惡性中央氣道阻塞是指氣道腔本身或氣道外組織器官惡性病變的浸潤、轉移、壓迫導致中央氣道的阻塞，常見惡性中央氣道阻塞的病因包括肺癌、甲狀腺癌、食管癌等其他腫瘤肺轉移，往往導致頑固性咳嗽、呼吸困難、阻塞性肺炎，甚或危及生命，也是晚期腫瘤患者常見的死亡原因之一^[1]。經支氣管鏡介入治療已成為及時有效解除各種腫瘤引起的氣道狹窄的首選方法^[2-4]。但仍有部分中央型氣道阻塞患者需介入或外科手術解除梗阻，而此類患者無法建立有效的人工氣道改善通氣，進而無法耐受介入及外科手術治療，在體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持下進行支氣管鏡介入手術，維持患者體外氧合的同時解除氣道梗阻，可為此類患者的救治帶來更安全的選擇。

臨床資料　患者男性，46 歲，因“左肺鱗癌術后 9 個月，咳嗽 1 個月，呼吸困難 21 d”于 2018 年 12 月 21 日收入四川大學華西醫院接受治療。9 個月前（2018 年 3 月），患者因咳嗽、咯血于院外行支氣管鏡活檢診斷“左下肺鱗狀上皮細胞癌”，行“左下肺鱗癌切除術”治療，術后每月行 1 次化療，共行 4 次化療。1 個月前患者咳嗽加重、痰中帶血絲，21 d 前患者無明顯誘因下出現呼吸困難，吸氣相為主，進行性加重，院外行胸部 CT（2018 年 12 月 4 日）提示氣管隆突可見不規則軟組織影，大小約 2.7 cm×2.7 cm，部分突入氣管及雙側主支氣管腔內，行放療 1 次。院外支氣管鏡檢查（2018 月 12 月 17 日）示氣管隆突處新生物，嚴重阻塞左右主支氣管 90% 以上。為進一步治療轉入我院。我院多科會診后考慮患者惡性腫瘤晚期，腫瘤淋巴結轉移，支氣管鏡檢查提示氣管隆突處新生物，氣道梗阻明確，有安置氣管支架指征。

入院查體：體溫 36.3 ℃，心率 95 次/min，呼吸 35 次/min，血壓 113/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，對答切題，未觸及淺表淋巴結腫大；呼吸急促，可見三凹征，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及吸氣性干啰音，未聞及濕啰音；腹軟，四肢活動自主，無明顯水腫。

血氣分析（面罩吸氧 10 L/min）：pH 7.455，PaCO₂ 36.9 mm Hg，PaO₂ 76.2 mm Hg，SaO₂ 96%；血常規白細胞計數 13.57×10⁹/L，中性粒細胞計數 11.52×10⁹/L，血小板計數 324×10⁹/L。凝血常規：纖維蛋白原 7.44 g/L，D-二聚體 0.80 mg/L，余未見明顯異常。

入院后給予面罩吸氧及對癥治療，入院第 4 d 患者呼吸困難進一步加重，指脈氧飽和度維持在 90%（面罩吸氧 10 L/min）。由于患者氣道狹窄累及隆突及雙側主支氣管，氣管插管及氣管切開均無法解除梗阻，經多科會診后安置靜脈–靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）予以維持氧和。VV-ECMO 操作步驟：患者半臥位，常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，在超聲引導下行右側股靜脈、右側頸內靜脈穿刺置管，以 Seldering 法分別置入 21f 引血管，17f 回血管，置管順利，連接 ECMO 管路，開機運轉順利。術后患者生命體征平穩。入院第 7 d 行支氣管鏡下支架置入術，患者全身麻醉狀態下經口腔插入硬鏡，隆突處見菜花樣新生物堵塞左右主氣道（圖 1a）；經充分準備植入 Y 形覆膜支架，支架置入術后，鏡下可見氣管及雙側主支氣管堵塞開放（圖 1b），患者清醒后自覺呼吸困難癥狀明顯緩解。術后 2 d 復查 CT：氣管支架置入術后，支架內壁稍增厚，官腔周圍、隆突下淋巴結增大。復查（2018 年 12 月 27 日）支氣管鏡示隆突處左右主氣道無堵塞（圖 1c）。充分評估病情后于術后第 3 d（2018 年 12 月 28 日）予以撤除 ECMO 治療。隨訪 30 d 患者無明顯呼吸困難癥狀，行放化療治療。

圖1 支氣管鏡檢查像　

a. 隆突處見菜花樣新生物堵塞左右主氣道；b. Y 形覆膜支架置入；c. 術后復查，隆突處左右主氣道無堵塞

圖選項

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討論　中央型氣道嚴重阻塞可危及患者生命，腫瘤阻塞及壓迫氣道為其常見原因。根據腫塊與管腔的位置可分為管腔外、管腔內和混合型（腫塊同時存在于管腔內外）三類^[5]。硬質支氣管鏡下介入治療通常作為惡性中央型氣道阻塞內鏡下治療的基石。雖然一些操作只能在纖維支氣管鏡下進行，但硬質支氣管鏡仍然在某些方面具有優勢，例如在大氣道內的治療，硬鏡的管腔也更大，可作為內鏡治療的安全平臺^[5-6]。借助內鏡下治療，部分以前需外科手術或無法治療的支氣管腔內病變都可以借助支氣管鏡介入治療而獲得較好療效^[7-8]。然而，一些由腫瘤引起的大氣道嚴重阻塞仍然存在治療上的困難。如氣管被嚴重阻塞的情況下，當患者清醒局麻時無法耐受手術，而全麻后即使給予輔助機械通氣也無法建立有效氣道通氣，這給內鏡下治療帶來了巨大的困難。因此，研究采用在 ECMO 支持下提供患者術中體外氧和，保證了支氣管鏡下手術順利進行。

ECMO 是一種以體外循環為基礎的心肺支持技術，將血液從體內引到體外，經過人工心肺旁路氧和后將血液注入動脈（VA-ECMO）或靜脈（VV-ECMO）系統，起到部分心肺替代作用，維持人體組織氧和血供^[9-11]。越來越多的危重癥患者依賴于 ECMO 技術得到轉運和救治。研究報道在成熟的 ECMO 團隊支持下，轉運爆發性心肌炎患者、急性呼吸窘迫綜合征患兒是安全和可行的，對于急性心肌梗死并發心臟驟停的治療也頗有成效^[12-15]。

本例患者在采用了 VV-ECMO 下進行氣管鏡手術，一方面通過 ECMO 技術保障了患者正常的氧和，維持正常的生命體征；另一方面通過積極的纖維支氣管鏡介入治療置入支架，緩解患者的呼吸困難，為后續治療贏得時間和機會。劉志貞等^[16]報道了 ECMO 支持下經過纖維支氣管鏡，通過氬氣刀切除、支架置入等多種方式治療重度惡性腫瘤性氣道狹窄，取得了良好的臨床結果。同時需要注意的是，ECMO 技術較為復雜，在一般醫院的推廣不易；費用昂貴，對患者的經濟條件要求較高。

綜上所述，在 ECMO 支持下進行支氣管鏡手術為嚴重氣道阻塞的患者提供了新的手術輔助方式及思路，但在此領域仍需要更多的研究。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

惡性中央氣道阻塞是指氣道腔本身或氣道外組織器官惡性病變的浸潤、轉移、壓迫導致中央氣道的阻塞，常見惡性中央氣道阻塞的病因包括肺癌、甲狀腺癌、食管癌等其他腫瘤肺轉移，往往導致頑固性咳嗽、呼吸困難、阻塞性肺炎，甚或危及生命，也是晚期腫瘤患者常見的死亡原因之一^[1]。經支氣管鏡介入治療已成為及時有效解除各種腫瘤引起的氣道狹窄的首選方法^[2-4]。但仍有部分中央型氣道阻塞患者需介入或外科手術解除梗阻，而此類患者無法建立有效的人工氣道改善通氣，進而無法耐受介入及外科手術治療，在體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持下進行支氣管鏡介入手術，維持患者體外氧合的同時解除氣道梗阻，可為此類患者的救治帶來更安全的選擇。

臨床資料　患者男性，46 歲，因“左肺鱗癌術后 9 個月，咳嗽 1 個月，呼吸困難 21 d”于 2018 年 12 月 21 日收入四川大學華西醫院接受治療。9 個月前（2018 年 3 月），患者因咳嗽、咯血于院外行支氣管鏡活檢診斷“左下肺鱗狀上皮細胞癌”，行“左下肺鱗癌切除術”治療，術后每月行 1 次化療，共行 4 次化療。1 個月前患者咳嗽加重、痰中帶血絲，21 d 前患者無明顯誘因下出現呼吸困難，吸氣相為主，進行性加重，院外行胸部 CT（2018 年 12 月 4 日）提示氣管隆突可見不規則軟組織影，大小約 2.7 cm×2.7 cm，部分突入氣管及雙側主支氣管腔內，行放療 1 次。院外支氣管鏡檢查（2018 月 12 月 17 日）示氣管隆突處新生物，嚴重阻塞左右主支氣管 90% 以上。為進一步治療轉入我院。我院多科會診后考慮患者惡性腫瘤晚期，腫瘤淋巴結轉移，支氣管鏡檢查提示氣管隆突處新生物，氣道梗阻明確，有安置氣管支架指征。

入院查體：體溫 36.3 ℃，心率 95 次/min，呼吸 35 次/min，血壓 113/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，對答切題，未觸及淺表淋巴結腫大；呼吸急促，可見三凹征，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及吸氣性干啰音，未聞及濕啰音；腹軟，四肢活動自主，無明顯水腫。

血氣分析（面罩吸氧 10 L/min）：pH 7.455，PaCO₂ 36.9 mm Hg，PaO₂ 76.2 mm Hg，SaO₂ 96%；血常規白細胞計數 13.57×10⁹/L，中性粒細胞計數 11.52×10⁹/L，血小板計數 324×10⁹/L。凝血常規：纖維蛋白原 7.44 g/L，D-二聚體 0.80 mg/L，余未見明顯異常。

入院后給予面罩吸氧及對癥治療，入院第 4 d 患者呼吸困難進一步加重，指脈氧飽和度維持在 90%（面罩吸氧 10 L/min）。由于患者氣道狹窄累及隆突及雙側主支氣管，氣管插管及氣管切開均無法解除梗阻，經多科會診后安置靜脈–靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）予以維持氧和。VV-ECMO 操作步驟：患者半臥位，常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，在超聲引導下行右側股靜脈、右側頸內靜脈穿刺置管，以 Seldering 法分別置入 21f 引血管，17f 回血管，置管順利，連接 ECMO 管路，開機運轉順利。術后患者生命體征平穩。入院第 7 d 行支氣管鏡下支架置入術，患者全身麻醉狀態下經口腔插入硬鏡，隆突處見菜花樣新生物堵塞左右主氣道（圖 1a）；經充分準備植入 Y 形覆膜支架，支架置入術后，鏡下可見氣管及雙側主支氣管堵塞開放（圖 1b），患者清醒后自覺呼吸困難癥狀明顯緩解。術后 2 d 復查 CT：氣管支架置入術后，支架內壁稍增厚，官腔周圍、隆突下淋巴結增大。復查（2018 年 12 月 27 日）支氣管鏡示隆突處左右主氣道無堵塞（圖 1c）。充分評估病情后于術后第 3 d（2018 年 12 月 28 日）予以撤除 ECMO 治療。隨訪 30 d 患者無明顯呼吸困難癥狀，行放化療治療。

圖1 支氣管鏡檢查像　

a. 隆突處見菜花樣新生物堵塞左右主氣道；b. Y 形覆膜支架置入；c. 術后復查，隆突處左右主氣道無堵塞

圖選項

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討論　中央型氣道嚴重阻塞可危及患者生命，腫瘤阻塞及壓迫氣道為其常見原因。根據腫塊與管腔的位置可分為管腔外、管腔內和混合型（腫塊同時存在于管腔內外）三類^[5]。硬質支氣管鏡下介入治療通常作為惡性中央型氣道阻塞內鏡下治療的基石。雖然一些操作只能在纖維支氣管鏡下進行，但硬質支氣管鏡仍然在某些方面具有優勢，例如在大氣道內的治療，硬鏡的管腔也更大，可作為內鏡治療的安全平臺^[5-6]。借助內鏡下治療，部分以前需外科手術或無法治療的支氣管腔內病變都可以借助支氣管鏡介入治療而獲得較好療效^[7-8]。然而，一些由腫瘤引起的大氣道嚴重阻塞仍然存在治療上的困難。如氣管被嚴重阻塞的情況下，當患者清醒局麻時無法耐受手術，而全麻后即使給予輔助機械通氣也無法建立有效氣道通氣，這給內鏡下治療帶來了巨大的困難。因此，研究采用在 ECMO 支持下提供患者術中體外氧和，保證了支氣管鏡下手術順利進行。

ECMO 是一種以體外循環為基礎的心肺支持技術，將血液從體內引到體外，經過人工心肺旁路氧和后將血液注入動脈（VA-ECMO）或靜脈（VV-ECMO）系統，起到部分心肺替代作用，維持人體組織氧和血供^[9-11]。越來越多的危重癥患者依賴于 ECMO 技術得到轉運和救治。研究報道在成熟的 ECMO 團隊支持下，轉運爆發性心肌炎患者、急性呼吸窘迫綜合征患兒是安全和可行的，對于急性心肌梗死并發心臟驟停的治療也頗有成效^[12-15]。

本例患者在采用了 VV-ECMO 下進行氣管鏡手術，一方面通過 ECMO 技術保障了患者正常的氧和，維持正常的生命體征；另一方面通過積極的纖維支氣管鏡介入治療置入支架，緩解患者的呼吸困難，為后續治療贏得時間和機會。劉志貞等^[16]報道了 ECMO 支持下經過纖維支氣管鏡，通過氬氣刀切除、支架置入等多種方式治療重度惡性腫瘤性氣道狹窄，取得了良好的臨床結果。同時需要注意的是，ECMO 技術較為復雜，在一般醫院的推廣不易；費用昂貴，對患者的經濟條件要求較高。

綜上所述，在 ECMO 支持下進行支氣管鏡手術為嚴重氣道阻塞的患者提供了新的手術輔助方式及思路，但在此領域仍需要更多的研究。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。