引用本文： 張衍民, 趙杰, 馬雷, 李海泉, 王倩, 杭文璐. 慢性阻塞性肺疾病急性加重引起患者疼痛的病因初步探討. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(6): 603-605. doi: 10.7507/1671-6205.201908083 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的肺外表現如骨質疏松、骨骼肌營養障礙、焦慮甚至抑郁等越來越受到臨床醫師尤其是呼吸專科醫師的關注[1-5]。呼吸專科醫師在臨床上會遇到慢阻肺穩定期、急性加重期的患者出現不明原因的肢體、頸部、肩部、胸部等出現莫明疼痛不適的現象，這些患者往往被考慮為骨骼肌肉系統病變或不明原因的內臟疼痛[6]。對于軀干部位發生的疼痛特別是胸痛癥狀，臨床醫師多關注于心臟缺血性疾病、肺血管性疾病、胸膜病變、上腹部消化系統疾病的鑒別與治療上。目前國內關于慢阻肺穩定期或加重期與患者軀體疼痛的研究鮮有報道，國外研究發現尤其在慢阻肺急性加重的患者中有發生軀體疼痛尤其是胸痛的情況[7-8]，后續文獻關注于慢阻肺穩定期、急性加重期患者疼痛發生的部位、程度以及病情穩定–加重或加重–穩定后疼痛部位及程度的變化等；作為慢阻肺急性加重的一項重要特征，疼痛應該成為臨床評估中的常規項。本研究回顧性分析 2017 年 6 月至 2019 年 3 月入住徐州醫科大學第二附屬醫院呼吸內科因慢阻肺急性加重引發不同部位疼痛的患者，了解其疼痛發病及診療情況，初步探討慢阻肺急性加重引起疼痛的病因，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：符合第 8 版《內科學》慢阻肺急性加重期的診斷標準[9]，入組年齡區間在 55～75 歲，男女不限。排除標準：（1）既往有骨骼肌肉系統慢性炎癥或慢性疼痛疾病；（2）既往有中樞神經系統相關的慢性疼痛疾病；（3）反流性食管炎、消化道出血、急/慢性胃炎、消化性潰瘍、急/慢性膽囊炎、膽石癥、急/慢性胰腺炎、急/慢性腸炎等消化系統功能或器質性可引起腹痛癥狀的疾病；（4）心血管系統可引起胸痛的相關器質性疾病；（5）惡性腫瘤患者，入組前 3 個月內機體發生過外傷；（6）肺栓塞、氣胸、下呼吸道感染等可引起胸痛癥狀的呼吸系統疾病；（7）泌尿系統可引起腹痛的相關疾病；（8）精神障礙無法配合治療及對非甾體類消炎止痛藥過敏；（9）應用吸入、口服或靜脈應用糖皮質激素止喘（為去除糖皮質激素對疼痛評分的影響）；（10）選擇應用喹諾酮類抗生素（為去除喹諾酮類抗生素對疼痛評分的影響）。
依據納入標準和排除標準，總共選取 2017 年 6 月至 2019 年 3 月入住徐州醫科大學第二附屬醫院呼吸內科因慢阻肺急性加重引發不同部位疼痛的患者 50 例，平均年齡（67±10）歲；男 27 例，女 23 例；肺功能Ⅱ級 19 例，Ⅲ級 24 例，Ⅳ級 7 例；50 例患者中接受無創呼吸機治療 3 例；7 例未戒煙；發生疼痛部位情況：胸部 33 例，肩部 4 例，肢體 7 例，其他部位 6 例。入組患者有完全自主行為能力，經徐州醫科大學第二附屬醫院倫理委員會同意（［2017］060301），自愿簽署入組知情同意書。
1.2 方法
根據患者病情需要，入組患者均給予化痰（氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸）、抗感染（喹諾酮類抗生素之外的抗生素）、解痙止喘（氨茶堿或多索茶堿）、吸氧、無創改善通氣等綜合治療。評估時間點為入院初治療前、治療后第 3 天、治療后 1 周。評估方法采用簡式麥吉爾疼痛問卷（short-form of McMill pain Questionnaire，SF-MPQ）[10]對各時間點患者疼痛情況進行評分。SF-MPQ 主要評分標準包括疼痛評級指數（pain rating index，PRI）、現有疼痛強度（present pain intensity，PPI）與目測類比等級（visual analogous scale，VAS）。其中 PRI 包含感覺分、情緒分與總分。該評分方法簡便，PRI 與程度分級相結合，既可反映疼痛性質，又能定量描述疼痛程度。VAS 可精確測量到 l mm，即可把疼痛程度分為 10 個等級，敏感性好，讓患者自劃線段可有效避免暗示。分別于慢阻肺急性加重治療前、治療后 3 d 及治療后 1 周時，采用全自動血細胞分析儀熒光染色電阻法進行血細胞分析，化學發光法測量降鈣素原，ABLFLEX 雷度血氣分析儀電極法測量血氣分析，西門子 BN2 免疫比濁法測量超敏 C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）；酶聯免疫吸附試驗法測定血清 5-羥色胺及緩激肽水平。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用單因素方差分析（one-way ANOVA）；疼痛評分與炎癥指標相關性采用 Spearman 方法分析。檢驗水準取 α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 血清炎癥指標、5-羥色胺、緩激肽及動脈血血氣分析結果
與治療前比較，治療后 3 d、治療后 1 周的患者白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、5-羥色胺、緩激肽及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平明顯下降，動脈血氧分壓（PaO2）明顯增高（均 P<0.05）；與治療后 3 d 比較，治療后 1 周患者的血清炎癥指標、血 PaCO2、PaO2、5-羥色胺、緩激肽水平的差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 1。
表1
患者血標本炎癥指標、5-羥色胺、緩激肽及動脈血血氣分析結果（
，n=50）
2.2 治療前后各時間點 SF-MPQ 評分情況
與治療前比較，治療后 3 d、治療后 1 周患者的 SF-MPQ 評分中感覺分、情感分、總分、VAS、PPI 等均明顯降低（P<0.05）。與治療后 3 d 比較，治療后 1 周時患者的感覺分、總分降低，差異有統計學意義（P<0.05），而情感分、VAS、PPI 等評分差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
患者治療前后各時間點 SF-MPQ 評分情況（分，
，n=50）
2.3 治療前后各時間點血液各指標與 SF-MPQ 疼痛評分相關分析
疼痛評分與炎癥指標相關性采用 Spearman 方法分析，患者 SF-MPQ 疼痛量表評分與血細胞分析中白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平呈正相關（均 P<0.05），與 PaO2 呈負相關（P<0.05）。結果見表 3。
表3
患者治療前后各時間點炎各血液指標與情感評分相關系數
3 討論
慢阻肺急性加重期的治療目標是為了緩解呼吸癥狀，改善呼吸功能和恢復正常血氣指標[11]。對于慢阻肺急性加重患者來說，肺外癥狀的積極治療與控制肺部癥狀、改善呼吸功能等治療同樣重要。現在的治療策略覆蓋治療心血管并發癥、改善肌肉功能障礙和營養、有效認識及管理焦慮和疼痛等多方面[12]。本研究通過回顧性分析 50 例 2017 年 6 月至 2019 年 3 月入住徐州醫科大學第二附屬醫院呼吸內科因慢阻肺急性加重引發不同部位疼痛的患者，患者疼痛主要發生在慢阻肺急性發作狀態，臨床數據顯示胸痛的表現較為多見，提示疼痛的好發部位在于胸部（占 66%），這個結果與 Van 等[13]的研究結果一致，他們研究發現約有 21%～72% 的慢阻肺患者合并疼痛。疼痛已經影響患者生活質量，可減少患者體力活動和加速情緒障礙的發展[14]。但慢阻肺引起疼痛的機制目前尚不完全清楚，可能與炎癥反應、呼吸肌肉運動負荷增大、引起骨骼肌肉體系功能受損、呼吸困難等相關[15]。本研究結果發現，與治療前比較，經治療后 3 d、治療后 1 周，患者 SF-MPQ 疼痛量表評分值明顯降低，血清 5-羥色胺及緩激肽水平降低；患者 SF-MPQ 疼痛量表評分與血細胞分析中白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平呈正相關。上述結果說明白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平升高時，疼痛評分明顯升高，患者疼痛主訴明顯；白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平降低時，患者疼痛評分隨之下降，疼痛主訴減少；而 PaO2 與疼痛關系與上述是相反的變化。可見炎癥反應、低氧血癥及體內二氧化碳潴留是造成慢阻肺急性加重時患者疼痛的重要因素。
綜上所述，慢阻肺的患者病情急性加重可引起疼痛的肺外表現，其機制可能與全身炎癥反應、低氧血癥及體內二氧化碳潴留致酸血癥有關。本研究的局限在于因排除因素較多而造成樣本量少，統計時未考慮疼痛部位與骨密度的相關關系，同時單純慢阻肺急性加重引起的患者疼痛是否需要加用止痛藥物治療及合適的止痛藥物選擇問題均是需要進一步探討的課題。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的肺外表現如骨質疏松、骨骼肌營養障礙、焦慮甚至抑郁等越來越受到臨床醫師尤其是呼吸專科醫師的關注[1-5]。呼吸專科醫師在臨床上會遇到慢阻肺穩定期、急性加重期的患者出現不明原因的肢體、頸部、肩部、胸部等出現莫明疼痛不適的現象，這些患者往往被考慮為骨骼肌肉系統病變或不明原因的內臟疼痛[6]。對于軀干部位發生的疼痛特別是胸痛癥狀，臨床醫師多關注于心臟缺血性疾病、肺血管性疾病、胸膜病變、上腹部消化系統疾病的鑒別與治療上。目前國內關于慢阻肺穩定期或加重期與患者軀體疼痛的研究鮮有報道，國外研究發現尤其在慢阻肺急性加重的患者中有發生軀體疼痛尤其是胸痛的情況[7-8]，后續文獻關注于慢阻肺穩定期、急性加重期患者疼痛發生的部位、程度以及病情穩定–加重或加重–穩定后疼痛部位及程度的變化等；作為慢阻肺急性加重的一項重要特征，疼痛應該成為臨床評估中的常規項。本研究回顧性分析 2017 年 6 月至 2019 年 3 月入住徐州醫科大學第二附屬醫院呼吸內科因慢阻肺急性加重引發不同部位疼痛的患者，了解其疼痛發病及診療情況，初步探討慢阻肺急性加重引起疼痛的病因，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：符合第 8 版《內科學》慢阻肺急性加重期的診斷標準[9]，入組年齡區間在 55～75 歲，男女不限。排除標準：（1）既往有骨骼肌肉系統慢性炎癥或慢性疼痛疾病；（2）既往有中樞神經系統相關的慢性疼痛疾病；（3）反流性食管炎、消化道出血、急/慢性胃炎、消化性潰瘍、急/慢性膽囊炎、膽石癥、急/慢性胰腺炎、急/慢性腸炎等消化系統功能或器質性可引起腹痛癥狀的疾病；（4）心血管系統可引起胸痛的相關器質性疾病；（5）惡性腫瘤患者，入組前 3 個月內機體發生過外傷；（6）肺栓塞、氣胸、下呼吸道感染等可引起胸痛癥狀的呼吸系統疾病；（7）泌尿系統可引起腹痛的相關疾病；（8）精神障礙無法配合治療及對非甾體類消炎止痛藥過敏；（9）應用吸入、口服或靜脈應用糖皮質激素止喘（為去除糖皮質激素對疼痛評分的影響）；（10）選擇應用喹諾酮類抗生素（為去除喹諾酮類抗生素對疼痛評分的影響）。
依據納入標準和排除標準，總共選取 2017 年 6 月至 2019 年 3 月入住徐州醫科大學第二附屬醫院呼吸內科因慢阻肺急性加重引發不同部位疼痛的患者 50 例，平均年齡（67±10）歲；男 27 例，女 23 例；肺功能Ⅱ級 19 例，Ⅲ級 24 例，Ⅳ級 7 例；50 例患者中接受無創呼吸機治療 3 例；7 例未戒煙；發生疼痛部位情況：胸部 33 例，肩部 4 例，肢體 7 例，其他部位 6 例。入組患者有完全自主行為能力，經徐州醫科大學第二附屬醫院倫理委員會同意（［2017］060301），自愿簽署入組知情同意書。
1.2 方法
根據患者病情需要，入組患者均給予化痰（氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸）、抗感染（喹諾酮類抗生素之外的抗生素）、解痙止喘（氨茶堿或多索茶堿）、吸氧、無創改善通氣等綜合治療。評估時間點為入院初治療前、治療后第 3 天、治療后 1 周。評估方法采用簡式麥吉爾疼痛問卷（short-form of McMill pain Questionnaire，SF-MPQ）[10]對各時間點患者疼痛情況進行評分。SF-MPQ 主要評分標準包括疼痛評級指數（pain rating index，PRI）、現有疼痛強度（present pain intensity，PPI）與目測類比等級（visual analogous scale，VAS）。其中 PRI 包含感覺分、情緒分與總分。該評分方法簡便，PRI 與程度分級相結合，既可反映疼痛性質，又能定量描述疼痛程度。VAS 可精確測量到 l mm，即可把疼痛程度分為 10 個等級，敏感性好，讓患者自劃線段可有效避免暗示。分別于慢阻肺急性加重治療前、治療后 3 d 及治療后 1 周時，采用全自動血細胞分析儀熒光染色電阻法進行血細胞分析，化學發光法測量降鈣素原，ABLFLEX 雷度血氣分析儀電極法測量血氣分析，西門子 BN2 免疫比濁法測量超敏 C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）；酶聯免疫吸附試驗法測定血清 5-羥色胺及緩激肽水平。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析（one-way ANOVA）；疼痛評分與炎癥指標相關性采用 Spearman 方法分析。檢驗水準取 α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 血清炎癥指標、5-羥色胺、緩激肽及動脈血血氣分析結果
與治療前比較，治療后 3 d、治療后 1 周的患者白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、5-羥色胺、緩激肽及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平明顯下降，動脈血氧分壓（PaO2）明顯增高（均 P<0.05）；與治療后 3 d 比較，治療后 1 周患者的血清炎癥指標、血 PaCO2、PaO2、5-羥色胺、緩激肽水平的差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 1。
表1
患者血標本炎癥指標、5-羥色胺、緩激肽及動脈血血氣分析結果（，n=50）
2.2 治療前后各時間點 SF-MPQ 評分情況
與治療前比較，治療后 3 d、治療后 1 周患者的 SF-MPQ 評分中感覺分、情感分、總分、VAS、PPI 等均明顯降低（P<0.05）。與治療后 3 d 比較，治療后 1 周時患者的感覺分、總分降低，差異有統計學意義（P<0.05），而情感分、VAS、PPI 等評分差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
患者治療前后各時間點 SF-MPQ 評分情況（分，，n=50）
2.3 治療前后各時間點血液各指標與 SF-MPQ 疼痛評分相關分析
疼痛評分與炎癥指標相關性采用 Spearman 方法分析，患者 SF-MPQ 疼痛量表評分與血細胞分析中白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平呈正相關（均 P<0.05），與 PaO2 呈負相關（P<0.05）。結果見表 3。
表3
患者治療前后各時間點炎各血液指標與情感評分相關系數
3 討論
慢阻肺急性加重期的治療目標是為了緩解呼吸癥狀，改善呼吸功能和恢復正常血氣指標[11]。對于慢阻肺急性加重患者來說，肺外癥狀的積極治療與控制肺部癥狀、改善呼吸功能等治療同樣重要。現在的治療策略覆蓋治療心血管并發癥、改善肌肉功能障礙和營養、有效認識及管理焦慮和疼痛等多方面[12]。本研究通過回顧性分析 50 例 2017 年 6 月至 2019 年 3 月入住徐州醫科大學第二附屬醫院呼吸內科因慢阻肺急性加重引發不同部位疼痛的患者，患者疼痛主要發生在慢阻肺急性發作狀態，臨床數據顯示胸痛的表現較為多見，提示疼痛的好發部位在于胸部（占 66%），這個結果與 Van 等[13]的研究結果一致，他們研究發現約有 21%～72% 的慢阻肺患者合并疼痛。疼痛已經影響患者生活質量，可減少患者體力活動和加速情緒障礙的發展[14]。但慢阻肺引起疼痛的機制目前尚不完全清楚，可能與炎癥反應、呼吸肌肉運動負荷增大、引起骨骼肌肉體系功能受損、呼吸困難等相關[15]。本研究結果發現，與治療前比較，經治療后 3 d、治療后 1 周，患者 SF-MPQ 疼痛量表評分值明顯降低，血清 5-羥色胺及緩激肽水平降低；患者 SF-MPQ 疼痛量表評分與血細胞分析中白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平呈正相關。上述結果說明白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平升高時，疼痛評分明顯升高，患者疼痛主訴明顯；白細胞計數、hs-CRP、降鈣素原、PaCO2、血清 5-羥色胺及緩激肽水平降低時，患者疼痛評分隨之下降，疼痛主訴減少；而 PaO2 與疼痛關系與上述是相反的變化。可見炎癥反應、低氧血癥及體內二氧化碳潴留是造成慢阻肺急性加重時患者疼痛的重要因素。
綜上所述，慢阻肺的患者病情急性加重可引起疼痛的肺外表現，其機制可能與全身炎癥反應、低氧血癥及體內二氧化碳潴留致酸血癥有關。本研究的局限在于因排除因素較多而造成樣本量少，統計時未考慮疼痛部位與骨密度的相關關系，同時單純慢阻肺急性加重引起的患者疼痛是否需要加用止痛藥物治療及合適的止痛藥物選擇問題均是需要進一步探討的課題。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
