引用本文： 農凌波, 劉冬冬, 余裕恒, 梁微波, 陳思蓓, 徐永昊, 桑嶺, 劉學松, 楊淳, 周靜, 何為群, 黎毅敏, 劉曉青. 無創正壓通氣在重癥加強治療病房非計劃拔管患者中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(6): 527-531. doi: 10.7507/1671-6205.201904019 復制
非計劃拔管（unplanned extubation, UE）是指非計劃的患者或醫療行為導致的氣管插管脫出氣道，是機械通氣常見的并發癥，發生率在 3%～14%[1-2]。由于影響脫機的因素仍然存在，UE 后重新氣管插管的機率相當高，為 10%～64.3%[3]。近年來，無創正壓通氣（noninvasive ventilation, NIV）得到了廣泛的應用，常作為呼吸衰竭首選的通氣方式，能夠有效避免氣管插管[4]。NIV 如果應用在 UE 患者中有可能改善拔管后呼吸困難癥狀，避免重新氣管插管。本研究通過回顧本院重癥加強治療病房（intensive care unit, ICU）連續 5 年 UE 患者的臨床數據，分析其臨床特點和預后，旨在探討 NIV 在 UE 患者中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2018 年 12 月在廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院 ICU 住院 UE 患者的臨床資料。入選患者分為兩組：拔管后鼻導管或面罩吸氧的患者為對照組；NIV 通氣的患者為 NIV 組。
納入標準：ICU 住院患者機械通氣過程中出現 UE。排除標準：年齡<18 歲；氣管切開；孕婦。本研究符合醫學倫理學標準，所有臨床治療及指標測定均獲得患者或家屬的知情同意。
1.2 方法
1.2.1 一般臨床指標
性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ）評分、血氣分析、拔管前機械通氣模式、拔管前機械通氣時間。
1.2.2 治療方法
在 ICU 住院期間，由醫生判斷患者是否接受鎮靜治療，鎮靜藥物選用咪達唑侖、異丙酚靜脈泵入。鎮靜目標根據 Richmond 躁動–鎮靜量表評分調整[5]。由護士評估患者狀態給予肢體約束。ICU 出現 UE 后，醫護人員立即進行呼吸球囊輔助通氣。根據患者拔管前的狀態選擇呼吸支持的方式：UE 前處于撤機狀態患者，先嘗試使用鼻導管吸氧或面罩吸氧。拔管后有呼吸衰竭高危因素的患者使用 NIV：慢性呼吸衰竭、年紀較大、合并心功能不全、UE 前呼吸機支持力度較高如呼吸機模式為輔助控制（assist/control, A/C）或同步間歇指令呼吸（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）的患者如符合 NIV 適應癥，無 NIV 禁忌癥，給予 NIV 治療。目標維持血氧飽和度≥90%。如經積極治療后病情仍繼續惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率 35～40 次/min 甚至更高或 6～8 次/min 甚至更低，呼吸節律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和（或）氧合障礙：動脈血氧分壓（PaO2）<50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尤其是充分氧療后仍<50 mm Hg；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進行性升高，pH 動態下降，則予以氣管插管接有創呼吸機治療[6]。采取的 NIV 模式為同步/時間模式，頻率 12～20 次/min，吸氣壓力 10～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）（目標潮氣量 7～10 mL/kg），呼氣壓力 4～8 cm H2O，吸氧濃度（FiO2）35%～60%。如果患者 FiO2>60%，予以氣管插管。
1.2.3 預后指標
重新插管率為 UE 后重新插管例數占 UE 例數百分比；機械通氣時間為總共有創通氣時間；ICU 住院時間為患者在 ICU 住院的天數；死亡率為住院患者死亡率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基線資料
共納入 66 例 UE 患者，其基線資料見表 1。患者中男 44 例，女 22 例；年齡 22～85 歲，平均年齡（64.2±16.1）歲。對照組 41 例，NIV 組 25 例，兩組患者性別、年齡、肺炎、心功能衰竭、其他急性呼吸衰竭原因，慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、神經系統疾病、拔管前通氣時間、機械通氣時間、ICU 住院時間、死亡率等基線數據無顯著性差異（均 P>0.05）。48 h 內對照組重新插管 27 例（65.9%），NIV 組重新插管 6 例（24.0%），P=0.001，兩組比較，差異有統計學意義。對照組神經系統疾病患者 2 例，1 例為心肺復蘇后缺血缺氧性腦病，另 1 例為癲癇持續發作；3 例心功能衰竭患者均診斷為急性心肌梗死；7 例術后呼吸衰竭患者中 5 例為胸科術后，2 例為急性梗阻性化膿性膽囊炎切除術和腹部腫瘤切除術；其他為腸癌術后監護、膽囊炎術后監護各 2 例，膿毒癥休克 1 例。NIV 組 8 例術后呼吸衰竭患者均為胸外科術后，其他為膿毒癥休克、消化道出血、腸梗阻術后監護、乳腺癌術后監護各 1 例。拔管前對照組和 NIV 組血氣分析 pH 值、PaCO2、PaO2 和氧合指數比較，差異均無統計學意義。除對照組 1 例患者（PC=18 cm H2O）、NIV 組 1 例患者（PC=12 cm H2O）采用壓力控制模式外，其他患者使用的 A/C、SIMV 模式均設為容量控制模式。對照組和 NIV 組患者 UE 前壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）模式壓力支持水平分別為（12.3±2.6）和（13.0±2.9）cm H2O，差異無統計學意義（P=0.612）。與 NIV 組比較，拔管前對照組患者更多采用 A/C 模式（46.3% 比 16.0%，P=0.012），FiO2 和呼氣末正壓更高［（45.1±8.3）% 比（41.6±4.7）%，P=0.031；（5.5±1.1）比（4.9±0.5）cm H2O，P=0.002］。NIV 組吸氣壓力 10～15 cm H2O，平均（11.9±1.3）cm H2O；呼氣壓力 3～5 cm H2O，平均（4.40±0.6）cm H2O。根據患者的呼吸衰竭程度，由持續 NIV 逐漸轉換為間斷 NIV 后停用。NIV 時間 1～23 d，平均（4.5±5.2）d。NIV 組中重新插管患者的 NIV 時間為 4～48 h。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 UE 患者處理流程和結果
UE 患者的處理流程和結果見圖 1。對照組 41 例患者中 48 h 內有 27 例（65.9%）患者重新插管，重新插管的原因為呼吸衰竭，重新插管患者死亡 9 例（22.0%），5 例死于多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），1 例死于敗血癥，1 例死于腦死亡，1 例死于嚴重低氧血癥，1 例死于室顫。NIV 有 25 例患者，其中 22 例（88.0%）為預防性 NIV（拔管后立即給予 NIV 輔助），3 例（12.0%）為挽救性 NIV（常規氧療失敗后使用 NIV 輔助）。預防性 NIV 中有 5 例患者因為呼吸困難重新插管，死亡 3 例，其中 1 例死于嚴重低氧血癥，2 例死于感染性休克。未插管 17 例，無死亡。挽救性 NIV 中 1 例肺炎、MODS 患者面罩吸氧 20 h 后因呼吸衰竭加重重新插管并死亡，死亡原因為 MODS；挽救性 NIV 中成功 2 例，1 例閉塞性支氣管炎患者在拔管后 4 h，另 1 例肺炎患者在拔管后 10 h 行挽救性 NIV，最終成功避免重新插管。
圖1
UE 患者處理流程
對照組和 NIV 組的機械通氣時間分別為（23.9±26.0）和（21.8±26.0）d（P=0.754），ICU 住院時間（34.4±36.6）和（28.5±25.8）d（P=0.48）。本研究總死亡率為 19.7%，對照組與 NIV 組死亡率分別為 22.0% 和 16.0%（P=0.555）。
2.3 UE 后重新插管率
對照組與 NIV 組 UE 后重新插管率分別為 65.9% 和 24.0%，差異有統計學意義（P=0.001）。UE 前采取 A/C 模式對照組和 NIV 組分別為 19 例和 4 例，重新插管 者分別為 16 例（84.2%）和 1 例（25.0%）（P=0.014）。SIMV 模式兩組分別為 13 例和 11 例，重新插管者分別為 10 例（76.9%）和 3 例（27.3%）（P=0.015）。UE 前采用 A/C 和 SIMV 模式的患者在 NIV 組的重新插管率顯著低于對照組。PSV 模式兩組分別為 9 例和 10 例，重新插管者分別為 1 例（11.1%）和 2 例（20.0%）（P=0.596），兩組沒有顯著性差異。UE 前呼吸機模式對 UE 后重新插管率的影響見圖 2。對照組和 NIV 組重新插管患者 APACHEⅡ 評分分別為（16.5±6.4）和（14.7±7.1）分，差異無統計學意義（P=0.517）。
圖2
UE 前呼吸機模式對 UE 后重新插管率的影響
3 討論
UE 是一個機械通氣過程中常見的現象。主要是由于鎮靜深度不夠或者護理力量不足導致[7]。UE 患者沒有經歷撤機的過程，因此重新插管的幾率較高。而重新氣管插管將使患者再次暴露于氣管插管的各種風險中，如低氧、心律失常、低血壓等[8]。本研究回顧性分析 ICU 中 UE 后常規氧療和 NIV 輔助治療患者的臨床資料，發現 NIV 組重新插管率較對照組顯著降低，UE 前呼吸機支持力度較高（A/C、SIMV 模式）的患者重新插管率高。
NIV 能提供一定的壓力和保證 FiO2，改善呼吸衰竭癥狀，避免有創呼吸機通氣[9]和作為拔出氣管插管后序貫治療的手段[10]。Eryüksel 等[11]研究報道 UE 后應用 NIV 可以有效避免重新插管。而 Kudela 等[3]的研究則認為 NIV 在 UE 患者中使用，療效不確定，特別作為挽救性的療效并不顯著。其實在 Kudela 等[3]的研究中預防性 NIV 的重新插管率（10%）低于對照組（25.8%），不過挽救性 NIV 的重新插管率太高（64.3%），結果導致總的重新插管率（41.7%）高于對照組。本研究發現 NIV 組的重新插管率（24.0%）顯著低于對照組（65.9%），說明 UE 后可以考慮使用 NIV 來避免重新插管。從我們的經驗來看，把握好 NIV 的適應證和排除禁忌癥是成功的關鍵，如選擇精神狀態好能配合無創通氣的患者，排除意識差、痰多、咳嗽能力、配合差的患者[12]。另外，醫護人員的經驗以及對 NIV 技術的熟練程度也會導致實施效果的差異。本 ICU 長期開展無創通氣治療急慢性呼吸衰竭，醫護人員培訓良好，從而保證了 NIV 順利實施。
文獻報道未進入撤機狀態、慢性呼吸衰竭、老年人、心功能不全的患者拔管后容易出現呼吸困難，重新插管的機率較計劃拔管高[3, 13]。本研究發現 UE 前采取 A/C、SIMV 模式的患者重新插管率高于采取 PSV 模式的患者。臨床上通常認為采取 A/C、SIMV 模式的患者較 PSV 模式的患者呼吸機支持力度高，因此拔管后容易發生呼吸衰竭而重新插管。鑒于本研究的結果，對于 UE 前采取 A/C、SIMV 模式的患者可以考慮預防性使用 NIV 治療。而對于 PSV 模式患者，呼吸機支持力度較小，UE 前通常已經進入撤機狀態，拔管后重新插管風險相對低，因此 UE 后可以考慮常規氧療，沒有必要預防性使用 NIV。雖然 Kudela 等[3]報道挽救性 NIV 的重新插管率（64.3%）明顯高于對照組（25.8%），但是對于常規氧療失敗的患者，如果不使用 NIV 那就必定氣管插管的角度來看，挽救性 NIV 也許不失為重新插管前的一個選擇。本研究中 3 例挽救性 NIV 患者有 2 例成功避免了重新插管。不過本研究挽救性 NIV 病例數太少，挽救性 NIV 治療的效果有待進一步研究證實。
本研究發現對照組與 NIV 組總體死亡率并無顯著性差異，說明 UE 如果能夠及時有效處理并不影響患者最終的死亡率，這跟既往的文獻報道一致。Epstein 等[14]報道 UE 會延長機械通氣時間和 ICU 住院時間，但是不增加死亡率。Lee 等[15]的研究發現雖然 UE 患者有較高的住院死亡率，但是 UE 并不與死亡率直接相關，而可能與重新插管、慢性神經系統疾病、急診手術和高的 APACHEⅡ評分等因素相關。本研究重新插管患者中對照組與 NIV 組死亡率為 33.3%（9/27）比 66.7%（4/6），NIV 組重新插管患者的病死率看似高于對照組。文獻報道拔管后急性呼吸衰竭的患者使用挽救性的 NIV 治療有可能延遲氣管插管[11]，并導致死亡率的增加[16]。本研究中 NIV 組重新插管患者 NIV 時間較短，僅 4～48 h；NIV 組重新插管 4 例患者中只有 1 例直接死亡原因為呼吸衰竭，其他 2 例死于感染性休克，1 例死于腹腔感染 MODS，考慮延遲插管導致死亡率增加的可能性不大，而與該亞組病例數少，非隨機觀察性研究偏倚有關。NIV 有增加延遲插管的風險，這值得臨床醫生重視，把握好無創通氣轉換成有創通氣的時機。
本研究存在一定局限性。首先這是一個單中心的研究，5 年期間入選患者病例數較少。其次，本研究為回顧性觀察研究，對 UE 后是否使用 NIV 為非隨機選擇，不能夠通過試驗設計控制脫管后的預后走向，如 NIV 組如果不使用 NIV 是否得到相似的效果不得而知，因此，本研究結果不能夠泛化。NIV 在 UE 患者中的應用價值仍有待于今后開展更多病例數的前瞻性隨機對照研究來證實。
綜上，UE 患者拔管后容易出現呼吸困難，拔管后重新插管率高，對于存在重新插管高危因素的患者 UE 后可以考慮使用 NIV 來避免重新插管。在實施 NIV 前應該評估患者 NIV 的適應癥、禁忌癥，NIV 時應該嚴密觀察病情變化，避免延遲插管。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
非計劃拔管（unplanned extubation, UE）是指非計劃的患者或醫療行為導致的氣管插管脫出氣道，是機械通氣常見的并發癥，發生率在 3%～14%[1-2]。由于影響脫機的因素仍然存在，UE 后重新氣管插管的機率相當高，為 10%～64.3%[3]。近年來，無創正壓通氣（noninvasive ventilation, NIV）得到了廣泛的應用，常作為呼吸衰竭首選的通氣方式，能夠有效避免氣管插管[4]。NIV 如果應用在 UE 患者中有可能改善拔管后呼吸困難癥狀，避免重新氣管插管。本研究通過回顧本院重癥加強治療病房（intensive care unit, ICU）連續 5 年 UE 患者的臨床數據，分析其臨床特點和預后，旨在探討 NIV 在 UE 患者中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2018 年 12 月在廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院 ICU 住院 UE 患者的臨床資料。入選患者分為兩組：拔管后鼻導管或面罩吸氧的患者為對照組；NIV 通氣的患者為 NIV 組。
納入標準：ICU 住院患者機械通氣過程中出現 UE。排除標準：年齡<18 歲；氣管切開；孕婦。本研究符合醫學倫理學標準，所有臨床治療及指標測定均獲得患者或家屬的知情同意。
1.2 方法
1.2.1 一般臨床指標
性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ）評分、血氣分析、拔管前機械通氣模式、拔管前機械通氣時間。
1.2.2 治療方法
在 ICU 住院期間，由醫生判斷患者是否接受鎮靜治療，鎮靜藥物選用咪達唑侖、異丙酚靜脈泵入。鎮靜目標根據 Richmond 躁動–鎮靜量表評分調整[5]。由護士評估患者狀態給予肢體約束。ICU 出現 UE 后，醫護人員立即進行呼吸球囊輔助通氣。根據患者拔管前的狀態選擇呼吸支持的方式：UE 前處于撤機狀態患者，先嘗試使用鼻導管吸氧或面罩吸氧。拔管后有呼吸衰竭高危因素的患者使用 NIV：慢性呼吸衰竭、年紀較大、合并心功能不全、UE 前呼吸機支持力度較高如呼吸機模式為輔助控制（assist/control, A/C）或同步間歇指令呼吸（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）的患者如符合 NIV 適應癥，無 NIV 禁忌癥，給予 NIV 治療。目標維持血氧飽和度≥90%。如經積極治療后病情仍繼續惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率 35～40 次/min 甚至更高或 6～8 次/min 甚至更低，呼吸節律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和（或）氧合障礙：動脈血氧分壓（PaO2）<50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尤其是充分氧療后仍<50 mm Hg；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進行性升高，pH 動態下降，則予以氣管插管接有創呼吸機治療[6]。采取的 NIV 模式為同步/時間模式，頻率 12～20 次/min，吸氣壓力 10～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）（目標潮氣量 7～10 mL/kg），呼氣壓力 4～8 cm H2O，吸氧濃度（FiO2）35%～60%。如果患者 FiO2>60%，予以氣管插管。
1.2.3 預后指標
重新插管率為 UE 后重新插管例數占 UE 例數百分比；機械通氣時間為總共有創通氣時間；ICU 住院時間為患者在 ICU 住院的天數；死亡率為住院患者死亡率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基線資料
共納入 66 例 UE 患者，其基線資料見表 1。患者中男 44 例，女 22 例；年齡 22～85 歲，平均年齡（64.2±16.1）歲。對照組 41 例，NIV 組 25 例，兩組患者性別、年齡、肺炎、心功能衰竭、其他急性呼吸衰竭原因，慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、神經系統疾病、拔管前通氣時間、機械通氣時間、ICU 住院時間、死亡率等基線數據無顯著性差異（均 P>0.05）。48 h 內對照組重新插管 27 例（65.9%），NIV 組重新插管 6 例（24.0%），P=0.001，兩組比較，差異有統計學意義。對照組神經系統疾病患者 2 例，1 例為心肺復蘇后缺血缺氧性腦病，另 1 例為癲癇持續發作；3 例心功能衰竭患者均診斷為急性心肌梗死；7 例術后呼吸衰竭患者中 5 例為胸科術后，2 例為急性梗阻性化膿性膽囊炎切除術和腹部腫瘤切除術；其他為腸癌術后監護、膽囊炎術后監護各 2 例，膿毒癥休克 1 例。NIV 組 8 例術后呼吸衰竭患者均為胸外科術后，其他為膿毒癥休克、消化道出血、腸梗阻術后監護、乳腺癌術后監護各 1 例。拔管前對照組和 NIV 組血氣分析 pH 值、PaCO2、PaO2 和氧合指數比較，差異均無統計學意義。除對照組 1 例患者（PC=18 cm H2O）、NIV 組 1 例患者（PC=12 cm H2O）采用壓力控制模式外，其他患者使用的 A/C、SIMV 模式均設為容量控制模式。對照組和 NIV 組患者 UE 前壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）模式壓力支持水平分別為（12.3±2.6）和（13.0±2.9）cm H2O，差異無統計學意義（P=0.612）。與 NIV 組比較，拔管前對照組患者更多采用 A/C 模式（46.3% 比 16.0%，P=0.012），FiO2 和呼氣末正壓更高［（45.1±8.3）% 比（41.6±4.7）%，P=0.031；（5.5±1.1）比（4.9±0.5）cm H2O，P=0.002］。NIV 組吸氣壓力 10～15 cm H2O，平均（11.9±1.3）cm H2O；呼氣壓力 3～5 cm H2O，平均（4.40±0.6）cm H2O。根據患者的呼吸衰竭程度，由持續 NIV 逐漸轉換為間斷 NIV 后停用。NIV 時間 1～23 d，平均（4.5±5.2）d。NIV 組中重新插管患者的 NIV 時間為 4～48 h。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 UE 患者處理流程和結果
UE 患者的處理流程和結果見圖 1。對照組 41 例患者中 48 h 內有 27 例（65.9%）患者重新插管，重新插管的原因為呼吸衰竭，重新插管患者死亡 9 例（22.0%），5 例死于多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），1 例死于敗血癥，1 例死于腦死亡，1 例死于嚴重低氧血癥，1 例死于室顫。NIV 有 25 例患者，其中 22 例（88.0%）為預防性 NIV（拔管后立即給予 NIV 輔助），3 例（12.0%）為挽救性 NIV（常規氧療失敗后使用 NIV 輔助）。預防性 NIV 中有 5 例患者因為呼吸困難重新插管，死亡 3 例，其中 1 例死于嚴重低氧血癥，2 例死于感染性休克。未插管 17 例，無死亡。挽救性 NIV 中 1 例肺炎、MODS 患者面罩吸氧 20 h 后因呼吸衰竭加重重新插管并死亡，死亡原因為 MODS；挽救性 NIV 中成功 2 例，1 例閉塞性支氣管炎患者在拔管后 4 h，另 1 例肺炎患者在拔管后 10 h 行挽救性 NIV，最終成功避免重新插管。
圖1
UE 患者處理流程
對照組和 NIV 組的機械通氣時間分別為（23.9±26.0）和（21.8±26.0）d（P=0.754），ICU 住院時間（34.4±36.6）和（28.5±25.8）d（P=0.48）。本研究總死亡率為 19.7%，對照組與 NIV 組死亡率分別為 22.0% 和 16.0%（P=0.555）。
2.3 UE 后重新插管率
對照組與 NIV 組 UE 后重新插管率分別為 65.9% 和 24.0%，差異有統計學意義（P=0.001）。UE 前采取 A/C 模式對照組和 NIV 組分別為 19 例和 4 例，重新插管 者分別為 16 例（84.2%）和 1 例（25.0%）（P=0.014）。SIMV 模式兩組分別為 13 例和 11 例，重新插管者分別為 10 例（76.9%）和 3 例（27.3%）（P=0.015）。UE 前采用 A/C 和 SIMV 模式的患者在 NIV 組的重新插管率顯著低于對照組。PSV 模式兩組分別為 9 例和 10 例，重新插管者分別為 1 例（11.1%）和 2 例（20.0%）（P=0.596），兩組沒有顯著性差異。UE 前呼吸機模式對 UE 后重新插管率的影響見圖 2。對照組和 NIV 組重新插管患者 APACHEⅡ 評分分別為（16.5±6.4）和（14.7±7.1）分，差異無統計學意義（P=0.517）。
圖2
UE 前呼吸機模式對 UE 后重新插管率的影響
3 討論
UE 是一個機械通氣過程中常見的現象。主要是由于鎮靜深度不夠或者護理力量不足導致[7]。UE 患者沒有經歷撤機的過程，因此重新插管的幾率較高。而重新氣管插管將使患者再次暴露于氣管插管的各種風險中，如低氧、心律失常、低血壓等[8]。本研究回顧性分析 ICU 中 UE 后常規氧療和 NIV 輔助治療患者的臨床資料，發現 NIV 組重新插管率較對照組顯著降低，UE 前呼吸機支持力度較高（A/C、SIMV 模式）的患者重新插管率高。
NIV 能提供一定的壓力和保證 FiO2，改善呼吸衰竭癥狀，避免有創呼吸機通氣[9]和作為拔出氣管插管后序貫治療的手段[10]。Eryüksel 等[11]研究報道 UE 后應用 NIV 可以有效避免重新插管。而 Kudela 等[3]的研究則認為 NIV 在 UE 患者中使用，療效不確定，特別作為挽救性的療效并不顯著。其實在 Kudela 等[3]的研究中預防性 NIV 的重新插管率（10%）低于對照組（25.8%），不過挽救性 NIV 的重新插管率太高（64.3%），結果導致總的重新插管率（41.7%）高于對照組。本研究發現 NIV 組的重新插管率（24.0%）顯著低于對照組（65.9%），說明 UE 后可以考慮使用 NIV 來避免重新插管。從我們的經驗來看，把握好 NIV 的適應證和排除禁忌癥是成功的關鍵，如選擇精神狀態好能配合無創通氣的患者，排除意識差、痰多、咳嗽能力、配合差的患者[12]。另外，醫護人員的經驗以及對 NIV 技術的熟練程度也會導致實施效果的差異。本 ICU 長期開展無創通氣治療急慢性呼吸衰竭，醫護人員培訓良好，從而保證了 NIV 順利實施。
文獻報道未進入撤機狀態、慢性呼吸衰竭、老年人、心功能不全的患者拔管后容易出現呼吸困難，重新插管的機率較計劃拔管高[3, 13]。本研究發現 UE 前采取 A/C、SIMV 模式的患者重新插管率高于采取 PSV 模式的患者。臨床上通常認為采取 A/C、SIMV 模式的患者較 PSV 模式的患者呼吸機支持力度高，因此拔管后容易發生呼吸衰竭而重新插管。鑒于本研究的結果，對于 UE 前采取 A/C、SIMV 模式的患者可以考慮預防性使用 NIV 治療。而對于 PSV 模式患者，呼吸機支持力度較小，UE 前通常已經進入撤機狀態，拔管后重新插管風險相對低，因此 UE 后可以考慮常規氧療，沒有必要預防性使用 NIV。雖然 Kudela 等[3]報道挽救性 NIV 的重新插管率（64.3%）明顯高于對照組（25.8%），但是對于常規氧療失敗的患者，如果不使用 NIV 那就必定氣管插管的角度來看，挽救性 NIV 也許不失為重新插管前的一個選擇。本研究中 3 例挽救性 NIV 患者有 2 例成功避免了重新插管。不過本研究挽救性 NIV 病例數太少，挽救性 NIV 治療的效果有待進一步研究證實。
本研究發現對照組與 NIV 組總體死亡率并無顯著性差異，說明 UE 如果能夠及時有效處理并不影響患者最終的死亡率，這跟既往的文獻報道一致。Epstein 等[14]報道 UE 會延長機械通氣時間和 ICU 住院時間，但是不增加死亡率。Lee 等[15]的研究發現雖然 UE 患者有較高的住院死亡率，但是 UE 并不與死亡率直接相關，而可能與重新插管、慢性神經系統疾病、急診手術和高的 APACHEⅡ評分等因素相關。本研究重新插管患者中對照組與 NIV 組死亡率為 33.3%（9/27）比 66.7%（4/6），NIV 組重新插管患者的病死率看似高于對照組。文獻報道拔管后急性呼吸衰竭的患者使用挽救性的 NIV 治療有可能延遲氣管插管[11]，并導致死亡率的增加[16]。本研究中 NIV 組重新插管患者 NIV 時間較短，僅 4～48 h；NIV 組重新插管 4 例患者中只有 1 例直接死亡原因為呼吸衰竭，其他 2 例死于感染性休克，1 例死于腹腔感染 MODS，考慮延遲插管導致死亡率增加的可能性不大，而與該亞組病例數少，非隨機觀察性研究偏倚有關。NIV 有增加延遲插管的風險，這值得臨床醫生重視，把握好無創通氣轉換成有創通氣的時機。
本研究存在一定局限性。首先這是一個單中心的研究，5 年期間入選患者病例數較少。其次，本研究為回顧性觀察研究，對 UE 后是否使用 NIV 為非隨機選擇，不能夠通過試驗設計控制脫管后的預后走向，如 NIV 組如果不使用 NIV 是否得到相似的效果不得而知，因此，本研究結果不能夠泛化。NIV 在 UE 患者中的應用價值仍有待于今后開展更多病例數的前瞻性隨機對照研究來證實。
綜上，UE 患者拔管后容易出現呼吸困難，拔管后重新插管率高，對于存在重新插管高危因素的患者 UE 后可以考慮使用 NIV 來避免重新插管。在實施 NIV 前應該評估患者 NIV 的適應癥、禁忌癥，NIV 時應該嚴密觀察病情變化，避免延遲插管。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
