臨床資料　患者男性，68 歲。因“咳嗽、氣喘半個多月，皮疹 4 d”于 2018 年 5 月 2 日入院。患者咳嗽以咳白粘痰為主，每天十余口，無咯血及痰血，自覺活動后胸悶氣急，無發熱盜汗，在當地醫院行胸腔閉式引流及頭孢唑肟抗感染 6 d。4 d 前出現四肢散在點狀、針尖樣出血點，無癢感，因診斷不明確，故收治入院。患者既往體健，否認高血壓、冠心病病史，患者姐姐有肺結核及胸腔積液病史。查體：體溫 36.7 ℃，脈搏 80 次/min，呼吸 15 次/min，血壓 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，右下肺呼吸音減低，余肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫，四肢散在點狀、針尖樣出血點，無癢感，壓之不褪色，右側胸壁可見帶入胸腔閉式引流管。胸部 CT（2018-04-29）：右上肺斑片狀影，伴鈣化影，增強后不均勻強化，右側胸腔積液（圖 1）。血紅蛋白（2018-05-03）：133 g/L。凝血功能（2018-05-03）：凝血酶原時間 13.7 s，活化部分凝血活酶 41.5 s，纖維蛋白原濃度 6.44 g/L，D-二聚體 4.57 μg/mL。入院診斷：肺部感染、右側胸腔積液、過敏性紫癜。患者入院后予氯雷他定抗過敏治療。為進一步明確診斷，5 月 10 日行氣管鏡檢查，術中查見（圖 2）：右上葉尖后段黏膜腫脹、肥厚，表面高低不平，管腔輕度狹窄，余各級支氣管開口正常，無狹窄，未見新生物，黏膜光滑，右上葉后段行灌洗，并行氣管鏡肺活檢術（transbronchial lung biopsy, TBLB），第 5 次活檢后出現大量出血，呈鮮紅色，立即予氣管鏡下持續吸引，白眉蛇毒血凝酶靜脈推注，垂體后葉素靜脈滴注，出血漸止，鏡下未見活動性出血后予拔出支氣管鏡。術中咯血總量約 500 mL，血氧飽和度 98%，吸氧下安全返回病房。術后患者垂體后葉素微泵止血，未再咯血。5 月 13 日 6 點 40 分患者大便后再次出現整口咯血，感胸悶氣急明顯，立即將吸氧流量調至 10 L/min，并予白眉蛇毒血凝酶、垂體后葉素止血治療后仍繼續咯血，2 小時咯血總量 3000 mL，急查血紅蛋白降至 65 g/L。患者咯血量大，內科治療效果不佳，經過討論有急診行支氣管動脈栓塞術指征，故立即行選擇性支氣管動脈栓塞術。

圖1 胸部 CT 檢查像

病灶位于右上葉后段，可見右上肺斑片狀影

圖選項

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圖2 氣管鏡術中像

右上葉后段行活檢后發生出血

圖選項

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術前完善支氣管動脈及肺動脈 CT 血管造影檢查，5 月 13 日 9 點行選擇性支氣管動脈栓塞術，術中用 RLG 導管尋找到右側肋間動脈開口成功，造影顯示右側第二、第三肋間動脈與右側支氣管動脈共干，可見右上支氣管動脈瘤（圖 3a），末端造影劑外泄，將微導管送入超選至右側支氣管動脈，在透視下緩慢注入適量 500～700 μm Embosphere 微球行栓塞，再退至右側支肋主干置入 MWCE-18-14-6 NESTER 彈簧圈 1 枚、MWCE-18S-4/2 TORNADO 彈簧圈 1 枚，再次減影證實栓塞后僅右支氣管動脈主干顯影（圖 3b）。未發現其他異常血管，退管拔鞘。患者術中即停止咯血，返回病房后術后 3 d 每日咳暗紅色痰血約 10 mL，術后 7 d 出院，隨訪近一年未再有咯血。

圖3 數字減影血管造影檢查像

a. 可見右側支氣管動脈瘤（白箭）形成；b. 栓塞后右側支氣管動脈瘤未再顯影

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討論　TBLB 是氣管鏡檢查中最為常見的操作技術之一，TBLB 后最為常見的并發癥為局部出血，一般少量出血經氣管鏡鉗道注入 0.5% 腎上腺素、4 ℃ 的生理鹽水后均能達到良好的止血效果^[1]。盡管該患者術前凝血功能均在正常范圍，但 Bj?rtuft 等^[2]通過研究凝血功能與出血發生幾率的關系，發現血小板、凝血酶原時間、激活的部分凝血活酶時間等指標并不能預測活檢后發生出血的嚴重程度與持續時間，即凝血功能正常者亦可發生嚴重的致命性大出血。

該患者行 TBLB 檢查，第 5 次活檢后出現大出血，后經數字減影血管造影發現右上支氣管動脈末端有動脈瘤形成，其原因可能：（1）患者在氣管鏡檢查術前已形成支氣管動脈瘤，由于術中活檢導致動脈瘤破裂；（2）患者術前并無支氣管動脈瘤，TBLB 后支氣管動脈破裂，雖然術中經藥物治療后出血傷口暫時愈合，但當時動脈破裂出血形成的血液凝集，保留在破裂血管周圍的組織中，形成出血部位假性動脈瘤。

近期曾報道 3 例支氣管動脈瘤破裂的病例^[3-5]，1 例為支氣管動脈瘤破裂出血入胸腔導致血胸，另 2 例則為支氣管動脈瘤破裂引發的大咯血，3 例病例均病情兇險，所幸 2 例經支氣管動脈栓塞治療，1 例經開胸手術后均轉危為安。

國內外文獻中并未有報道醫源性所致的支氣管動脈假性動脈瘤病例，但本病例考慮為 TBLB 后所致的假性動脈瘤破裂出血可能性較大，分析原因如下：（1）TBLB 后雖出血較多，但鏡下止血治療后出血漸止，而以往文獻報道，如術前存在支氣管動脈瘤，則需介入或外科手術方能止血^[3-5]；（2）患者再次大咯血為氣管鏡術后 72 h，具備假性動脈瘤形成的時間；（3）既往已有報道多例醫源性所致股動脈假性動脈瘤^[6]，支氣管動脈與股動脈同為體循環供血，動脈壓力高，氣管鏡術中活檢中造成支氣管動脈損傷，雖及時止血但很可能隨后形成假性動脈瘤，3 d 后患者解大便時胸內壓增大，導致動脈瘤破裂，短時間內出血量達 3000 mL，特別是直徑大于 15 mm 的假性動脈瘤一旦破裂出血，可能危及生命^[7]。

通過此病例及相關病例報道我們總結以下幾點經驗：（1）行 TBLB 前需仔細閱讀 CT 片，必要時行增強 CT 掃描明確病變的部位、性質、范圍及其周圍毗鄰血管的關系，如條件允許可行三維重建，及時明確血管瘤的存在；（2）對血供豐富的病灶活檢時，可采用細胞穿刺針先行針吸活檢，如穿刺部位出血較多則避免常規活檢^[8-9]；（3）介入栓塞治療的地位正不斷提高，與傳統外科手術相比其具有創傷小、并發癥少等優勢，在實踐中只要根據具體情況采取最合理的處置方式，可以取得滿意的療效。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者男性，68 歲。因“咳嗽、氣喘半個多月，皮疹 4 d”于 2018 年 5 月 2 日入院。患者咳嗽以咳白粘痰為主，每天十余口，無咯血及痰血，自覺活動后胸悶氣急，無發熱盜汗，在當地醫院行胸腔閉式引流及頭孢唑肟抗感染 6 d。4 d 前出現四肢散在點狀、針尖樣出血點，無癢感，因診斷不明確，故收治入院。患者既往體健，否認高血壓、冠心病病史，患者姐姐有肺結核及胸腔積液病史。查體：體溫 36.7 ℃，脈搏 80 次/min，呼吸 15 次/min，血壓 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，右下肺呼吸音減低，余肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫，四肢散在點狀、針尖樣出血點，無癢感，壓之不褪色，右側胸壁可見帶入胸腔閉式引流管。胸部 CT（2018-04-29）：右上肺斑片狀影，伴鈣化影，增強后不均勻強化，右側胸腔積液（圖 1）。血紅蛋白（2018-05-03）：133 g/L。凝血功能（2018-05-03）：凝血酶原時間 13.7 s，活化部分凝血活酶 41.5 s，纖維蛋白原濃度 6.44 g/L，D-二聚體 4.57 μg/mL。入院診斷：肺部感染、右側胸腔積液、過敏性紫癜。患者入院后予氯雷他定抗過敏治療。為進一步明確診斷，5 月 10 日行氣管鏡檢查，術中查見（圖 2）：右上葉尖后段黏膜腫脹、肥厚，表面高低不平，管腔輕度狹窄，余各級支氣管開口正常，無狹窄，未見新生物，黏膜光滑，右上葉后段行灌洗，并行氣管鏡肺活檢術（transbronchial lung biopsy, TBLB），第 5 次活檢后出現大量出血，呈鮮紅色，立即予氣管鏡下持續吸引，白眉蛇毒血凝酶靜脈推注，垂體后葉素靜脈滴注，出血漸止，鏡下未見活動性出血后予拔出支氣管鏡。術中咯血總量約 500 mL，血氧飽和度 98%，吸氧下安全返回病房。術后患者垂體后葉素微泵止血，未再咯血。5 月 13 日 6 點 40 分患者大便后再次出現整口咯血，感胸悶氣急明顯，立即將吸氧流量調至 10 L/min，并予白眉蛇毒血凝酶、垂體后葉素止血治療后仍繼續咯血，2 小時咯血總量 3000 mL，急查血紅蛋白降至 65 g/L。患者咯血量大，內科治療效果不佳，經過討論有急診行支氣管動脈栓塞術指征，故立即行選擇性支氣管動脈栓塞術。

圖1 胸部 CT 檢查像

病灶位于右上葉后段，可見右上肺斑片狀影

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圖2 氣管鏡術中像

右上葉后段行活檢后發生出血

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術前完善支氣管動脈及肺動脈 CT 血管造影檢查，5 月 13 日 9 點行選擇性支氣管動脈栓塞術，術中用 RLG 導管尋找到右側肋間動脈開口成功，造影顯示右側第二、第三肋間動脈與右側支氣管動脈共干，可見右上支氣管動脈瘤（圖 3a），末端造影劑外泄，將微導管送入超選至右側支氣管動脈，在透視下緩慢注入適量 500～700 μm Embosphere 微球行栓塞，再退至右側支肋主干置入 MWCE-18-14-6 NESTER 彈簧圈 1 枚、MWCE-18S-4/2 TORNADO 彈簧圈 1 枚，再次減影證實栓塞后僅右支氣管動脈主干顯影（圖 3b）。未發現其他異常血管，退管拔鞘。患者術中即停止咯血，返回病房后術后 3 d 每日咳暗紅色痰血約 10 mL，術后 7 d 出院，隨訪近一年未再有咯血。

圖3 數字減影血管造影檢查像

a. 可見右側支氣管動脈瘤（白箭）形成；b. 栓塞后右側支氣管動脈瘤未再顯影

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討論　TBLB 是氣管鏡檢查中最為常見的操作技術之一，TBLB 后最為常見的并發癥為局部出血，一般少量出血經氣管鏡鉗道注入 0.5% 腎上腺素、4 ℃ 的生理鹽水后均能達到良好的止血效果^[1]。盡管該患者術前凝血功能均在正常范圍，但 Bj?rtuft 等^[2]通過研究凝血功能與出血發生幾率的關系，發現血小板、凝血酶原時間、激活的部分凝血活酶時間等指標并不能預測活檢后發生出血的嚴重程度與持續時間，即凝血功能正常者亦可發生嚴重的致命性大出血。

該患者行 TBLB 檢查，第 5 次活檢后出現大出血，后經數字減影血管造影發現右上支氣管動脈末端有動脈瘤形成，其原因可能：（1）患者在氣管鏡檢查術前已形成支氣管動脈瘤，由于術中活檢導致動脈瘤破裂；（2）患者術前并無支氣管動脈瘤，TBLB 后支氣管動脈破裂，雖然術中經藥物治療后出血傷口暫時愈合，但當時動脈破裂出血形成的血液凝集，保留在破裂血管周圍的組織中，形成出血部位假性動脈瘤。

近期曾報道 3 例支氣管動脈瘤破裂的病例^[3-5]，1 例為支氣管動脈瘤破裂出血入胸腔導致血胸，另 2 例則為支氣管動脈瘤破裂引發的大咯血，3 例病例均病情兇險，所幸 2 例經支氣管動脈栓塞治療，1 例經開胸手術后均轉危為安。

國內外文獻中并未有報道醫源性所致的支氣管動脈假性動脈瘤病例，但本病例考慮為 TBLB 后所致的假性動脈瘤破裂出血可能性較大，分析原因如下：（1）TBLB 后雖出血較多，但鏡下止血治療后出血漸止，而以往文獻報道，如術前存在支氣管動脈瘤，則需介入或外科手術方能止血^[3-5]；（2）患者再次大咯血為氣管鏡術后 72 h，具備假性動脈瘤形成的時間；（3）既往已有報道多例醫源性所致股動脈假性動脈瘤^[6]，支氣管動脈與股動脈同為體循環供血，動脈壓力高，氣管鏡術中活檢中造成支氣管動脈損傷，雖及時止血但很可能隨后形成假性動脈瘤，3 d 后患者解大便時胸內壓增大，導致動脈瘤破裂，短時間內出血量達 3000 mL，特別是直徑大于 15 mm 的假性動脈瘤一旦破裂出血，可能危及生命^[7]。

通過此病例及相關病例報道我們總結以下幾點經驗：（1）行 TBLB 前需仔細閱讀 CT 片，必要時行增強 CT 掃描明確病變的部位、性質、范圍及其周圍毗鄰血管的關系，如條件允許可行三維重建，及時明確血管瘤的存在；（2）對血供豐富的病灶活檢時，可采用細胞穿刺針先行針吸活檢，如穿刺部位出血較多則避免常規活檢^[8-9]；（3）介入栓塞治療的地位正不斷提高，與傳統外科手術相比其具有創傷小、并發癥少等優勢，在實踐中只要根據具體情況采取最合理的處置方式，可以取得滿意的療效。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。