引用本文： 張立春, 高峰. 小劑量糖皮質激素治療急性狼瘡性肺炎一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(6): 606-608. doi: 10.7507/1671-6205.201709053 復制
臨床資料 患者女，67 歲，因“發熱 2 d”于 2017 年 7 月 17 日入院。患者入院前 2 d 無誘因突發寒戰發熱，未監測體溫，次晨出現惡心，嘔吐胃內容物，無咳嗽咳痰，無咯血，無呼吸困難，無大小便失禁。體溫 40 ℃，無意識障礙。入我院急診。血常規白細胞計數 18.59×109/L，中性粒細胞百分比 89.1%，血氣分析（未吸氧）：pH 7.44，二氧化碳分壓（PCO2）24.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分壓（PO2）67.7 mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO2）93.7%，碳酸氫根（HCO3）16.2 mmol/L，剩余堿（ABE）–5.8 mmol/L，肺泡動脈氧分壓差［P（A-a）O2］52.6 mm Hg，胸部 X 線片提示右下肺斑片影，予退熱補液等對癥治療。體溫未降，會診后收入呼吸科。
既往系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）病史 30 余年，近 10 年口服甲潑尼龍 4 mg 每日 1 次（qd），每年監測免疫指標平穩；高血壓病史 30 年，最高血壓 200/100 mm Hg，服硝苯地平控釋片、鹽酸貝那普利，血壓控制正常；復發性腦梗死病史 10 年，平素記憶力減退；結腸癌病史 3 年，曾行手術及足療程化療，定期復查未見異常。發病前否認與發熱患者接觸史。否認藥物食物過敏史。
查體：體溫 37.8 ℃，脈搏 77 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 118/71 mm Hg，口唇輕度發紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，心率 77 次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。神經系統查體無陽性體征。輔助檢查：血常規：白細胞計數 20.11×109/L，中性粒細胞百分比 94.4%，尿常規+沉渣：PRO（2+），KET（1+），顆粒管型 1～2/LP；大便常規：黃軟便，潛血陰性；血氣分析（未吸氧）：pH 7.44，PCO2 31.1 mm Hg，PO2 61.2 mm Hg，P（A-a）O2 51.2 mm Hg；生化檢查：K 3.24 mmol/L，CK 1014 U/L，CRE 96 μmol/L，ALB 39.38 g/L，LDH 253 U/L，CRP 174.85 mg/L，IgM 0.29 g/L，余項正常；凝血四項、D-二聚體：正常范圍；MYO：>963 ng/mL（正常參考值 28～72 ng/mL）；BNP：251 pg/mL（正常參考值 0～100 pg/mL）；PCT：2.23 ng/mL（正常參考值 0～0.05 ng/ml）；乙肝五項、丙肝、人類免疫缺陷病毒、梅毒皆為陰性；心電圖：竇性心律，T 波輕度改變；胸部 CT 示右肺上葉炎癥，雙肺散在肺氣囊，右側胸膜輕度肥厚（圖 1a～c）；頭顱 MRI：多發腔梗，部分軟化灶形成，老年性腦改變，腦白質脫髓鞘變性。入院診斷：（1）發熱待診：右肺大葉性肺炎？急性胃腸炎？低氧低碳酸血癥；（2）電解質紊亂，低鉀血癥；（3）高血壓病 3 級，很高危，心功能不全，心功能Ⅲ級；（4）SLE；（5）復發性腦梗死。
圖1
胸部 CT 檢查像
a～c. 7 月 17 日入院時，右肺上葉可見大片實變影（a、b），右側少量胸腔積液（c）；d～f. 7 月 20 日入院第 3 天，右肺上葉實變影擴大（d、e），右側胸腔積液增多、葉間積液（f）；g～i. 7 月 27 日，右肺上葉實變影明顯縮小（g、h），右側胸腔積液基本吸收（i）
入院后予美羅培南+鹽酸莫西沙星抗感染，鹽酸氨溴索化痰，硝苯地平控釋片、鹽酸貝那普利片降壓，單硝酸異山梨酯擴管、改善心肌供血，及補液支持治療，繼予甲潑尼龍 4 mg qd 口服抗炎。患者入院后未再惡心嘔吐，大小便恢復正常，但持續高熱，最高體溫 40 ℃，呈稽留熱，漸出現咳嗽、咳白粘痰，咯鮮血，進行性呼吸困難，入院第三天（7 月 20 日）復查血常規：白細胞計數 9.0×109/L，血紅蛋白 107 g/L，血小板計數 95×109/L；血氣分析（未吸氧）：pH 7.45，PCO2 30.0 mm Hg，PO2 53.4 mm Hg，P（A-a）O2 59.2 mm Hg；PCT：0.96 ng/mL；甲功五項+抗體三項：未見異常；痰涂片（3 份）：合格痰，未見細菌；痰抗酸染色（3 份）：陰性；血培養（需氧+厭氧）：72 小時未見細菌生長；ANCA：陰性；抗核抗體譜：ANA 顆粒型 1∶320，SSA（3+），RO-52（3+），SSB（3+），組蛋白（2+）；復查胸部 CT 示右肺陰影明顯增大，右側胸腔積液（圖 1d～f）。心臟超聲：EF60%，肺動脈收縮壓 38.8 mm Hg，結論：左房大，瓣膜退行性變 主動脈瓣狹窄（輕度）伴關閉不全（輕度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），繼發性肺動脈高壓（輕度），左室舒張功能減低；腹部超聲：脂肪肝，膽囊多發結石；頸動脈、下肢動靜脈超聲：頸動脈、下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成。
因患者經驗性抗感染無效，血培養、痰涂片均未見細菌，請風濕免疫科會診后考慮不除外急診狼瘡性肺炎（acute lupus pneumonitis，ALP），停美羅培南、鹽酸莫西沙星，予甲潑尼龍 40 mg qd 靜脈滴注，氟康唑 0.4 g qd 靜脈滴注預防真菌感染，頭孢哌酮鈉舒巴坦 3 g 靜脈滴注預防院內感染，每天 3 次。患者未再發熱，呼吸困難明顯減輕，監測末梢血氧及動脈血氣明顯好轉。甲潑尼龍 6 d 后減至 20 mg qd 口服，加用糖皮質激素 1 周后復查胸部 CT，右肺實變影明顯吸收好轉，右側胸腔積液吸收（圖 1g～i）。患者好轉出院。
討論 SLE 是一種自身免疫介導的慢性炎癥性疾病，病因至今未明。由于其肺和胸膜受累的發生率高達 50%，且部分患者可以呼吸系統癥狀為首發癥狀，因此呼吸科醫生對此疾病亦不陌生。SLE 同其他風濕免疫病一樣，需長期口服糖皮質激素或免疫抑制劑控制病情發展，與此同時，肺部感染的發生率亦顯著升高。
SLE 的肺部損害包括 7 個亞型：ALP、淋巴細胞性間質性肺炎、彌漫性肺泡出血、肺栓塞、肺動脈高壓、狼瘡性胸膜炎、膈肌無力。其中，ALP 的發病率為 1%～4%[1]，既往報道的狼瘡肺炎發病率更是不足 1%[2-4]。ALP 的起病急，主要表現為發熱、干咳、呼吸困難，血氣分析提示低氧血癥，重者出現呼吸衰竭，影像學表現為雙側或單側、以肺底為主的斑片狀實變影、局灶性肺不張、膈肌抬高，多數伴有胸腔積液，多見于雙下肺[5]。目前的臨床診斷標準是：① 明確診斷的 SLE；② 漸進性呼吸困難、咳嗽、發熱；③ 低氧血癥；④ 排除并發其他肺部感染與心源性水腫；⑤ 胸部 X 線片示單側或雙側肺部有大片浸潤影，尤其是下肺野呈彌漫性肺泡浸潤；⑥ 抗生素治療無效，而糖皮質激素能緩解病情[6]。
ALP 的診斷需要排除其他肺部感染，在實際臨床工作中難度較大，尤其是重癥患者，除血培養、痰培養外，尚可考慮行支氣管鏡、BALF 細菌學涂片也有助于排除感染[4, 6]。
ALP 在治療上多數觀點認為應采用重拳出擊——沖擊療法[7-8]。SLE 的糖皮質激素治療劑量，通常推薦對于有明顯內臟損害的的標準劑量為 0.5～1.0 mg/（kg·d），對于病情進展迅速者，多采用大劑量沖擊療法，如甲潑尼龍 500～1000 mg/d，連用 3 d[9-10]。應用大劑量糖皮質激素后，免疫抑制作用明顯，甚至可直接溶解淋巴細胞，并發新的感染，多成為 SLE 患者的主要死亡原因。因此，當懷疑 ALP 時，如患者一般情況尚可，糖皮質激素的初始劑量宜保守，嚴密觀察臨床療效再決定是否加量或翻倍，不可盲目沖擊治療，同時，應積極給予強有力的預防性、經驗性抗感染治療[9-10]。只有當經驗性抗感染治療無效或相關病原學陰性結果回報后方可能重新思考診斷。
本例患者既往已明確診為紅斑狼瘡，以高熱、肺部陰影為首發癥狀，血白細胞顯著增高，降鈣素原增高，因此首先還是考慮細菌性肺炎，但數次血培養陰性，痰涂片、培養未見細菌，經驗性抗感染無效，復查胸部影像學進展，伴胸腔積液的出現，則應考慮可能與原發病有關。當診斷性予甲潑尼龍靜脈點滴時，癥狀體征及輔助檢查均好轉，考慮狼瘡性肺炎可能性大。其后逐漸減停抗感染治療，加用糖皮質激素 1 周后復查影像學提示肺部陰影明顯吸收好轉，表明 ALP 診斷無誤。因此，明確診為 SLE 的患者，出現發熱、肺部陰影時，除考慮肺部感染外，一定要想到有 ALP 的可能。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
臨床資料 患者女，67 歲，因“發熱 2 d”于 2017 年 7 月 17 日入院。患者入院前 2 d 無誘因突發寒戰發熱，未監測體溫，次晨出現惡心，嘔吐胃內容物，無咳嗽咳痰，無咯血，無呼吸困難，無大小便失禁。體溫 40 ℃，無意識障礙。入我院急診。血常規白細胞計數 18.59×109/L，中性粒細胞百分比 89.1%，血氣分析（未吸氧）：pH 7.44，二氧化碳分壓（PCO2）24.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分壓（PO2）67.7 mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO2）93.7%，碳酸氫根（HCO3）16.2 mmol/L，剩余堿（ABE）–5.8 mmol/L，肺泡動脈氧分壓差［P（A-a）O2］52.6 mm Hg，胸部 X 線片提示右下肺斑片影，予退熱補液等對癥治療。體溫未降，會診后收入呼吸科。
既往系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）病史 30 余年，近 10 年口服甲潑尼龍 4 mg 每日 1 次（qd），每年監測免疫指標平穩；高血壓病史 30 年，最高血壓 200/100 mm Hg，服硝苯地平控釋片、鹽酸貝那普利，血壓控制正常；復發性腦梗死病史 10 年，平素記憶力減退；結腸癌病史 3 年，曾行手術及足療程化療，定期復查未見異常。發病前否認與發熱患者接觸史。否認藥物食物過敏史。
查體：體溫 37.8 ℃，脈搏 77 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 118/71 mm Hg，口唇輕度發紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，心率 77 次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。神經系統查體無陽性體征。輔助檢查：血常規：白細胞計數 20.11×109/L，中性粒細胞百分比 94.4%，尿常規+沉渣：PRO（2+），KET（1+），顆粒管型 1～2/LP；大便常規：黃軟便，潛血陰性；血氣分析（未吸氧）：pH 7.44，PCO2 31.1 mm Hg，PO2 61.2 mm Hg，P（A-a）O2 51.2 mm Hg；生化檢查：K 3.24 mmol/L，CK 1014 U/L，CRE 96 μmol/L，ALB 39.38 g/L，LDH 253 U/L，CRP 174.85 mg/L，IgM 0.29 g/L，余項正常；凝血四項、D-二聚體：正常范圍；MYO：>963 ng/mL（正常參考值 28～72 ng/mL）；BNP：251 pg/mL（正常參考值 0～100 pg/mL）；PCT：2.23 ng/mL（正常參考值 0～0.05 ng/ml）；乙肝五項、丙肝、人類免疫缺陷病毒、梅毒皆為陰性；心電圖：竇性心律，T 波輕度改變；胸部 CT 示右肺上葉炎癥，雙肺散在肺氣囊，右側胸膜輕度肥厚（圖 1a～c）；頭顱 MRI：多發腔梗，部分軟化灶形成，老年性腦改變，腦白質脫髓鞘變性。入院診斷：（1）發熱待診：右肺大葉性肺炎？急性胃腸炎？低氧低碳酸血癥；（2）電解質紊亂，低鉀血癥；（3）高血壓病 3 級，很高危，心功能不全，心功能Ⅲ級；（4）SLE；（5）復發性腦梗死。
圖1
胸部 CT 檢查像
a～c. 7 月 17 日入院時，右肺上葉可見大片實變影（a、b），右側少量胸腔積液（c）；d～f. 7 月 20 日入院第 3 天，右肺上葉實變影擴大（d、e），右側胸腔積液增多、葉間積液（f）；g～i. 7 月 27 日，右肺上葉實變影明顯縮小（g、h），右側胸腔積液基本吸收（i）
入院后予美羅培南+鹽酸莫西沙星抗感染，鹽酸氨溴索化痰，硝苯地平控釋片、鹽酸貝那普利片降壓，單硝酸異山梨酯擴管、改善心肌供血，及補液支持治療，繼予甲潑尼龍 4 mg qd 口服抗炎。患者入院后未再惡心嘔吐，大小便恢復正常，但持續高熱，最高體溫 40 ℃，呈稽留熱，漸出現咳嗽、咳白粘痰，咯鮮血，進行性呼吸困難，入院第三天（7 月 20 日）復查血常規：白細胞計數 9.0×109/L，血紅蛋白 107 g/L，血小板計數 95×109/L；血氣分析（未吸氧）：pH 7.45，PCO2 30.0 mm Hg，PO2 53.4 mm Hg，P（A-a）O2 59.2 mm Hg；PCT：0.96 ng/mL；甲功五項+抗體三項：未見異常；痰涂片（3 份）：合格痰，未見細菌；痰抗酸染色（3 份）：陰性；血培養（需氧+厭氧）：72 小時未見細菌生長；ANCA：陰性；抗核抗體譜：ANA 顆粒型 1∶320，SSA（3+），RO-52（3+），SSB（3+），組蛋白（2+）；復查胸部 CT 示右肺陰影明顯增大，右側胸腔積液（圖 1d～f）。心臟超聲：EF60%，肺動脈收縮壓 38.8 mm Hg，結論：左房大，瓣膜退行性變 主動脈瓣狹窄（輕度）伴關閉不全（輕度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），繼發性肺動脈高壓（輕度），左室舒張功能減低；腹部超聲：脂肪肝，膽囊多發結石；頸動脈、下肢動靜脈超聲：頸動脈、下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成。
因患者經驗性抗感染無效，血培養、痰涂片均未見細菌，請風濕免疫科會診后考慮不除外急診狼瘡性肺炎（acute lupus pneumonitis，ALP），停美羅培南、鹽酸莫西沙星，予甲潑尼龍 40 mg qd 靜脈滴注，氟康唑 0.4 g qd 靜脈滴注預防真菌感染，頭孢哌酮鈉舒巴坦 3 g 靜脈滴注預防院內感染，每天 3 次。患者未再發熱，呼吸困難明顯減輕，監測末梢血氧及動脈血氣明顯好轉。甲潑尼龍 6 d 后減至 20 mg qd 口服，加用糖皮質激素 1 周后復查胸部 CT，右肺實變影明顯吸收好轉，右側胸腔積液吸收（圖 1g～i）。患者好轉出院。
討論 SLE 是一種自身免疫介導的慢性炎癥性疾病，病因至今未明。由于其肺和胸膜受累的發生率高達 50%，且部分患者可以呼吸系統癥狀為首發癥狀，因此呼吸科醫生對此疾病亦不陌生。SLE 同其他風濕免疫病一樣，需長期口服糖皮質激素或免疫抑制劑控制病情發展，與此同時，肺部感染的發生率亦顯著升高。
SLE 的肺部損害包括 7 個亞型：ALP、淋巴細胞性間質性肺炎、彌漫性肺泡出血、肺栓塞、肺動脈高壓、狼瘡性胸膜炎、膈肌無力。其中，ALP 的發病率為 1%～4%[1]，既往報道的狼瘡肺炎發病率更是不足 1%[2-4]。ALP 的起病急，主要表現為發熱、干咳、呼吸困難，血氣分析提示低氧血癥，重者出現呼吸衰竭，影像學表現為雙側或單側、以肺底為主的斑片狀實變影、局灶性肺不張、膈肌抬高，多數伴有胸腔積液，多見于雙下肺[5]。目前的臨床診斷標準是：① 明確診斷的 SLE；② 漸進性呼吸困難、咳嗽、發熱；③ 低氧血癥；④ 排除并發其他肺部感染與心源性水腫；⑤ 胸部 X 線片示單側或雙側肺部有大片浸潤影，尤其是下肺野呈彌漫性肺泡浸潤；⑥ 抗生素治療無效，而糖皮質激素能緩解病情[6]。
ALP 的診斷需要排除其他肺部感染，在實際臨床工作中難度較大，尤其是重癥患者，除血培養、痰培養外，尚可考慮行支氣管鏡、BALF 細菌學涂片也有助于排除感染[4, 6]。
ALP 在治療上多數觀點認為應采用重拳出擊——沖擊療法[7-8]。SLE 的糖皮質激素治療劑量，通常推薦對于有明顯內臟損害的的標準劑量為 0.5～1.0 mg/（kg·d），對于病情進展迅速者，多采用大劑量沖擊療法，如甲潑尼龍 500～1000 mg/d，連用 3 d[9-10]。應用大劑量糖皮質激素后，免疫抑制作用明顯，甚至可直接溶解淋巴細胞，并發新的感染，多成為 SLE 患者的主要死亡原因。因此，當懷疑 ALP 時，如患者一般情況尚可，糖皮質激素的初始劑量宜保守，嚴密觀察臨床療效再決定是否加量或翻倍，不可盲目沖擊治療，同時，應積極給予強有力的預防性、經驗性抗感染治療[9-10]。只有當經驗性抗感染治療無效或相關病原學陰性結果回報后方可能重新思考診斷。
本例患者既往已明確診為紅斑狼瘡，以高熱、肺部陰影為首發癥狀，血白細胞顯著增高，降鈣素原增高，因此首先還是考慮細菌性肺炎，但數次血培養陰性，痰涂片、培養未見細菌，經驗性抗感染無效，復查胸部影像學進展，伴胸腔積液的出現，則應考慮可能與原發病有關。當診斷性予甲潑尼龍靜脈點滴時，癥狀體征及輔助檢查均好轉，考慮狼瘡性肺炎可能性大。其后逐漸減停抗感染治療，加用糖皮質激素 1 周后復查影像學提示肺部陰影明顯吸收好轉，表明 ALP 診斷無誤。因此，明確診為 SLE 的患者，出現發熱、肺部陰影時，除考慮肺部感染外，一定要想到有 ALP 的可能。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
