引用本文： 翟秋麗, 徐康, 李秀. 慢性阻塞性肺疾病患者合并焦慮的相關因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(4): 393-397. doi: 10.7507/1671-6205.201904093 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是可以預防和治療的嚴重呼吸系統疾病，以暴露于有害顆粒和氣體導致氣道和肺泡異常，引起持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的，嚴重危害人類健康的常見病、多發病，預計到 2020 年將成為全球死亡原因的第三位，世界經濟負擔的第五位[1]。文獻報道由肺局部炎癥緩慢持續釋放的 C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素 6（interleukin-6，IL-6）、纖維蛋白原及腫瘤壞死因子與慢阻肺的系統性炎癥有關，此被稱為“炎癥溢出”理論，是慢阻肺并發癥發生的重要機制[2]。焦慮，作為慢阻肺常見并發癥之一，與慢阻肺患者治療依從性差[3]、急性加重、住院次數增多及生存率低[4]等密切相關。焦慮已被證實與外周血 CRP 存在相關性[5]，近年來學歷、性別等社會人口學特征及肺功能指標常用于評估慢阻肺患者中合并焦慮的高風險人群。我們試圖聯合以上指標，探討慢阻肺患者合并焦慮的相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集安徽醫科大學第三附屬醫院呼吸與危重醫學科 2015 年 10 月至 2018 年 10 月住院治療的慢阻肺患者 93 例，完成所有指標者 70 例。所有患者于出院前完成漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）調查及相關臨床資料（如肺功能指標）和社會人口學特征（性別、年齡、身高、體重、學歷、吸煙史、咳嗽時間、是否合并呼吸衰竭）的采集，并記錄患者的醫保類型、平均家庭收入、住院時長和社會支持評定量表的評分（social support rating scale，SSRS）[6]，并于出院后 1 周復診時采集血標本，檢測血清 CRP。根據體重（kg）/身高2（m2）計算體重指數（body mass index，BMI）[7]。將吸煙指數≥400 年支定義為重度吸煙[8]。將咳嗽時間≥20 年定義為慢性病程。將 HAMA≥7 分定義為焦慮，根據 HAMA 評分將慢阻肺患者分為對照組和焦慮組。對照組 26 例，其中男 17 例，女 9 例，年齡（77.4±8.4）歲；焦慮組 44 例，其中男 35 例，女 9 例，年齡（76.5±7.3）歲。本研究通過倫理委員會批準［2017（23）號］，所有參與者均簽署了知情同意書。
納入標準：（1）根據 2015 年慢阻肺防治全球創議（GOLD），患者被診斷為慢阻肺。（2）疾病狀態允許以及能配合完善相關檢查及問卷調查。（3）出院后 1 周無慢阻肺急性加重史。（4）年齡 18～90 歲。排除標準：（1）有智力認知障礙；（2）有精神疾患及相關家族史；（3）合并支氣管哮喘、支氣管擴張等其他下呼吸道疾病；（4）合并其他可導致精神癥狀的基礎性疾病，包括糖尿病、腦梗死、腦出血、肝性腦病、肺性腦病等。
1.2 方法
1.2.1 焦慮評估
使用中文版的 14 級 HAMA 評估焦慮情緒[9]。其中，總分≥29 分，可能為嚴重焦慮；≥21 分，肯定有明顯焦慮；≥14 分，肯定有焦慮；超過 7 分，可能有焦慮；小于 7 分，沒有焦慮癥狀。
1.2.2 肺功能及血 CRP 檢測
評估肺功能以診斷慢阻肺，并基于使用 MasterScreen 肺功能測試系統（CareFusion，德國）推薦的標準化方法確定其嚴重程度。根據美國胸科學會和歐洲呼吸學會關于肺功能檢測標準化的指南[10]，評估的參數是第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1 與 FVC 的比值（FEV1/FVC）、FEV1 占預計值百分比（FEV1%pred）。外周血 CRP 水平用酶聯免疫吸附法檢測。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。Shapiro-Wilk 進行連續變量的正態檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示。采用 t 檢驗比較正態分布的連續性變量；Mann-Whitney U 檢驗比較非正態分布的連續性變量；χ2 檢驗比較分類變量各組間差異；Logistic 單因素回歸分析，對相關變量進行共線性檢驗；對存在共線性的變量進行逐步回歸分析，選擇擬合度最好的模型進行 Logistic 多因素回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 合并焦慮的慢阻肺患者的基本情況
共納入 70 例慢阻肺患者，44 例患有焦慮癥（男 35 例，女 9 例）。其中重度吸煙的慢阻肺患者相對于輕度和不吸煙的慢阻肺患者更易發生焦慮癥（P=0.026）。受教育程度在各組之間存在差別，較高學歷（初中及以上）的慢阻肺患者發生焦慮癥的風險更大（P=0.002）。合并焦慮的慢阻肺患者的 FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 較對照組更傾向于低水平（P<0.05）。焦慮組 CRP 水平較對照組高（P=0.000）。年齡、性別、咳嗽時間、BMI、是否合并呼吸衰竭、醫保類型、平均家庭收入、SSRS 評分、住院時長在兩組慢阻肺患者之間差異沒有統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
慢阻肺患者合并焦慮的一般情況［例（%）］
2.2 慢阻肺患者合并焦慮的危險因素
2.2.1 相關變量的單因素二元 Logistics 回歸分析
對以上具有統計學意義的變量進行單因素二元 Logistics 回歸分析，結果顯示吸煙、學歷、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 和血清 CRP 與慢阻肺患者合并焦慮相關。結果見表 2。
表2
有統計學意義變量的單因素回歸分析
2.2.2 相關變量的多因素二元 Logistics 回歸分析
將有統計學意義的指標進行共線性分析，發現各變量之間存在嚴重的共線性。為排除共線性，采用逐步回歸，根據 R 方選擇擬合度最好的模型，對該模型進行多因素 Logistic 回歸分析（表 3），結果顯示慢阻肺患者合并焦慮的危險因素為低 FEV1、較高學歷以及高水平外周血 CRP 水平。
表3
多因素回歸分析
3 討論
焦慮癥是慢阻肺患者常見的精神并發癥，以廣泛和持續性的焦慮不安或反復發作的驚恐為主要特征，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安[11]。患者常無明確的致焦慮因素，癥狀持續嚴重，因素與癥狀不相符。針對慢阻肺患者合并焦慮的現狀，已有大量的研究。Eisner 等[12]采用前瞻性隊列研究的方法，研究焦慮對慢阻肺患者健康結局的影響，發現在所有參與調查的慢阻肺患者中合并焦慮者占 15.05%，參與研究的健康人群中合并焦慮癥者僅占 6.29%。另有研究發現，穩定期慢阻肺患者中焦慮癥患病率在 10%～19%，剛從慢阻肺急性加重中恢復的患者中焦慮癥的患病率介于 9.3%～58%[13]，在終末期慢阻肺患者中，焦慮的患病率為 51%～75%[14]。采用慢阻肺、焦慮、抑郁等關鍵詞，在多種數據庫對已經進行慢阻肺患者合并焦慮的研究進行檢索，做回顧性分析，結果顯示焦慮的患病率為 2%～96%[15]。這種患病率的差異考慮與各研究的樣本量、人口的異質性以及評估過程中使用的篩選工具的差別有關。許銀芳等[16]針對我國慢阻肺患者人群也做了類似的研究，研究樣本包括 50 例健康對照組，62 例慢阻肺患者組，結果顯示慢阻肺患者組焦慮的發生率明顯高于健康對照組。
本研究根據 HAMA 評分將慢阻肺患者分為焦慮組和對照組，并結合了學歷性別等社會人口學特征、FEV1 等肺功能指標，以及血清 CRP 對慢阻肺患者合并焦慮的情況進行分析，來探討慢阻肺患者合并焦慮的相關特點和危險因素。結果顯示慢阻肺患者焦慮的發病率為 62.9%，兩組患者在性別上比較差異無統計學意義。這不同于 2019 年慢阻肺全球防治創議[1]提出的女性、低 FEV1 的慢阻肺患者易產生焦慮的觀點，分析可能與樣本量的差別有關。在中國，受傳統文化的影響，女性吸煙常被認為性質惡劣，男性則成為吸煙的主力，這與中國煙草使用情況的流行病學調查結果相一致。2010 年全球煙草使用情況調查顯示，在中國 15 周歲以上群體煙草使用率 28.1%，女性群體占 2.4%，而男性群體高達 52.9%[17]，從而導致男性成為我國慢阻肺患者的主要人群。本研究入組 70 例慢阻肺患者，其中男性 52 例，占 74.3%，表明樣本在性別方面未達到均衡。在 FEV1 方面，本研究結果與 2019 年慢阻肺全球防治創議提出的觀點一致，結合既往研究，其發生機制可能如下：低 FEV1 代表氣道狹窄程度較重，并伴隨著呼吸系統癥狀的增加、患者生活質量的下降[18]，呼吸道癥狀與焦慮癥存在相關性[19]，作為生活應激源，會導致患者在進行日常活動時感到喘悶不適，不能勝任自己所充當的社會角色，伴隨而來的人際關系、家庭成員之間的壓力甚至社會支持的負面經歷（例如沒人同情、缺乏幫助）讓患者產生焦慮不安的情緒障礙[20]。
受教育程度意味著疾病的特異性知識，增強的疾病特異性知識可導致更好的健康結果，如緊急就診和住院率下降[16]以及生活質量的提高[21]。本研究把學歷分為小學以下、小學、初中及以上三組，結果顯示以初中及以上學歷患者較易患焦慮癥，小學及以下的患者不易患焦慮癥。既往研究認為低學歷慢阻肺患者較易發生焦慮癥，造成這種差異的潛在原因是研究樣本學歷的構成不同，既往研究中的低學歷常指初中及以下[22]。從學歷構成來看，本研究的高學歷水平即既往研究的低學歷，并且對既往研究的低學歷進行了詳細的分級，故本研究在學歷方面的結果與既往研究一致，并且是對既往研究結果的補充。綜上，慢阻肺合并焦慮與學歷的關系不能單純理解為正相關或負相關，因不同群體對疾病的理解存在個體差異。初中學歷人群較高中及高中以上學歷人群及小學以下學歷（包括小學）人群更易患焦慮癥。因為初中學歷人群對疾病的癥狀及預后有所了解，并由此產生擔憂恐慌的情緒，但現有的知識水平使他們無法理解疾病的機制和實施有效的自我管理；高中及以上學歷人群有更完善的知識體系，對疾病的演變過程及如何改善預后有透徹的認識，能實施更有效地自我管理，避免了恐懼及無助情緒的產生；而小學及以下學歷的患者對疾病一無所知，他們往往尋找情感的慰藉，通過訴說來緩解內心的不安，消除潛在的負面情緒。
CRP 是已知的主要炎癥因子之一，當人體存在炎癥或感染時，由細胞因子刺激肝細胞產生，平均半衰期 19 h，在人體的急性反應期（急性階段或感染過程）其血清濃度迅速上升，隨人體炎癥的消失，血清 CRP 的濃度也逐漸降低，劉東蘭[23]進行的病例對照研究結果顯示急性加重期慢阻肺患者及穩定期慢阻肺患者的血清 CRP 水平均顯著高于健康對照組，證實血清 CRP 與慢阻肺存在密切相關性。本研究結果顯示焦慮組慢阻肺患者外周血 CRP 處于較高水平，二者比較差異有統計學意義（P=0.000）。CRP 是重要的炎癥標志物，其在炎癥過程以及細菌和病毒感染期間增加，研究表明高水平血清 CRP 是慢阻肺患者再住院和不良結局的高危因素[24]，可用于評估慢阻肺的急性加重。同時報道認為焦慮和炎癥之間具有正相關性[25]。但關于慢阻肺合并焦慮患者血清 CRP 升高的相關機制仍不明確，可能通過以下機制進行解釋，一方面血清高水平 CRP 代表機體處于應激狀態，交感神經張力增加和焦慮癥特征性副交感神經活動的減少，直接影響對恐懼和焦慮調節至關重要的大腦區域（如前額皮質島葉、杏仁核和海馬）而導致焦慮癥狀的產生；另一方面是 CRP 可激活下丘腦–垂體–腎上腺軸[26]，引起促腎上腺皮質素釋放激素分泌，刺激促腎上腺皮質激素的釋放，促腎上腺皮質激素刺激腎上腺皮質釋放糖皮質激素，特別是皮質醇，進而引起相應的行為及情緒改變。
目前單純研究慢阻肺患者焦慮并發癥的課題甚少，本研究創造性地結合了社會人口學特征、臨床資料及客觀可量化的血清 CRP 等方面研究合并焦慮的慢阻肺患者的臨床特點。研究結果得出合并焦慮的慢阻肺患者的臨床特點是大量吸煙、較高學歷（初中及以上學歷）、肺功能差以及高血清 CRP 水平。多因素 Logistic 回歸分析顯示慢阻肺患者合并焦慮的危險因素是低 FEV1、較高學歷及高水平外周血 CRP。本研究也有不足之處，首先由于失訪率高，導致入組的樣本量較少，且入組患者多為男性，所以在性別分布上可能存在偏差。其次，本研究僅納入 CRP 一個炎癥指標，沒有設置健康對照組，不能很好地反映慢阻肺患者血清炎癥狀態；另外由于納入的為入院治療病情平穩后的慢阻肺患者，所有患者處于 C 組或 D 組，不能進行慢阻肺的 ABCD 分組。最后，由于是橫斷面的研究，所以不能明確慢阻肺和焦慮的因果關系。未來應采用更具創新性的招募策略，進行多中心、大樣本的前瞻性隊列研究，讓更多的女性和更多地區的多層次嚴重程度的慢阻肺患者參與其中，同時納入更多的血清炎癥標志物和臨床相關指標，增強研究結果的普遍適用性，以探討慢阻肺患者精神并發癥的危險因素用于指導臨床工作。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是可以預防和治療的嚴重呼吸系統疾病，以暴露于有害顆粒和氣體導致氣道和肺泡異常，引起持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的，嚴重危害人類健康的常見病、多發病，預計到 2020 年將成為全球死亡原因的第三位，世界經濟負擔的第五位[1]。文獻報道由肺局部炎癥緩慢持續釋放的 C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素 6（interleukin-6，IL-6）、纖維蛋白原及腫瘤壞死因子與慢阻肺的系統性炎癥有關，此被稱為“炎癥溢出”理論，是慢阻肺并發癥發生的重要機制[2]。焦慮，作為慢阻肺常見并發癥之一，與慢阻肺患者治療依從性差[3]、急性加重、住院次數增多及生存率低[4]等密切相關。焦慮已被證實與外周血 CRP 存在相關性[5]，近年來學歷、性別等社會人口學特征及肺功能指標常用于評估慢阻肺患者中合并焦慮的高風險人群。我們試圖聯合以上指標，探討慢阻肺患者合并焦慮的相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集安徽醫科大學第三附屬醫院呼吸與危重醫學科 2015 年 10 月至 2018 年 10 月住院治療的慢阻肺患者 93 例，完成所有指標者 70 例。所有患者于出院前完成漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）調查及相關臨床資料（如肺功能指標）和社會人口學特征（性別、年齡、身高、體重、學歷、吸煙史、咳嗽時間、是否合并呼吸衰竭）的采集，并記錄患者的醫保類型、平均家庭收入、住院時長和社會支持評定量表的評分（social support rating scale，SSRS）[6]，并于出院后 1 周復診時采集血標本，檢測血清 CRP。根據體重（kg）/身高2（m2）計算體重指數（body mass index，BMI）[7]。將吸煙指數≥400 年支定義為重度吸煙[8]。將咳嗽時間≥20 年定義為慢性病程。將 HAMA≥7 分定義為焦慮，根據 HAMA 評分將慢阻肺患者分為對照組和焦慮組。對照組 26 例，其中男 17 例，女 9 例，年齡（77.4±8.4）歲；焦慮組 44 例，其中男 35 例，女 9 例，年齡（76.5±7.3）歲。本研究通過倫理委員會批準［2017（23）號］，所有參與者均簽署了知情同意書。
納入標準：（1）根據 2015 年慢阻肺防治全球創議（GOLD），患者被診斷為慢阻肺。（2）疾病狀態允許以及能配合完善相關檢查及問卷調查。（3）出院后 1 周無慢阻肺急性加重史。（4）年齡 18～90 歲。排除標準：（1）有智力認知障礙；（2）有精神疾患及相關家族史；（3）合并支氣管哮喘、支氣管擴張等其他下呼吸道疾病；（4）合并其他可導致精神癥狀的基礎性疾病，包括糖尿病、腦梗死、腦出血、肝性腦病、肺性腦病等。
1.2 方法
1.2.1 焦慮評估
使用中文版的 14 級 HAMA 評估焦慮情緒[9]。其中，總分≥29 分，可能為嚴重焦慮；≥21 分，肯定有明顯焦慮；≥14 分，肯定有焦慮；超過 7 分，可能有焦慮；小于 7 分，沒有焦慮癥狀。
1.2.2 肺功能及血 CRP 檢測
評估肺功能以診斷慢阻肺，并基于使用 MasterScreen 肺功能測試系統（CareFusion，德國）推薦的標準化方法確定其嚴重程度。根據美國胸科學會和歐洲呼吸學會關于肺功能檢測標準化的指南[10]，評估的參數是第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1 與 FVC 的比值（FEV1/FVC）、FEV1 占預計值百分比（FEV1%pred）。外周血 CRP 水平用酶聯免疫吸附法檢測。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。Shapiro-Wilk 進行連續變量的正態檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示。采用 t 檢驗比較正態分布的連續性變量；Mann-Whitney U 檢驗比較非正態分布的連續性變量；χ2 檢驗比較分類變量各組間差異；Logistic 單因素回歸分析，對相關變量進行共線性檢驗；對存在共線性的變量進行逐步回歸分析，選擇擬合度最好的模型進行 Logistic 多因素回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 合并焦慮的慢阻肺患者的基本情況
共納入 70 例慢阻肺患者，44 例患有焦慮癥（男 35 例，女 9 例）。其中重度吸煙的慢阻肺患者相對于輕度和不吸煙的慢阻肺患者更易發生焦慮癥（P=0.026）。受教育程度在各組之間存在差別，較高學歷（初中及以上）的慢阻肺患者發生焦慮癥的風險更大（P=0.002）。合并焦慮的慢阻肺患者的 FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 較對照組更傾向于低水平（P<0.05）。焦慮組 CRP 水平較對照組高（P=0.000）。年齡、性別、咳嗽時間、BMI、是否合并呼吸衰竭、醫保類型、平均家庭收入、SSRS 評分、住院時長在兩組慢阻肺患者之間差異沒有統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
慢阻肺患者合并焦慮的一般情況［例（%）］
2.2 慢阻肺患者合并焦慮的危險因素
2.2.1 相關變量的單因素二元 Logistics 回歸分析
對以上具有統計學意義的變量進行單因素二元 Logistics 回歸分析，結果顯示吸煙、學歷、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 和血清 CRP 與慢阻肺患者合并焦慮相關。結果見表 2。
表2
有統計學意義變量的單因素回歸分析
2.2.2 相關變量的多因素二元 Logistics 回歸分析
將有統計學意義的指標進行共線性分析，發現各變量之間存在嚴重的共線性。為排除共線性，采用逐步回歸，根據 R 方選擇擬合度最好的模型，對該模型進行多因素 Logistic 回歸分析（表 3），結果顯示慢阻肺患者合并焦慮的危險因素為低 FEV1、較高學歷以及高水平外周血 CRP 水平。
表3
多因素回歸分析
3 討論
焦慮癥是慢阻肺患者常見的精神并發癥，以廣泛和持續性的焦慮不安或反復發作的驚恐為主要特征，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安[11]。患者常無明確的致焦慮因素，癥狀持續嚴重，因素與癥狀不相符。針對慢阻肺患者合并焦慮的現狀，已有大量的研究。Eisner 等[12]采用前瞻性隊列研究的方法，研究焦慮對慢阻肺患者健康結局的影響，發現在所有參與調查的慢阻肺患者中合并焦慮者占 15.05%，參與研究的健康人群中合并焦慮癥者僅占 6.29%。另有研究發現，穩定期慢阻肺患者中焦慮癥患病率在 10%～19%，剛從慢阻肺急性加重中恢復的患者中焦慮癥的患病率介于 9.3%～58%[13]，在終末期慢阻肺患者中，焦慮的患病率為 51%～75%[14]。采用慢阻肺、焦慮、抑郁等關鍵詞，在多種數據庫對已經進行慢阻肺患者合并焦慮的研究進行檢索，做回顧性分析，結果顯示焦慮的患病率為 2%～96%[15]。這種患病率的差異考慮與各研究的樣本量、人口的異質性以及評估過程中使用的篩選工具的差別有關。許銀芳等[16]針對我國慢阻肺患者人群也做了類似的研究，研究樣本包括 50 例健康對照組，62 例慢阻肺患者組，結果顯示慢阻肺患者組焦慮的發生率明顯高于健康對照組。
本研究根據 HAMA 評分將慢阻肺患者分為焦慮組和對照組，并結合了學歷性別等社會人口學特征、FEV1 等肺功能指標，以及血清 CRP 對慢阻肺患者合并焦慮的情況進行分析，來探討慢阻肺患者合并焦慮的相關特點和危險因素。結果顯示慢阻肺患者焦慮的發病率為 62.9%，兩組患者在性別上比較差異無統計學意義。這不同于 2019 年慢阻肺全球防治創議[1]提出的女性、低 FEV1 的慢阻肺患者易產生焦慮的觀點，分析可能與樣本量的差別有關。在中國，受傳統文化的影響，女性吸煙常被認為性質惡劣，男性則成為吸煙的主力，這與中國煙草使用情況的流行病學調查結果相一致。2010 年全球煙草使用情況調查顯示，在中國 15 周歲以上群體煙草使用率 28.1%，女性群體占 2.4%，而男性群體高達 52.9%[17]，從而導致男性成為我國慢阻肺患者的主要人群。本研究入組 70 例慢阻肺患者，其中男性 52 例，占 74.3%，表明樣本在性別方面未達到均衡。在 FEV1 方面，本研究結果與 2019 年慢阻肺全球防治創議提出的觀點一致，結合既往研究，其發生機制可能如下：低 FEV1 代表氣道狹窄程度較重，并伴隨著呼吸系統癥狀的增加、患者生活質量的下降[18]，呼吸道癥狀與焦慮癥存在相關性[19]，作為生活應激源，會導致患者在進行日常活動時感到喘悶不適，不能勝任自己所充當的社會角色，伴隨而來的人際關系、家庭成員之間的壓力甚至社會支持的負面經歷（例如沒人同情、缺乏幫助）讓患者產生焦慮不安的情緒障礙[20]。
受教育程度意味著疾病的特異性知識，增強的疾病特異性知識可導致更好的健康結果，如緊急就診和住院率下降[16]以及生活質量的提高[21]。本研究把學歷分為小學以下、小學、初中及以上三組，結果顯示以初中及以上學歷患者較易患焦慮癥，小學及以下的患者不易患焦慮癥。既往研究認為低學歷慢阻肺患者較易發生焦慮癥，造成這種差異的潛在原因是研究樣本學歷的構成不同，既往研究中的低學歷常指初中及以下[22]。從學歷構成來看，本研究的高學歷水平即既往研究的低學歷，并且對既往研究的低學歷進行了詳細的分級，故本研究在學歷方面的結果與既往研究一致，并且是對既往研究結果的補充。綜上，慢阻肺合并焦慮與學歷的關系不能單純理解為正相關或負相關，因不同群體對疾病的理解存在個體差異。初中學歷人群較高中及高中以上學歷人群及小學以下學歷（包括小學）人群更易患焦慮癥。因為初中學歷人群對疾病的癥狀及預后有所了解，并由此產生擔憂恐慌的情緒，但現有的知識水平使他們無法理解疾病的機制和實施有效的自我管理；高中及以上學歷人群有更完善的知識體系，對疾病的演變過程及如何改善預后有透徹的認識，能實施更有效地自我管理，避免了恐懼及無助情緒的產生；而小學及以下學歷的患者對疾病一無所知，他們往往尋找情感的慰藉，通過訴說來緩解內心的不安，消除潛在的負面情緒。
CRP 是已知的主要炎癥因子之一，當人體存在炎癥或感染時，由細胞因子刺激肝細胞產生，平均半衰期 19 h，在人體的急性反應期（急性階段或感染過程）其血清濃度迅速上升，隨人體炎癥的消失，血清 CRP 的濃度也逐漸降低，劉東蘭[23]進行的病例對照研究結果顯示急性加重期慢阻肺患者及穩定期慢阻肺患者的血清 CRP 水平均顯著高于健康對照組，證實血清 CRP 與慢阻肺存在密切相關性。本研究結果顯示焦慮組慢阻肺患者外周血 CRP 處于較高水平，二者比較差異有統計學意義（P=0.000）。CRP 是重要的炎癥標志物，其在炎癥過程以及細菌和病毒感染期間增加，研究表明高水平血清 CRP 是慢阻肺患者再住院和不良結局的高危因素[24]，可用于評估慢阻肺的急性加重。同時報道認為焦慮和炎癥之間具有正相關性[25]。但關于慢阻肺合并焦慮患者血清 CRP 升高的相關機制仍不明確，可能通過以下機制進行解釋，一方面血清高水平 CRP 代表機體處于應激狀態，交感神經張力增加和焦慮癥特征性副交感神經活動的減少，直接影響對恐懼和焦慮調節至關重要的大腦區域（如前額皮質島葉、杏仁核和海馬）而導致焦慮癥狀的產生；另一方面是 CRP 可激活下丘腦–垂體–腎上腺軸[26]，引起促腎上腺皮質素釋放激素分泌，刺激促腎上腺皮質激素的釋放，促腎上腺皮質激素刺激腎上腺皮質釋放糖皮質激素，特別是皮質醇，進而引起相應的行為及情緒改變。
目前單純研究慢阻肺患者焦慮并發癥的課題甚少，本研究創造性地結合了社會人口學特征、臨床資料及客觀可量化的血清 CRP 等方面研究合并焦慮的慢阻肺患者的臨床特點。研究結果得出合并焦慮的慢阻肺患者的臨床特點是大量吸煙、較高學歷（初中及以上學歷）、肺功能差以及高血清 CRP 水平。多因素 Logistic 回歸分析顯示慢阻肺患者合并焦慮的危險因素是低 FEV1、較高學歷及高水平外周血 CRP。本研究也有不足之處，首先由于失訪率高，導致入組的樣本量較少，且入組患者多為男性，所以在性別分布上可能存在偏差。其次，本研究僅納入 CRP 一個炎癥指標，沒有設置健康對照組，不能很好地反映慢阻肺患者血清炎癥狀態；另外由于納入的為入院治療病情平穩后的慢阻肺患者，所有患者處于 C 組或 D 組，不能進行慢阻肺的 ABCD 分組。最后，由于是橫斷面的研究，所以不能明確慢阻肺和焦慮的因果關系。未來應采用更具創新性的招募策略，進行多中心、大樣本的前瞻性隊列研究，讓更多的女性和更多地區的多層次嚴重程度的慢阻肺患者參與其中，同時納入更多的血清炎癥標志物和臨床相關指標，增強研究結果的普遍適用性，以探討慢阻肺患者精神并發癥的危險因素用于指導臨床工作。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
