引用本文： 楊梅, 陳磊. 中美呼吸與危重癥醫學專科醫師培訓制度對比和思考. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(6): 511-514. doi: 10.7507/1671-6205.201905039 復制
專科醫師培訓（以下簡稱“專培”）制度是在住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）基礎上形成的一項針對亞專科醫師培養的畢業后醫學教育制度，旨在深入培養基礎扎實、專業特點鮮明、能夠獨立且規范從事專科疾病診療工作的臨床醫師[1]。20 世紀初，美國首先實施了專科醫師準入管理制度[2]，隨后逐漸對其培訓內容和模式進行了探索與優化。相較之下，中國專培起步較晚，于 2003 年 10 月開始《建立我國專科醫師培養和準入制度》項目課題研究[3]，并于 2006 年開展專培基地評審和認定工作[4]，經過多年探索，到 2016 年末，正式啟動專科醫師規范化培訓試點工作[5]，目前各項工作仍在不斷完善中。
呼吸系統疾病監測與治療在危急重癥救治中的作用日益凸顯，促進了呼吸病學與重癥醫學融合式發展。研究表明，在重癥醫學領域，呼吸專科醫師數量呈明顯遞增趨勢[6-7]，縱觀我國重癥醫學發展史，呼吸病學是其中重要的推動因素，這使呼吸與危重癥醫學（Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM）的建立成為必然[8]，同時也促進了該領域專培問題的優化。早在 20 世紀末，美國便出現傳統呼吸醫師培訓向呼吸與危重癥專科醫師培訓過渡的趨勢，越來越多的呼吸專科參訓人員都同時接受了危重癥醫學相關培訓，最終獲得呼吸病學與危重癥醫學的專科醫師認證[9]。大量的前期探索使美國在 PCCM 專培方面收獲頗豐，為我國提供了有益的借鑒。2014 年，中華醫學會呼吸病學分會和美國胸科醫師學會聯合啟動 PCCM 專科醫師標準化培訓項目[10]，為促進我國 PCCM 專科的建立和發展提供了良好基礎。因此，本文將從平臺構建、準入標準、培訓模式、考核制度四個方面，分析比較中美兩國之間 PCCM 專培的異同，并思考當下中國 PCCM 專培的現狀。
1 中美 PCCM 專培的對比
1.1 平臺構建
良好的平臺構建是 PCCM 專培的重要前提，兩國的平臺構建有較多相似之處[2, 5-6, 10-14]（表 1），都提供呼吸病學和重癥醫學臨床實踐、教學及科研資源，同時還采取一系列措施提高教學質量[10, 12-13]。在中國，個別試點醫院實行“導師負責制”，不同導師各司其職，有計劃、有節奏地開展培訓工作[2]，而美國內科醫學教育聯盟（Alliance for Academic Internal Medicine，AAIM）和美國畢業后醫學教育認證委員會（American Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）等團體每年都會進行特色師資培訓，如全國教師大會、教學學術會議、芝加哥師資培訓課程學習班（Workshop）等，以增強教師對培訓標準的理解和評估能力，從而進一步提高教學水平，及時更新教學觀念[15-16]。需要指出的是美國的 PCCM 項目主任需美國內科學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）的 PCCM 專科醫師認證，骨干教師需呼吸或危重醫學專科認證[12-13]。
表1
中美 PCCM 專培平臺構建對比
1.2 準入標準
在我國，擬進行 PCCM 專培的申請者一般需完成 3 年普通專科培訓，即住培，考核合格后，才能進行 PCCM 專培。申請者為低年資住院醫師或本科及以上學歷畢業人員，且在大內科相關科室進行了輪轉，對內科系統的理論知識及臨床技能已有初步了解和掌握[2, 17]。同我國相似，美國醫學院畢業生 3 年內科住培結束后，即可進入 PCCM 專培（Fellowship）[13, 18]。住培一定時間后即開始向專培項目組遞交申請，審核流程細致縝密，最終由配對中心確定結果。為保證教學質量，多數醫學院招生規模較小，這在一定程度上保證了所招收的人才質量，也使其能夠得到更好的培養[13, 19]。
1.3 培訓模式
中美 PCCM 專培模式大同小異[2, 12-13, 15, 17, 20-22]（表 2），主要區別在于后者臨床輪轉的“階段化”更明顯。美國部分有條件的機構還會提供更長時間的選擇，如培訓 4 年還可獲得睡眠醫學的認證考試資格，介入性肺病學專科訓練需要在 PCCM 專培基礎上再增加至少 1 年的時間等[13, 23]。培訓內容方面，繼六項核心勝任力標準后，ACGME 還提出分階段的“里程碑（Milestones）”評價體系，對這六項內容進行具體化和量化[24]，為 PCCM 專培及鑒定提供“指南針”。以此為鑒，我國于 2012 年在中國重癥監護醫學研究院號召下，129 項可用于重癥監護醫學科專科培訓的核心勝任力標準在一定程度上達成共識，目前也逐漸運用于實踐，但統一的 PCCM 專培能力標準仍在完善中[25]。此外，美國相關研究還提出了對培訓內容的創新，如培養成果研究（Outcomes Research）能力[26]，以更好地適應并參與未來醫療衛生結構變化。部分醫院新增全球健康培訓（Global Health Training）以應對當今全球化和大規模移民對 PCCM 專科醫師帶來的挑戰[27]。雖然我國專培僅試行十余年，但對臨床思維培養的探索卻從未間斷。試行之初，培訓基地現場評審便反映傳統等級教學方式（即受訓人員被動接受上級醫師的教學經驗）不利于提高獨立思考及循證實踐能力，為改善這一現象，參訓人員需獨立書寫完整病歷，參與臨床研究和讀書報告等，教學查房、病例討論也逐漸優化，更多地給予專科醫師分享診斷思路的機會，擴大其獨立思考和總結的空間[2, 10, 17]。
表2
中美 PCCM 專培模式對比
1.4 考核制度
中美兩國都設立培訓期間考核和結業考核。考核形式多樣，包括臨床病例管理、技能操作及筆試等。內容涉及工作態度、醫德醫風、PCCM 專業理論及技能、臨床能力、科研及教學能力、專業英語等。在中國，培訓期間考核以該科室專家考核小組集體進行，結業考核由省級和衛生部“畢業后教育委員會”協同進行，審核合格后予以認證[2, 14]。在美國，項目組進行定期鑒定，受訓人需分別參加呼吸專科和 ICM 專科考試，合格后即可獲得呼吸專科和重癥監護學科雙認證，最權威的認證機構為 ABIM[13, 22]。考核依據主要為 ACGME 的“里程碑”評價體系和可信任的專業活動（Entrustable Professional Activities，EPAs）。EPAs 指的是 PCCM 專科醫師可獨立完成且醫學界和公眾認可的診療活動[24]。
2 關于當下中國 PCCM 專培制度的思考
中國的 PCCM 專培制度正努力追趕以美國為代表的西方發達國家，雖已取得較多成果，但仍有諸多需借鑒改進之處。
2.1 嚴格“準入”與“考核”制度
我國人口基數較大，社會對 PCCM 專科醫師的需求日益增加。長期以來的傳統醫學教育體制雖在一定程度上緩解了這種需求，卻限制了專科醫師的發展，最終結果是，不同教育背景和技能水平的臨床醫師混雜，降低我國呼吸系統疾病的整體診療水平。基于這種情況，嚴格的 PCCM 專科醫師制度顯得尤為必要。由于我國 PCCM 專培模式尚在完善中，嚴格的準入標準與考核制度可能會在較短時間內產生好的成效。如前所述，美國專培在準入與考核方面是較好的典范，申請流程細致縝密，包括材料審核、面試及雙向配對等[13]，ACGME 的“里程碑”評價體系使各階段考核具有可丈量標準，以其為參照，在符合我國國情的前提下，嚴格準入制度，如加強住陪與專培的接軌，在住培階段定下專培方向，把住培各階段表現及考核更多地納入專培申請審核中，面試過程增加系統的病例分析等；考核方面，鑒于目前我國專培日常及出科考核多由帶教老師負責，考核主觀因素較多，故建立以項目核心培訓團隊為主導、教師與培訓人員雙向監督、重視病患反饋、統一各階段標準的分段考核新機制，有利于提高我國 PCCM 專培考核水平，提升 PCCM 專科醫師群體的質量。
2.2 建立并統一分階段的培訓模式
目前，我國部分培訓基地存在管理模式、科室設置及業務不全等問題，“呼吸內科專培標準細則”并未得到嚴格執行，各基地輪轉科室及時間有所不同[28]。另外，由于 PCCM 是一個新興融合學科，目前多數醫療機構專培重點仍在呼吸專科，ICM 領域的培訓相對不足，培訓時間也有差異，因此建立統一而嚴格的 PCCM 專培模式尤為必要。教育是循序漸進的過程，不同階段完成不同任務，各項任務相輔相成，才能在鞏固基礎的前提下進一步深化，專科培訓亦是如此。在美國，無論“里程碑”評價體系，還是 PCCM 專培的臨床輪轉，均強調“分階段”概念，在某種意義上，這是傳統醫學教育模式的延續。雖然目前我國專培傾向于分階段進行，但統一的分階段培訓模式尚未形成，更常見的是各培訓基地按經驗開展工作。綜上，充分考慮 ICM 重要性，建立并統一呼吸病學和 ICM 領域的分階段培訓模式和規范，有助于提高 PCCM 培訓質量和效率。
2.3 加強師資培訓和成果研究
在美國，PCCM 專培項目培訓教師為科室骨干醫師，有嚴格認證標準。相比之下，我國部分基地并未對培訓教師資質作出明確規定[4]，實際工作中多由科室主治醫師負責，加之臨床工作繁忙，教學水平參差不齊。與此同時，我國 PCCM 專培臨床核心勝任力標準正在逐漸完善，專培教師對其的理解及評估能力也需進一步探知，建議進一步明確教師資質、細化教師職責，增加多類型師資培訓，同時還可開設優秀教師評選及展示等。另外，目前我國針對 PCCM 專培的研究大多將重點放在“如何實施”方面，雖然專家小組會對培訓基地進行現場評審，但仍缺乏系統的定性和定量研究。而美國著重“培訓成果”的研究不在少數，如調查 PCCM 專科醫師對氣管插管熟練度和肺動脈插管操作現狀，從而對培訓標準和要求的修訂提出建議[29-30]；在部分地區開設 PCCM 醫師培訓課程，考察培訓效果并提供參考[31]。在完善專培的同時進行成果研究，有助于發現潛在問題，推動專培模式的創新。
2.4 完善臨床勝任力標準，努力提高培訓質量
醫師資質認證正逐漸從知識檢驗向能力評估過渡[25]。ACGME 提出六項臨床核心勝任力標準，我國也提出 ICM 專培可適用的 129 項核心勝任力標準。統一的專科臨床勝任力起著導向作用，是提高培訓質量的關鍵之一。除此以外，正規的教學與指導也可幫助培訓人員充分掌握其專科所需基礎知識和技能[32]，管我國國情限制了醫療機構提供較多的“手把手”教學[33]，但在允許范圍內，適當增加教學活動和操作培訓，逐漸轉換師生角色，即臨床教學中，給予專科醫師更多的表達機會，教師則在必要時提出質疑或補充，往往會產生事半功倍的效果。
3 展望
相比于美國等西方發達國家，我國的 PCCM 專培制度起步雖晚，但發展迅速，成果豐碩。同時，我們必須清醒地認識到 PCCM 專培制度的發展是漫長而艱巨的過程，需要不斷的探索和完善。在此過程中，充分借鑒美國等西方發達國家的成熟經驗，取長補短，不失為一種好的選擇。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
專科醫師培訓（以下簡稱“專培”）制度是在住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）基礎上形成的一項針對亞專科醫師培養的畢業后醫學教育制度，旨在深入培養基礎扎實、專業特點鮮明、能夠獨立且規范從事專科疾病診療工作的臨床醫師[1]。20 世紀初，美國首先實施了專科醫師準入管理制度[2]，隨后逐漸對其培訓內容和模式進行了探索與優化。相較之下，中國專培起步較晚，于 2003 年 10 月開始《建立我國專科醫師培養和準入制度》項目課題研究[3]，并于 2006 年開展專培基地評審和認定工作[4]，經過多年探索，到 2016 年末，正式啟動專科醫師規范化培訓試點工作[5]，目前各項工作仍在不斷完善中。
呼吸系統疾病監測與治療在危急重癥救治中的作用日益凸顯，促進了呼吸病學與重癥醫學融合式發展。研究表明，在重癥醫學領域，呼吸專科醫師數量呈明顯遞增趨勢[6-7]，縱觀我國重癥醫學發展史，呼吸病學是其中重要的推動因素，這使呼吸與危重癥醫學（Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM）的建立成為必然[8]，同時也促進了該領域專培問題的優化。早在 20 世紀末，美國便出現傳統呼吸醫師培訓向呼吸與危重癥專科醫師培訓過渡的趨勢，越來越多的呼吸專科參訓人員都同時接受了危重癥醫學相關培訓，最終獲得呼吸病學與危重癥醫學的專科醫師認證[9]。大量的前期探索使美國在 PCCM 專培方面收獲頗豐，為我國提供了有益的借鑒。2014 年，中華醫學會呼吸病學分會和美國胸科醫師學會聯合啟動 PCCM 專科醫師標準化培訓項目[10]，為促進我國 PCCM 專科的建立和發展提供了良好基礎。因此，本文將從平臺構建、準入標準、培訓模式、考核制度四個方面，分析比較中美兩國之間 PCCM 專培的異同，并思考當下中國 PCCM 專培的現狀。
1 中美 PCCM 專培的對比
1.1 平臺構建
良好的平臺構建是 PCCM 專培的重要前提，兩國的平臺構建有較多相似之處[2, 5-6, 10-14]（表 1），都提供呼吸病學和重癥醫學臨床實踐、教學及科研資源，同時還采取一系列措施提高教學質量[10, 12-13]。在中國，個別試點醫院實行“導師負責制”，不同導師各司其職，有計劃、有節奏地開展培訓工作[2]，而美國內科醫學教育聯盟（Alliance for Academic Internal Medicine，AAIM）和美國畢業后醫學教育認證委員會（American Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）等團體每年都會進行特色師資培訓，如全國教師大會、教學學術會議、芝加哥師資培訓課程學習班（Workshop）等，以增強教師對培訓標準的理解和評估能力，從而進一步提高教學水平，及時更新教學觀念[15-16]。需要指出的是美國的 PCCM 項目主任需美國內科學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）的 PCCM 專科醫師認證，骨干教師需呼吸或危重醫學專科認證[12-13]。
表1
中美 PCCM 專培平臺構建對比
1.2 準入標準
在我國，擬進行 PCCM 專培的申請者一般需完成 3 年普通專科培訓，即住培，考核合格后，才能進行 PCCM 專培。申請者為低年資住院醫師或本科及以上學歷畢業人員，且在大內科相關科室進行了輪轉，對內科系統的理論知識及臨床技能已有初步了解和掌握[2, 17]。同我國相似，美國醫學院畢業生 3 年內科住培結束后，即可進入 PCCM 專培（Fellowship）[13, 18]。住培一定時間后即開始向專培項目組遞交申請，審核流程細致縝密，最終由配對中心確定結果。為保證教學質量，多數醫學院招生規模較小，這在一定程度上保證了所招收的人才質量，也使其能夠得到更好的培養[13, 19]。
1.3 培訓模式
中美 PCCM 專培模式大同小異[2, 12-13, 15, 17, 20-22]（表 2），主要區別在于后者臨床輪轉的“階段化”更明顯。美國部分有條件的機構還會提供更長時間的選擇，如培訓 4 年還可獲得睡眠醫學的認證考試資格，介入性肺病學專科訓練需要在 PCCM 專培基礎上再增加至少 1 年的時間等[13, 23]。培訓內容方面，繼六項核心勝任力標準后，ACGME 還提出分階段的“里程碑（Milestones）”評價體系，對這六項內容進行具體化和量化[24]，為 PCCM 專培及鑒定提供“指南針”。以此為鑒，我國于 2012 年在中國重癥監護醫學研究院號召下，129 項可用于重癥監護醫學科專科培訓的核心勝任力標準在一定程度上達成共識，目前也逐漸運用于實踐，但統一的 PCCM 專培能力標準仍在完善中[25]。此外，美國相關研究還提出了對培訓內容的創新，如培養成果研究（Outcomes Research）能力[26]，以更好地適應并參與未來醫療衛生結構變化。部分醫院新增全球健康培訓（Global Health Training）以應對當今全球化和大規模移民對 PCCM 專科醫師帶來的挑戰[27]。雖然我國專培僅試行十余年，但對臨床思維培養的探索卻從未間斷。試行之初，培訓基地現場評審便反映傳統等級教學方式（即受訓人員被動接受上級醫師的教學經驗）不利于提高獨立思考及循證實踐能力，為改善這一現象，參訓人員需獨立書寫完整病歷，參與臨床研究和讀書報告等，教學查房、病例討論也逐漸優化，更多地給予專科醫師分享診斷思路的機會，擴大其獨立思考和總結的空間[2, 10, 17]。
表2
中美 PCCM 專培模式對比
1.4 考核制度
中美兩國都設立培訓期間考核和結業考核。考核形式多樣，包括臨床病例管理、技能操作及筆試等。內容涉及工作態度、醫德醫風、PCCM 專業理論及技能、臨床能力、科研及教學能力、專業英語等。在中國，培訓期間考核以該科室專家考核小組集體進行，結業考核由省級和衛生部“畢業后教育委員會”協同進行，審核合格后予以認證[2, 14]。在美國，項目組進行定期鑒定，受訓人需分別參加呼吸專科和 ICM 專科考試，合格后即可獲得呼吸專科和重癥監護學科雙認證，最權威的認證機構為 ABIM[13, 22]。考核依據主要為 ACGME 的“里程碑”評價體系和可信任的專業活動（Entrustable Professional Activities，EPAs）。EPAs 指的是 PCCM 專科醫師可獨立完成且醫學界和公眾認可的診療活動[24]。
2 關于當下中國 PCCM 專培制度的思考
中國的 PCCM 專培制度正努力追趕以美國為代表的西方發達國家，雖已取得較多成果，但仍有諸多需借鑒改進之處。
2.1 嚴格“準入”與“考核”制度
我國人口基數較大，社會對 PCCM 專科醫師的需求日益增加。長期以來的傳統醫學教育體制雖在一定程度上緩解了這種需求，卻限制了專科醫師的發展，最終結果是，不同教育背景和技能水平的臨床醫師混雜，降低我國呼吸系統疾病的整體診療水平。基于這種情況，嚴格的 PCCM 專科醫師制度顯得尤為必要。由于我國 PCCM 專培模式尚在完善中，嚴格的準入標準與考核制度可能會在較短時間內產生好的成效。如前所述，美國專培在準入與考核方面是較好的典范，申請流程細致縝密，包括材料審核、面試及雙向配對等[13]，ACGME 的“里程碑”評價體系使各階段考核具有可丈量標準，以其為參照，在符合我國國情的前提下，嚴格準入制度，如加強住陪與專培的接軌，在住培階段定下專培方向，把住培各階段表現及考核更多地納入專培申請審核中，面試過程增加系統的病例分析等；考核方面，鑒于目前我國專培日常及出科考核多由帶教老師負責，考核主觀因素較多，故建立以項目核心培訓團隊為主導、教師與培訓人員雙向監督、重視病患反饋、統一各階段標準的分段考核新機制，有利于提高我國 PCCM 專培考核水平，提升 PCCM 專科醫師群體的質量。
2.2 建立并統一分階段的培訓模式
目前，我國部分培訓基地存在管理模式、科室設置及業務不全等問題，“呼吸內科專培標準細則”并未得到嚴格執行，各基地輪轉科室及時間有所不同[28]。另外，由于 PCCM 是一個新興融合學科，目前多數醫療機構專培重點仍在呼吸專科，ICM 領域的培訓相對不足，培訓時間也有差異，因此建立統一而嚴格的 PCCM 專培模式尤為必要。教育是循序漸進的過程，不同階段完成不同任務，各項任務相輔相成，才能在鞏固基礎的前提下進一步深化，專科培訓亦是如此。在美國，無論“里程碑”評價體系，還是 PCCM 專培的臨床輪轉，均強調“分階段”概念，在某種意義上，這是傳統醫學教育模式的延續。雖然目前我國專培傾向于分階段進行，但統一的分階段培訓模式尚未形成，更常見的是各培訓基地按經驗開展工作。綜上，充分考慮 ICM 重要性，建立并統一呼吸病學和 ICM 領域的分階段培訓模式和規范，有助于提高 PCCM 培訓質量和效率。
2.3 加強師資培訓和成果研究
在美國，PCCM 專培項目培訓教師為科室骨干醫師，有嚴格認證標準。相比之下，我國部分基地并未對培訓教師資質作出明確規定[4]，實際工作中多由科室主治醫師負責，加之臨床工作繁忙，教學水平參差不齊。與此同時，我國 PCCM 專培臨床核心勝任力標準正在逐漸完善，專培教師對其的理解及評估能力也需進一步探知，建議進一步明確教師資質、細化教師職責，增加多類型師資培訓，同時還可開設優秀教師評選及展示等。另外，目前我國針對 PCCM 專培的研究大多將重點放在“如何實施”方面，雖然專家小組會對培訓基地進行現場評審，但仍缺乏系統的定性和定量研究。而美國著重“培訓成果”的研究不在少數，如調查 PCCM 專科醫師對氣管插管熟練度和肺動脈插管操作現狀，從而對培訓標準和要求的修訂提出建議[29-30]；在部分地區開設 PCCM 醫師培訓課程，考察培訓效果并提供參考[31]。在完善專培的同時進行成果研究，有助于發現潛在問題，推動專培模式的創新。
2.4 完善臨床勝任力標準，努力提高培訓質量
醫師資質認證正逐漸從知識檢驗向能力評估過渡[25]。ACGME 提出六項臨床核心勝任力標準，我國也提出 ICM 專培可適用的 129 項核心勝任力標準。統一的專科臨床勝任力起著導向作用，是提高培訓質量的關鍵之一。除此以外，正規的教學與指導也可幫助培訓人員充分掌握其專科所需基礎知識和技能[32]，管我國國情限制了醫療機構提供較多的“手把手”教學[33]，但在允許范圍內，適當增加教學活動和操作培訓，逐漸轉換師生角色，即臨床教學中，給予專科醫師更多的表達機會，教師則在必要時提出質疑或補充，往往會產生事半功倍的效果。
3 展望
相比于美國等西方發達國家，我國的 PCCM 專培制度起步雖晚，但發展迅速，成果豐碩。同時，我們必須清醒地認識到 PCCM 專培制度的發展是漫長而艱巨的過程，需要不斷的探索和完善。在此過程中，充分借鑒美國等西方發達國家的成熟經驗，取長補短，不失為一種好的選擇。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
