引用本文： 周萌, 陳麗荃, 金雪, 賈娜, 李利, 申艷娥, 張建霞. 呼吸監護室危重癥患者 ICU 后綜合征發生現狀及危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(1): 53-58. doi: 10.7507/1671-6205.201901039 復制
近年來隨著重癥醫學的飛速發展，重癥患者的死亡率明顯降低，重癥監護治療病房（intensive care unit，ICU）轉出患者的人數逐年增加[1-3]。越來越多的學者提出降低死亡率已不再是重癥患者治療的最終結局指標[4]，轉出患者的身心健康及長期結局同樣重要。然而，ICU 醫護人員普遍忽視患者從 ICU 轉出后的身心健康及長期結局，轉出患者可能出現認知、心理、生理等方面的障礙，以致康復不佳及家庭生活質量下降[4]。該現象引起了美國危重癥學會的重視，于 2010 年在全球危重癥會議上首次提出“ICU 后綜合征”（post-intensive care syndrome，PICS）的概念[4-5]。PICS 是指重癥疾病患者轉出 ICU 后，在認知、心理和生理方面新出現或加重的一系列功能障礙，并且這些障礙在出院后持續影響患者或家屬[4-5]。在國外 PICS 已引起學者的廣泛關注并進行一系列研究，并提出了相應的干預措施。據國外研究報道，ICU 患者轉出后發生 PICS 的比率高達 75%～80%，處于較高水平[6]。但是目前國內 ICU 醫護工作者對危重患者轉出 ICU 后的身心健康及長期結局關注甚少，相關報道也很少[7-8]。本研究旨在描述國內 PICS 的發生狀況，分析 PICS 發生的危險因素，以提高國內醫護人員對 PICS 的重視和認知，為今后 PICS 的相關研究及臨床預防、干預提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
便利抽樣抽取 2017 年 8 月到 2018 年 6 月，在北京市某三級甲等醫院從 ICU 轉出的患者 125 例。納入標準[6，9]：在 ICU 中神志清楚，無嚴重精神疾病；住 ICU 時間大于 24 h；在 ICU 中接受治療并轉出 ICU；轉出 ICU 后同意隨訪；知情同意參加本次研究。排除標準[6]：在 ICU 中處于昏迷狀態大于 1 個月且不能轉出 ICU 的患者。本研究經北京大學第一醫院倫理委員會審核通過。
1.2 方法
1.2.1 收集患者資料
采用自行設計的一般資料與臨床資料調查表進行收集。包括年齡、性別、文化程度、民族、婚姻狀況、職業、收入水平、醫療費用支付情況；疾病診斷、合并癥、既往病史、住院時間、入住 ICU 后睡眠情況、所用藥物、無創性或有創性機械通氣使用情況、有無肢體康復、約束使用情況等。
1.2.2 PICS 的評估
根據 PICS 的定義，凡接受 ICU 治療后的患者在認知、心理、生理方面新出現或持續加重的功能障礙均可稱為 PICS，這是一類癥狀群而不是單一的癥狀，患者被確認存在或持續加重一類或一類以上功能障礙者均認為 PICS 診斷成立[10]。所以要進行住 ICU 前后兩次評估結果來比較，第一次是患者剛進 ICU 時評估，第二次是患者轉出 ICU 兩周后評估。PICS 的評估沒有特殊的或者統一的研究工具，依據最新研究，PICS 的評估主要是根據可能發生的不同癥狀而選擇有針對性的評估工具[11]。
（1）認知障礙：認知障礙的評估可以根據不同時期采用不同量表。對于患者 ICU 期間產生的譫妄采用 2001 年 Ely 等[12]編制的監護室譫妄評估量表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）進行評估，該量表專門為非精神科醫護人員設計，適用于氣管插管等不能說話的患者，評估方法較為客觀，敏感性為 89%～100%。主要評估譫妄的 4 個特征：① 意識狀態的急性改變或反復波動；② 注意力障礙；③ 意識水平改變；④ 思維混亂。當特征① 和② 同時為陽性，且特征③ 或④ 其中之一為陽性即可診斷患者為譫妄。患者轉出 ICU 后，可以采用由周小炫[13]翻譯的簡易精神狀態量表（Mini-mental State Examination，MMSE）進行評估，該表具有簡便易行、易被患者接受等特點，中文版 MMSE 具有良好的信度，其總體內部一致性克朗巴赫（Cronbach）α 系數為 0.833，重測信度 ICC 為 0.924。
（2）心理障礙：采用住院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）對 ICU 患者的焦慮、抑郁癥狀進行評估，該量表具有較高的信度和效度[14]。HADS 包括焦慮和抑郁 2 個亞量表，分別針對焦慮和抑郁問題各 7 題，0～3 四個等級分，得分越高所代表焦慮或抑郁越嚴重，精神狀態越差。
（3）生理障礙：采用英國醫學委員會量表（Medical Research Council，MRC），對清醒且可以主動配合的患者進行肌力的評估。采用日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）評估患者的日常生活能力。采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburg Sleep Quality Index，PSQI）評估睡眠紊亂與睡眠剝奪，PSQI 的重測信度為 0.994，分半信度系數為 0.824，總體 Cronbach α 系數為 0.845[15]。采用疲勞量表-14（Fatigue Scale-14，FS-14）評估疲勞情況，包括腦力疲勞和軀體疲勞。FS-14 內容簡短，操作簡便，容易掌握，總體內部一致性 Cronbach α 系數為 0.88～0.90，分半信度系數為 0.861，敏感性為 75.5%，特異性為 74.5%[16]。
1.3 統計學方法
采用 Epidata 3.1 進行數據錄入，SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。一般資料及臨床資料中正態計量資料采用均數±標準差（
±s）描述；非正態計量資料采用中位數、四分位數描述；對于性別等采用頻數和百分比進行描述。不同臨床特征的患者 PICS 的發生情況的比較采用 χ2 檢驗；患者 PICS 的影響因素首先采用單因素 Logistic 回歸分析，以研究對象是否發生 PICS 作為因變量，以研究對象的一般人口學資料、臨床基本資料作為自變量，進行 χ2 檢驗/Fisher 確切概率法、獨立樣本 t 檢驗以初步判斷自變量與因變量之間的關系；將單因素分析有意義及結合臨床經驗可能有意義的變量納入二元 Logistic 回歸模型進行二元 Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般人口學資料
本研究中共調查了 125 例患者，因隨訪過程中失訪（包括出院后死亡的患者）15 例，最終有效樣本量為 110 例。在 110 例調查對象中，男性 69 例，占 62.8%；平均年齡（60.8±18.8）歲，其中 60～79 歲年齡段的居多（48 例，占 43.6%），40～59 歲年齡段 26 例（23.6%），<40 歲、≥80 歲各 18 例（16.4%）；漢族居多（102 例，占 92.7%）；已婚居多（98 例，占 89.1%），其次為未婚（11 例，占 10.0%），喪偶 1 例（0.9%）；職員居多（49 例，占 44.6%），無業或其他 19 例（17.3%），工人 17 例（15.4%），干部或教授 16 例（14.5%），農民 9 例（8.2%）；退休 64 例，占 58.2%；具有初中及以下文化程度的患者最多（40 例，占 36.4%），其次是大專或本科及以上文化程度的患者（39 例，35.4%）；人均月收入在 4 000～6 000 元的最多（44 例，占 40.0%），6 000 元以上 33 例（30.1%），2 000～4 000 元 31 例（28.1%），2 000 元以下 2 例（1.8%）；醫療費用支付情況以醫保為主（82 例，占 74.5%），農合醫療、自費各 11 例（10.0%），公費 6 例（5.5%）。
2.2 臨床疾病資料
在 110 例調查對象中，既往疾病以高血壓居多（53 例，占 48.2%），其余為糖尿病（29 例，占 26.3%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病，26 例，占 23.6%）、腦血管意外（14 例，占 12.7%）、腎衰竭（13 例，占 11.8%）、心力衰竭（11 例，占 10.0%）。在 ICU 住院期間，發生糖代謝異常的占 33.6%。所有患者均發生低氧血癥，需要給予吸氧。所用藥物中使用抗生素的人數最多，為 68 例（61.8%），其余為使用鎮靜藥（27 例，占 24.5%）和利尿劑（15 例，占 13.6%）。49 例（44.5%）的患者接受了有創機械通氣，平均通氣時間為（107.6±101.1）h；24 例（21.8%）的患者接受了無創呼吸機輔助通氣，平均通氣時間為（298.9±31.3）h；其他的通氣方式主要是鼻導管吸氧（73 例，占 66.4%），其次是面罩吸氧（33 例，占 30.0%），4 例（3.6%）為人工鼻吸氧。18 例（16.4%）接受肢體康復訓練。對 49 例（45.5%）進行了約束。在 ICU 期間睡眠小時數在 6 h 以下的最多（75 例，占 68.2%），其余為 7～10 h（20 例，占 18.2%）和 10 h 以上（15 例，占 13.6%）。平均住 ICU 時間為（11.8±13.7）d，最長 72 d，最短值為 1 d。
2.3 PICS 的發生情況
59 例發生了 PICS，PICS 的發生率為 53.6%。具體各個癥狀的發生率見表 1。59 例 PICS 中，45 例同時出現了 3 種功能障礙新發生或持續加重，14 例出現了 2 種功能障礙新發生或持續加重。
表1
患者 PICS 各癥狀的發生情況（n=110）
2.4 影響 PICS 發生的單因素分析
發生 PICS 的患者和未發生 PICS 的患者在不同年齡、有創通氣時間、無創通氣時間、肢體康復訓練和住 ICU 天數方面差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
影響 PICS 發生的單因素分析
2.5 影響 PICS 發生的多因素分析
將單因素分析有意義的 5 個變量及結合臨床經驗確定可能有意義的變量，包括糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭、鎮靜藥、有創機械通氣和無創呼吸機輔助通氣共 12 個變量納入二元 Logistic 回歸模型進行二元 Logistic 回歸分析，進一步確定影響 PICS 發生率的因素。二元 Logistic 回歸分析結果見表 3。有 4 個變量進入方程，即“年齡”、“有創通氣/有創通氣時間”、“無創通氣/無創通氣時間”、“冠心病”為 PICS 的危險因素。該二元回歸方程的關聯強度系數 Cox-Snell R2與 Nagelkerke R2分別為 0.512 與 0.718，表示因變量與自變量見有中度的關系存在，4 個自變量能夠解釋 PICS 是否發生總變異的 71.8%。Hosmer-Lemeshow 檢驗參數為 3.559，表示該模型的擬合效果的顯著性為 0.895>0.05，即該模型估計的 PICS 的發生率與本研究的實際值較接近，認為該模型能夠較好地擬合數據，模型擬合效果較理想。
表3
影響 PICS 發生的多因素分析
3 討論
本研究選取有效樣本量 110 例，在患者出 ICU 2 周后有 59 例發生了 PICS，PICS 的發生率為 53.6%。國外研究報道 ICU 患者轉出后發生 PICS 的比率高達 75%～80%，其中包括焦慮、抑郁、譫妄等一些心理認知障礙，也包括獲得性衰弱、睡眠障礙等一些生理功能障礙[6]。本研究的 PICS 發生率略低于國外研究的發生率，這可能受選取的研究對象和樣本量不同，PICS 評估量表有所不同，以及 ICU 環境的差異等因素影響。
生理障礙方面，日常生活活動能力減弱的發生率為 12.7%。國外 van der Schaaf 等[17]對 69 例 ICU 轉出后 3～7 d 的患者采用 Banhel 指數進行日常生活活動能力評估，發現 76% 的患者表現出重度功能障礙。本研究可能因為在轉出 2 周以上才評估日常生活活動能力，患者有更多時間來恢復，導致日常生活活動能力減弱的發生率偏低。肌力下降的有 2 例，發生率為 1.8%。Fletcher 等[18]研究指出機械通氣時間大于 4 d 的患者發生 ICU 獲得性衰弱達 25%。可能由于本研究發生組的機械通氣時間均值為 61.4 h（<4 d）以及樣本量較少，故獲得性衰弱發生率偏低。疲勞程度升高的有 53 例，發生率為 48.2%。產生睡眠障礙的有 39 例，發生率為 35.5%。與 McKinley 等[19]研究的 ICU 轉出 6 個月后仍有近 1/3 的患者存在睡眠問題的結果相似。
心理障礙方面，本研究中抑郁癥患者有 17 例，發生率為 15.5%；焦慮癥患者 36 例，發生率為 32.7%。這與 Davydow 等[20]的研究結果相符，他們對 ICU 轉出患者心理問題進行系統綜述后，總結出 ICU 患者出院后抑郁發生率范圍為 14%～43%。患者轉出 ICU 后的抑郁癥狀主要表現為情緒低落、遇事冷漠超過 2 周，通常合并其他癥狀；焦慮癥狀的表現為憂慮、煩躁、肌張力增高、恐懼等，即使在鎮靜劑和止痛藥物使用的情況下患者仍會感到焦慮。有學者指出隨著時間的推移，部分患者焦慮、抑郁的癥狀會有所減輕[21]。
在認知障礙方面，本研究中研究對象沒有出現譫妄癥狀。這可能是由于樣本量較少、選取對象住 ICU 時間太短導致。Barr 等[22]的研究證實了認知障礙病史、全身性炎癥反應綜合征、器官衰竭、低血壓是日后發生認知障礙的潛在危險因素。但本研究中納入的對象中只有 1 例有認知障礙病史，沒有納入全身性炎癥反應綜合征、器官衰竭、低血壓的患者，這也可能導致研究對象中發生認知障礙的概率較低。
對 ICU 危重癥患者發生 PICS 影響因素進行分析，結果顯示年齡、有創通氣/有創通氣時間、無創通氣/無創通氣時間、冠心病為 PICS 的危險因素，其 Exp（B）值均大于 1。Exp（B）值即比值比、優勢比（odd ratio，OR），OR>1，表示該因素為危險性因素，且與 PICS 發生呈正相關。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者年齡與是否發生 PICS 呈正相關，OR=1.118，95%CI 1.022～1.223，是 PICS 發生的危險因素。這提示患者年齡越大，PICS 發生率就越高。這與國外相關研究一致[22]。年齡越大的患者，特別是老年人，其生理功能下降，腦血流量減少，內環境穩態出現紊亂，藥物代謝能力降低，特別是腎上腺皮質功能下降，抵抗力以及心理承受能力相對較差，對疾病的應激能力以及外界新環境的適應能力下降。在此基礎上，患者一旦受到自身軀體疾病或外界因素微小的刺激，比如感染、壓力或睡眠不足，就可能會導致 PICS。此外，ICU 為無陪護病房且具有嚴格的探視制度，高齡患者對家屬的依賴性較強，在陌生的環境更容易產生負面情緒。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者的有創機械通氣時間與是否發生 PICS 呈正相關（OR=1.034，95%CI 1.002～1.066），是 PICS 發生的危險性因素。這說明患者進行有創機械通氣并且通氣時間越長，PICS 發生率就越高。有創機械通氣需要氣管插管或氣管切開，導致患者痛苦并可引起多種并發癥，如呼吸機相關性肺炎等。一般進行有創機械通氣的患者會同時進行吸痰和約束等操作，長時間臥床與制動，頻繁的護理操作、無法交流等眾多壓力刺激患者。這些都可能使患者覺得自己受到了威脅，失去自控能力，患者會產生一系列急性心理應激反應，如憤怒、緊張、糾結等，以及早期闖入性記憶與壓力體驗。這些都是早期心理障礙的表現[23]，進而誘發 PICS。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者的無創呼吸機輔助通氣時間與是否發生 PICS 呈正相關（OR=1.084，95%CI 1.011～1.163），是 PICS 發生的危險性因素。這說明患者進行無創呼吸機輔助通氣并且通氣時間越長，PICS 發生率就越高。無創呼吸機輔助通氣會增加患者的不舒適感，會導致患者出現害怕、痛苦和驚慌等不良情緒，不良情緒及壓力可能會影響 PICS 的發生[24]。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者是否有冠心病與是否發生 PICS 呈正相關（OR=37.907，95%CI 1.518～946.403），是 PICS 發生的危險性因素。這說明患有冠心病的患者 PICS 的發生率比沒有冠心病的患者高。這與劉筱凌等[25]基于文獻計量學的國外 PICS 熱點分析結果相似。其次冠心病屬于慢性病，會影響患者身心健康，困擾正常生活和工作。冠心病患者心理狀況較差，存在多種心理痛苦，如主觀的身體不適感較強烈、對生活易悲觀憂郁、生活興趣減退、活動遲鈍、孤獨等精神病癥狀。臨床觀察發現，冠心病患者的憂郁和疑病現象均高于正常人[26]。冠心病患者在進入 ICU 后，由于環境的改變，缺少家屬的陪伴，更容易發生 PICS。
本研究 110 例患者中 PICS 的發生率為 53.6%，其中日常生活活動能力減弱的發生率為 12.7%，肌力下降的發生率為 1.8%，疲勞的發生率為 48.2%，睡眠障礙的發生率為 35.5%，抑郁發生率為 15.5%，焦慮發生率為 32.7%。年齡、有創機械通氣、無創呼吸機輔助通氣、冠心病是 PICS 的危險因素。高齡、冠心病的患者發生 PICS 的風險較高，因此 ICU 病房的醫護人員對于這些高危人群應更加重視，尤其是在對有創通氣和無創通氣患者的照護過程中，應該細心解釋呼吸機通氣的目的、意義，盡量與患者進行溝通交流，鼓勵患者，使患者能夠理解、配合、減輕患者的心理負擔。在進行約束或吸痰等操作前對患者進行解釋說明、動作輕柔，盡量減輕患者的不舒適感。本研究也有一定的局限性，樣本量相對較小，只收集了一家醫院的患者，代表性有一定的限制，希望以后開展多中心樣本量較大的研究，以為臨床提供更充分的證據。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
近年來隨著重癥醫學的飛速發展，重癥患者的死亡率明顯降低，重癥監護治療病房（intensive care unit，ICU）轉出患者的人數逐年增加[1-3]。越來越多的學者提出降低死亡率已不再是重癥患者治療的最終結局指標[4]，轉出患者的身心健康及長期結局同樣重要。然而，ICU 醫護人員普遍忽視患者從 ICU 轉出后的身心健康及長期結局，轉出患者可能出現認知、心理、生理等方面的障礙，以致康復不佳及家庭生活質量下降[4]。該現象引起了美國危重癥學會的重視，于 2010 年在全球危重癥會議上首次提出“ICU 后綜合征”（post-intensive care syndrome，PICS）的概念[4-5]。PICS 是指重癥疾病患者轉出 ICU 后，在認知、心理和生理方面新出現或加重的一系列功能障礙，并且這些障礙在出院后持續影響患者或家屬[4-5]。在國外 PICS 已引起學者的廣泛關注并進行一系列研究，并提出了相應的干預措施。據國外研究報道，ICU 患者轉出后發生 PICS 的比率高達 75%～80%，處于較高水平[6]。但是目前國內 ICU 醫護工作者對危重患者轉出 ICU 后的身心健康及長期結局關注甚少，相關報道也很少[7-8]。本研究旨在描述國內 PICS 的發生狀況，分析 PICS 發生的危險因素，以提高國內醫護人員對 PICS 的重視和認知，為今后 PICS 的相關研究及臨床預防、干預提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
便利抽樣抽取 2017 年 8 月到 2018 年 6 月，在北京市某三級甲等醫院從 ICU 轉出的患者 125 例。納入標準[6，9]：在 ICU 中神志清楚，無嚴重精神疾病；住 ICU 時間大于 24 h；在 ICU 中接受治療并轉出 ICU；轉出 ICU 后同意隨訪；知情同意參加本次研究。排除標準[6]：在 ICU 中處于昏迷狀態大于 1 個月且不能轉出 ICU 的患者。本研究經北京大學第一醫院倫理委員會審核通過。
1.2 方法
1.2.1 收集患者資料
采用自行設計的一般資料與臨床資料調查表進行收集。包括年齡、性別、文化程度、民族、婚姻狀況、職業、收入水平、醫療費用支付情況；疾病診斷、合并癥、既往病史、住院時間、入住 ICU 后睡眠情況、所用藥物、無創性或有創性機械通氣使用情況、有無肢體康復、約束使用情況等。
1.2.2 PICS 的評估
根據 PICS 的定義，凡接受 ICU 治療后的患者在認知、心理、生理方面新出現或持續加重的功能障礙均可稱為 PICS，這是一類癥狀群而不是單一的癥狀，患者被確認存在或持續加重一類或一類以上功能障礙者均認為 PICS 診斷成立[10]。所以要進行住 ICU 前后兩次評估結果來比較，第一次是患者剛進 ICU 時評估，第二次是患者轉出 ICU 兩周后評估。PICS 的評估沒有特殊的或者統一的研究工具，依據最新研究，PICS 的評估主要是根據可能發生的不同癥狀而選擇有針對性的評估工具[11]。
（1）認知障礙：認知障礙的評估可以根據不同時期采用不同量表。對于患者 ICU 期間產生的譫妄采用 2001 年 Ely 等[12]編制的監護室譫妄評估量表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）進行評估，該量表專門為非精神科醫護人員設計，適用于氣管插管等不能說話的患者，評估方法較為客觀，敏感性為 89%～100%。主要評估譫妄的 4 個特征：① 意識狀態的急性改變或反復波動；② 注意力障礙；③ 意識水平改變；④ 思維混亂。當特征① 和② 同時為陽性，且特征③ 或④ 其中之一為陽性即可診斷患者為譫妄。患者轉出 ICU 后，可以采用由周小炫[13]翻譯的簡易精神狀態量表（Mini-mental State Examination，MMSE）進行評估，該表具有簡便易行、易被患者接受等特點，中文版 MMSE 具有良好的信度，其總體內部一致性克朗巴赫（Cronbach）α 系數為 0.833，重測信度 ICC 為 0.924。
（2）心理障礙：采用住院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）對 ICU 患者的焦慮、抑郁癥狀進行評估，該量表具有較高的信度和效度[14]。HADS 包括焦慮和抑郁 2 個亞量表，分別針對焦慮和抑郁問題各 7 題，0～3 四個等級分，得分越高所代表焦慮或抑郁越嚴重，精神狀態越差。
（3）生理障礙：采用英國醫學委員會量表（Medical Research Council，MRC），對清醒且可以主動配合的患者進行肌力的評估。采用日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）評估患者的日常生活能力。采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburg Sleep Quality Index，PSQI）評估睡眠紊亂與睡眠剝奪，PSQI 的重測信度為 0.994，分半信度系數為 0.824，總體 Cronbach α 系數為 0.845[15]。采用疲勞量表-14（Fatigue Scale-14，FS-14）評估疲勞情況，包括腦力疲勞和軀體疲勞。FS-14 內容簡短，操作簡便，容易掌握，總體內部一致性 Cronbach α 系數為 0.88～0.90，分半信度系數為 0.861，敏感性為 75.5%，特異性為 74.5%[16]。
1.3 統計學方法
采用 Epidata 3.1 進行數據錄入，SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。一般資料及臨床資料中正態計量資料采用均數±標準差（±s）描述；非正態計量資料采用中位數、四分位數描述；對于性別等采用頻數和百分比進行描述。不同臨床特征的患者 PICS 的發生情況的比較采用 χ2 檢驗；患者 PICS 的影響因素首先采用單因素 Logistic 回歸分析，以研究對象是否發生 PICS 作為因變量，以研究對象的一般人口學資料、臨床基本資料作為自變量，進行 χ2 檢驗/Fisher 確切概率法、獨立樣本 t 檢驗以初步判斷自變量與因變量之間的關系；將單因素分析有意義及結合臨床經驗可能有意義的變量納入二元 Logistic 回歸模型進行二元 Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般人口學資料
本研究中共調查了 125 例患者，因隨訪過程中失訪（包括出院后死亡的患者）15 例，最終有效樣本量為 110 例。在 110 例調查對象中，男性 69 例，占 62.8%；平均年齡（60.8±18.8）歲，其中 60～79 歲年齡段的居多（48 例，占 43.6%），40～59 歲年齡段 26 例（23.6%），<40 歲、≥80 歲各 18 例（16.4%）；漢族居多（102 例，占 92.7%）；已婚居多（98 例，占 89.1%），其次為未婚（11 例，占 10.0%），喪偶 1 例（0.9%）；職員居多（49 例，占 44.6%），無業或其他 19 例（17.3%），工人 17 例（15.4%），干部或教授 16 例（14.5%），農民 9 例（8.2%）；退休 64 例，占 58.2%；具有初中及以下文化程度的患者最多（40 例，占 36.4%），其次是大專或本科及以上文化程度的患者（39 例，35.4%）；人均月收入在 4 000～6 000 元的最多（44 例，占 40.0%），6 000 元以上 33 例（30.1%），2 000～4 000 元 31 例（28.1%），2 000 元以下 2 例（1.8%）；醫療費用支付情況以醫保為主（82 例，占 74.5%），農合醫療、自費各 11 例（10.0%），公費 6 例（5.5%）。
2.2 臨床疾病資料
在 110 例調查對象中，既往疾病以高血壓居多（53 例，占 48.2%），其余為糖尿病（29 例，占 26.3%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病，26 例，占 23.6%）、腦血管意外（14 例，占 12.7%）、腎衰竭（13 例，占 11.8%）、心力衰竭（11 例，占 10.0%）。在 ICU 住院期間，發生糖代謝異常的占 33.6%。所有患者均發生低氧血癥，需要給予吸氧。所用藥物中使用抗生素的人數最多，為 68 例（61.8%），其余為使用鎮靜藥（27 例，占 24.5%）和利尿劑（15 例，占 13.6%）。49 例（44.5%）的患者接受了有創機械通氣，平均通氣時間為（107.6±101.1）h；24 例（21.8%）的患者接受了無創呼吸機輔助通氣，平均通氣時間為（298.9±31.3）h；其他的通氣方式主要是鼻導管吸氧（73 例，占 66.4%），其次是面罩吸氧（33 例，占 30.0%），4 例（3.6%）為人工鼻吸氧。18 例（16.4%）接受肢體康復訓練。對 49 例（45.5%）進行了約束。在 ICU 期間睡眠小時數在 6 h 以下的最多（75 例，占 68.2%），其余為 7～10 h（20 例，占 18.2%）和 10 h 以上（15 例，占 13.6%）。平均住 ICU 時間為（11.8±13.7）d，最長 72 d，最短值為 1 d。
2.3 PICS 的發生情況
59 例發生了 PICS，PICS 的發生率為 53.6%。具體各個癥狀的發生率見表 1。59 例 PICS 中，45 例同時出現了 3 種功能障礙新發生或持續加重，14 例出現了 2 種功能障礙新發生或持續加重。
表1
患者 PICS 各癥狀的發生情況（n=110）
2.4 影響 PICS 發生的單因素分析
發生 PICS 的患者和未發生 PICS 的患者在不同年齡、有創通氣時間、無創通氣時間、肢體康復訓練和住 ICU 天數方面差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
影響 PICS 發生的單因素分析
2.5 影響 PICS 發生的多因素分析
將單因素分析有意義的 5 個變量及結合臨床經驗確定可能有意義的變量，包括糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭、鎮靜藥、有創機械通氣和無創呼吸機輔助通氣共 12 個變量納入二元 Logistic 回歸模型進行二元 Logistic 回歸分析，進一步確定影響 PICS 發生率的因素。二元 Logistic 回歸分析結果見表 3。有 4 個變量進入方程，即“年齡”、“有創通氣/有創通氣時間”、“無創通氣/無創通氣時間”、“冠心病”為 PICS 的危險因素。該二元回歸方程的關聯強度系數 Cox-Snell R2與 Nagelkerke R2分別為 0.512 與 0.718，表示因變量與自變量見有中度的關系存在，4 個自變量能夠解釋 PICS 是否發生總變異的 71.8%。Hosmer-Lemeshow 檢驗參數為 3.559，表示該模型的擬合效果的顯著性為 0.895>0.05，即該模型估計的 PICS 的發生率與本研究的實際值較接近，認為該模型能夠較好地擬合數據，模型擬合效果較理想。
表3
影響 PICS 發生的多因素分析
3 討論
本研究選取有效樣本量 110 例，在患者出 ICU 2 周后有 59 例發生了 PICS，PICS 的發生率為 53.6%。國外研究報道 ICU 患者轉出后發生 PICS 的比率高達 75%～80%，其中包括焦慮、抑郁、譫妄等一些心理認知障礙，也包括獲得性衰弱、睡眠障礙等一些生理功能障礙[6]。本研究的 PICS 發生率略低于國外研究的發生率，這可能受選取的研究對象和樣本量不同，PICS 評估量表有所不同，以及 ICU 環境的差異等因素影響。
生理障礙方面，日常生活活動能力減弱的發生率為 12.7%。國外 van der Schaaf 等[17]對 69 例 ICU 轉出后 3～7 d 的患者采用 Banhel 指數進行日常生活活動能力評估，發現 76% 的患者表現出重度功能障礙。本研究可能因為在轉出 2 周以上才評估日常生活活動能力，患者有更多時間來恢復，導致日常生活活動能力減弱的發生率偏低。肌力下降的有 2 例，發生率為 1.8%。Fletcher 等[18]研究指出機械通氣時間大于 4 d 的患者發生 ICU 獲得性衰弱達 25%。可能由于本研究發生組的機械通氣時間均值為 61.4 h（<4 d）以及樣本量較少，故獲得性衰弱發生率偏低。疲勞程度升高的有 53 例，發生率為 48.2%。產生睡眠障礙的有 39 例，發生率為 35.5%。與 McKinley 等[19]研究的 ICU 轉出 6 個月后仍有近 1/3 的患者存在睡眠問題的結果相似。
心理障礙方面，本研究中抑郁癥患者有 17 例，發生率為 15.5%；焦慮癥患者 36 例，發生率為 32.7%。這與 Davydow 等[20]的研究結果相符，他們對 ICU 轉出患者心理問題進行系統綜述后，總結出 ICU 患者出院后抑郁發生率范圍為 14%～43%。患者轉出 ICU 后的抑郁癥狀主要表現為情緒低落、遇事冷漠超過 2 周，通常合并其他癥狀；焦慮癥狀的表現為憂慮、煩躁、肌張力增高、恐懼等，即使在鎮靜劑和止痛藥物使用的情況下患者仍會感到焦慮。有學者指出隨著時間的推移，部分患者焦慮、抑郁的癥狀會有所減輕[21]。
在認知障礙方面，本研究中研究對象沒有出現譫妄癥狀。這可能是由于樣本量較少、選取對象住 ICU 時間太短導致。Barr 等[22]的研究證實了認知障礙病史、全身性炎癥反應綜合征、器官衰竭、低血壓是日后發生認知障礙的潛在危險因素。但本研究中納入的對象中只有 1 例有認知障礙病史，沒有納入全身性炎癥反應綜合征、器官衰竭、低血壓的患者，這也可能導致研究對象中發生認知障礙的概率較低。
對 ICU 危重癥患者發生 PICS 影響因素進行分析，結果顯示年齡、有創通氣/有創通氣時間、無創通氣/無創通氣時間、冠心病為 PICS 的危險因素，其 Exp（B）值均大于 1。Exp（B）值即比值比、優勢比（odd ratio，OR），OR>1，表示該因素為危險性因素，且與 PICS 發生呈正相關。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者年齡與是否發生 PICS 呈正相關，OR=1.118，95%CI 1.022～1.223，是 PICS 發生的危險因素。這提示患者年齡越大，PICS 發生率就越高。這與國外相關研究一致[22]。年齡越大的患者，特別是老年人，其生理功能下降，腦血流量減少，內環境穩態出現紊亂，藥物代謝能力降低，特別是腎上腺皮質功能下降，抵抗力以及心理承受能力相對較差，對疾病的應激能力以及外界新環境的適應能力下降。在此基礎上，患者一旦受到自身軀體疾病或外界因素微小的刺激，比如感染、壓力或睡眠不足，就可能會導致 PICS。此外，ICU 為無陪護病房且具有嚴格的探視制度，高齡患者對家屬的依賴性較強，在陌生的環境更容易產生負面情緒。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者的有創機械通氣時間與是否發生 PICS 呈正相關（OR=1.034，95%CI 1.002～1.066），是 PICS 發生的危險性因素。這說明患者進行有創機械通氣并且通氣時間越長，PICS 發生率就越高。有創機械通氣需要氣管插管或氣管切開，導致患者痛苦并可引起多種并發癥，如呼吸機相關性肺炎等。一般進行有創機械通氣的患者會同時進行吸痰和約束等操作，長時間臥床與制動，頻繁的護理操作、無法交流等眾多壓力刺激患者。這些都可能使患者覺得自己受到了威脅，失去自控能力，患者會產生一系列急性心理應激反應，如憤怒、緊張、糾結等，以及早期闖入性記憶與壓力體驗。這些都是早期心理障礙的表現[23]，進而誘發 PICS。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者的無創呼吸機輔助通氣時間與是否發生 PICS 呈正相關（OR=1.084，95%CI 1.011～1.163），是 PICS 發生的危險性因素。這說明患者進行無創呼吸機輔助通氣并且通氣時間越長，PICS 發生率就越高。無創呼吸機輔助通氣會增加患者的不舒適感，會導致患者出現害怕、痛苦和驚慌等不良情緒，不良情緒及壓力可能會影響 PICS 的發生[24]。
Logistic 回歸分析結果顯示，患者是否有冠心病與是否發生 PICS 呈正相關（OR=37.907，95%CI 1.518～946.403），是 PICS 發生的危險性因素。這說明患有冠心病的患者 PICS 的發生率比沒有冠心病的患者高。這與劉筱凌等[25]基于文獻計量學的國外 PICS 熱點分析結果相似。其次冠心病屬于慢性病，會影響患者身心健康，困擾正常生活和工作。冠心病患者心理狀況較差，存在多種心理痛苦，如主觀的身體不適感較強烈、對生活易悲觀憂郁、生活興趣減退、活動遲鈍、孤獨等精神病癥狀。臨床觀察發現，冠心病患者的憂郁和疑病現象均高于正常人[26]。冠心病患者在進入 ICU 后，由于環境的改變，缺少家屬的陪伴，更容易發生 PICS。
本研究 110 例患者中 PICS 的發生率為 53.6%，其中日常生活活動能力減弱的發生率為 12.7%，肌力下降的發生率為 1.8%，疲勞的發生率為 48.2%，睡眠障礙的發生率為 35.5%，抑郁發生率為 15.5%，焦慮發生率為 32.7%。年齡、有創機械通氣、無創呼吸機輔助通氣、冠心病是 PICS 的危險因素。高齡、冠心病的患者發生 PICS 的風險較高，因此 ICU 病房的醫護人員對于這些高危人群應更加重視，尤其是在對有創通氣和無創通氣患者的照護過程中，應該細心解釋呼吸機通氣的目的、意義，盡量與患者進行溝通交流，鼓勵患者，使患者能夠理解、配合、減輕患者的心理負擔。在進行約束或吸痰等操作前對患者進行解釋說明、動作輕柔，盡量減輕患者的不舒適感。本研究也有一定的局限性，樣本量相對較小，只收集了一家醫院的患者，代表性有一定的限制，希望以后開展多中心樣本量較大的研究，以為臨床提供更充分的證據。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
