引用本文： 竇志敏, 李芬嬌, 陳啟明, 李斌, 劉健. 目標導向性鎮痛在無創正壓通氣中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(5): 457-460. doi: 10.7507/1671-6205.201809055 復制
無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）搶救和治療呼吸衰竭常用的方法。NPPV 可以改善患者的急性呼吸衰竭、避免有創機械通氣引起的各種并發癥，尤其可減少呼吸機相關性肺炎的發生[1-2]。但由于無創面罩可引起面部壓迫不適、幽閉恐懼、疼痛、焦慮煩躁等，降低了患者對 NPPV 的依從性，甚至使其氣管插管率增加 9%～22%[3-4]。恰當的鎮痛鎮靜可以減少 NPPV 并發癥的發生，降低氣管插管率，改善 NPPV 的治療效果[5]。長期以來臨床上鎮痛的實施多以經驗為主，缺乏精準化的管理，鎮痛不足或鎮痛過量也是影響 NPPV 臨床效果的因素之一[6]。2013 年 ICU 成人患者疼痛、躁動及譫妄處理的臨床實踐指南（即 PAD 指南）推薦使用重癥監護疼痛觀察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）評分來進行重癥患者鎮痛治療的評估[7]，為此本研究擬通過 CPOT 來評估指導 NPPV 患者鎮痛治療的實施，探討目標導向性鎮痛對 NPPV 患者的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院 ICU 收治的行 NPPV 患者。入選標準：首次入住 ICU，存在輕中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35），明顯呼吸困難［輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率（respiratory rate，RR）>25 次/min］，同時意識水平、咳痰能力和血流動力學狀態能滿足應用 NPPV 的基本條件。排除標準：年齡<18 周歲、孕婦、惡性腫瘤終末期者、放棄治療者、已行氣管插管有創機械通氣并拔管者、肢體癱瘓無法利用 CPOT 評分者。
患者按不同時間段進行分組。其中，經驗性鎮痛組患者為 2013 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日期間收治的患者。根據氧飽和度調整呼吸機條件，NPPV 過程中常規給予鎮痛鎮靜治療，鎮痛藥物采用瑞芬太尼，鎮靜藥物采用丙泊酚、咪達唑侖或右美托咪定，鎮靜深度維持 Richmond 躁動–鎮靜量表（Richmond restless sedative scale，RASS）評分<1 分。目標性鎮痛組患者為 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間收治的患者，通氣方式同經驗性鎮痛組，鎮痛藥物采用瑞芬太尼，先使 CPOT 評分<2 分，鎮痛達標后酌情給予丙泊酚、咪達唑侖或右美托咪定等鎮靜藥物，維持 RASS 評分<1 分。
1.2 方法
統計兩組患者入院時的性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、RR、經皮血氧飽和度（SpO2）和動脈血氣值（pH、PaO2、PaCO2）、NPPV 原因、NPPV 總時間、NPPV 停止時鎮痛和鎮靜藥物的用量、依從性、譫妄發生率、改為有創通氣率和 ICU 住院時間。利用 ICU 譫妄評估量表評估患者是否發生譫妄，依從性以開始通氣后 24 h 內的總通氣時間為依據[8]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件。連續變量以均值±標準差（
±s）表示，分類變量以百分比（%）表示。組間差異性采用非配對兩樣本 t 檢驗，分類變量差異性比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 入組患者一般特征
共納入 264 例患者，其中經驗性鎮痛組 118 例，目標性鎮痛組 146 例，目標性鎮痛組納入患者增多主要與我科床位擴增有關。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分，通氣前的 MAP、HR、RR、SpO2、動脈血氣值、NPPV 原因均無明顯差異。結果見表 1。
表1
兩組患者一般特征比較
2.2 兩組患者治療效果的比較
目標性鎮痛組患者瑞芬太尼及鎮靜藥物丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定用量均少于經驗性鎮痛組，依從性高于經驗性鎮痛組（P<0.05），而譫妄發生率和有創通氣率均低于經驗性鎮痛組（均 P<0.05）。目標性鎮痛組患者 NPPV 總時間較經驗性鎮痛組縮短（P<0.05），但兩組患者 ICU 住院時間比較，差異無統計學意義。結果見表 2。
表2
兩組鎮痛方案治療效果比較
3 討論
NPPV 是 ICU 呼吸衰竭患者首要的治療措施之一。由于 NPPV 的無創、簡便等特點，使得重癥患者發生呼吸衰竭時早期應用機械通氣成為可能，而且可一定程度避免患者氣管插管或者氣管切開，從而減少了人工氣道所帶來的各種并發癥，NPPV 成為單純氧療和有創通氣之間的一種過渡性治療方案[1]。然而，NPPV 可引起患者口干舌燥、面罩壓迫面部皮膚損傷、恐懼幽閉、胃腸脹氣等不適，造成患者耐受性降低，人機不協調，嚴重影響 NPPV 的治療效果[3, 9]。因此，如何避免上述并發癥、最大程度發揮 NPPV 在呼吸衰竭中的作用已成為臨床醫生面臨的挑戰。
鎮痛鎮靜可顯著提高 NPPV 治療呼吸衰竭的效果。NPPV 引起的各種不適可進一步增加患者耗氧量，加重缺氧，病情進一步惡化，而鎮痛鎮靜可使患者安全舒適地接受 NPPV，降低氧耗和減少應激，改善人機協調，提高治療依從性，從而降低 NPPV 并發癥發生率[6]。鎮痛鎮靜能顯著降低 ICU 機械通氣相關并發癥的發生，而鎮痛鎮靜不足是機械通氣患者發生多種并發癥的獨立危險因素[10-11]。2009 年一項大樣本多中心前瞻性觀察研究結果顯示，給予機械通氣患者合理的鎮痛治療，機械通氣時間及 ICU 住院時間更短[12]。由此可見，NPPV 患者應做好鎮痛鎮靜治療。
合理的鎮痛鎮靜需以程序化、目標化的鎮痛為前提。Vincent 等[13]提出了舒適和以患者為中心的避免過度鎮靜的 eCASH 策略，即早期鎮痛使患者舒適、最小化鎮靜和最大化人文關懷。eCASH 策略首先強調“早期實施鎮痛”，有效鎮痛是實施 eCASH 最重要的前提，也就是“無鎮痛，勿鎮靜”[14]。Arias-Rivera 等[15]研究顯示，機械通氣時進行程序化鎮痛鎮靜較傳統按需鎮靜可以明顯降低患者氣管切開率，縮短機械通氣時間、住院時間。2015 年一項納入 10 項研究的系統回顧分析也提示，重癥患者常規進行疼痛評估可以使患者接受更好的疼痛處理、機械通氣時間更短，非計劃拔出氣管導管的發生率更低，呼吸機相關性肺炎發生率降低，ICU 住院時間更短，甚至有可能降低患者的病死率[16]。也有研究表明，基于鎮痛的程序化鎮靜策略可以縮短機械通氣時間，使患者維持在更淺的鎮靜水平，更有效地改善患者疼痛的同時，還可減少持續靜脈輸注鎮靜藥物的劑量[17]。可見，目標導向性鎮痛是改善 NPPV 治療效果的基礎。
本研究結果顯示，給予 NPPV 患者目標性鎮痛后其 24 h 內的通氣時間明顯長于經驗性鎮痛組，即依從性顯著提高，正是由于合理的鎮痛改善了患者的舒適，減少了疾病痛苦之外的各種刺激因素，才能使得目標性鎮痛組的譫妄發生率降低，而患者 NPPV 時舒適性的改善，就無需臨床醫生再用大劑量的鎮靜藥物來控制患者的躁動等不適，因此，目標鎮痛組的鎮靜藥物劑量明顯減少。有意思的是，通過合理的鎮痛評估目標性鎮痛組的鎮痛藥物總劑量反而低于經驗性鎮痛組，這是因為經驗性鎮痛不僅可能存在鎮痛不足，也可能存在鎮痛過量，而通過目標導向的鎮痛實施，避免了上述現象的發生，鎮痛藥物用量反而減少。與前述研究一致，本研究也發現，目標導向性鎮痛最大的益處就是通過減少 NPPV 相關并發癥的發生，改善 NPPV 的治療效果，使得患者 NPPV 總通氣時間減少，而有創通氣率減低，同時目標導向性鎮痛組患者的臨床病死率也有降低趨勢。
本研究的不足：由于是回顧性研究，納入患者未能隨機配對比較，兩組納入患者數存在差距，但兩組患者的基礎特征比較無明顯差異，且選擇相同時間段也排除了季節性因素對呼吸系統疾病的影響。
綜上所述，ICU 患者行 NPPV 時實施目標導向性鎮痛方案，可以有效改善患者的依存性，減少鎮靜藥物的使用，降低譫妄的發生率和有創通氣率，縮短其 ICU 住院時間。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）搶救和治療呼吸衰竭常用的方法。NPPV 可以改善患者的急性呼吸衰竭、避免有創機械通氣引起的各種并發癥，尤其可減少呼吸機相關性肺炎的發生[1-2]。但由于無創面罩可引起面部壓迫不適、幽閉恐懼、疼痛、焦慮煩躁等，降低了患者對 NPPV 的依從性，甚至使其氣管插管率增加 9%～22%[3-4]。恰當的鎮痛鎮靜可以減少 NPPV 并發癥的發生，降低氣管插管率，改善 NPPV 的治療效果[5]。長期以來臨床上鎮痛的實施多以經驗為主，缺乏精準化的管理，鎮痛不足或鎮痛過量也是影響 NPPV 臨床效果的因素之一[6]。2013 年 ICU 成人患者疼痛、躁動及譫妄處理的臨床實踐指南（即 PAD 指南）推薦使用重癥監護疼痛觀察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）評分來進行重癥患者鎮痛治療的評估[7]，為此本研究擬通過 CPOT 來評估指導 NPPV 患者鎮痛治療的實施，探討目標導向性鎮痛對 NPPV 患者的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院 ICU 收治的行 NPPV 患者。入選標準：首次入住 ICU，存在輕中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35），明顯呼吸困難［輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率（respiratory rate，RR）>25 次/min］，同時意識水平、咳痰能力和血流動力學狀態能滿足應用 NPPV 的基本條件。排除標準：年齡<18 周歲、孕婦、惡性腫瘤終末期者、放棄治療者、已行氣管插管有創機械通氣并拔管者、肢體癱瘓無法利用 CPOT 評分者。
患者按不同時間段進行分組。其中，經驗性鎮痛組患者為 2013 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日期間收治的患者。根據氧飽和度調整呼吸機條件，NPPV 過程中常規給予鎮痛鎮靜治療，鎮痛藥物采用瑞芬太尼，鎮靜藥物采用丙泊酚、咪達唑侖或右美托咪定，鎮靜深度維持 Richmond 躁動–鎮靜量表（Richmond restless sedative scale，RASS）評分<1 分。目標性鎮痛組患者為 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間收治的患者，通氣方式同經驗性鎮痛組，鎮痛藥物采用瑞芬太尼，先使 CPOT 評分<2 分，鎮痛達標后酌情給予丙泊酚、咪達唑侖或右美托咪定等鎮靜藥物，維持 RASS 評分<1 分。
1.2 方法
統計兩組患者入院時的性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、RR、經皮血氧飽和度（SpO2）和動脈血氣值（pH、PaO2、PaCO2）、NPPV 原因、NPPV 總時間、NPPV 停止時鎮痛和鎮靜藥物的用量、依從性、譫妄發生率、改為有創通氣率和 ICU 住院時間。利用 ICU 譫妄評估量表評估患者是否發生譫妄，依從性以開始通氣后 24 h 內的總通氣時間為依據[8]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件。連續變量以均值±標準差（±s）表示，分類變量以百分比（%）表示。組間差異性采用非配對兩樣本 t 檢驗，分類變量差異性比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 入組患者一般特征
共納入 264 例患者，其中經驗性鎮痛組 118 例，目標性鎮痛組 146 例，目標性鎮痛組納入患者增多主要與我科床位擴增有關。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分，通氣前的 MAP、HR、RR、SpO2、動脈血氣值、NPPV 原因均無明顯差異。結果見表 1。
表1
兩組患者一般特征比較
2.2 兩組患者治療效果的比較
目標性鎮痛組患者瑞芬太尼及鎮靜藥物丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定用量均少于經驗性鎮痛組，依從性高于經驗性鎮痛組（P<0.05），而譫妄發生率和有創通氣率均低于經驗性鎮痛組（均 P<0.05）。目標性鎮痛組患者 NPPV 總時間較經驗性鎮痛組縮短（P<0.05），但兩組患者 ICU 住院時間比較，差異無統計學意義。結果見表 2。
表2
兩組鎮痛方案治療效果比較
3 討論
NPPV 是 ICU 呼吸衰竭患者首要的治療措施之一。由于 NPPV 的無創、簡便等特點，使得重癥患者發生呼吸衰竭時早期應用機械通氣成為可能，而且可一定程度避免患者氣管插管或者氣管切開，從而減少了人工氣道所帶來的各種并發癥，NPPV 成為單純氧療和有創通氣之間的一種過渡性治療方案[1]。然而，NPPV 可引起患者口干舌燥、面罩壓迫面部皮膚損傷、恐懼幽閉、胃腸脹氣等不適，造成患者耐受性降低，人機不協調，嚴重影響 NPPV 的治療效果[3, 9]。因此，如何避免上述并發癥、最大程度發揮 NPPV 在呼吸衰竭中的作用已成為臨床醫生面臨的挑戰。
鎮痛鎮靜可顯著提高 NPPV 治療呼吸衰竭的效果。NPPV 引起的各種不適可進一步增加患者耗氧量，加重缺氧，病情進一步惡化，而鎮痛鎮靜可使患者安全舒適地接受 NPPV，降低氧耗和減少應激，改善人機協調，提高治療依從性，從而降低 NPPV 并發癥發生率[6]。鎮痛鎮靜能顯著降低 ICU 機械通氣相關并發癥的發生，而鎮痛鎮靜不足是機械通氣患者發生多種并發癥的獨立危險因素[10-11]。2009 年一項大樣本多中心前瞻性觀察研究結果顯示，給予機械通氣患者合理的鎮痛治療，機械通氣時間及 ICU 住院時間更短[12]。由此可見，NPPV 患者應做好鎮痛鎮靜治療。
合理的鎮痛鎮靜需以程序化、目標化的鎮痛為前提。Vincent 等[13]提出了舒適和以患者為中心的避免過度鎮靜的 eCASH 策略，即早期鎮痛使患者舒適、最小化鎮靜和最大化人文關懷。eCASH 策略首先強調“早期實施鎮痛”，有效鎮痛是實施 eCASH 最重要的前提，也就是“無鎮痛，勿鎮靜”[14]。Arias-Rivera 等[15]研究顯示，機械通氣時進行程序化鎮痛鎮靜較傳統按需鎮靜可以明顯降低患者氣管切開率，縮短機械通氣時間、住院時間。2015 年一項納入 10 項研究的系統回顧分析也提示，重癥患者常規進行疼痛評估可以使患者接受更好的疼痛處理、機械通氣時間更短，非計劃拔出氣管導管的發生率更低，呼吸機相關性肺炎發生率降低，ICU 住院時間更短，甚至有可能降低患者的病死率[16]。也有研究表明，基于鎮痛的程序化鎮靜策略可以縮短機械通氣時間，使患者維持在更淺的鎮靜水平，更有效地改善患者疼痛的同時，還可減少持續靜脈輸注鎮靜藥物的劑量[17]。可見，目標導向性鎮痛是改善 NPPV 治療效果的基礎。
本研究結果顯示，給予 NPPV 患者目標性鎮痛后其 24 h 內的通氣時間明顯長于經驗性鎮痛組，即依從性顯著提高，正是由于合理的鎮痛改善了患者的舒適，減少了疾病痛苦之外的各種刺激因素，才能使得目標性鎮痛組的譫妄發生率降低，而患者 NPPV 時舒適性的改善，就無需臨床醫生再用大劑量的鎮靜藥物來控制患者的躁動等不適，因此，目標鎮痛組的鎮靜藥物劑量明顯減少。有意思的是，通過合理的鎮痛評估目標性鎮痛組的鎮痛藥物總劑量反而低于經驗性鎮痛組，這是因為經驗性鎮痛不僅可能存在鎮痛不足，也可能存在鎮痛過量，而通過目標導向的鎮痛實施，避免了上述現象的發生，鎮痛藥物用量反而減少。與前述研究一致，本研究也發現，目標導向性鎮痛最大的益處就是通過減少 NPPV 相關并發癥的發生，改善 NPPV 的治療效果，使得患者 NPPV 總通氣時間減少，而有創通氣率減低，同時目標導向性鎮痛組患者的臨床病死率也有降低趨勢。
本研究的不足：由于是回顧性研究，納入患者未能隨機配對比較，兩組納入患者數存在差距，但兩組患者的基礎特征比較無明顯差異，且選擇相同時間段也排除了季節性因素對呼吸系統疾病的影響。
綜上所述，ICU 患者行 NPPV 時實施目標導向性鎮痛方案，可以有效改善患者的依存性，減少鎮靜藥物的使用，降低譫妄的發生率和有創通氣率，縮短其 ICU 住院時間。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
