引用本文： 吳春婷, 趙佳暉, 肖瑤, 張穎, 張文美, 黃艷, 朱光發. 中低強度華法林抗凝的肺血栓栓塞癥患者的國際標準化比值與凝血因子Ⅱ和Ⅹ活性的關系. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(4): 390-392. doi: 10.7507/1671-6205.201908006 復制
肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）抗凝治療時口服華法林并通過監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整藥物劑量[1]。華法林抗凝作用機制主要是抑制依賴維生素 K 的相關蛋白，包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ及Ⅹ、蛋白 S 及蛋白 C 等，從而阻止血栓形成。血漿中內源性凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性水平是決定其抗凝治療效果的重要因素，本研究旨在探討 PE 患者在口服華法林低強度和標準強度抗凝時體內凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性變化，探討凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平與 INR 變化的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2018 年 1 月至 2018 年 12 月就診于首都醫科大學附屬北京安貞醫院門診患者資料。入選標準：（1）年齡>18 歲；（2）經 CT 肺動脈造影和肺通氣-灌注顯像顯像）影像學方法中任意一項確診為 PE；（3）規范口服華法林抗凝治療至少 1 個月以上。排除標準：（1）正在使用其他影響凝血酶原時間的藥物，如肝素、口服避孕藥等；（2）先天性及獲得性凝血因子缺陷的患者，包括繼發性或原發性纖維蛋白溶解功能亢進、凝血酶原、凝血因子有纖維蛋白原缺乏等。
1.2 方法
1.2.1 血漿抗凝指標測定
抽取患者空腹肘靜脈血 4.5 mL 后立即放入真空采血管中（枸櫞酸鈉 3.8% 抗凝，1∶10 比例），全血標本在 4 ℃ 下以 3000 r/min 離心 10 min，獲得乏血小板血漿，12 h 內進行 INR 測定，剩余血漿凍存于–80 ℃ 冰箱中，4 h 內進行凝血因子Ⅱ及Ⅹ活性測定。冰凍乏血小板血漿使用前復溫至 37 ℃。使用全自動凝血儀 CA 500（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）應用凝固法進行 INR 檢測。使用全自動凝血儀 CA 7000（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）應用凝固法進行凝血因子Ⅱ及凝血因子Ⅹ活性檢測，以凝血因子Ⅱ活性<40%，凝血因子Ⅹ 活性抑制水平<25% 定義為抗凝治療有效。
1.2.2 分組方法
根據 2018 年中華醫學會呼吸病分會《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》在抗凝治療的標準療程內口服華法林并按照測得 INR 值分為低強度抗凝組（INR 1.6～2.0）和標準強度抗凝組（INR 2.0～3.0）[1]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較應用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以構成比表示，兩組間比較應用 χ2 檢驗；利用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析華法林達到抗凝治療效果時 INR 最小臨界值，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
共入組患者 51 例，男 14 例，女 37 例，平均年齡（67±10）歲。其中，低強度抗凝組 21 例，男 6 例，女 15 例；平均年齡（66±8）歲，平均身高（166±6）cm，平均體重（69±10）kg，合并高血壓、冠心病、高脂血癥者分別為 4、6、6 例；標準強度抗凝組 30 例，男 8 例，女 22 例，平均年齡（68±11）歲，平均身高（165±7）cm，平均體重（65±8）kg，合并高血壓、冠心病、高脂血癥者分別為 10、7、13 例。兩組患者平均年齡、身高、體重、性別、合并高血壓、冠心病及高脂血癥構成比比較，差異無統計學意義（均 P>0.05），兩組具有可比性。
2.2 凝血因子活性與抗凝強度的關系
低強度抗凝組的凝血因子Ⅱ活性水平為（48.3±28.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平為（32.8±24.0）%；標準強度抗凝組凝血因子Ⅱ活性水平為（24.0±8.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平為（16.7±6.0）%，兩組凝血因子活性差異有統計學意義（P <0.01）；INR 與凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ呈負相關，相關系數分別為–0.696 和–0.628，差異具有統計學意義。
2.3 凝血因子有效時最小 INR 值
按照抗凝有效時的凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平與 INR 值做 ROC 曲線（圖 1、2）。當凝血因子Ⅱ活性水平達到抗凝治療效果時其所對應的最小 INR 值為 1.56；當凝血因子Ⅹ活性水平達到抗凝治療效果時其所對應的最小 INR 值為 1.66。
圖1
凝血因子Ⅱ活性水平<40% 有效時 ROC 曲線
圖2
凝血因子Ⅹ活性水平<25% 有效時 ROC 曲線
3 討論
PE 是外源性或者內源性栓子對肺動脈或者其他分支造成堵塞而引發肺循環障礙的臨床常見疾病，主要可以分為空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、PE 等，其中以 PE 最為常見[1-2]。抗凝治療是其主要的治療手段，患者需進行規律充分的抗凝治療[3]。華法林是一種拮抗維生素 K 代謝的口服抗凝劑，有效的抗凝治療可減少血栓栓塞性肺動脈高壓等遠期并發癥的出現，減少 PE 復發[4]。一項納入 371 例 PE 患者的多中心、雙盲、隨機臨床試驗，其中 184 例 PE 患者進行為期 18 個月的華法林抗凝治療（研究組），187 例患者接受 6 個月抗凝治療（對照組），結果表明：研究組患者的靜脈血栓栓塞癥復發率顯著下降[5]。另外，一項納入 162 例靜脈血栓栓塞癥患者的臨床試驗表明，與 83 例接受安慰劑治療的患者比較，79 例接受華法林治療者的靜脈血栓栓塞癥復發率顯著降低，盡管研究組非致命出血事件高于安慰劑組，但是差異無統計學意義[6]。因此，PE 患者規律抗凝治療十分重要。
華法林最佳抗凝強度為 INR 2.0～3.0，此時能有效抗凝且出血危險最低，對于出血高危的患者可考慮 INR<2.0 的低強度抗凝。目前對于不同 INR 所對應的抗凝強度與機體內在的凝血因子的活性變化水平的臨床研究較少。Gulati 等[7]研究發現當 INR<1.5 時，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活性水平高于各自的最低的止血水平。當 INR 在 1.6～2.5 的范圍內，凝血因子Ⅹ活性水平平均值為 23%，接近或處于最低止血水平；而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ的活性水平平均值在 35%～45%，高于最低止血水平。一旦 INR≥3.6，這四種因子的活性水平<30%。而現有的文獻建議因子Ⅱ和因子Ⅹ活性水平治療窗分別在 20%～40% 和 15%～25%，低于此臨界范圍有出血風險[8]。
我們的研究結果表明：INR 和凝血因子Ⅱ以及Ⅹ活性呈明顯的負相關關系，INR 數值越高，凝血因子活性越低；當 INR 在 1.6～2.0，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分別為 48.3% 和 32.8%；當 INR 在 2.0～3.0 之間，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分別為 24.0% 和 16.7%。以凝血因子Ⅱ活性<40%、凝血因子Ⅹ活性抑制水平<25% 定義為抗凝治療有效時，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性水平達到抗凝治療效果時其所對應的最小 INR 值為 1.56 和 1.66。
綜上，本研究結果表明：INR 同其凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性負相關，隨著 INR 的增高，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性降低。本研究屬于回顧性研究，入組病例相對較少，只研究了凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ的活性。對于 INR 和凝血因子的關系，尚需更大樣本的前瞻性對照研究加以驗證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）抗凝治療時口服華法林并通過監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整藥物劑量[1]。華法林抗凝作用機制主要是抑制依賴維生素 K 的相關蛋白，包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ及Ⅹ、蛋白 S 及蛋白 C 等，從而阻止血栓形成。血漿中內源性凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性水平是決定其抗凝治療效果的重要因素，本研究旨在探討 PE 患者在口服華法林低強度和標準強度抗凝時體內凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性變化，探討凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平與 INR 變化的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2018 年 1 月至 2018 年 12 月就診于首都醫科大學附屬北京安貞醫院門診患者資料。入選標準：（1）年齡>18 歲；（2）經 CT 肺動脈造影和肺通氣-灌注顯像顯像）影像學方法中任意一項確診為 PE；（3）規范口服華法林抗凝治療至少 1 個月以上。排除標準：（1）正在使用其他影響凝血酶原時間的藥物，如肝素、口服避孕藥等；（2）先天性及獲得性凝血因子缺陷的患者，包括繼發性或原發性纖維蛋白溶解功能亢進、凝血酶原、凝血因子有纖維蛋白原缺乏等。
1.2 方法
1.2.1 血漿抗凝指標測定
抽取患者空腹肘靜脈血 4.5 mL 后立即放入真空采血管中（枸櫞酸鈉 3.8% 抗凝，1∶10 比例），全血標本在 4 ℃ 下以 3000 r/min 離心 10 min，獲得乏血小板血漿，12 h 內進行 INR 測定，剩余血漿凍存于–80 ℃ 冰箱中，4 h 內進行凝血因子Ⅱ及Ⅹ活性測定。冰凍乏血小板血漿使用前復溫至 37 ℃。使用全自動凝血儀 CA 500（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）應用凝固法進行 INR 檢測。使用全自動凝血儀 CA 7000（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）應用凝固法進行凝血因子Ⅱ及凝血因子Ⅹ活性檢測，以凝血因子Ⅱ活性<40%，凝血因子Ⅹ 活性抑制水平<25% 定義為抗凝治療有效。
1.2.2 分組方法
根據 2018 年中華醫學會呼吸病分會《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》在抗凝治療的標準療程內口服華法林并按照測得 INR 值分為低強度抗凝組（INR 1.6～2.0）和標準強度抗凝組（INR 2.0～3.0）[1]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較應用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以構成比表示，兩組間比較應用 χ2 檢驗；利用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析華法林達到抗凝治療效果時 INR 最小臨界值，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
共入組患者 51 例，男 14 例，女 37 例，平均年齡（67±10）歲。其中，低強度抗凝組 21 例，男 6 例，女 15 例；平均年齡（66±8）歲，平均身高（166±6）cm，平均體重（69±10）kg，合并高血壓、冠心病、高脂血癥者分別為 4、6、6 例；標準強度抗凝組 30 例，男 8 例，女 22 例，平均年齡（68±11）歲，平均身高（165±7）cm，平均體重（65±8）kg，合并高血壓、冠心病、高脂血癥者分別為 10、7、13 例。兩組患者平均年齡、身高、體重、性別、合并高血壓、冠心病及高脂血癥構成比比較，差異無統計學意義（均 P>0.05），兩組具有可比性。
2.2 凝血因子活性與抗凝強度的關系
低強度抗凝組的凝血因子Ⅱ活性水平為（48.3±28.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平為（32.8±24.0）%；標準強度抗凝組凝血因子Ⅱ活性水平為（24.0±8.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平為（16.7±6.0）%，兩組凝血因子活性差異有統計學意義（P <0.01）；INR 與凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ呈負相關，相關系數分別為–0.696 和–0.628，差異具有統計學意義。
2.3 凝血因子有效時最小 INR 值
按照抗凝有效時的凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平與 INR 值做 ROC 曲線（圖 1、2）。當凝血因子Ⅱ活性水平達到抗凝治療效果時其所對應的最小 INR 值為 1.56；當凝血因子Ⅹ活性水平達到抗凝治療效果時其所對應的最小 INR 值為 1.66。
圖1
凝血因子Ⅱ活性水平<40% 有效時 ROC 曲線
圖2
凝血因子Ⅹ活性水平<25% 有效時 ROC 曲線
3 討論
PE 是外源性或者內源性栓子對肺動脈或者其他分支造成堵塞而引發肺循環障礙的臨床常見疾病，主要可以分為空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、PE 等，其中以 PE 最為常見[1-2]。抗凝治療是其主要的治療手段，患者需進行規律充分的抗凝治療[3]。華法林是一種拮抗維生素 K 代謝的口服抗凝劑，有效的抗凝治療可減少血栓栓塞性肺動脈高壓等遠期并發癥的出現，減少 PE 復發[4]。一項納入 371 例 PE 患者的多中心、雙盲、隨機臨床試驗，其中 184 例 PE 患者進行為期 18 個月的華法林抗凝治療（研究組），187 例患者接受 6 個月抗凝治療（對照組），結果表明：研究組患者的靜脈血栓栓塞癥復發率顯著下降[5]。另外，一項納入 162 例靜脈血栓栓塞癥患者的臨床試驗表明，與 83 例接受安慰劑治療的患者比較，79 例接受華法林治療者的靜脈血栓栓塞癥復發率顯著降低，盡管研究組非致命出血事件高于安慰劑組，但是差異無統計學意義[6]。因此，PE 患者規律抗凝治療十分重要。
華法林最佳抗凝強度為 INR 2.0～3.0，此時能有效抗凝且出血危險最低，對于出血高危的患者可考慮 INR<2.0 的低強度抗凝。目前對于不同 INR 所對應的抗凝強度與機體內在的凝血因子的活性變化水平的臨床研究較少。Gulati 等[7]研究發現當 INR<1.5 時，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活性水平高于各自的最低的止血水平。當 INR 在 1.6～2.5 的范圍內，凝血因子Ⅹ活性水平平均值為 23%，接近或處于最低止血水平；而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ的活性水平平均值在 35%～45%，高于最低止血水平。一旦 INR≥3.6，這四種因子的活性水平<30%。而現有的文獻建議因子Ⅱ和因子Ⅹ活性水平治療窗分別在 20%～40% 和 15%～25%，低于此臨界范圍有出血風險[8]。
我們的研究結果表明：INR 和凝血因子Ⅱ以及Ⅹ活性呈明顯的負相關關系，INR 數值越高，凝血因子活性越低；當 INR 在 1.6～2.0，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分別為 48.3% 和 32.8%；當 INR 在 2.0～3.0 之間，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分別為 24.0% 和 16.7%。以凝血因子Ⅱ活性<40%、凝血因子Ⅹ活性抑制水平<25% 定義為抗凝治療有效時，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性水平達到抗凝治療效果時其所對應的最小 INR 值為 1.56 和 1.66。
綜上，本研究結果表明：INR 同其凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性負相關，隨著 INR 的增高，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性降低。本研究屬于回顧性研究，入組病例相對較少，只研究了凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ的活性。對于 INR 和凝血因子的關系，尚需更大樣本的前瞻性對照研究加以驗證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
