚。
綜上所述，2017～2018 年流感肺炎與 2014～2016 年同期相比，空腹血糖及乳酸脫氫酶水平更高，易繼發細菌感染、膿毒性休克及急性腎衰竭，病死率更高。此外，血淋巴細胞計數降低、血尿素氮升高、血 PCT 升高是流感肺炎患者死亡的獨立危險因素。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
