引用本文： 戚蒙莎, 黎偉, 何平, 劉淑蕓, 董美君, 楊浩, 唐鳳鳴. 慢性阻塞性肺疾病肺康復實踐中的障礙調查及多重對應分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(2): 91-94. doi: 10.7507/1671-6205.201908081 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種可以預防的常見呼吸系統疾病，其特征是持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。目前，慢阻肺死亡率居全球第四位[2]。慢阻肺的治療周期較長[3]，經濟負擔沉重[4]，不僅影響患者的生活質量，還會帶來嚴重的心理負擔。目前對于穩定期慢阻肺患者的主要非藥物管理辦法是推行肺康復計劃[5]，肺康復是慢阻肺管理中的治療手段，也是低成本高效益的策略之一[6]。研究表明慢阻肺患者均可以從肺康復計劃中獲益，包括減輕呼吸困難、改善活動耐量、提高生活質量[7-9]。甚至感染得到控制后的急性加重期和機械通氣的慢阻肺患者也能從中獲益[10]。但因為種種原因，肺康復在我國的推行十分緩慢。肺康復的周期為 6～8 周，而患者住院時長有限，長期住院也會造成醫療資源的浪費、增加患者經濟負擔等問題。因此有必要建立一個醫院–社區–家庭的肺康復模式，實現肺康復工作的延續性。本研究對醫務人員和慢阻肺患者進行調查，以了解肺康復難以推行的原因。
1 資料與方法
1.1 調查對象
醫務人員方面：從區域內 12 所公立醫療機構（三級醫院、中醫院和社區醫院）的醫務人員中進行隨機抽樣，調查主要包括呼吸科醫生，護士，全科醫師，康復醫師和其他醫務人員等。共發放問卷 280 份，最終回收有效問卷 265 份，回收率 94.6%。
患者方面：對在成都市溫江區人民醫院進行住院的慢阻肺患者進行隨機抽樣調查，納入滿足慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）診斷標準的患者。排除標準：剔除肺結核、閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張、間質性肺病、彌漫性泛細支氣管炎、支氣管哮喘患者問卷；剔除近五年新發腫瘤或有腫瘤病史（無論有無復發、轉移或治療）、年齡超過 80 歲、數據填寫不完善患者問卷。共發放問卷 170 份，回收有效問卷 120 份，回收率 70.6%。
1.2 調查方法
2019 年 3 月至 2019 年 7 月，應用自行的設計《醫護人員肺康復知識、態度及培訓需求調查》和《慢阻肺患者肺康復認知及互聯網平臺需求調查》問卷進行問卷調查。經過信效度檢驗，信度系數為 0.846，KMO 值為 0.713，信效度質量高。
1.3 統計學方法
采用 IBM SPSS statistic 25 統計分析軟件。計數資料采用頻數和百分比表示。多選題用多重響應分析，率的比較運用 χ2 擬合優度檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。變量之間的相關性采用多重對應分析，一般而言，落在從圖形原點處出發相同方位上大致相同區域內的不同變量的分類點彼此有聯系，分析圖中的散點距離越近，說明關聯傾向越明顯，若距離較遠或不在同一方位，則變量兩者關聯性較弱或無關聯性[11-13]。
2 結果
2.1 醫務人員對肺康復實踐中障礙的認知調查
2.1.1 被調查醫務人員的基本情況
共收到問卷 265 份。其中男性 82 位（30.94%），女性 183 位（69.06%）。三級醫院 36 位（13.58%），中醫院 29 位（10.94%），社區醫院 200 位（75.47%）。從事呼吸相關臨床工作時間 1～2 年者 85 位（32.08%），3～5 年者 54 位（20.38%），6～9 年者 39 位（14.72%），大于等于 10 年者 87 位（32.83%）。最高學歷為中專者 15 位（5.66%），大專 114 位（43.02%），本科學歷 124 位（46.79%），碩士生 11 位（4.15%），博士生 1 位（0.38%）。崗位為呼吸科醫生者 15 位（5.66%），護士 87 位（32.83%），全科醫師 89 位（33.58%），康復醫師 19 位（7.17%），其他人員 55 位（20.75%）。初級護士 86 位（32.45%），初級護師 92 位（34.72%），中級職稱 74 位（27.92%），副高級職稱 12 位（4.53%），正高級 1 位（0.38%）。
2.1.2 醫務人員對肺康復實踐中的障礙的認知
經擬合優度檢驗，各選項間差異有統計學意義（χ2=64.921，P<0.01）。具體結果見表 1。
表1
醫務人員對肺康復實踐中障礙的認知
2.1.3 醫務人員對對阻礙肺康復實踐的認知的多重對應分析
本科學歷、從事呼吸相關臨床工作 6 年及以上、中級職稱的全科醫生認為：人力資源不足、不同機構間肺康復不夠連續、醫護人員普遍對肺康復的認知不足、患者配合度差、缺乏政策支持。
2.2 慢阻肺患者對肺康復實踐中障礙的認知調查
2.2.1 被調查患者的基本情況
入選患者 120 例，其中男 54 例（45.00%），女 66 例（55.00%）。已婚 107 例（89.17%），離異 2 例（1.67%），喪偶 11 例（9.17%）。文盲 24 例（20.00%），小學 66 例（55.00%），初中 18 例（15.00%），高中 6 例（5.00%），中專 4 例（3.30%），本科 2 例（1.67%）。工人 8 例（6.67%），務農人員 84 例（70.00%），行政管理人員 2 例（1.67%），個體經營 2 例（1.67%），離退休人員 13 例（10.83%），無業 6 例（5.00%），其他 5 例（4.17%）。省醫保 3 例（2.50%），市醫保 109 例（90.83%），商業醫保 1 例（0.83%)，自費 4 例（3.33%），其他 3 例（2.50%）。患者呼吸困難分級結果見表 2。
表2
慢阻肺患者呼吸困難分級
2.2.2 患者對肺康復實施障礙的認知
表示愿意接受肺康復治療，同意的有 21 例（33.4%）。表示掌握了足夠的肺康復知識，同意的有 6 例（9.5%）。認為無處獲取肺康復相關知識，同意的有 33 例（52.4%）。認為自己的的身體狀況能夠承受肺康復治療，同意的有 15 例（23.8%）。認為自己的的身體狀況已確定，肺康復無意義，同意的有 8 例（12.7%）。對于交通不便、經濟問題等客觀條件限制了患者參與肺康復治療，21 例（33.3%）表示同意。認為康復周期太長（6～8 周），無法堅持完成，19 例（30.2%）表示同意。對于家人朋友會支持患者進行肺康復治療，27 例（42.9%）表示同意。認為醫護人員沒有統一標準，讓患者對肺康復效果產生懷疑，9 例（14.3%）表示同意。
2.2.3 患者對肺康復障礙認知的多重對應分析
患者對于肺康復在自己主觀方面障礙的認知特點有：離異、自費、mMRC 1 級的患者傾向于同意自己掌握足夠的知識、非常同意自己的身體能夠承受治療。
患者對于肺康復客觀方面障礙的認知特點有：本科、擁有省醫保的患者傾向于非常同意家人支持治療但是肺康復周期太長導致自己無法堅持完成；離異、自費患者非常同意交通、經濟等客觀問題限制了肺康復的參與；離退休人員不同意肺康復周期太長導致自己不能堅持，也不同意醫務人員沒有統一標準使自己產生疑慮。
3 討論
為了探究醫患雙方在肺康復實踐中的障礙，本研究對醫患雙方肺康復實踐中障礙的認知進行問卷調查和多重對應分析，多重對應分析主要用于處理變量之間的關系，尤其適用于變量種類或數量較多時，提供的對應分析圖可以更直觀、簡單的展現各變量及各類別之間的關系[14-15]。調查結果分析顯示，醫務人員和慢阻肺患者對肺康復的認知不足是肺康復實踐過程中的最主要的障礙。慢阻肺患者要順利開展肺康復，首要任務是提高醫務人員及患者對肺康復的認知。
從醫方的多重對應分析結果來看，本科學歷、從事呼吸相關臨床工作 6 年及以上、中級職稱的全科醫生認為：人力資源不足、不同機構間肺康復不夠連續、醫護人員普遍對肺康復的認知不足、患者配合度差、缺乏政策支持。由此說明此類人群對肺康復的實施有深入的思考，但開展肺康復工作缺乏相應的客觀條件支持。針對這部分醫務人員，上級衛生部門應制定實踐方案、加大對患者肺康復知識的宣傳力度、配備相應人員來解決其開展肺康復工作中的障礙，并定期對其進行肺康復知識的培訓，提高其相關技能水平。
從患方多重對應分析結果來看，離異、自費的患者非常愿意接受肺康復治療。離異患者對肺康復的接受程度高，可能與此類患者的人格特征有關。離異的患者通常比較關注自我，家庭壓力較低，因此對自我健康會更加關注。自費患者非常愿意接受肺康復治療，因為所有的醫療費用均由自己承擔，醫療服務是否納入醫保對其沒有影響，只要治療對健康有益，他們都持贊成態度。對比有醫保的患者的選擇，體現了一個客觀現實：肺康復未納入醫保，影響了肺康復的普及度。因此建議衛生部門盡快將與肺康復有關的醫療費用納入醫保。
離異、初中、工人、其他職業、自費的患者認為自己掌握了足夠的肺康復知識。從現實情況來看，這并不意味著此類患者真的掌握了足夠的肺康復知識，而是反映了此類患者的心理特征。離異患者的自我評價更高，而初中、工人這類群體在社會中屬于有一定知識基礎、但其實知識儲量并不多的范圍，存在過度自信現象。向此類患者宣傳肺康復知識時，要注意言辭：若將其當做沒有知識儲備的人員來講解，會引起此類患者對宣講內容的排斥；因此醫務人員在普及肺康復知識時，應在體現專業性的同時，盡量使內容通俗易懂。
離異和自費患者實際上對于肺康復的需求度很高，但經濟和交通限制了他們的參與。解決經濟和交通問題，將極大的促進肺康復在此類人群中的應用。從經濟上來說，建議相關部門完善社會福利措施、擴大醫保范圍，緩解患者的醫療經濟壓力。在交通方面，可讓互聯網平臺結合社區服務來解決肺康復資源可及性問題[16]。
本科、省醫保的患者非常同意由于康復周期太長使他們無法堅持完成肺康復。可能由于本科、省醫保的患者通常工作條件較好，但相應的空閑時間較少，較難抽出時間完成長時間的肺康復。對于此類患者，肺康復場所應盡量靠近單位而不是居住地，同時建議此類患者利用碎片時間進行肺康復訓練。
綜上，阻礙肺康復工作開展的因素較多且在不同人群中有一定的差異性。應先著重提高醫患雙方對肺康復的認知，然后有針對性的解決肺康復實施中的障礙。
研究表明醫院–社區–家庭肺康復管理模式能明顯改善肺康復期患者的呼吸困難癥狀，提升生命質量，改善治療預后[17-18]。但本次調查樣本數量較小，范圍較窄，存在一定局限。本研究團隊將基于本次研究結果進行醫院–社區–家庭的肺康復模式的試點，并擴大調查范圍，為探索醫院–社區–家庭的肺康復模式打好基礎，爭取真正解決肺康復工作的延續性問題，使肺康復工作順利開展。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種可以預防的常見呼吸系統疾病，其特征是持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。目前，慢阻肺死亡率居全球第四位[2]。慢阻肺的治療周期較長[3]，經濟負擔沉重[4]，不僅影響患者的生活質量，還會帶來嚴重的心理負擔。目前對于穩定期慢阻肺患者的主要非藥物管理辦法是推行肺康復計劃[5]，肺康復是慢阻肺管理中的治療手段，也是低成本高效益的策略之一[6]。研究表明慢阻肺患者均可以從肺康復計劃中獲益，包括減輕呼吸困難、改善活動耐量、提高生活質量[7-9]。甚至感染得到控制后的急性加重期和機械通氣的慢阻肺患者也能從中獲益[10]。但因為種種原因，肺康復在我國的推行十分緩慢。肺康復的周期為 6～8 周，而患者住院時長有限，長期住院也會造成醫療資源的浪費、增加患者經濟負擔等問題。因此有必要建立一個醫院–社區–家庭的肺康復模式，實現肺康復工作的延續性。本研究對醫務人員和慢阻肺患者進行調查，以了解肺康復難以推行的原因。
1 資料與方法
1.1 調查對象
醫務人員方面：從區域內 12 所公立醫療機構（三級醫院、中醫院和社區醫院）的醫務人員中進行隨機抽樣，調查主要包括呼吸科醫生，護士，全科醫師，康復醫師和其他醫務人員等。共發放問卷 280 份，最終回收有效問卷 265 份，回收率 94.6%。
患者方面：對在成都市溫江區人民醫院進行住院的慢阻肺患者進行隨機抽樣調查，納入滿足慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）診斷標準的患者。排除標準：剔除肺結核、閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張、間質性肺病、彌漫性泛細支氣管炎、支氣管哮喘患者問卷；剔除近五年新發腫瘤或有腫瘤病史（無論有無復發、轉移或治療）、年齡超過 80 歲、數據填寫不完善患者問卷。共發放問卷 170 份，回收有效問卷 120 份，回收率 70.6%。
1.2 調查方法
2019 年 3 月至 2019 年 7 月，應用自行的設計《醫護人員肺康復知識、態度及培訓需求調查》和《慢阻肺患者肺康復認知及互聯網平臺需求調查》問卷進行問卷調查。經過信效度檢驗，信度系數為 0.846，KMO 值為 0.713，信效度質量高。
1.3 統計學方法
采用 IBM SPSS statistic 25 統計分析軟件。計數資料采用頻數和百分比表示。多選題用多重響應分析，率的比較運用 χ2 擬合優度檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。變量之間的相關性采用多重對應分析，一般而言，落在從圖形原點處出發相同方位上大致相同區域內的不同變量的分類點彼此有聯系，分析圖中的散點距離越近，說明關聯傾向越明顯，若距離較遠或不在同一方位，則變量兩者關聯性較弱或無關聯性[11-13]。
2 結果
2.1 醫務人員對肺康復實踐中障礙的認知調查
2.1.1 被調查醫務人員的基本情況
共收到問卷 265 份。其中男性 82 位（30.94%），女性 183 位（69.06%）。三級醫院 36 位（13.58%），中醫院 29 位（10.94%），社區醫院 200 位（75.47%）。從事呼吸相關臨床工作時間 1～2 年者 85 位（32.08%），3～5 年者 54 位（20.38%），6～9 年者 39 位（14.72%），大于等于 10 年者 87 位（32.83%）。最高學歷為中專者 15 位（5.66%），大專 114 位（43.02%），本科學歷 124 位（46.79%），碩士生 11 位（4.15%），博士生 1 位（0.38%）。崗位為呼吸科醫生者 15 位（5.66%），護士 87 位（32.83%），全科醫師 89 位（33.58%），康復醫師 19 位（7.17%），其他人員 55 位（20.75%）。初級護士 86 位（32.45%），初級護師 92 位（34.72%），中級職稱 74 位（27.92%），副高級職稱 12 位（4.53%），正高級 1 位（0.38%）。
2.1.2 醫務人員對肺康復實踐中的障礙的認知
經擬合優度檢驗，各選項間差異有統計學意義（χ2=64.921，P<0.01）。具體結果見表 1。
表1
醫務人員對肺康復實踐中障礙的認知
2.1.3 醫務人員對對阻礙肺康復實踐的認知的多重對應分析
本科學歷、從事呼吸相關臨床工作 6 年及以上、中級職稱的全科醫生認為：人力資源不足、不同機構間肺康復不夠連續、醫護人員普遍對肺康復的認知不足、患者配合度差、缺乏政策支持。
2.2 慢阻肺患者對肺康復實踐中障礙的認知調查
2.2.1 被調查患者的基本情況
入選患者 120 例，其中男 54 例（45.00%），女 66 例（55.00%）。已婚 107 例（89.17%），離異 2 例（1.67%），喪偶 11 例（9.17%）。文盲 24 例（20.00%），小學 66 例（55.00%），初中 18 例（15.00%），高中 6 例（5.00%），中專 4 例（3.30%），本科 2 例（1.67%）。工人 8 例（6.67%），務農人員 84 例（70.00%），行政管理人員 2 例（1.67%），個體經營 2 例（1.67%），離退休人員 13 例（10.83%），無業 6 例（5.00%），其他 5 例（4.17%）。省醫保 3 例（2.50%），市醫保 109 例（90.83%），商業醫保 1 例（0.83%)，自費 4 例（3.33%），其他 3 例（2.50%）。患者呼吸困難分級結果見表 2。
表2
慢阻肺患者呼吸困難分級
2.2.2 患者對肺康復實施障礙的認知
表示愿意接受肺康復治療，同意的有 21 例（33.4%）。表示掌握了足夠的肺康復知識，同意的有 6 例（9.5%）。認為無處獲取肺康復相關知識，同意的有 33 例（52.4%）。認為自己的的身體狀況能夠承受肺康復治療，同意的有 15 例（23.8%）。認為自己的的身體狀況已確定，肺康復無意義，同意的有 8 例（12.7%）。對于交通不便、經濟問題等客觀條件限制了患者參與肺康復治療，21 例（33.3%）表示同意。認為康復周期太長（6～8 周），無法堅持完成，19 例（30.2%）表示同意。對于家人朋友會支持患者進行肺康復治療，27 例（42.9%）表示同意。認為醫護人員沒有統一標準，讓患者對肺康復效果產生懷疑，9 例（14.3%）表示同意。
2.2.3 患者對肺康復障礙認知的多重對應分析
患者對于肺康復在自己主觀方面障礙的認知特點有：離異、自費、mMRC 1 級的患者傾向于同意自己掌握足夠的知識、非常同意自己的身體能夠承受治療。
患者對于肺康復客觀方面障礙的認知特點有：本科、擁有省醫保的患者傾向于非常同意家人支持治療但是肺康復周期太長導致自己無法堅持完成；離異、自費患者非常同意交通、經濟等客觀問題限制了肺康復的參與；離退休人員不同意肺康復周期太長導致自己不能堅持，也不同意醫務人員沒有統一標準使自己產生疑慮。
3 討論
為了探究醫患雙方在肺康復實踐中的障礙，本研究對醫患雙方肺康復實踐中障礙的認知進行問卷調查和多重對應分析，多重對應分析主要用于處理變量之間的關系，尤其適用于變量種類或數量較多時，提供的對應分析圖可以更直觀、簡單的展現各變量及各類別之間的關系[14-15]。調查結果分析顯示，醫務人員和慢阻肺患者對肺康復的認知不足是肺康復實踐過程中的最主要的障礙。慢阻肺患者要順利開展肺康復，首要任務是提高醫務人員及患者對肺康復的認知。
從醫方的多重對應分析結果來看，本科學歷、從事呼吸相關臨床工作 6 年及以上、中級職稱的全科醫生認為：人力資源不足、不同機構間肺康復不夠連續、醫護人員普遍對肺康復的認知不足、患者配合度差、缺乏政策支持。由此說明此類人群對肺康復的實施有深入的思考，但開展肺康復工作缺乏相應的客觀條件支持。針對這部分醫務人員，上級衛生部門應制定實踐方案、加大對患者肺康復知識的宣傳力度、配備相應人員來解決其開展肺康復工作中的障礙，并定期對其進行肺康復知識的培訓，提高其相關技能水平。
從患方多重對應分析結果來看，離異、自費的患者非常愿意接受肺康復治療。離異患者對肺康復的接受程度高，可能與此類患者的人格特征有關。離異的患者通常比較關注自我，家庭壓力較低，因此對自我健康會更加關注。自費患者非常愿意接受肺康復治療，因為所有的醫療費用均由自己承擔，醫療服務是否納入醫保對其沒有影響，只要治療對健康有益，他們都持贊成態度。對比有醫保的患者的選擇，體現了一個客觀現實：肺康復未納入醫保，影響了肺康復的普及度。因此建議衛生部門盡快將與肺康復有關的醫療費用納入醫保。
離異、初中、工人、其他職業、自費的患者認為自己掌握了足夠的肺康復知識。從現實情況來看，這并不意味著此類患者真的掌握了足夠的肺康復知識，而是反映了此類患者的心理特征。離異患者的自我評價更高，而初中、工人這類群體在社會中屬于有一定知識基礎、但其實知識儲量并不多的范圍，存在過度自信現象。向此類患者宣傳肺康復知識時，要注意言辭：若將其當做沒有知識儲備的人員來講解，會引起此類患者對宣講內容的排斥；因此醫務人員在普及肺康復知識時，應在體現專業性的同時，盡量使內容通俗易懂。
離異和自費患者實際上對于肺康復的需求度很高，但經濟和交通限制了他們的參與。解決經濟和交通問題，將極大的促進肺康復在此類人群中的應用。從經濟上來說，建議相關部門完善社會福利措施、擴大醫保范圍，緩解患者的醫療經濟壓力。在交通方面，可讓互聯網平臺結合社區服務來解決肺康復資源可及性問題[16]。
本科、省醫保的患者非常同意由于康復周期太長使他們無法堅持完成肺康復。可能由于本科、省醫保的患者通常工作條件較好，但相應的空閑時間較少，較難抽出時間完成長時間的肺康復。對于此類患者，肺康復場所應盡量靠近單位而不是居住地，同時建議此類患者利用碎片時間進行肺康復訓練。
綜上，阻礙肺康復工作開展的因素較多且在不同人群中有一定的差異性。應先著重提高醫患雙方對肺康復的認知，然后有針對性的解決肺康復實施中的障礙。
研究表明醫院–社區–家庭肺康復管理模式能明顯改善肺康復期患者的呼吸困難癥狀，提升生命質量，改善治療預后[17-18]。但本次調查樣本數量較小，范圍較窄，存在一定局限。本研究團隊將基于本次研究結果進行醫院–社區–家庭的肺康復模式的試點，并擴大調查范圍，為探索醫院–社區–家庭的肺康復模式打好基礎，爭取真正解決肺康復工作的延續性問題，使肺康復工作順利開展。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
