引用本文： 霍少娟, 田金徽, 曾曉麗, 李飛, 周琳琳, 蘇艷, 劉曉菊. 不同吸痰時機吸痰效果比較的 Meta 分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(5): 461-468. doi: 10.7507/1671-6205.201809044 復制
吸痰是清除呼吸道分泌物進行氣道管理非常重要的措施之一。臨床上將吸痰分為按時吸痰和按需吸痰。按時吸痰指每隔固定的時間對患者進行吸痰，吸痰頻率通常為 1 次/2 h[1]。按需吸痰指通過評估吸痰指征判定患者是否需要吸痰，而不是按固定時間吸痰[2-3]。吸痰是一項侵入性操作，因患者身體素質和侵入性操作的原因會導致并發癥出現，最常見的并發癥有低氧血癥、氣道黏膜損傷、支氣管痙攣、呼吸道繼發感染、肺不張、刺激性窒息、心律失常、心臟停搏、死亡等[4-5]。因此，能夠及時、有效、安全地進行吸痰是非常重要的。本研究通過循證醫學的方法，收集了需要吸痰患者兩種吸痰時機的隨機對照試驗論文進行系統評價，以期對患者不同吸痰時機的臨床效果作出系統、可靠的評估，為進一步探討有效的吸痰提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
1.1.1 研究類型
納入需要吸痰患者按時吸痰與按需吸痰比較的隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象
納入標準：（1）不同疾病需要吸痰的患者；（2）隨機對照試驗研究；（3）試驗是按時吸痰與按需吸痰的比較。排除標準：（1）隨機對照試驗不完善；（2）按時吸痰與按需吸痰對照研究的基線不一致；（3）無相關結局指標的試驗。
吸痰的診斷標準主要包括以下幾個方面[1]：（1）需保持人工氣道的通暢性和完整性；（2）出現需要清除累積肺部分泌物的指征：① 呼吸機顯示屏上容量壓力曲線出現鋸齒狀圖案和（或）肺部聽診時存在明顯的痰鳴音；② 機械通氣期間吸氣壓峰值增加或潮氣量減少；③ 血氧飽和度和（或）動脈血氣值惡化；④ 氣道內或口腔內有明顯分泌物；⑤ 無法進行有效的自發性咳嗽；⑥ 出現急性呼吸窘迫的癥狀；⑦ 懷疑吸入胃或上呼吸道分泌物。（3）需獲得痰標本以排除或識別肺炎或其他肺部感染或痰細胞學檢查。
1.1.3 干預措施
對照組：按時吸痰；試驗組：按需吸痰。按時吸痰指遵醫囑在吸痰護理實踐中每隔固定的時間對患者進行吸痰，吸痰頻率通常為 1 次/2 h。按需吸痰指遵醫囑依據治療需要、評估需要清除累積的肺部分泌物的指征等判定患者是否需要吸痰，而不是按固定時間吸痰[1-3]。
1.1.4 結局指標
結局指標包括：（1）氣道黏膜的損傷；（2）呼吸道繼發感染（主要包括肺部感染、呼吸機相關性肺炎等）；（3）痰阻的發生，包括堵管、氣道阻塞、痰痂形成；（4）血氧飽和度和血氧分壓的變化；（5）平均住院日；（6）死亡率。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索數據庫 PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫、萬方數據庫和維普數據庫等國內外數據庫中有關按時吸痰與按需吸痰的隨機對照試驗研究。檢索時限為建庫以來至 2017 年 4 月。檢索中文數據庫檢索詞為：吸痰時機/按時吸痰/定時吸痰/常規吸痰/按需吸痰/不定時吸痰；檢索外文數據庫檢索詞為 Suction*/Suction* Tim* （opportunit*）/Mechanical Aspiration* Tim*/Suction Drainage* Tim*/tracheotomy suctioning tim*/sputum suction tim*/sputum aspiration tim*/aspiration of sputum tim*/Sputum suction* on time/routine endotracheal suction*/time-worn ritual Endotracheal suction*/ET suction* performed as a routine/ETT suction* as scheduled/endotracheal suction*should be performed routinely/ETT suction* may refer to specific ordered frequency/Suction* secretions as needed/on-demand invasive airway suction*/Endotracheal suctioning-timely intervention/endotracheal suction* should be performed only when secretions are present/ET suction* performed when necessary (prn)/ETT suctioning only in case of indications。采用 MESH 主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符連接詞結合的方式進行檢索。在檢索過程中，語言限制為中文和英文。以計算機檢索為主，輔以手工檢索，在檢索所得的文獻中，對其參考文獻和類似文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏文獻，并對納入文獻進行質量評價。
1.3 文獻篩選與數據提取
由兩名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取的文獻資料信息包括：基本信息（作者、文獻發表年份、基線情況），試驗設計類型，樣本量，干預措施，結局指標等。如對研究質量的指標有分歧，由第三名具有博士學歷的教授仲裁解決。
1.4 文獻質量評價
由兩名研究者按照 2011 年 Cochrane 手冊質量標準對納入文獻進行獨立質量評價，評價項目包括：隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。按照上述標準對每篇納入文獻采用“低偏倚”“高偏倚”或“不清楚”進行逐條評價。在獨立評價完成后，兩位研究者就評價結果進行討論并達成共識，若有分歧，咨詢第三位研究者。
1.5 統計學方法
主要采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan5.3 軟件進行 Meta 分析。平均住院日這類計量資料采用加權均數差（mean difference，MD）及其 95% 可信區間（95% confidence interval，95%CI）表示，并發癥的發生率等計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）及其 95%CI 表示。首先通過 χ2 檢驗確定各試驗間是否存在異質性，并對效應值進行異質性分析。如果各研究間無明顯統計學異質性（P>0.1，I2<50%），則采用固定效應模型。如果存在統計學異質性（P<0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型合并效應量；若異質性過于明顯且無法判斷來源時，則僅進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
最終納入 17 篇文獻[6-22]（英文 3 篇，中文 14 篇），共包括 2 029 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價
納入研究的基本特征詳見表 1。納入研究的方法學質量評價見表 2。本研究共納入 17 篇文獻，其中 2 項研究[9-10]采用不透明信封隨機抽號的方法進行分組，其余研究[6-8, 11-22]雖提及隨機分組，但具體分組方法不清楚。因本研究的結局指標均為客觀指標，雖未對患者和結果測評者實施盲法，但對結果的測評影響不大，仍將其判定為“低偏倚”。張蔚[16]的研究中，研究患者的失訪率<20%，故數據完整性質量評價為“不清楚”。試驗組及對照組的基線基本具有可比性。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 氣道黏膜受損
11 篇文獻[7-10, 13-15, 17, 19-20, 22]報道了兩種吸痰時機吸痰之后氣道黏膜受損發生的情況。合并結果顯示研究間無異質性（P=0.50，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組黏膜受損發生的情況少于按時吸痰組，差異有統計學意義（RR=0.18，95%CI 0.13～0.26，P<0.000 01）。結果見圖 2。
圖2
吸痰后發生氣道黏膜受損情況的森林圖
2.3.2 呼吸道繼發感染
13 篇文獻[8, 10-13, 15-17, 18-22]報道了兩種吸痰時機吸痰之后呼吸道感染發生的情況。合并結果顯示研究間異質性高（P=0.000 7，I2=64%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組呼吸道感染發生的情況少于按時吸痰組，差異有統計學意義（RR=0.44，95%CI 0.30～0.65，P<0.000 1）。結果見圖 3。
圖3
吸痰后發生呼吸道感染情況的森林圖
2.3.3 痰阻
7 篇文獻[7, 11-15, 17]報道了兩種吸痰時機吸痰之后痰阻發生的情況。合并結果顯示研究間同質性好（P=0.14，I2=40%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組痰阻發生的情況少于按時吸痰組，差異有統計學意義（RR=0.20，95%CI 0.13～0.33，P<0.000 01）。結果見圖 4。
圖4
吸痰后痰阻發生情況的森林圖
2.3.4 血氧飽和度和血氧分壓的下降
4 篇文獻[6, 9-10, 14]報道了兩種吸痰時機吸痰之后血氧飽和度和血氧分壓的下降發生的情況。合并結果顯示研究間無異質性（P=0.78，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組和按時吸痰組相比血氧飽和度和血氧分壓下降的情況差異無統計學意義（RR=0.50，95%CI 0.21～1.17，P=0.11）。結果見圖 5。
圖5
吸痰后血氧飽和度和血氧分壓的森林圖
2.3.5 平均住院日
2 篇文獻[15, 17]報道了兩種吸痰時機吸痰之后平均住院日的情況。合并結果顯示研究間存在異質性（P=0.04，I2=76%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組平均住院日少于按時吸痰組，差異有統計學意義（MD=5.03，95%CI 3.17～6.89，P<0.000 01）。結果見圖 6。
圖6
吸痰后平均住院日的森林圖
2.3.6 死亡率
2 篇文獻[10, 15]報道了兩種吸痰時機吸痰之后患者死亡率的情況。合并結果顯示研究間存在異質性（P=0.010，I2=85%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組死亡率與按時吸痰組接近，差異無統計學意義（P=0.46）。結果見圖 7。
圖7
吸痰后死亡率的森林圖
3 討論
吸痰是保持患者呼吸道通暢、維持機體氣血交換和血氧飽和的重要措施之一，是急危重癥患者救治成功的重要保障。吸痰不可缺少但又必須把握時機。研究發現，吸痰操作并不能完全清除氣道外圍的分泌物；且按時吸痰時吸痰次數多，患者不良反應多，平均住院日長，經濟負擔重，護士的工作負荷比較重，按需吸痰可改善以上不良情況的發生[5, 23-24]。本研究納入 17 項隨機對照試驗研究，結果表明與按時吸痰法相比，按需吸痰可以減少氣道黏膜的損傷，減少呼吸道繼發感染，降低痰阻的發生，縮短患者的平均住院日。按時吸痰是按固定的時間對患者進行吸痰，理論上講可以有效清除呼吸道分泌物，但臨床實踐表明按時吸痰的時間并不是患者痰液最多或是痰液堵塞最突出等的最佳吸痰時機，痰液沒有及時清除的同時還會加重患者的不適及增加氣道損傷的機會；按需吸痰法強調在吸痰前通過吸痰指征及患者的身體狀況評價患者是否需要吸痰，而不是常規化、程序化的進行，該操作可減少吸痰造成不良反應的發生。
氣道黏膜受損是指吸痰時由于操作不當、吸痰過于頻繁，導致吸痰后出現氣管、支氣管黏膜出血、潰瘍的現象，主要因吸痰時吸引管始端與氣道黏膜的接觸造成[7]。吸痰過于頻繁可導致不必要的氣道黏膜損傷，按時吸痰是每隔 2 h 進行 1 次，按需吸痰能夠顯著減少吸痰次數，降低對氣管黏膜的機械性刺激，減少氣道黏膜的損傷。兒童因其呼吸道黏膜發育不完全，對于外界的防御能力較低，吸痰更易引起氣道黏膜損傷。對于機械通氣患者，在未出現吸痰指征時進行吸痰更容易造成機體氣道組織的塌陷，吸痰后恢復正常機械通氣時肺泡的再開放會加重氣道損傷。研究發現，按時吸痰比按需吸痰更容易引起氣道黏膜損傷[25-26]。本研究氣道黏膜損傷納入 11 篇文獻，研究結果表明，按時吸痰比按需吸痰更容易引起氣道黏膜損傷，與既往研究結果一致。
本研究中呼吸道繼發感染是指由于吸痰操作引起的呼吸道感染現象。吸痰患者多病情嚴重，免疫力低下，且呼吸道黏膜屏障和纖毛運動受損，不能及時有效地排除呼吸道分泌物，分泌物易在氣道內潴留、堵塞，增加細菌侵入的機會，增加呼吸道繼發感染的可能性。吸痰作為侵入性操作，吸痰時容易將氣管外細菌帶入氣管內，增加醫源性感染的可能性。胃內細菌的移位及口咽部菌群的吸入也是氣道定植及呼吸機相關性肺炎致病菌的重要來源[27]。研究發現，頻繁吸痰是引發感染的重要因素之一[28]。按需吸痰能夠顯著減少吸痰次數，減少吸痰引起的呼吸道繼發性感染[29]。本研究呼吸道繼發感染納入 13 篇文獻，研究結果表明，按時吸痰比按需吸痰更容易引起呼吸道繼發感染，與 Khan 等[29]研究結果一致。
痰阻指吸痰時錯過最佳吸痰時機而導致痰液形成痰痂阻塞氣道的現象[11]。吸痰次數過多會增加呼吸道黏膜的刺激，反而使分泌物增多，痰液增多。研究顯示，按需吸痰間隔時間明顯長于按時吸痰，吸痰次數明顯減少[23-24]。因此，按需吸痰是根據患者痰量的多少等綜合情況合理安排吸痰計劃，不但可以減少患者的痛苦，也可減少痰阻現象。本研究的 7 篇痰阻研究合并結果顯示，與按時吸痰相比，按需吸痰可明顯減少痰阻的發生，與 Lavigne [23]研究結果一致。
缺氧是氣管內吸痰的主要危險并發癥之一。吸痰時外界空氣或供氧設備中斷，短時減低通氣壓力和通氣量，導致血氧飽和度和血氧分壓下降。吸痰時部分肺內氣體被吸走，致肺容積下降、肺泡內壓下降，使已復張的肺泡又迅速塌陷，氧合面積急劇減少，血氧飽和度大幅度下降，導致或加重患者的低氧血癥。中樞神經系統對氧的依賴性很大，對缺氧十分敏感，吸痰會刺激患者的中樞神經系統，在清除呼吸道分泌物同時常常引起或加重低氧血癥。按需吸痰不僅可減少吸痰次數，減少因吸痰引起的缺氧癥狀；而且按需吸痰時通過綜合評估患者的情況，吸痰更有效，有效的吸痰能及時清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通氣與換氣功能，糾正低氧血癥[30-32]。本研究納入的 4 篇吸痰引起缺氧的研究合并結果顯示，按需吸痰與按時吸痰相比，患者血氧飽和度和血氧分壓下降的發生率沒有差異，可能與納入研究較少，樣本含量小有關，未來有待進一步的臨床研究。
人工氣道的留置時間和氣管內吸痰的持續時間會直接影響患者疾病的轉歸和預后，影響患者的平均住院日。研究表明，按時吸痰時吸痰次數多，患者氣道黏膜損傷、呼吸道繼發感染、痰阻、低氧血癥等并發癥多；按需吸痰時吸痰次數明顯減少，吸痰更有效，且并發癥明顯少，患者平均住院日相應縮短[23, 33]。本研究平均住院日納入 2 篇文獻，研究結果表明，與按時吸痰相比，按需吸痰可縮短患者平均住院日，與既往研究結果一致。
吸痰最嚴重的并發癥是死亡。研究表明，頻繁吸痰更容易增加患者的死亡率，可能與吸痰導致患者顱內壓增高、嚴重感染、窒息有關，按需吸痰時吸痰次數少，可減少因吸痰引起的患著死亡[23, 33]。本研究顯示，按時吸痰與按需吸痰在患者的死亡發生率方面沒有差異。
本研究的優勢在于中英文文獻檢索的全面性。局限性在于由于語種的限制未納入除中英文外其他語種的文獻；研究納入文獻的盲法設計雖然不是很完全，但結局指標是客觀指標，所以影響不大。本研究表明，對于吸痰而言，按需吸痰可以縮短患者平均住院日，減少患者氣道黏膜受損、呼吸道感染、痰阻等不良反應的發生。未來可能需要更多更深入的研究闡明兩種吸痰時機對患者生命體征、不良感受、恐懼心理等方面的影響，為合理選擇吸痰方式提供證據。
綜上所述，本研究針對吸痰時機進行了系統的 Meta 分析，結果表明按需吸痰法在減輕患者氣道黏膜損傷，減少呼吸道繼發感染、痰阻的發生，以及縮短患者平均住院日等方面的效果明顯優于按時吸痰法。因此，對于需要吸痰的患者按需吸痰更有效。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
吸痰是清除呼吸道分泌物進行氣道管理非常重要的措施之一。臨床上將吸痰分為按時吸痰和按需吸痰。按時吸痰指每隔固定的時間對患者進行吸痰，吸痰頻率通常為 1 次/2 h[1]。按需吸痰指通過評估吸痰指征判定患者是否需要吸痰，而不是按固定時間吸痰[2-3]。吸痰是一項侵入性操作，因患者身體素質和侵入性操作的原因會導致并發癥出現，最常見的并發癥有低氧血癥、氣道黏膜損傷、支氣管痙攣、呼吸道繼發感染、肺不張、刺激性窒息、心律失常、心臟停搏、死亡等[4-5]。因此，能夠及時、有效、安全地進行吸痰是非常重要的。本研究通過循證醫學的方法，收集了需要吸痰患者兩種吸痰時機的隨機對照試驗論文進行系統評價，以期對患者不同吸痰時機的臨床效果作出系統、可靠的評估，為進一步探討有效的吸痰提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
1.1.1 研究類型
納入需要吸痰患者按時吸痰與按需吸痰比較的隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象
納入標準：（1）不同疾病需要吸痰的患者；（2）隨機對照試驗研究；（3）試驗是按時吸痰與按需吸痰的比較。排除標準：（1）隨機對照試驗不完善；（2）按時吸痰與按需吸痰對照研究的基線不一致；（3）無相關結局指標的試驗。
吸痰的診斷標準主要包括以下幾個方面[1]：（1）需保持人工氣道的通暢性和完整性；（2）出現需要清除累積肺部分泌物的指征：① 呼吸機顯示屏上容量壓力曲線出現鋸齒狀圖案和（或）肺部聽診時存在明顯的痰鳴音；② 機械通氣期間吸氣壓峰值增加或潮氣量減少；③ 血氧飽和度和（或）動脈血氣值惡化；④ 氣道內或口腔內有明顯分泌物；⑤ 無法進行有效的自發性咳嗽；⑥ 出現急性呼吸窘迫的癥狀；⑦ 懷疑吸入胃或上呼吸道分泌物。（3）需獲得痰標本以排除或識別肺炎或其他肺部感染或痰細胞學檢查。
1.1.3 干預措施
對照組：按時吸痰；試驗組：按需吸痰。按時吸痰指遵醫囑在吸痰護理實踐中每隔固定的時間對患者進行吸痰，吸痰頻率通常為 1 次/2 h。按需吸痰指遵醫囑依據治療需要、評估需要清除累積的肺部分泌物的指征等判定患者是否需要吸痰，而不是按固定時間吸痰[1-3]。
1.1.4 結局指標
結局指標包括：（1）氣道黏膜的損傷；（2）呼吸道繼發感染（主要包括肺部感染、呼吸機相關性肺炎等）；（3）痰阻的發生，包括堵管、氣道阻塞、痰痂形成；（4）血氧飽和度和血氧分壓的變化；（5）平均住院日；（6）死亡率。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索數據庫 PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫、萬方數據庫和維普數據庫等國內外數據庫中有關按時吸痰與按需吸痰的隨機對照試驗研究。檢索時限為建庫以來至 2017 年 4 月。檢索中文數據庫檢索詞為：吸痰時機/按時吸痰/定時吸痰/常規吸痰/按需吸痰/不定時吸痰；檢索外文數據庫檢索詞為 Suction*/Suction* Tim* （opportunit*）/Mechanical Aspiration* Tim*/Suction Drainage* Tim*/tracheotomy suctioning tim*/sputum suction tim*/sputum aspiration tim*/aspiration of sputum tim*/Sputum suction* on time/routine endotracheal suction*/time-worn ritual Endotracheal suction*/ET suction* performed as a routine/ETT suction* as scheduled/endotracheal suction*should be performed routinely/ETT suction* may refer to specific ordered frequency/Suction* secretions as needed/on-demand invasive airway suction*/Endotracheal suctioning-timely intervention/endotracheal suction* should be performed only when secretions are present/ET suction* performed when necessary (prn)/ETT suctioning only in case of indications。采用 MESH 主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符連接詞結合的方式進行檢索。在檢索過程中，語言限制為中文和英文。以計算機檢索為主，輔以手工檢索，在檢索所得的文獻中，對其參考文獻和類似文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏文獻，并對納入文獻進行質量評價。
1.3 文獻篩選與數據提取
由兩名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取的文獻資料信息包括：基本信息（作者、文獻發表年份、基線情況），試驗設計類型，樣本量，干預措施，結局指標等。如對研究質量的指標有分歧，由第三名具有博士學歷的教授仲裁解決。
1.4 文獻質量評價
由兩名研究者按照 2011 年 Cochrane 手冊質量標準對納入文獻進行獨立質量評價，評價項目包括：隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。按照上述標準對每篇納入文獻采用“低偏倚”“高偏倚”或“不清楚”進行逐條評價。在獨立評價完成后，兩位研究者就評價結果進行討論并達成共識，若有分歧，咨詢第三位研究者。
1.5 統計學方法
主要采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan5.3 軟件進行 Meta 分析。平均住院日這類計量資料采用加權均數差（mean difference，MD）及其 95% 可信區間（95% confidence interval，95%CI）表示，并發癥的發生率等計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）及其 95%CI 表示。首先通過 χ2 檢驗確定各試驗間是否存在異質性，并對效應值進行異質性分析。如果各研究間無明顯統計學異質性（P>0.1，I2<50%），則采用固定效應模型。如果存在統計學異質性（P<0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型合并效應量；若異質性過于明顯且無法判斷來源時，則僅進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
最終納入 17 篇文獻[6-22]（英文 3 篇，中文 14 篇），共包括 2 029 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價
納入研究的基本特征詳見表 1。納入研究的方法學質量評價見表 2。本研究共納入 17 篇文獻，其中 2 項研究[9-10]采用不透明信封隨機抽號的方法進行分組，其余研究[6-8, 11-22]雖提及隨機分組，但具體分組方法不清楚。因本研究的結局指標均為客觀指標，雖未對患者和結果測評者實施盲法，但對結果的測評影響不大，仍將其判定為“低偏倚”。張蔚[16]的研究中，研究患者的失訪率<20%，故數據完整性質量評價為“不清楚”。試驗組及對照組的基線基本具有可比性。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 氣道黏膜受損
11 篇文獻[7-10, 13-15, 17, 19-20, 22]報道了兩種吸痰時機吸痰之后氣道黏膜受損發生的情況。合并結果顯示研究間無異質性（P=0.50，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組黏膜受損發生的情況少于按時吸痰組，差異有統計學意義（RR=0.18，95%CI 0.13～0.26，P<0.000 01）。結果見圖 2。
圖2
吸痰后發生氣道黏膜受損情況的森林圖
2.3.2 呼吸道繼發感染
13 篇文獻[8, 10-13, 15-17, 18-22]報道了兩種吸痰時機吸痰之后呼吸道感染發生的情況。合并結果顯示研究間異質性高（P=0.000 7，I2=64%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組呼吸道感染發生的情況少于按時吸痰組，差異有統計學意義（RR=0.44，95%CI 0.30～0.65，P<0.000 1）。結果見圖 3。
圖3
吸痰后發生呼吸道感染情況的森林圖
2.3.3 痰阻
7 篇文獻[7, 11-15, 17]報道了兩種吸痰時機吸痰之后痰阻發生的情況。合并結果顯示研究間同質性好（P=0.14，I2=40%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組痰阻發生的情況少于按時吸痰組，差異有統計學意義（RR=0.20，95%CI 0.13～0.33，P<0.000 01）。結果見圖 4。
圖4
吸痰后痰阻發生情況的森林圖
2.3.4 血氧飽和度和血氧分壓的下降
4 篇文獻[6, 9-10, 14]報道了兩種吸痰時機吸痰之后血氧飽和度和血氧分壓的下降發生的情況。合并結果顯示研究間無異質性（P=0.78，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組和按時吸痰組相比血氧飽和度和血氧分壓下降的情況差異無統計學意義（RR=0.50，95%CI 0.21～1.17，P=0.11）。結果見圖 5。
圖5
吸痰后血氧飽和度和血氧分壓的森林圖
2.3.5 平均住院日
2 篇文獻[15, 17]報道了兩種吸痰時機吸痰之后平均住院日的情況。合并結果顯示研究間存在異質性（P=0.04，I2=76%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組平均住院日少于按時吸痰組，差異有統計學意義（MD=5.03，95%CI 3.17～6.89，P<0.000 01）。結果見圖 6。
圖6
吸痰后平均住院日的森林圖
2.3.6 死亡率
2 篇文獻[10, 15]報道了兩種吸痰時機吸痰之后患者死亡率的情況。合并結果顯示研究間存在異質性（P=0.010，I2=85%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，按需吸痰組死亡率與按時吸痰組接近，差異無統計學意義（P=0.46）。結果見圖 7。
圖7
吸痰后死亡率的森林圖
3 討論
吸痰是保持患者呼吸道通暢、維持機體氣血交換和血氧飽和的重要措施之一，是急危重癥患者救治成功的重要保障。吸痰不可缺少但又必須把握時機。研究發現，吸痰操作并不能完全清除氣道外圍的分泌物；且按時吸痰時吸痰次數多，患者不良反應多，平均住院日長，經濟負擔重，護士的工作負荷比較重，按需吸痰可改善以上不良情況的發生[5, 23-24]。本研究納入 17 項隨機對照試驗研究，結果表明與按時吸痰法相比，按需吸痰可以減少氣道黏膜的損傷，減少呼吸道繼發感染，降低痰阻的發生，縮短患者的平均住院日。按時吸痰是按固定的時間對患者進行吸痰，理論上講可以有效清除呼吸道分泌物，但臨床實踐表明按時吸痰的時間并不是患者痰液最多或是痰液堵塞最突出等的最佳吸痰時機，痰液沒有及時清除的同時還會加重患者的不適及增加氣道損傷的機會；按需吸痰法強調在吸痰前通過吸痰指征及患者的身體狀況評價患者是否需要吸痰，而不是常規化、程序化的進行，該操作可減少吸痰造成不良反應的發生。
氣道黏膜受損是指吸痰時由于操作不當、吸痰過于頻繁，導致吸痰后出現氣管、支氣管黏膜出血、潰瘍的現象，主要因吸痰時吸引管始端與氣道黏膜的接觸造成[7]。吸痰過于頻繁可導致不必要的氣道黏膜損傷，按時吸痰是每隔 2 h 進行 1 次，按需吸痰能夠顯著減少吸痰次數，降低對氣管黏膜的機械性刺激，減少氣道黏膜的損傷。兒童因其呼吸道黏膜發育不完全，對于外界的防御能力較低，吸痰更易引起氣道黏膜損傷。對于機械通氣患者，在未出現吸痰指征時進行吸痰更容易造成機體氣道組織的塌陷，吸痰后恢復正常機械通氣時肺泡的再開放會加重氣道損傷。研究發現，按時吸痰比按需吸痰更容易引起氣道黏膜損傷[25-26]。本研究氣道黏膜損傷納入 11 篇文獻，研究結果表明，按時吸痰比按需吸痰更容易引起氣道黏膜損傷，與既往研究結果一致。
本研究中呼吸道繼發感染是指由于吸痰操作引起的呼吸道感染現象。吸痰患者多病情嚴重，免疫力低下，且呼吸道黏膜屏障和纖毛運動受損，不能及時有效地排除呼吸道分泌物，分泌物易在氣道內潴留、堵塞，增加細菌侵入的機會，增加呼吸道繼發感染的可能性。吸痰作為侵入性操作，吸痰時容易將氣管外細菌帶入氣管內，增加醫源性感染的可能性。胃內細菌的移位及口咽部菌群的吸入也是氣道定植及呼吸機相關性肺炎致病菌的重要來源[27]。研究發現，頻繁吸痰是引發感染的重要因素之一[28]。按需吸痰能夠顯著減少吸痰次數，減少吸痰引起的呼吸道繼發性感染[29]。本研究呼吸道繼發感染納入 13 篇文獻，研究結果表明，按時吸痰比按需吸痰更容易引起呼吸道繼發感染，與 Khan 等[29]研究結果一致。
痰阻指吸痰時錯過最佳吸痰時機而導致痰液形成痰痂阻塞氣道的現象[11]。吸痰次數過多會增加呼吸道黏膜的刺激，反而使分泌物增多，痰液增多。研究顯示，按需吸痰間隔時間明顯長于按時吸痰，吸痰次數明顯減少[23-24]。因此，按需吸痰是根據患者痰量的多少等綜合情況合理安排吸痰計劃，不但可以減少患者的痛苦，也可減少痰阻現象。本研究的 7 篇痰阻研究合并結果顯示，與按時吸痰相比，按需吸痰可明顯減少痰阻的發生，與 Lavigne [23]研究結果一致。
缺氧是氣管內吸痰的主要危險并發癥之一。吸痰時外界空氣或供氧設備中斷，短時減低通氣壓力和通氣量，導致血氧飽和度和血氧分壓下降。吸痰時部分肺內氣體被吸走，致肺容積下降、肺泡內壓下降，使已復張的肺泡又迅速塌陷，氧合面積急劇減少，血氧飽和度大幅度下降，導致或加重患者的低氧血癥。中樞神經系統對氧的依賴性很大，對缺氧十分敏感，吸痰會刺激患者的中樞神經系統，在清除呼吸道分泌物同時常常引起或加重低氧血癥。按需吸痰不僅可減少吸痰次數，減少因吸痰引起的缺氧癥狀；而且按需吸痰時通過綜合評估患者的情況，吸痰更有效，有效的吸痰能及時清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通氣與換氣功能，糾正低氧血癥[30-32]。本研究納入的 4 篇吸痰引起缺氧的研究合并結果顯示，按需吸痰與按時吸痰相比，患者血氧飽和度和血氧分壓下降的發生率沒有差異，可能與納入研究較少，樣本含量小有關，未來有待進一步的臨床研究。
人工氣道的留置時間和氣管內吸痰的持續時間會直接影響患者疾病的轉歸和預后，影響患者的平均住院日。研究表明，按時吸痰時吸痰次數多，患者氣道黏膜損傷、呼吸道繼發感染、痰阻、低氧血癥等并發癥多；按需吸痰時吸痰次數明顯減少，吸痰更有效，且并發癥明顯少，患者平均住院日相應縮短[23, 33]。本研究平均住院日納入 2 篇文獻，研究結果表明，與按時吸痰相比，按需吸痰可縮短患者平均住院日，與既往研究結果一致。
吸痰最嚴重的并發癥是死亡。研究表明，頻繁吸痰更容易增加患者的死亡率，可能與吸痰導致患者顱內壓增高、嚴重感染、窒息有關，按需吸痰時吸痰次數少，可減少因吸痰引起的患著死亡[23, 33]。本研究顯示，按時吸痰與按需吸痰在患者的死亡發生率方面沒有差異。
本研究的優勢在于中英文文獻檢索的全面性。局限性在于由于語種的限制未納入除中英文外其他語種的文獻；研究納入文獻的盲法設計雖然不是很完全，但結局指標是客觀指標，所以影響不大。本研究表明，對于吸痰而言，按需吸痰可以縮短患者平均住院日，減少患者氣道黏膜受損、呼吸道感染、痰阻等不良反應的發生。未來可能需要更多更深入的研究闡明兩種吸痰時機對患者生命體征、不良感受、恐懼心理等方面的影響，為合理選擇吸痰方式提供證據。
綜上所述，本研究針對吸痰時機進行了系統的 Meta 分析，結果表明按需吸痰法在減輕患者氣道黏膜損傷，減少呼吸道繼發感染、痰阻的發生，以及縮短患者平均住院日等方面的效果明顯優于按時吸痰法。因此，對于需要吸痰的患者按需吸痰更有效。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
