引用本文： 廖浩, 宋景春. 重癥加強治療病房危重患者俯臥位通氣墊的研制與使用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(1): 78-80. doi: 10.7507/1671-6205.201811008 復制
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）常見的危重癥，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征，其病死率高達 45%[1]。目前，機械通氣是治療 ARDS 的重要手段，也是 ICU 基本治療措施之一[2]。俯臥位通氣有促進塌陷肺泡復張、改善通氣血流比、改善呼吸系統順應性和利于痰液引流等優點受到廣泛關注[3]。唐昊等[4]研究發現，俯臥位通氣能降低重度 ARDS 患者的病死率。然而危重患者實施俯臥位通氣在臨床實施時面臨很多困難，患者病情重（常為昏迷患者）、管道多，且大部分患者留置了人工氣道，醫護人員翻身困難，俯臥位通氣實施難度大；傳統的枕頭、斜坡墊、空心墊經常移動，要反復調整體位墊，操作繁瑣費時費力，不能維持患者俯臥位通氣的有效時間。以上因素增加了危重患者的風險，常導致無法持續下去而終止俯臥位通氣治療，同時給醫護人員帶來了諸多不便，影響醫護工作質量。有研究總結了俯臥位通氣過程中的醫護難點及常見并發癥，包括如何預防管道脫出、保證氣道有效通氣、防止面部神經受壓、皮膚護理和鎮靜護理[5]。研究表明俯臥位通氣可增加 ARDS 患者的壓力性損傷及人工氣道阻塞風險的發生[6]。為此，我們設計研制了符合危重患者俯臥位通氣要求的俯臥位通氣墊，解決了傳統俯臥位通氣墊的實施困難、移位以及實施有效時間縮短等問題。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2017 年 1 月至 2018 年 12 月入住聯勤保障部隊第九〇八醫院重癥醫學科需進行俯臥位通氣治療的患者。排除具有俯臥位通氣禁忌證的患者，包括不穩定性脊椎骨折、未監測或顱內壓明顯升高、腹腔高壓癥患者、腹部開放性傷口、多發性創傷伴不穩定性骨折、股骨或骨盆骨折安置外固定器、近期接受過胸部或頜面部大手術、大咯血需要立即手術治療、近期腹部手術、2 d 內植入心臟起搏器者。共納入 60 例。其中男 37 例，女 23 例；年齡 18～79 歲，平均年齡（46.6±6.5）歲。按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，各 30 例。對照組采用頭部和胸部墊枕抬高的傳統俯臥位方式，試驗組采用俯臥位通氣墊的俯臥位方式。本研究符合醫學倫理學標準，并獲得醫院倫理委員會批準（LC2018003）。
1.2 方法
1.2.1 俯臥位通氣墊結構設計和制作
俯臥位通氣墊內層由加硬高密度海綿墊裁剪而成，外層使用聚氨酯（polyurethane，PU）皮革。根據俯臥位通氣的要求，患者有人工氣道接呼吸機管道，為確保正常通氣，制作胸腹墊及組合墊（頭墊與肢體墊）2 種，見圖 1。俯臥位通氣墊內層為加硬高密度海綿為材料，機械裁剪而成；外層為優質 PU 皮革將內層海綿包裹，縫線均在體位墊內側，一側為拉鏈結構。胸腹墊大小：長×寬×高為 75 cm×70 cm×13 cm，有利于支撐人體最重的地方，將人的軀干托起，長度以托起胸腹部為準，寬度的設計與床墊基本一致，適合各種體型的患者。組合墊大小：長×寬×高為 30 cm×15 cm×13 cm。長寬度的設計能放置患者的頭部及肢體。各墊高度設計均為 13 cm，以抬高患者與床面的距離，適合人工氣道接呼吸機接頭的高度，以不抵觸、壓迫、折疊影響氣道通氣為原則。本通氣墊已經申請臨床實用新型專利，專利號為 201821471283.8。
圖1
俯臥位通氣墊實物圖
1.2.2 俯臥位通氣墊使用方法
（1）俯臥位通氣墊的放置：患者兩側各站兩名醫護人員，頭部站一名，先將患者平抬，放入胸腹墊、頭墊，患者身體平臥在通氣墊上。（2）俯臥位體位的安置：將患者移至病床的一側，將手置于腹部，側臥翻轉患者至俯臥位，床頭一名醫護人員兩手扶住頭部兩側，同時將患者頭部隨軀干部同時翻轉，再將頭側于一邊，放置肢體墊，整個患者平穩舒適臥在俯臥通氣墊上，呼吸機管道、鎖骨下深靜脈置管輸液從頭墊與上肢墊之間穿過，見圖 2。在翻轉前，先撤除電極、脈氧夾、血壓袖帶，避免翻轉時牽拉影響操作；站在床頭的醫護人員保護氣道，注意保持頭、頸、胸椎在同一水平線上；俯臥位通氣安置好后，將電極貼于患者背部，連接血壓計、脈氧夾，監測生命體征。（3）俯臥位通氣結束時，5 名醫護人員再將患者移至病床一側，側臥翻轉患者至平臥位，床頭醫護人員托起頭部同時翻轉，再平抬患者將通氣墊取下，安置體位。取下的俯臥位通氣墊徹底消毒，預防交叉感染。
圖2
俯臥位通氣墊模擬圖
1. 胸腹墊；2. 左上肢墊；3. 頭墊；4. 右上肢墊；5. 左下肢墊；6. 右下肢墊
1.2.3 觀察指標
觀察時長為 5 d。通氣期間，采集俯臥位即刻和 3 h 后動脈血行血氣分析，計算氧合指數，評價患者俯臥位通氣前后氧合指數的改變。記錄兩組患者實施俯臥位通氣時間和俯臥位體位安置時間，以及通氣墊臨床使用并發癥。將試驗組平抬次數和對照組安置后調整體位次數作為同一項觀察指標進行比較。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗，同組不同時間點比較采用配對 t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
試驗組患者即刻氧合指數為（167±65）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），3 h 后為（191±66）mm Hg，前后差異有統計學意義（P<0.01）。俯臥位通氣墊不僅解決了傳統俯臥位通氣墊的實施困難、移位以及實施有效時間縮短等問題（表 1），且壓力性損傷、呼吸機管路不良事件顯著減少（表 2），差異均有統計學意義（P<0.01）。試驗組患者調整體位次數少于對照組（125 例次比 267 例次）。
表1
兩組患者實施俯臥位通氣時間和俯臥位體位安置時間比較（n=30，
）
表2
兩組患者通氣墊使用并發癥的比較（例次）
3 討論
危重患者尤其是機械通氣患者實施俯臥位通氣時，需花費大量的人力。實施俯臥位通氣難度大，特別是對肥胖患者更無法實施操作。枕頭或購買的斜坡墊常發生移位和不能很好地支撐患者，導致俯臥位通氣難以實施。即使實施了俯臥位通氣，還需一名醫護人員守護在患者床旁不斷調整體位。俯臥位通氣墊的研制，為危重癥患者實施俯臥位通氣提供了保障，節約了人力，使俯臥位體位的安置時間明顯縮短，也不需要醫護人員常守于患者床旁調整體位，試驗組只需每 2 h 平抬患者及左右轉換頭面部朝向，即可有效預防壓力性損傷。本組觀察中將試驗組平抬次數和對照組安置后調整體位次數作為同一項觀察指標，結果顯示試驗組平抬次數明顯少于對照組調整體位次數。
以往實施俯臥位通氣是采用枕頭或購買的斜坡墊、空心墊，只能先將患者俯臥再放入墊子。本研究自制的俯臥位通氣墊，其胸腹墊的設計是依據患者仰臥平抬比俯臥平抬更省事省力的原理。將患者仰臥在胸腹墊上以支撐全身最重的地方，再平移至病床一側，側臥翻轉，一次性俯臥到位。胸腹墊的支撐避免了醫護人員用力不均而引起患者的不適，甚至造成肋骨或其他部位的骨折。因此，不僅患者感覺安全舒適，而且醫護人員省時、省力、高效。
研究表明俯臥位通氣至少持續 10～12 h，且持續 16～20 h 的治療效果更好；時間越長，治療效果越好，但同時并發癥的發生率也增高[7]。本研究研制的俯臥位通氣墊制作針對機械通氣及危重患者多管道的個性化設計，其胸腹墊及組合墊（頭墊、肢體墊）是由加硬海綿墊加 PU 皮制作而成，既有一定的支撐硬度，又有一定的彈性，可避免較長時間的俯臥位通氣造成皮膚壓力性損傷。各墊高度 13 cm，達到了人工氣道接呼吸機管道相應的高度，避免管道受壓、牽拉造成脫管或折管，減少不良事件的發生。組合墊將整個患者身體平行向上抬高，保證了患者血流動力學的穩定，保證了有效通氣的時效性，其俯臥位通氣有效時間較對照組明顯延長（P<0.01）。組合墊之間的空隙則有利于各管道的走向，保證了危重患者治療的按時實施。不僅如此，該通氣墊還易清洗和消毒，可以有效預防交叉感染，因此適合 ICU 危重患者的俯臥位通氣使用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）常見的危重癥，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征，其病死率高達 45%[1]。目前，機械通氣是治療 ARDS 的重要手段，也是 ICU 基本治療措施之一[2]。俯臥位通氣有促進塌陷肺泡復張、改善通氣血流比、改善呼吸系統順應性和利于痰液引流等優點受到廣泛關注[3]。唐昊等[4]研究發現，俯臥位通氣能降低重度 ARDS 患者的病死率。然而危重患者實施俯臥位通氣在臨床實施時面臨很多困難，患者病情重（常為昏迷患者）、管道多，且大部分患者留置了人工氣道，醫護人員翻身困難，俯臥位通氣實施難度大；傳統的枕頭、斜坡墊、空心墊經常移動，要反復調整體位墊，操作繁瑣費時費力，不能維持患者俯臥位通氣的有效時間。以上因素增加了危重患者的風險，常導致無法持續下去而終止俯臥位通氣治療，同時給醫護人員帶來了諸多不便，影響醫護工作質量。有研究總結了俯臥位通氣過程中的醫護難點及常見并發癥，包括如何預防管道脫出、保證氣道有效通氣、防止面部神經受壓、皮膚護理和鎮靜護理[5]。研究表明俯臥位通氣可增加 ARDS 患者的壓力性損傷及人工氣道阻塞風險的發生[6]。為此，我們設計研制了符合危重患者俯臥位通氣要求的俯臥位通氣墊，解決了傳統俯臥位通氣墊的實施困難、移位以及實施有效時間縮短等問題。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2017 年 1 月至 2018 年 12 月入住聯勤保障部隊第九〇八醫院重癥醫學科需進行俯臥位通氣治療的患者。排除具有俯臥位通氣禁忌證的患者，包括不穩定性脊椎骨折、未監測或顱內壓明顯升高、腹腔高壓癥患者、腹部開放性傷口、多發性創傷伴不穩定性骨折、股骨或骨盆骨折安置外固定器、近期接受過胸部或頜面部大手術、大咯血需要立即手術治療、近期腹部手術、2 d 內植入心臟起搏器者。共納入 60 例。其中男 37 例，女 23 例；年齡 18～79 歲，平均年齡（46.6±6.5）歲。按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，各 30 例。對照組采用頭部和胸部墊枕抬高的傳統俯臥位方式，試驗組采用俯臥位通氣墊的俯臥位方式。本研究符合醫學倫理學標準，并獲得醫院倫理委員會批準（LC2018003）。
1.2 方法
1.2.1 俯臥位通氣墊結構設計和制作
俯臥位通氣墊內層由加硬高密度海綿墊裁剪而成，外層使用聚氨酯（polyurethane，PU）皮革。根據俯臥位通氣的要求，患者有人工氣道接呼吸機管道，為確保正常通氣，制作胸腹墊及組合墊（頭墊與肢體墊）2 種，見圖 1。俯臥位通氣墊內層為加硬高密度海綿為材料，機械裁剪而成；外層為優質 PU 皮革將內層海綿包裹，縫線均在體位墊內側，一側為拉鏈結構。胸腹墊大小：長×寬×高為 75 cm×70 cm×13 cm，有利于支撐人體最重的地方，將人的軀干托起，長度以托起胸腹部為準，寬度的設計與床墊基本一致，適合各種體型的患者。組合墊大小：長×寬×高為 30 cm×15 cm×13 cm。長寬度的設計能放置患者的頭部及肢體。各墊高度設計均為 13 cm，以抬高患者與床面的距離，適合人工氣道接呼吸機接頭的高度，以不抵觸、壓迫、折疊影響氣道通氣為原則。本通氣墊已經申請臨床實用新型專利，專利號為 201821471283.8。
圖1
俯臥位通氣墊實物圖
1.2.2 俯臥位通氣墊使用方法
（1）俯臥位通氣墊的放置：患者兩側各站兩名醫護人員，頭部站一名，先將患者平抬，放入胸腹墊、頭墊，患者身體平臥在通氣墊上。（2）俯臥位體位的安置：將患者移至病床的一側，將手置于腹部，側臥翻轉患者至俯臥位，床頭一名醫護人員兩手扶住頭部兩側，同時將患者頭部隨軀干部同時翻轉，再將頭側于一邊，放置肢體墊，整個患者平穩舒適臥在俯臥通氣墊上，呼吸機管道、鎖骨下深靜脈置管輸液從頭墊與上肢墊之間穿過，見圖 2。在翻轉前，先撤除電極、脈氧夾、血壓袖帶，避免翻轉時牽拉影響操作；站在床頭的醫護人員保護氣道，注意保持頭、頸、胸椎在同一水平線上；俯臥位通氣安置好后，將電極貼于患者背部，連接血壓計、脈氧夾，監測生命體征。（3）俯臥位通氣結束時，5 名醫護人員再將患者移至病床一側，側臥翻轉患者至平臥位，床頭醫護人員托起頭部同時翻轉，再平抬患者將通氣墊取下，安置體位。取下的俯臥位通氣墊徹底消毒，預防交叉感染。
圖2
俯臥位通氣墊模擬圖
1. 胸腹墊；2. 左上肢墊；3. 頭墊；4. 右上肢墊；5. 左下肢墊；6. 右下肢墊
1.2.3 觀察指標
觀察時長為 5 d。通氣期間，采集俯臥位即刻和 3 h 后動脈血行血氣分析，計算氧合指數，評價患者俯臥位通氣前后氧合指數的改變。記錄兩組患者實施俯臥位通氣時間和俯臥位體位安置時間，以及通氣墊臨床使用并發癥。將試驗組平抬次數和對照組安置后調整體位次數作為同一項觀察指標進行比較。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗，同組不同時間點比較采用配對 t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
試驗組患者即刻氧合指數為（167±65）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），3 h 后為（191±66）mm Hg，前后差異有統計學意義（P<0.01）。俯臥位通氣墊不僅解決了傳統俯臥位通氣墊的實施困難、移位以及實施有效時間縮短等問題（表 1），且壓力性損傷、呼吸機管路不良事件顯著減少（表 2），差異均有統計學意義（P<0.01）。試驗組患者調整體位次數少于對照組（125 例次比 267 例次）。
表1
兩組患者實施俯臥位通氣時間和俯臥位體位安置時間比較（n=30，）
表2
兩組患者通氣墊使用并發癥的比較（例次）
3 討論
危重患者尤其是機械通氣患者實施俯臥位通氣時，需花費大量的人力。實施俯臥位通氣難度大，特別是對肥胖患者更無法實施操作。枕頭或購買的斜坡墊常發生移位和不能很好地支撐患者，導致俯臥位通氣難以實施。即使實施了俯臥位通氣，還需一名醫護人員守護在患者床旁不斷調整體位。俯臥位通氣墊的研制，為危重癥患者實施俯臥位通氣提供了保障，節約了人力，使俯臥位體位的安置時間明顯縮短，也不需要醫護人員常守于患者床旁調整體位，試驗組只需每 2 h 平抬患者及左右轉換頭面部朝向，即可有效預防壓力性損傷。本組觀察中將試驗組平抬次數和對照組安置后調整體位次數作為同一項觀察指標，結果顯示試驗組平抬次數明顯少于對照組調整體位次數。
以往實施俯臥位通氣是采用枕頭或購買的斜坡墊、空心墊，只能先將患者俯臥再放入墊子。本研究自制的俯臥位通氣墊，其胸腹墊的設計是依據患者仰臥平抬比俯臥平抬更省事省力的原理。將患者仰臥在胸腹墊上以支撐全身最重的地方，再平移至病床一側，側臥翻轉，一次性俯臥到位。胸腹墊的支撐避免了醫護人員用力不均而引起患者的不適，甚至造成肋骨或其他部位的骨折。因此，不僅患者感覺安全舒適，而且醫護人員省時、省力、高效。
研究表明俯臥位通氣至少持續 10～12 h，且持續 16～20 h 的治療效果更好；時間越長，治療效果越好，但同時并發癥的發生率也增高[7]。本研究研制的俯臥位通氣墊制作針對機械通氣及危重患者多管道的個性化設計，其胸腹墊及組合墊（頭墊、肢體墊）是由加硬海綿墊加 PU 皮制作而成，既有一定的支撐硬度，又有一定的彈性，可避免較長時間的俯臥位通氣造成皮膚壓力性損傷。各墊高度 13 cm，達到了人工氣道接呼吸機管道相應的高度，避免管道受壓、牽拉造成脫管或折管，減少不良事件的發生。組合墊將整個患者身體平行向上抬高，保證了患者血流動力學的穩定，保證了有效通氣的時效性，其俯臥位通氣有效時間較對照組明顯延長（P<0.01）。組合墊之間的空隙則有利于各管道的走向，保證了危重患者治療的按時實施。不僅如此，該通氣墊還易清洗和消毒，可以有效預防交叉感染，因此適合 ICU 危重患者的俯臥位通氣使用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
