臨床資料　患者女性，23 歲，主因“間斷發熱伴咳嗽 1 個月余”于 2018 年 11 月 13 日入院。1 個月前患者淋雨后出現發熱，體溫最高達 38 ℃，伴畏寒、寒戰，伴咳嗽、咳黃色粘稠痰，無痰中帶血、咯血，自服先鋒霉素 3 d，仍間斷發熱，病情無好轉。15 d前咳嗽、咳黃痰加重，伴發熱，體溫最高達 40 ℃，就診于當地醫院，2018 年 11 月 1 日胸部 X 線檢查提示“右下肺巨大占位”（圖 1a），診斷為“肺部感染”，予頭孢唑肟靜脈輸液 7 d 后體溫降至正常，但仍間斷咳嗽、咳痰。10 d 前于當地醫院復查胸部 CT：“右肺下葉肺膿腫形成”，故轉至我科進一步診治。近 1 個月患者體重下降 2 kg。既往體健，否認嗜煙酒史。對青霉素、頭孢類過敏。

圖1 胸部影像檢查像　

a. 2018 年 11 月 1 日胸部 X 線檢查像，示右肺下巨大占位；b、c. 2018 年 11 月 15 日胸部增強 CT 檢查像，示右下肺巨大團塊狀囊實性影，由主動脈分支供血，邊界清楚，大小約 13.1 cm×10.5 cm；d. 2018 年 11 月 15 日胸部增強 CT 血管重建圖像，示來源于降主動脈的異常供血血管

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體格檢查：T 36.5℃，P 74 次/min，R 18 次/min，BP 98/57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。

入院診斷：右肺下葉占位待查，右肺膿腫可能性大。入院后完善實驗室檢查：血常規示白細胞 5.86×10⁹/L，中性粒細胞 55.6%，淋巴細胞 29.4%，嗜酸性粒細胞 8.7%，C 反應蛋白<1 mg/L。肝腎功能、凝血功能均正常范圍。腫瘤標志物示 CA19-9>1 200 U/mL（<37 U/mL），CYFRA 21-1 9.29 ng/mL（<3.3 ng/mL）及 CA12-5 270 U/mL（<35 U/mL）。感染指標中，降鈣素原<0.05 ng/mL，呼吸道病原九項示甲型流感病毒 IgM（1+），嗜肺軍團菌 IgM（1+）。同時，曲霉 IgE 抗體及 IgG 抗體陽性。總 IgE 206 kU/L（<60 kU/L）。11 月 15 日完善胸部增強 CT，顯示右肺下葉團塊狀囊實性影（圖 1b、c），由主動脈分支供血（圖 1d），邊界清楚，大小約 13.1 cm×10.5 cm，增強掃描內可見多發分隔，可見氣體影及氣液平面。為進一步明確病灶性質，11 月 16 日行胸部 CT 引導下肺組織穿刺活檢，抽出咖啡樣膿液 600 mL。膿液送宏基因組二代測序技術（next-generation sequencing，NGS）：嗜肺軍團菌核糖核酸陽性。膿液細胞學涂片可見大量嗜酸性粒細胞浸潤，且胞質內部大量空泡的巨噬細胞。肺組織病理提示小塊支氣管黏膜組織，被覆假復層纖毛柱狀上皮，間質內可見淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，小血管擴張。

最終診斷：肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）（葉內型）、右肺膿腫（嗜肺軍團菌感染）、曲霉過敏的嗜酸性粒細胞增多癥。初入院時給予厄他培南 1 g qd 抗感染 1 周（11 月 13～19 日），后結合病原學結果，考慮軍團菌合并厭氧菌可能，調整為左氧氟沙星 0.4 g qd 聯合奧硝唑 0.5 g q12 h（11 月 19 日～12 月 5 日），并未加用抗曲霉藥物。患者未再發熱，咳嗽、咳痰減輕。12 月 5 日轉入胸外科行右肺葉切除術，手術順利，術中可見腫物異常供血血管來源于胸主動脈（圖 2），術后病理符合 PS 合并感染（圖 3），患者好轉出院，出院后未再應用抗生素。2 個月后患者于當地醫院復查血清 CA19-9 為 72 U/mL，CA-125 為 127 U/mL，其中 CA-199 降至正常范圍。予電話隨訪，至今無不良反應，病情無復發。

圖2 2018 年 12 月 4 日右下肺腫物切除術中大體像　

可見來源于胸主動脈的異常血管（白色塑料夾處）

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圖3 切除右下肺組織病理檢查像（蘇木精–伊紅×200）　

示異常擴張的支氣管，黏膜組織被覆假復層纖毛柱狀上皮，間質內可見淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤

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討論　本例患者為青年女性，臨床表現為急性發熱，右下肺巨大占位，穿刺可抽出大量的膿液，因此首先考慮肺膿腫的可能；外周血檢查軍團菌 IgM 陽性，膿液 NGS 檢測顯示軍團菌核糖核酸陽性，抗軍團菌治療有效，考慮肺膿腫為軍團菌感染。同時查外周血、膿液和肺組織中的嗜酸性粒細胞均增多，曲霉特異性 IgE 和 IgG 抗體均為陽性，因此考慮存在曲霉過敏的可能。而令人意外的是患者外周血 CA19-9 明顯升高，增強 CT 顯示右肺腫塊的供血來源于主動脈的分支，因此 PS 才得以明確，在有效的抗感染的基礎上轉胸外科手術，從而成功治愈本例患者。

PS 是一種少見的先天性肺發育異常疾病，是胚胎發育缺陷導致的血管異常，占肺先天性畸形疾病的 0.15%～6.40%^[1-2]。該病好發于青年男性，以 10～40 歲多見，病變多位于左下肺（70%～80%），像本例患者位于右下肺者相對較少。PS 表現為異常的肺組織與正常的支氣管、肺血管分離，肺組織由體循環供血。目前根據異常肺組織與正常肺組織的關系，分為葉內型和葉外型兩種^[3]。葉內型肺組織位于臟層胸膜內，與正常肺組織相通，因而易合并感染，發病率更高。葉外型肺組織有獨立胸膜包裹，與正常肺組織完全獨立不相通，臨床上多無癥狀而發病比例少。逆行主動脈造影是目前診斷 PS 的金標準，但由于胸部增強 CT 具有便捷、無創、易于觀察周圍組織關系等優點，成為臨床上首選檢查方式。PS 的胸部增強 CT 多表現為軟組織密度影、囊性變或氣液平，并可見異常增粗的供血動脈，常常來源于主動脈^[4]。對于本例患者，胸部增強 CT 可見主動脈背向發出一根血管向前供應右側隔離肺，是 PS 確診的主要依據，并且其隔離肺部位位于右側和供應血管背向走行還是較為少見的。

本例患者同時合并嗜肺軍團菌感染的肺膿腫，考慮 PS（葉內型）合并軍團菌感染診斷明確。搜索 Pubmed 數據庫，既往文獻中尚無 PS 合并軍團菌感染的報道。據統計，軍團菌肺炎占社區獲得性肺炎的 2%～15%^[5]，目前軍團菌仍是社區獲得性肺炎中較難確診的病原體之一，由于其臨床表現及影像學表現無明顯特異性，診斷主要依賴病原檢測^[6]。目前檢測標本主要來源于患者的痰液、支氣管灌洗液、胸腔積液或血培養。而檢測其標本中軍團菌抗體滴度往往與治療相關。在未治療的患者中，軍團菌抗體滴度約在感染 4～6 周后開始升高，而有效的抗軍團菌感染可能延遲甚至消除體內增高的抗體滴度^[7-8]，而檢測尿中軍團菌抗原的方法僅適用于嗜肺軍團菌血清 1 型的感染^[9]。因此，上述檢測方法僅能作為臨床診斷的輔助工具，并非診斷金標準。在本例患者的外周血軍團菌 IgM 抗體陽性，同時我們還將肺膿腫的膿液送檢 NGS，結果顯示嗜肺軍團菌核糖核酸陽性，最終確診為軍團菌感染。近年來 NGS 作為一項病原檢測的新技術，已逐漸應用于臨床。一項雙盲前瞻性隊列研究結果顯示，在懷疑感染的患者中，NGS 病原檢測的陽性率（36%）明顯高于傳統檢測方法（11%），其陰性預測價值亦高達 96%±5%^[10]。NGS 在病原檢測領域的未來前景十分廣闊。

目前呼吸喹諾酮類或者大環內酯類抗生素如阿奇霉素最常用于軍團菌肺炎^[6]。一項回顧性多中心臨床研究納入 3 152 例確診為軍團菌肺炎的患者并比較了喹諾酮類與阿奇霉素的療效^[11]。結果顯示二者療效相當，兩組間的住院死亡率并無顯著差異（喹諾酮類 6.6% 比阿奇霉素 6.4%，P=0.87）。但有研究發現，在重癥軍團菌肺炎中，左氧氟沙星的副作用發生率低于大環內酯類，住院時間短于大環內酯類^[12]。而最近的研究報道顯示，左氧氟沙星與阿奇霉素在住院時間及療效上并無明顯差異，但明顯優于克拉霉素^[13]。本例患者選擇左氧氟沙星抗感染后體溫及癥狀均明顯好轉，亦支持軍團菌感染。

在此例患者中，我們還意外發現其血清、膿液和肺組織中嗜酸性粒細胞比例均明顯升高，且曲霉特異性 IgE 和 IgG 抗體均為陽性，考慮該患者除軍團菌感染之外，還可能存在曲霉過敏。同時，患者存在不明原因的 CA19-9 顯著增高。既往研究顯示：9.7% 的 PS 患者均合并曲霉或其他特殊病原體感染^[2]。曲霉及其他特殊病原體感染可能是 PS 患者合并 CA19-9 升高的重要原因。自 1988 年至今，臨床學者們相繼發現 PS 可同時合并 CA19-9、CA12-5 等腫瘤標志物的增高，在病灶切除術后其 CA19-9 水平可顯著下降^[14-15]。目前認為，PS 合并曲霉或其他不明病原的慢性感染時，可刺激支氣管和肺泡上皮細胞分泌 CA19-9 等腫瘤標志物，導致 PS 患者血清 CA19-9 水平明顯增高^[16]。因此，對于合并 CA19-9 等腫瘤標志物升高的 PS 患者，應警惕曲霉等特殊病原體感染的可能。監測 CA19-9 等指標的動態變化可能對 PS 臨床療效的評估有益。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者女性，23 歲，主因“間斷發熱伴咳嗽 1 個月余”于 2018 年 11 月 13 日入院。1 個月前患者淋雨后出現發熱，體溫最高達 38 ℃，伴畏寒、寒戰，伴咳嗽、咳黃色粘稠痰，無痰中帶血、咯血，自服先鋒霉素 3 d，仍間斷發熱，病情無好轉。15 d前咳嗽、咳黃痰加重，伴發熱，體溫最高達 40 ℃，就診于當地醫院，2018 年 11 月 1 日胸部 X 線檢查提示“右下肺巨大占位”（圖 1a），診斷為“肺部感染”，予頭孢唑肟靜脈輸液 7 d 后體溫降至正常，但仍間斷咳嗽、咳痰。10 d 前于當地醫院復查胸部 CT：“右肺下葉肺膿腫形成”，故轉至我科進一步診治。近 1 個月患者體重下降 2 kg。既往體健，否認嗜煙酒史。對青霉素、頭孢類過敏。

圖1 胸部影像檢查像　

a. 2018 年 11 月 1 日胸部 X 線檢查像，示右肺下巨大占位；b、c. 2018 年 11 月 15 日胸部增強 CT 檢查像，示右下肺巨大團塊狀囊實性影，由主動脈分支供血，邊界清楚，大小約 13.1 cm×10.5 cm；d. 2018 年 11 月 15 日胸部增強 CT 血管重建圖像，示來源于降主動脈的異常供血血管

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體格檢查：T 36.5℃，P 74 次/min，R 18 次/min，BP 98/57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。

入院診斷：右肺下葉占位待查，右肺膿腫可能性大。入院后完善實驗室檢查：血常規示白細胞 5.86×10⁹/L，中性粒細胞 55.6%，淋巴細胞 29.4%，嗜酸性粒細胞 8.7%，C 反應蛋白<1 mg/L。肝腎功能、凝血功能均正常范圍。腫瘤標志物示 CA19-9>1 200 U/mL（<37 U/mL），CYFRA 21-1 9.29 ng/mL（<3.3 ng/mL）及 CA12-5 270 U/mL（<35 U/mL）。感染指標中，降鈣素原<0.05 ng/mL，呼吸道病原九項示甲型流感病毒 IgM（1+），嗜肺軍團菌 IgM（1+）。同時，曲霉 IgE 抗體及 IgG 抗體陽性。總 IgE 206 kU/L（<60 kU/L）。11 月 15 日完善胸部增強 CT，顯示右肺下葉團塊狀囊實性影（圖 1b、c），由主動脈分支供血（圖 1d），邊界清楚，大小約 13.1 cm×10.5 cm，增強掃描內可見多發分隔，可見氣體影及氣液平面。為進一步明確病灶性質，11 月 16 日行胸部 CT 引導下肺組織穿刺活檢，抽出咖啡樣膿液 600 mL。膿液送宏基因組二代測序技術（next-generation sequencing，NGS）：嗜肺軍團菌核糖核酸陽性。膿液細胞學涂片可見大量嗜酸性粒細胞浸潤，且胞質內部大量空泡的巨噬細胞。肺組織病理提示小塊支氣管黏膜組織，被覆假復層纖毛柱狀上皮，間質內可見淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，小血管擴張。

最終診斷：肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）（葉內型）、右肺膿腫（嗜肺軍團菌感染）、曲霉過敏的嗜酸性粒細胞增多癥。初入院時給予厄他培南 1 g qd 抗感染 1 周（11 月 13～19 日），后結合病原學結果，考慮軍團菌合并厭氧菌可能，調整為左氧氟沙星 0.4 g qd 聯合奧硝唑 0.5 g q12 h（11 月 19 日～12 月 5 日），并未加用抗曲霉藥物。患者未再發熱，咳嗽、咳痰減輕。12 月 5 日轉入胸外科行右肺葉切除術，手術順利，術中可見腫物異常供血血管來源于胸主動脈（圖 2），術后病理符合 PS 合并感染（圖 3），患者好轉出院，出院后未再應用抗生素。2 個月后患者于當地醫院復查血清 CA19-9 為 72 U/mL，CA-125 為 127 U/mL，其中 CA-199 降至正常范圍。予電話隨訪，至今無不良反應，病情無復發。

圖2 2018 年 12 月 4 日右下肺腫物切除術中大體像　

可見來源于胸主動脈的異常血管（白色塑料夾處）

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圖3 切除右下肺組織病理檢查像（蘇木精–伊紅×200）　

示異常擴張的支氣管，黏膜組織被覆假復層纖毛柱狀上皮，間質內可見淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤

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討論　本例患者為青年女性，臨床表現為急性發熱，右下肺巨大占位，穿刺可抽出大量的膿液，因此首先考慮肺膿腫的可能；外周血檢查軍團菌 IgM 陽性，膿液 NGS 檢測顯示軍團菌核糖核酸陽性，抗軍團菌治療有效，考慮肺膿腫為軍團菌感染。同時查外周血、膿液和肺組織中的嗜酸性粒細胞均增多，曲霉特異性 IgE 和 IgG 抗體均為陽性，因此考慮存在曲霉過敏的可能。而令人意外的是患者外周血 CA19-9 明顯升高，增強 CT 顯示右肺腫塊的供血來源于主動脈的分支，因此 PS 才得以明確，在有效的抗感染的基礎上轉胸外科手術，從而成功治愈本例患者。

PS 是一種少見的先天性肺發育異常疾病，是胚胎發育缺陷導致的血管異常，占肺先天性畸形疾病的 0.15%～6.40%^[1-2]。該病好發于青年男性，以 10～40 歲多見，病變多位于左下肺（70%～80%），像本例患者位于右下肺者相對較少。PS 表現為異常的肺組織與正常的支氣管、肺血管分離，肺組織由體循環供血。目前根據異常肺組織與正常肺組織的關系，分為葉內型和葉外型兩種^[3]。葉內型肺組織位于臟層胸膜內，與正常肺組織相通，因而易合并感染，發病率更高。葉外型肺組織有獨立胸膜包裹，與正常肺組織完全獨立不相通，臨床上多無癥狀而發病比例少。逆行主動脈造影是目前診斷 PS 的金標準，但由于胸部增強 CT 具有便捷、無創、易于觀察周圍組織關系等優點，成為臨床上首選檢查方式。PS 的胸部增強 CT 多表現為軟組織密度影、囊性變或氣液平，并可見異常增粗的供血動脈，常常來源于主動脈^[4]。對于本例患者，胸部增強 CT 可見主動脈背向發出一根血管向前供應右側隔離肺，是 PS 確診的主要依據，并且其隔離肺部位位于右側和供應血管背向走行還是較為少見的。

本例患者同時合并嗜肺軍團菌感染的肺膿腫，考慮 PS（葉內型）合并軍團菌感染診斷明確。搜索 Pubmed 數據庫，既往文獻中尚無 PS 合并軍團菌感染的報道。據統計，軍團菌肺炎占社區獲得性肺炎的 2%～15%^[5]，目前軍團菌仍是社區獲得性肺炎中較難確診的病原體之一，由于其臨床表現及影像學表現無明顯特異性，診斷主要依賴病原檢測^[6]。目前檢測標本主要來源于患者的痰液、支氣管灌洗液、胸腔積液或血培養。而檢測其標本中軍團菌抗體滴度往往與治療相關。在未治療的患者中，軍團菌抗體滴度約在感染 4～6 周后開始升高，而有效的抗軍團菌感染可能延遲甚至消除體內增高的抗體滴度^[7-8]，而檢測尿中軍團菌抗原的方法僅適用于嗜肺軍團菌血清 1 型的感染^[9]。因此，上述檢測方法僅能作為臨床診斷的輔助工具，并非診斷金標準。在本例患者的外周血軍團菌 IgM 抗體陽性，同時我們還將肺膿腫的膿液送檢 NGS，結果顯示嗜肺軍團菌核糖核酸陽性，最終確診為軍團菌感染。近年來 NGS 作為一項病原檢測的新技術，已逐漸應用于臨床。一項雙盲前瞻性隊列研究結果顯示，在懷疑感染的患者中，NGS 病原檢測的陽性率（36%）明顯高于傳統檢測方法（11%），其陰性預測價值亦高達 96%±5%^[10]。NGS 在病原檢測領域的未來前景十分廣闊。

目前呼吸喹諾酮類或者大環內酯類抗生素如阿奇霉素最常用于軍團菌肺炎^[6]。一項回顧性多中心臨床研究納入 3 152 例確診為軍團菌肺炎的患者并比較了喹諾酮類與阿奇霉素的療效^[11]。結果顯示二者療效相當，兩組間的住院死亡率并無顯著差異（喹諾酮類 6.6% 比阿奇霉素 6.4%，P=0.87）。但有研究發現，在重癥軍團菌肺炎中，左氧氟沙星的副作用發生率低于大環內酯類，住院時間短于大環內酯類^[12]。而最近的研究報道顯示，左氧氟沙星與阿奇霉素在住院時間及療效上并無明顯差異，但明顯優于克拉霉素^[13]。本例患者選擇左氧氟沙星抗感染后體溫及癥狀均明顯好轉，亦支持軍團菌感染。

在此例患者中，我們還意外發現其血清、膿液和肺組織中嗜酸性粒細胞比例均明顯升高，且曲霉特異性 IgE 和 IgG 抗體均為陽性，考慮該患者除軍團菌感染之外，還可能存在曲霉過敏。同時，患者存在不明原因的 CA19-9 顯著增高。既往研究顯示：9.7% 的 PS 患者均合并曲霉或其他特殊病原體感染^[2]。曲霉及其他特殊病原體感染可能是 PS 患者合并 CA19-9 升高的重要原因。自 1988 年至今，臨床學者們相繼發現 PS 可同時合并 CA19-9、CA12-5 等腫瘤標志物的增高，在病灶切除術后其 CA19-9 水平可顯著下降^[14-15]。目前認為，PS 合并曲霉或其他不明病原的慢性感染時，可刺激支氣管和肺泡上皮細胞分泌 CA19-9 等腫瘤標志物，導致 PS 患者血清 CA19-9 水平明顯增高^[16]。因此，對于合并 CA19-9 等腫瘤標志物升高的 PS 患者，應警惕曲霉等特殊病原體感染的可能。監測 CA19-9 等指標的動態變化可能對 PS 臨床療效的評估有益。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。