引用本文： 田興國, 陳志, 賀慧為, 楊春麗. 多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者預后影響的薈萃分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(1): 16-21. doi: 10.7507/1671-6205.201901033 復制
膿毒癥是臨床常見的危重癥疾病，盡管醫療技術在不斷進步，但膿毒癥和膿毒癥休克患者的發病率和死亡率仍均很高[1-2]。內毒素釋放在膿毒癥的發病機制中起關鍵作用[3]。內毒素血癥與患者的高死亡率直接相關[4]。多黏菌素 B 是源自多粘芽孢桿菌的環狀陽離子多肽抗生素，可以結合并中和內毒素[5]，多黏菌素 B 血液灌流能降低膿毒癥患者循環中的內毒素水平[6]。但多黏菌素 B 血液灌流能否改善膿毒癥休克患者的病死率尚不明確，為此進行的一些相關隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）的結果并不一致，近期做的薈萃分析之間結論也互相矛盾[7-8]。本研究擬采用薈萃分析對近 20 年來多黏菌素 B 血液灌流治療膿毒癥休克的隨機對照性研究進行綜合分析，旨在評估多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者預后的影響，為臨床提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
聯機檢索美國國立醫學圖書館 Pubmed 數據庫、荷蘭醫學文摘 Embase 數據庫、Cochrane 臨床試驗數據庫，并輔以手工檢索和文獻追溯。語言限定為英文， 檢索關鍵詞為 （ polymyxin B hemoperfusion OR PMX）AND（septic shock OR sepsis）；限定檢索年限為 1998 年 1 月至 2018 年 10 月；并可進行定義相關限定檢索，如“randomized controlled trial”、“humans”等。
1.2 文獻納入標準和排除標準
納入標準：（1）以論文形式公開發表的前瞻性 RCT；（2）研究對象為膿毒癥休克患者；（3）干預措施：試驗組采用多黏菌素 B 血液灌流的治療方案；（4）判效數據：干預前后的血壓水平、氧合指數、血內毒素水平、細胞因子水平、序貫器官衰竭評分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）、病死率；（4）有研究開展或發表的時間與地點；（5）治療組與對照組樣本量明確；（6）兩組在基線水平均衡可比。
排除標準：（1）重復報告、質量差、報道信息太少、嚴重偏倚及無法利用的文獻；（2）僅能獲得摘要而無法獲取全文的文獻；（3）無預后信息的文獻。
1.3 質量評定
由 2 名評價員分別進行資料提取和質量評價，交叉核對結果。納入研究的方法學采用 Jadad 量表的質量評價標準進行評定，RCT 分為 1～5 分（1～2 分為低質量研究，3～5 分為高質量研究）。如遇任何分歧通過討論解決或由第三方評價員仲裁解決。獲得的臨床試驗文獻如資料不全，盡可能與原作者取得聯系，若無法獲得研究終點結果，不納入該項研究進行預后分析。
1.4 統計學方法
將文獻按薈萃分析的要求整理、核對數據，采用 Stata 12.0 軟件進行統計分析。若各項研究間無顯著異質性（I2<50%），則采用 Peto Mantel-Haenszel 固定效應模型；若異質性檢驗顯著（I2>50%，或 P<0.1），則采用 I-V heterogeneity 隨機效應模型。如納入研究數量足夠多，用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。對預后結果采用雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義，用 95% 可信區間（95% confidence interval，95%CI）表示療效效應量。對存在影響研究結果因素的文獻進行有選擇性地排除后，再進行亞組薈萃分析，以分析不同因素對研究結果的影響。
2 結果
2.1 文獻納入情況
初檢共獲得文獻 563 篇，去除非英文文獻 62 篇，通過閱讀標題及摘要去除明顯不符合要求的文獻 450 篇，剩余 51 篇文獻通過閱讀全文進行確定，排除重復發表、非嚴重感染患者、非 RCT、干預措施不相符的文獻，最終納入 6 篇文獻進行分析（圖 1）。包括多黏菌素 B 血液灌流組 471 例，對照組 455 例。多黏菌素 B 血液灌流組死亡 171 例，對照組死亡 178 例。其中有 3 篇文獻比較了內毒素水平變化，納入研究質量評價和背景資料見表 1～3。
圖1
文獻篩查流程及結果
表1
納入文獻質量評價
表2
6 個 RCT 研究的研究背景及評價指標
表3
6 個 RCT 研究的一般情況
2.2 多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者預后的影響
納入的 6 個 RCT 研究[6, 9-13]隨訪了 28 天病死率。納入的研究經 Stata 12.0 軟件進行薈萃分析，獲得多黏菌素 B 血液灌流與膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率關系的薈萃分析森林圖（圖 2）和倒漏斗圖（圖 3）。結果顯示，Begg’s Test：Pr>|z|=0.707，Egger’s test：P>|t|=0.722，P 值均大于 0.1，故無發表偏移。但納入薈萃分析的各項研究異質性較大（I2=74.9%，P=0.001），因此采用 I-V heterogeneity 隨機效應模型分析，輸出合并 RR 值為 0.80（95%CI 0.56～1.15，P=0.233），表明同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。
圖2
多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析
圖3
多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析納入文獻發表偏倚漏斗圖
2.3 多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者預后影響的亞組分析
研究之間存在較為顯著的異質性，故剔除 2004 年前發表的 2 篇研究，對剩余 4 篇研究進行亞組分析，異質性得到明顯下降（I2=40.0%，P=0.172）。研究中包括多黏菌素 B 血液灌流組 393 例，對照組 387 例。均隨訪了 28 天病死率。納入的研究經 Stata 12.0 軟件進行薈萃分析，獲得多黏菌素 B 血液灌流與膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率關系的薈萃分析森林圖（圖 4）。采用固定效應模型輸出合并 RR 值為 1.08（95%CI 0.89～1.33，P=0.17），表明同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。
圖4
多黏菌素 B 血液灌流對部分膿毒癥和膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析
2.4 多黏菌素 B 血液灌流對中重度膿毒癥休克患者病死率的影響
對中重度膿毒癥休克患者進行亞組分析，共有 4 個 RCT 研究，包括多黏菌素 B 血液灌流組 207 例，對照組 211 例。納入的研究均隨訪了 28 天病死率。納入的研究經 Stata 12.0 軟件進行薈萃分析，獲得多黏菌素 B 血液灌流對嚴重膿毒癥休克患者病死率關系的薈萃分析森林圖（圖 5）。納入薈萃分析的各項研究異質性較大（I2=54.4%，P=0.087），因此采用 I-V heterogeneity 隨機效應模型輸出合并 RR 值為 0.70（95%CI 0.52～0.96，P=0.025），表明同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流能降低中重度膿毒癥休克的 28 天病死率。但上述研究之間異質性較大，分別按照血液灌流的次數或隨訪時間等臨床相關特征進行亞組分析，異質性不能得到解釋。異質性的原因可能來源于有 2 篇文獻質量較低，還有可能來源于統計學異質性。
圖5
多黏菌素 B 血液灌流對中重度膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析
3 討論
膿毒癥和膿毒性休克是威脅人類健康的常見危重癥疾病，全球每年有數百萬人患病，盡管醫療水平在不斷進步，但其病死率仍高達 25%～70%[14-15]。細菌內毒素是革蘭陰性菌細胞壁上的脂多糖和蛋白質復合物，細菌內毒素的釋放能促進出現炎癥級聯反應。這在膿毒癥的發展過程中起關鍵作用。因此，針對內毒素的相關靶向治療有可能改善膿毒癥患者的預后。多黏菌素 B 是源自多粘芽孢桿菌的環狀陽離子多肽抗生素，它能與內毒素特異性結合并中和內毒素。但靜脈應用多黏菌素 B 具有明顯的腎毒性和神經毒性，致使其臨床應用嚴重受限。日本學者研究發現將多黏菌素 B 固定在聚苯乙烯纖維灌流器中進行血液凈化治療，能夠特異性地吸附去除血液中的內毒素，改善膿毒癥患者病情，同時亦能避免發生藥物相關的一系列不良反應[16]，但該療法的臨床療效一直未被廣泛證實。
Cruz 等[17]系統回顧了 19 篇臨床研究，顯示多黏菌素 B 血液灌流能提高膿毒癥患者的平均動脈壓，減少多巴胺的使用，提高患者氧合指數，對改善患者死亡率具有有利影響。但其納入的大部分研究集中來源于日本，且缺乏對照，僅有一個研究來源于日本以外地區，因此存在較大的異質性，無法合并分析。邱曉華等[18]檢索了 8 篇病例對照研究進行薈萃分析，研究支持多黏菌素 B 血液灌流能夠降低嚴重感染患者血內毒素水平，降低患者病死率。但其中 4 篇為回顧性研究，傾向性評分匹配。僅存在的 4 個 RCT 研究中 2 個研究文獻質量較低，Jadad 評分 2 分。且不能完全排除文獻發表偏倚。EUPHAS 研究是第一個在日本以外地區進行的前瞻性多中心 RCT 研究，研究顯示對腹腔感染引起的膿毒癥休克患者，多黏菌素 B 血液灌流能降低患者 28 天病死率，并且該療法能改善膿毒癥休克患者的氧合指數和血壓，減少血管活性藥物的應用劑量[11]。Chang 等[7]結合 EUPHAS 研究對 14 篇研究進行了薈萃分析，該研究顯示，多黏菌素 B 血液灌流治療能降低膿毒癥和感染性休克患者的死亡率。但該薈萃分析中仍然混雜了隨機和非隨機研究，而非隨機研究中混雜因素較多，會增加薈萃分析的異質性，這降低了該薈萃分析結論的可信度。
Saito 等[19]做了一項多中心回顧性研究，研究對象為革蘭陰性桿菌引起的膿毒性休克患者。研究顯示多黏菌素 B 血液灌流治療并不能改善患者預后（危險比 1.16，95%CI 0.81～1.64，P=0.407）。Kuriyama 等[8]在數據庫檢索了包含日文和英文在內的文獻，納入了 7 個前瞻性 RCT 進行薈萃分析。研究顯示多黏菌素 B 血液灌流治療并不能改善嚴重膿毒癥和感染性休克患者的死亡率。但該研究合并的總樣本量較少，存在較大的異質性（I2=66.7%）；并且因納入研究較少，亦未根據患者的危重程度進行亞組分析。EUPHRATES 研究是至今為止關于多黏菌素 B 血液灌流的最大的多中心、隨機對照試驗，入選研究對象為檢測內毒素活性升高的膿毒性休克患者并且對對照組進行了假血液灌流以消除盲法的影響，研究顯示多黏菌素 B 血液灌流并不能降低患者 28 天病死率[13]。
本研究納入了包含 EUPHRATES 研究在內的 6 個 RCT 研究[6, 9-13]。觀察漏斗圖，不存在文獻發表偏倚，薈萃分析顯示多黏菌素 B 血液灌流并不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。但納入文獻異質性較大。分析納入的研究，Nemoto 等[6]和 Suzuki 等[9]的研究發表于 2004 年之前，資料均來源于日本，上述研究中膿毒癥休克對照組患者的病死率為 75%～88.6%，明顯高于其他研究。2004 年，11 個國際醫學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南[20]。指南規范了膿毒癥休克的定義和治療方案，之后膿毒癥休克的病死率得到一定程度下降。剔除該指南頒布之前的研究后，對剩余 4 個 RCT 研究進行薈萃分析，異質性得到明顯下降，但分析仍顯示同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流并不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。
Chang 等[7]的薈萃分析根據患者危重程度進行了亞組分析，顯示多黏菌素 B 血液灌流對中高風險組的患者有益，但對低風險組患者無益。但 EUPHRATES 研究對多器官功能衰竭評分>9 分的高危患者進行的亞組分析，顯示多粘菌素 B 血液灌流并不能降低患者 28 天病死率[13]。本研究中有 2 篇文獻對膿毒癥休克患者根據危重癥程度進行了亞組分析[6, 13]，根據文獻中提供的 APACHEⅡ評分和 SOFA 評分，有 2 篇文獻的研究對象為中重度的膿毒癥休克患者[9, 11]。將這 4 篇研究的數據進行薈萃分析，顯示多黏菌素 B 血液灌流能降低中重度膿毒癥休克的 28 天病死率。
納入研究中有 3 篇監測了多黏菌素 B 血液灌流對患者血內毒素水平的影響，但內毒素的檢測方法并不相同，因此未再進行亞組分析。另外，僅有 1 篇研究觀察了患者氧合指數的變化，2 篇研究比較了血壓變化，各研究中監測的其他炎癥因子也不盡相同，因此亦未進行相應的亞組分析。
本薈萃分析存在一定缺陷，包括部分文獻質量偏低，文獻研究時間跨度大，只有個別研究明確的介紹了盲法，研究之間的異質性仍較大，納入的總研究數、病例數仍較少，也無法根據感染的病原學進行亞組分析。這些因素均可能對研究結果造成影響。特別是對于嚴重的膿毒癥休克，還需更多的高質量的 RCT 研究進一步證實多黏菌素 B 血液灌流的價值。
綜合上述，本研究結果顯示，多黏菌素 B 血液灌流不能改善膿毒癥和膿毒癥休克患者的預后。但對于中重度膿毒癥休克，同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流能改善患者 28 天病死率。由于納入的研究數量較少，還需更多高質量的 RCT 研究進一步證實。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
膿毒癥是臨床常見的危重癥疾病，盡管醫療技術在不斷進步，但膿毒癥和膿毒癥休克患者的發病率和死亡率仍均很高[1-2]。內毒素釋放在膿毒癥的發病機制中起關鍵作用[3]。內毒素血癥與患者的高死亡率直接相關[4]。多黏菌素 B 是源自多粘芽孢桿菌的環狀陽離子多肽抗生素，可以結合并中和內毒素[5]，多黏菌素 B 血液灌流能降低膿毒癥患者循環中的內毒素水平[6]。但多黏菌素 B 血液灌流能否改善膿毒癥休克患者的病死率尚不明確，為此進行的一些相關隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）的結果并不一致，近期做的薈萃分析之間結論也互相矛盾[7-8]。本研究擬采用薈萃分析對近 20 年來多黏菌素 B 血液灌流治療膿毒癥休克的隨機對照性研究進行綜合分析，旨在評估多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者預后的影響，為臨床提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
聯機檢索美國國立醫學圖書館 Pubmed 數據庫、荷蘭醫學文摘 Embase 數據庫、Cochrane 臨床試驗數據庫，并輔以手工檢索和文獻追溯。語言限定為英文， 檢索關鍵詞為 （ polymyxin B hemoperfusion OR PMX）AND（septic shock OR sepsis）；限定檢索年限為 1998 年 1 月至 2018 年 10 月；并可進行定義相關限定檢索，如“randomized controlled trial”、“humans”等。
1.2 文獻納入標準和排除標準
納入標準：（1）以論文形式公開發表的前瞻性 RCT；（2）研究對象為膿毒癥休克患者；（3）干預措施：試驗組采用多黏菌素 B 血液灌流的治療方案；（4）判效數據：干預前后的血壓水平、氧合指數、血內毒素水平、細胞因子水平、序貫器官衰竭評分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）、病死率；（4）有研究開展或發表的時間與地點；（5）治療組與對照組樣本量明確；（6）兩組在基線水平均衡可比。
排除標準：（1）重復報告、質量差、報道信息太少、嚴重偏倚及無法利用的文獻；（2）僅能獲得摘要而無法獲取全文的文獻；（3）無預后信息的文獻。
1.3 質量評定
由 2 名評價員分別進行資料提取和質量評價，交叉核對結果。納入研究的方法學采用 Jadad 量表的質量評價標準進行評定，RCT 分為 1～5 分（1～2 分為低質量研究，3～5 分為高質量研究）。如遇任何分歧通過討論解決或由第三方評價員仲裁解決。獲得的臨床試驗文獻如資料不全，盡可能與原作者取得聯系，若無法獲得研究終點結果，不納入該項研究進行預后分析。
1.4 統計學方法
將文獻按薈萃分析的要求整理、核對數據，采用 Stata 12.0 軟件進行統計分析。若各項研究間無顯著異質性（I2<50%），則采用 Peto Mantel-Haenszel 固定效應模型；若異質性檢驗顯著（I2>50%，或 P<0.1），則采用 I-V heterogeneity 隨機效應模型。如納入研究數量足夠多，用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。對預后結果采用雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義，用 95% 可信區間（95% confidence interval，95%CI）表示療效效應量。對存在影響研究結果因素的文獻進行有選擇性地排除后，再進行亞組薈萃分析，以分析不同因素對研究結果的影響。
2 結果
2.1 文獻納入情況
初檢共獲得文獻 563 篇，去除非英文文獻 62 篇，通過閱讀標題及摘要去除明顯不符合要求的文獻 450 篇，剩余 51 篇文獻通過閱讀全文進行確定，排除重復發表、非嚴重感染患者、非 RCT、干預措施不相符的文獻，最終納入 6 篇文獻進行分析（圖 1）。包括多黏菌素 B 血液灌流組 471 例，對照組 455 例。多黏菌素 B 血液灌流組死亡 171 例，對照組死亡 178 例。其中有 3 篇文獻比較了內毒素水平變化，納入研究質量評價和背景資料見表 1～3。
圖1
文獻篩查流程及結果
表1
納入文獻質量評價
表2
6 個 RCT 研究的研究背景及評價指標
表3
6 個 RCT 研究的一般情況
2.2 多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者預后的影響
納入的 6 個 RCT 研究[6, 9-13]隨訪了 28 天病死率。納入的研究經 Stata 12.0 軟件進行薈萃分析，獲得多黏菌素 B 血液灌流與膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率關系的薈萃分析森林圖（圖 2）和倒漏斗圖（圖 3）。結果顯示，Begg’s Test：Pr>|z|=0.707，Egger’s test：P>|t|=0.722，P 值均大于 0.1，故無發表偏移。但納入薈萃分析的各項研究異質性較大（I2=74.9%，P=0.001），因此采用 I-V heterogeneity 隨機效應模型分析，輸出合并 RR 值為 0.80（95%CI 0.56～1.15，P=0.233），表明同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。
圖2
多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析
圖3
多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析納入文獻發表偏倚漏斗圖
2.3 多黏菌素 B 血液灌流對膿毒癥和膿毒癥休克患者預后影響的亞組分析
研究之間存在較為顯著的異質性，故剔除 2004 年前發表的 2 篇研究，對剩余 4 篇研究進行亞組分析，異質性得到明顯下降（I2=40.0%，P=0.172）。研究中包括多黏菌素 B 血液灌流組 393 例，對照組 387 例。均隨訪了 28 天病死率。納入的研究經 Stata 12.0 軟件進行薈萃分析，獲得多黏菌素 B 血液灌流與膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率關系的薈萃分析森林圖（圖 4）。采用固定效應模型輸出合并 RR 值為 1.08（95%CI 0.89～1.33，P=0.17），表明同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。
圖4
多黏菌素 B 血液灌流對部分膿毒癥和膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析
2.4 多黏菌素 B 血液灌流對中重度膿毒癥休克患者病死率的影響
對中重度膿毒癥休克患者進行亞組分析，共有 4 個 RCT 研究，包括多黏菌素 B 血液灌流組 207 例，對照組 211 例。納入的研究均隨訪了 28 天病死率。納入的研究經 Stata 12.0 軟件進行薈萃分析，獲得多黏菌素 B 血液灌流對嚴重膿毒癥休克患者病死率關系的薈萃分析森林圖（圖 5）。納入薈萃分析的各項研究異質性較大（I2=54.4%，P=0.087），因此采用 I-V heterogeneity 隨機效應模型輸出合并 RR 值為 0.70（95%CI 0.52～0.96，P=0.025），表明同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流能降低中重度膿毒癥休克的 28 天病死率。但上述研究之間異質性較大，分別按照血液灌流的次數或隨訪時間等臨床相關特征進行亞組分析，異質性不能得到解釋。異質性的原因可能來源于有 2 篇文獻質量較低，還有可能來源于統計學異質性。
圖5
多黏菌素 B 血液灌流對中重度膿毒癥休克患者 28 天病死率影響的薈萃分析
3 討論
膿毒癥和膿毒性休克是威脅人類健康的常見危重癥疾病，全球每年有數百萬人患病，盡管醫療水平在不斷進步，但其病死率仍高達 25%～70%[14-15]。細菌內毒素是革蘭陰性菌細胞壁上的脂多糖和蛋白質復合物，細菌內毒素的釋放能促進出現炎癥級聯反應。這在膿毒癥的發展過程中起關鍵作用。因此，針對內毒素的相關靶向治療有可能改善膿毒癥患者的預后。多黏菌素 B 是源自多粘芽孢桿菌的環狀陽離子多肽抗生素，它能與內毒素特異性結合并中和內毒素。但靜脈應用多黏菌素 B 具有明顯的腎毒性和神經毒性，致使其臨床應用嚴重受限。日本學者研究發現將多黏菌素 B 固定在聚苯乙烯纖維灌流器中進行血液凈化治療，能夠特異性地吸附去除血液中的內毒素，改善膿毒癥患者病情，同時亦能避免發生藥物相關的一系列不良反應[16]，但該療法的臨床療效一直未被廣泛證實。
Cruz 等[17]系統回顧了 19 篇臨床研究，顯示多黏菌素 B 血液灌流能提高膿毒癥患者的平均動脈壓，減少多巴胺的使用，提高患者氧合指數，對改善患者死亡率具有有利影響。但其納入的大部分研究集中來源于日本，且缺乏對照，僅有一個研究來源于日本以外地區，因此存在較大的異質性，無法合并分析。邱曉華等[18]檢索了 8 篇病例對照研究進行薈萃分析，研究支持多黏菌素 B 血液灌流能夠降低嚴重感染患者血內毒素水平，降低患者病死率。但其中 4 篇為回顧性研究，傾向性評分匹配。僅存在的 4 個 RCT 研究中 2 個研究文獻質量較低，Jadad 評分 2 分。且不能完全排除文獻發表偏倚。EUPHAS 研究是第一個在日本以外地區進行的前瞻性多中心 RCT 研究，研究顯示對腹腔感染引起的膿毒癥休克患者，多黏菌素 B 血液灌流能降低患者 28 天病死率，并且該療法能改善膿毒癥休克患者的氧合指數和血壓，減少血管活性藥物的應用劑量[11]。Chang 等[7]結合 EUPHAS 研究對 14 篇研究進行了薈萃分析，該研究顯示，多黏菌素 B 血液灌流治療能降低膿毒癥和感染性休克患者的死亡率。但該薈萃分析中仍然混雜了隨機和非隨機研究，而非隨機研究中混雜因素較多，會增加薈萃分析的異質性，這降低了該薈萃分析結論的可信度。
Saito 等[19]做了一項多中心回顧性研究，研究對象為革蘭陰性桿菌引起的膿毒性休克患者。研究顯示多黏菌素 B 血液灌流治療并不能改善患者預后（危險比 1.16，95%CI 0.81～1.64，P=0.407）。Kuriyama 等[8]在數據庫檢索了包含日文和英文在內的文獻，納入了 7 個前瞻性 RCT 進行薈萃分析。研究顯示多黏菌素 B 血液灌流治療并不能改善嚴重膿毒癥和感染性休克患者的死亡率。但該研究合并的總樣本量較少，存在較大的異質性（I2=66.7%）；并且因納入研究較少，亦未根據患者的危重程度進行亞組分析。EUPHRATES 研究是至今為止關于多黏菌素 B 血液灌流的最大的多中心、隨機對照試驗，入選研究對象為檢測內毒素活性升高的膿毒性休克患者并且對對照組進行了假血液灌流以消除盲法的影響，研究顯示多黏菌素 B 血液灌流并不能降低患者 28 天病死率[13]。
本研究納入了包含 EUPHRATES 研究在內的 6 個 RCT 研究[6, 9-13]。觀察漏斗圖，不存在文獻發表偏倚，薈萃分析顯示多黏菌素 B 血液灌流并不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。但納入文獻異質性較大。分析納入的研究，Nemoto 等[6]和 Suzuki 等[9]的研究發表于 2004 年之前，資料均來源于日本，上述研究中膿毒癥休克對照組患者的病死率為 75%～88.6%，明顯高于其他研究。2004 年，11 個國際醫學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南[20]。指南規范了膿毒癥休克的定義和治療方案，之后膿毒癥休克的病死率得到一定程度下降。剔除該指南頒布之前的研究后，對剩余 4 個 RCT 研究進行薈萃分析，異質性得到明顯下降，但分析仍顯示同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流并不能降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率。
Chang 等[7]的薈萃分析根據患者危重程度進行了亞組分析，顯示多黏菌素 B 血液灌流對中高風險組的患者有益，但對低風險組患者無益。但 EUPHRATES 研究對多器官功能衰竭評分>9 分的高危患者進行的亞組分析，顯示多粘菌素 B 血液灌流并不能降低患者 28 天病死率[13]。本研究中有 2 篇文獻對膿毒癥休克患者根據危重癥程度進行了亞組分析[6, 13]，根據文獻中提供的 APACHEⅡ評分和 SOFA 評分，有 2 篇文獻的研究對象為中重度的膿毒癥休克患者[9, 11]。將這 4 篇研究的數據進行薈萃分析，顯示多黏菌素 B 血液灌流能降低中重度膿毒癥休克的 28 天病死率。
納入研究中有 3 篇監測了多黏菌素 B 血液灌流對患者血內毒素水平的影響，但內毒素的檢測方法并不相同，因此未再進行亞組分析。另外，僅有 1 篇研究觀察了患者氧合指數的變化，2 篇研究比較了血壓變化，各研究中監測的其他炎癥因子也不盡相同，因此亦未進行相應的亞組分析。
本薈萃分析存在一定缺陷，包括部分文獻質量偏低，文獻研究時間跨度大，只有個別研究明確的介紹了盲法，研究之間的異質性仍較大，納入的總研究數、病例數仍較少，也無法根據感染的病原學進行亞組分析。這些因素均可能對研究結果造成影響。特別是對于嚴重的膿毒癥休克，還需更多的高質量的 RCT 研究進一步證實多黏菌素 B 血液灌流的價值。
綜合上述，本研究結果顯示，多黏菌素 B 血液灌流不能改善膿毒癥和膿毒癥休克患者的預后。但對于中重度膿毒癥休克，同常規治療相比，多黏菌素 B 血液灌流能改善患者 28 天病死率。由于納入的研究數量較少，還需更多高質量的 RCT 研究進一步證實。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
