臨床資料　患者女，61 歲，因“突發胸悶、胸痛、頭暈 1 小時余”于 2018 年 10 月 6 日就診于青島市第八人民醫院急診科。患者于入院前 1 小時，無明顯誘因突發胸悶、胸痛伴大汗、頭暈，無明顯呼吸困難，無咳嗽、咳痰及咯血，無惡心嘔吐，無意識障礙及肢體抽搐。急診測血壓 60/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），指端血氧飽和度 70%，高度懷疑肺栓塞，立即給予多巴胺靜脈泵入維持收縮壓在 90～100 mm Hg、面罩吸氧 5 L/min。急診心電圖示：竇性心律，無 ST 段弓背向上抬高；動脈血氣分析示：血液酸堿度 7.36，氧分壓 35 mm Hg，二氧化碳分壓 30.5 mm Hg；心梗標志物示：肌鈣蛋白 T（TnT）0.018 ng/mL，肌紅蛋白（Myo）65.99 ng/mL，肌酸激酶 MB（CK-MB）2.52 ng/mL；N 端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）3174 pg/mL；D-二聚體（D-Dimer）7.33 mg/L。雙下肢動靜脈超聲檢查示：右側小腿肌間靜脈血栓形成、左下肢動脈斑塊形成、右下肢動脈內中膜增厚。心臟彩超示：左室充盈異常、肺動脈高壓（輕度）、少量心包積液。肺動脈的 CT 血管造影（CTPA）示：雙肺紋理清晰，無滲出；左肺上下葉、右肺上中下葉肺動脈及其分支內見多發充盈缺損（圖 1）。

圖1 溶栓前肺動脈 CTPA 檢查像　

a. 肺窗，示雙肺紋理清晰，無滲出；b. 縱隔窗，示肺動脈明顯擴張，管徑大于伴行的升主動脈。左肺上葉、右肺上葉肺動脈及其分支血管管腔被血栓幾乎完全阻斷，造影劑少量通過，右中葉肺動脈管腔狹窄 50%。

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既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，子宮肌瘤手術 20 年及左下肢骨折手術史 3 年，無藥物過敏史，無吸煙飲酒史。體格檢查：脈搏 101 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 60/40 mm Hg，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音。心率 101 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢靜脈無曲張。

入院診斷：肺栓塞，休克，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，子宮肌瘤術后，左下肢骨折術后。入院 5 小時后行造影檢查。采用 Seldinger 技術穿刺右側股靜脈，置入 5F 血管鞘后給予肝素 12 500 IU，造影示下腔靜脈通暢后成功置入下腔靜脈濾器。將 6F 豬尾巴導管（美國 Cordis 公司）先后送至左、右肺動脈造影示：左、右肺動脈主干及分支多處充盈缺損，血流緩慢。先沿導絲送入 4.0 mm×40 mm 的球囊擴張導管（Admiral Xtreme）擴張左肺動脈主干，再將豬尾巴導管送至栓塞處反復碎栓后，沿動脈導管脈沖式注入尿激酶 10 萬單位。相同方法對右肺動脈進行碎栓及原位溶栓。治療完成后即刻行肺動脈造影示：左、右肺動脈血栓明顯減少，血流較前明顯改善。術后患者血氧飽和度逐漸升至 90% 以上。最后將溶栓導管 20 cm 留置在右肺動脈內予以留置導管溶栓：尿激酶 40 萬單位/24 h 溶栓導管內脈沖式注入、尿激酶 40 萬單位/24 h 微量泵持續泵入、普通肝素 12 500 IU/24 h 分兩次鞘管內泵入、低分子肝素鈣 4100 IU 皮下注射，1 次/d。術后連續 4 天復查血 D-Dimer，分別為 8.56、12.42、12.76 和 9.92mg/L，術后第 4 天復查肺動脈造影示：右肺動脈主干及右下支肺動脈充盈缺損消失，血流通暢，右肺動脈上支部分充盈缺損；左肺動脈主干及分支充盈缺損消失，血流通暢（圖 2）。隨即撤出肺動脈內溶栓導管，停止肺動脈內溶栓和肝素抗凝，改為那屈肝素鈣注射液 0.4 mL 皮下注射，2 次/d，華法林鈉 2.5mg，1 次/d，4 天后查血D-Dimer 3.27 mg/L，國際標準化比值（INR）2.08，調整為單用華法林鈉 2.5mg，1 次/d，并根據 INR 數值，逐漸將華法林鈉片加量至 5 mg，1 次/d，直至 INR 穩定于 2.0～3.0，無皮膚、黏膜出血，出院。出院后 3 個月隨訪，患者無胸悶、氣短癥狀，體力活動恢復發病前水平。

圖2 溶栓后肺動脈造影檢查像　

a. 示右肺動脈主干及右下支肺動脈充盈缺損消失，血流通暢，右肺動脈上支部分充盈缺損；b. 示左肺動脈主干及分支充盈缺損消失，血流通暢。

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討論　肺動脈血栓栓塞癥（PTE）簡稱肺栓塞，是指栓子阻斷肺動脈的血流導致的灌注缺陷^[1]。急性肺栓塞的發病率僅次于急性冠脈綜合征及腦卒中，對于伴有血流動力學不穩定的患者，發病頭 30 天內的死亡率高達 30%^[2]。目前 PTE 典型的胸痛、咯血合并呼吸困難三聯征非常少見，更多時候表現為活動后氣短、低氧血癥，不明原因的肺動脈高壓、不明原因竇性心動過速、暈厥或胸痛，甚至胸部 X 線檢查可以表現為肺炎、胸腔積液等^[3]。該患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，本次以突發胸悶、氣短、胸痛發病，伴大汗、頭暈，低血壓，低氧血癥。無典型的胸痛、咯血及呼吸困難三聯征，容易誤診為其他心血管疾病。該患者就診時，我們結合患者左下肢骨折手術史、嚴重低氧血癥、D-Dimer 偏高，心肌損傷指標無明顯升高，右下肢靜脈血栓，高度懷疑肺栓塞，最終經肺動脈的 CTPA 檢查確診。

肺栓塞的危險因素除了遺傳性因素外，還與急性內科疾病（如感染、心力衰竭、呼吸衰竭）、手術、創傷、某些慢性疾病（如腎病綜合征、抗磷脂綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）、惡性腫瘤等獲得性因素有關。研究報道約 25%～50% 的肺栓塞患者合并有心肺疾病^[4]。主要與心肺疾病患者靜脈內血液淤滯有關。另外手術、骨折外傷可損傷動靜脈、術后的長期臥床影響下肢肌肉泵功能導致血流緩慢、術后對抗凝藥物使用的限制等因素，均可使手術、外傷患者肺栓塞發病率明顯增加。該患者既合并了冠心病，又有左下肢骨折手術史等危險因素，而且下肢血管超聲檢查也證實了深靜脈血栓的存在。

肺栓塞的診斷首先要結合心電圖、胸部 CT、血氣分析、D-Dimer 及超聲心動圖^[5]等一般檢查。其次，CTPA 是臨床疑診急性肺栓塞患者的首選檢查。PIOPED II 試驗顯示 CTPA 敏感性為 83%，特異性為 96%^[6]。該患者入院后心電圖示：竇性心律，無 ST 段弓背向上抬高。動脈血氣分析示 PO₂ 35 mm Hg，血 TnT 0.018 ng/mL，NT-ProBNP 3174 pg/mL，D-Dimer 7.33 mg/L，超聲心動圖提示輕度肺動脈高壓，下肢血管彩超示：右下肢靜脈血栓。高度懷疑急性肺栓塞的可能。跟家屬充分溝通、征得家屬同意后，立即給予 CTPA 檢查，發現左肺上下葉、右肺上中下葉肺動脈及其分支內見多發充盈缺損，因此急性肺栓塞診斷明確。2018 肺血栓栓塞癥診治及預防指南將肺栓塞分為低危組、中危組、高危組^[7]。低危 PTE 定義為血流動力學穩定，不存在右心室功能障礙和心臟生物學標志物升高的肺栓塞患者；中危 PTE 定義為：血流動力學穩定，但存在右心室功能障礙的影像學證據和（或）心臟生物學標志物升高的肺栓塞患者；高危 PTE 定義為：存在血流動力學障礙，即體循環收縮壓<90 mm Hg，或較基礎值下降幅度≥40 mm Hg，持續 15 min 以上的肺栓塞患者，但是要除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。高危組肺栓塞患者占肺栓塞患者的 5%，且死亡率高達 58%^[8]。急性致死性肺栓塞是指一組以心臟驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥為表現的疾病，是心臟驟停的常見原因之一^[9]。中心性栓塞是致死性肺動脈血栓栓塞的最常見栓塞部位，猶如山川地震形成的堰塞湖，肺動脈血流急劇中斷，壓力升高。該患者肺動脈造影顯示雙肺動脈主干及分支大量血栓，且存在明顯血流動力學障礙，屬于高危肺栓塞、急性致死性肺栓塞。

目前抗凝及溶栓治療仍是高危肺栓塞患者的一線治療。抗凝治療不但可以有效防止血栓形成，還可以促進機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。抗凝治療的標準療程至少 3 個月^[10]。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺血液灌注，降低肺動脈壓，改善右心室功能。該患者采用尿激酶溶栓聯合肝素抗凝，取得了理想效果。而且所用尿激酶量明顯減少，大大減少了出血風險。院外繼續服用華法林抗凝 3 個月，定期檢測 PT-INR，使PT-INR 保持在 2.0-3.0 之間。

2015 年的急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識建議對高危患者進行直接再灌注治療^[11]，盡快恢復肺動脈血流，防止右心衰竭。外周靜脈溶栓曾是首選的再灌注治療方案，但是外周靜脈溶栓溶栓藥物用量偏大，出血風險高，起效慢，且有溶栓失敗風險。該患者危險分層屬于高危肺栓塞，且 CTPA 提示為中心性的致死性肺栓塞，病情危急，隨時有猝死風險，時間就是生命，急診介入治療是最直接快速的開通梗阻肺動脈的方法，而且可以減少溶栓藥物使用劑量，降低患者出血風險。而且研究表明，對于有肺動脈主干及分支血栓的高危 PTE，若患者出血風險過高或不能等待全身溶栓的再灌注或存在溶栓禁忌或經溶栓治療或積極的內科治療無效時，在具備介入專業技術及條件的情況下，可選擇經皮導管介入治療^[12]。此外，留置導管溶栓不但可以保證長時間、足量的溶栓藥物作用于血栓，避免提高總溶栓藥物劑量所導致的出血風險；還可以通過留置導管再次造影評估治療效果^[13]。總之，留置導管溶栓較外周靜脈溶栓效果更為確切，但是作為一項有創治療，留置導管是否影響心臟形態及功能，尚需要進一步研究。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者女，61 歲，因“突發胸悶、胸痛、頭暈 1 小時余”于 2018 年 10 月 6 日就診于青島市第八人民醫院急診科。患者于入院前 1 小時，無明顯誘因突發胸悶、胸痛伴大汗、頭暈，無明顯呼吸困難，無咳嗽、咳痰及咯血，無惡心嘔吐，無意識障礙及肢體抽搐。急診測血壓 60/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），指端血氧飽和度 70%，高度懷疑肺栓塞，立即給予多巴胺靜脈泵入維持收縮壓在 90～100 mm Hg、面罩吸氧 5 L/min。急診心電圖示：竇性心律，無 ST 段弓背向上抬高；動脈血氣分析示：血液酸堿度 7.36，氧分壓 35 mm Hg，二氧化碳分壓 30.5 mm Hg；心梗標志物示：肌鈣蛋白 T（TnT）0.018 ng/mL，肌紅蛋白（Myo）65.99 ng/mL，肌酸激酶 MB（CK-MB）2.52 ng/mL；N 端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）3174 pg/mL；D-二聚體（D-Dimer）7.33 mg/L。雙下肢動靜脈超聲檢查示：右側小腿肌間靜脈血栓形成、左下肢動脈斑塊形成、右下肢動脈內中膜增厚。心臟彩超示：左室充盈異常、肺動脈高壓（輕度）、少量心包積液。肺動脈的 CT 血管造影（CTPA）示：雙肺紋理清晰，無滲出；左肺上下葉、右肺上中下葉肺動脈及其分支內見多發充盈缺損（圖 1）。

圖1 溶栓前肺動脈 CTPA 檢查像　

a. 肺窗，示雙肺紋理清晰，無滲出；b. 縱隔窗，示肺動脈明顯擴張，管徑大于伴行的升主動脈。左肺上葉、右肺上葉肺動脈及其分支血管管腔被血栓幾乎完全阻斷，造影劑少量通過，右中葉肺動脈管腔狹窄 50%。

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既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，子宮肌瘤手術 20 年及左下肢骨折手術史 3 年，無藥物過敏史，無吸煙飲酒史。體格檢查：脈搏 101 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 60/40 mm Hg，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音。心率 101 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢靜脈無曲張。

入院診斷：肺栓塞，休克，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，子宮肌瘤術后，左下肢骨折術后。入院 5 小時后行造影檢查。采用 Seldinger 技術穿刺右側股靜脈，置入 5F 血管鞘后給予肝素 12 500 IU，造影示下腔靜脈通暢后成功置入下腔靜脈濾器。將 6F 豬尾巴導管（美國 Cordis 公司）先后送至左、右肺動脈造影示：左、右肺動脈主干及分支多處充盈缺損，血流緩慢。先沿導絲送入 4.0 mm×40 mm 的球囊擴張導管（Admiral Xtreme）擴張左肺動脈主干，再將豬尾巴導管送至栓塞處反復碎栓后，沿動脈導管脈沖式注入尿激酶 10 萬單位。相同方法對右肺動脈進行碎栓及原位溶栓。治療完成后即刻行肺動脈造影示：左、右肺動脈血栓明顯減少，血流較前明顯改善。術后患者血氧飽和度逐漸升至 90% 以上。最后將溶栓導管 20 cm 留置在右肺動脈內予以留置導管溶栓：尿激酶 40 萬單位/24 h 溶栓導管內脈沖式注入、尿激酶 40 萬單位/24 h 微量泵持續泵入、普通肝素 12 500 IU/24 h 分兩次鞘管內泵入、低分子肝素鈣 4100 IU 皮下注射，1 次/d。術后連續 4 天復查血 D-Dimer，分別為 8.56、12.42、12.76 和 9.92mg/L，術后第 4 天復查肺動脈造影示：右肺動脈主干及右下支肺動脈充盈缺損消失，血流通暢，右肺動脈上支部分充盈缺損；左肺動脈主干及分支充盈缺損消失，血流通暢（圖 2）。隨即撤出肺動脈內溶栓導管，停止肺動脈內溶栓和肝素抗凝，改為那屈肝素鈣注射液 0.4 mL 皮下注射，2 次/d，華法林鈉 2.5mg，1 次/d，4 天后查血D-Dimer 3.27 mg/L，國際標準化比值（INR）2.08，調整為單用華法林鈉 2.5mg，1 次/d，并根據 INR 數值，逐漸將華法林鈉片加量至 5 mg，1 次/d，直至 INR 穩定于 2.0～3.0，無皮膚、黏膜出血，出院。出院后 3 個月隨訪，患者無胸悶、氣短癥狀，體力活動恢復發病前水平。

圖2 溶栓后肺動脈造影檢查像　

a. 示右肺動脈主干及右下支肺動脈充盈缺損消失，血流通暢，右肺動脈上支部分充盈缺損；b. 示左肺動脈主干及分支充盈缺損消失，血流通暢。

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討論　肺動脈血栓栓塞癥（PTE）簡稱肺栓塞，是指栓子阻斷肺動脈的血流導致的灌注缺陷^[1]。急性肺栓塞的發病率僅次于急性冠脈綜合征及腦卒中，對于伴有血流動力學不穩定的患者，發病頭 30 天內的死亡率高達 30%^[2]。目前 PTE 典型的胸痛、咯血合并呼吸困難三聯征非常少見，更多時候表現為活動后氣短、低氧血癥，不明原因的肺動脈高壓、不明原因竇性心動過速、暈厥或胸痛，甚至胸部 X 線檢查可以表現為肺炎、胸腔積液等^[3]。該患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，本次以突發胸悶、氣短、胸痛發病，伴大汗、頭暈，低血壓，低氧血癥。無典型的胸痛、咯血及呼吸困難三聯征，容易誤診為其他心血管疾病。該患者就診時，我們結合患者左下肢骨折手術史、嚴重低氧血癥、D-Dimer 偏高，心肌損傷指標無明顯升高，右下肢靜脈血栓，高度懷疑肺栓塞，最終經肺動脈的 CTPA 檢查確診。

肺栓塞的危險因素除了遺傳性因素外，還與急性內科疾病（如感染、心力衰竭、呼吸衰竭）、手術、創傷、某些慢性疾病（如腎病綜合征、抗磷脂綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）、惡性腫瘤等獲得性因素有關。研究報道約 25%～50% 的肺栓塞患者合并有心肺疾病^[4]。主要與心肺疾病患者靜脈內血液淤滯有關。另外手術、骨折外傷可損傷動靜脈、術后的長期臥床影響下肢肌肉泵功能導致血流緩慢、術后對抗凝藥物使用的限制等因素，均可使手術、外傷患者肺栓塞發病率明顯增加。該患者既合并了冠心病，又有左下肢骨折手術史等危險因素，而且下肢血管超聲檢查也證實了深靜脈血栓的存在。

肺栓塞的診斷首先要結合心電圖、胸部 CT、血氣分析、D-Dimer 及超聲心動圖^[5]等一般檢查。其次，CTPA 是臨床疑診急性肺栓塞患者的首選檢查。PIOPED II 試驗顯示 CTPA 敏感性為 83%，特異性為 96%^[6]。該患者入院后心電圖示：竇性心律，無 ST 段弓背向上抬高。動脈血氣分析示 PO₂ 35 mm Hg，血 TnT 0.018 ng/mL，NT-ProBNP 3174 pg/mL，D-Dimer 7.33 mg/L，超聲心動圖提示輕度肺動脈高壓，下肢血管彩超示：右下肢靜脈血栓。高度懷疑急性肺栓塞的可能。跟家屬充分溝通、征得家屬同意后，立即給予 CTPA 檢查，發現左肺上下葉、右肺上中下葉肺動脈及其分支內見多發充盈缺損，因此急性肺栓塞診斷明確。2018 肺血栓栓塞癥診治及預防指南將肺栓塞分為低危組、中危組、高危組^[7]。低危 PTE 定義為血流動力學穩定，不存在右心室功能障礙和心臟生物學標志物升高的肺栓塞患者；中危 PTE 定義為：血流動力學穩定，但存在右心室功能障礙的影像學證據和（或）心臟生物學標志物升高的肺栓塞患者；高危 PTE 定義為：存在血流動力學障礙，即體循環收縮壓<90 mm Hg，或較基礎值下降幅度≥40 mm Hg，持續 15 min 以上的肺栓塞患者，但是要除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。高危組肺栓塞患者占肺栓塞患者的 5%，且死亡率高達 58%^[8]。急性致死性肺栓塞是指一組以心臟驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥為表現的疾病，是心臟驟停的常見原因之一^[9]。中心性栓塞是致死性肺動脈血栓栓塞的最常見栓塞部位，猶如山川地震形成的堰塞湖，肺動脈血流急劇中斷，壓力升高。該患者肺動脈造影顯示雙肺動脈主干及分支大量血栓，且存在明顯血流動力學障礙，屬于高危肺栓塞、急性致死性肺栓塞。

目前抗凝及溶栓治療仍是高危肺栓塞患者的一線治療。抗凝治療不但可以有效防止血栓形成，還可以促進機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。抗凝治療的標準療程至少 3 個月^[10]。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺血液灌注，降低肺動脈壓，改善右心室功能。該患者采用尿激酶溶栓聯合肝素抗凝，取得了理想效果。而且所用尿激酶量明顯減少，大大減少了出血風險。院外繼續服用華法林抗凝 3 個月，定期檢測 PT-INR，使PT-INR 保持在 2.0-3.0 之間。

2015 年的急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識建議對高危患者進行直接再灌注治療^[11]，盡快恢復肺動脈血流，防止右心衰竭。外周靜脈溶栓曾是首選的再灌注治療方案，但是外周靜脈溶栓溶栓藥物用量偏大，出血風險高，起效慢，且有溶栓失敗風險。該患者危險分層屬于高危肺栓塞，且 CTPA 提示為中心性的致死性肺栓塞，病情危急，隨時有猝死風險，時間就是生命，急診介入治療是最直接快速的開通梗阻肺動脈的方法，而且可以減少溶栓藥物使用劑量，降低患者出血風險。而且研究表明，對于有肺動脈主干及分支血栓的高危 PTE，若患者出血風險過高或不能等待全身溶栓的再灌注或存在溶栓禁忌或經溶栓治療或積極的內科治療無效時，在具備介入專業技術及條件的情況下，可選擇經皮導管介入治療^[12]。此外，留置導管溶栓不但可以保證長時間、足量的溶栓藥物作用于血栓，避免提高總溶栓藥物劑量所導致的出血風險；還可以通過留置導管再次造影評估治療效果^[13]。總之，留置導管溶栓較外周靜脈溶栓效果更為確切，但是作為一項有創治療，留置導管是否影響心臟形態及功能，尚需要進一步研究。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。