引用本文： 楊丹, 孫興成, 黃正霞, 張燕, 秦琴, 張偉. 骨髓細胞形態學檢查及骨髓培養確診馬爾尼菲籃狀菌感染一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(3): 236-240. doi: 10.7507/1671-6205.201808055 復制
馬爾尼菲青霉病（Penicilliosis marneffei，PSM）是由馬爾尼菲青霉，現更名為馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei，TM）感染所致的較少見深部真菌病，主要累及網狀內皮系統，好發于免疫功能受損的患者，包括患有嚴重基礎疾病、應用免疫抑制劑治療或人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者[1-4]。其發病率低，起病方式多樣，遂誤診率較高。本文報道 1 例我院通過骨髓細胞形態學檢查及骨髓培養確診的急性播散型 TM 感染，報告如下。
1 臨床資料
患者男性，23 歲，2018 年 2 月初無誘因下出現反復干咳伴發熱，體溫最高 37.4 ℃，可自行退熱，無畏寒、寒戰，無胸悶、氣促，無皮疹，無盜汗，無體重減輕。隨至當地醫院就診，查體可及全身多部位淺表淋巴結腫大（頸部，腋窩，腹股溝），考慮“結核”可能，遂至上海市肺科醫院行“結核”相關篩查，結果均陰性。胸部 CT 檢查未及異常。給予相應抗感染（二代頭孢）治療。2018 年 4 月 6 日 03:45 因患者突發腹痛，且呈進行性加重，強迫體位，05:50 轉至我院急診內科就診。既往否認慢性病史，否認過敏史，患者職業為廚師，常年離家工作，無戀愛史，有同性長時間群居史。
入院后查體：血壓 169/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸 38 次/min，心率 143 次/min。患者神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，全身皮膚多發紅色丘疹，丘疹頂部可及輕度皮膚破潰，無出血及異常分泌物。雙側球結膜充血，頸部無強直、無頸靜脈怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音。心律齊，未聞及額外心音、雜音。全腹膨隆，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱，雙下肢無水腫，病理反射未引出。
入院后即予 24 小時心電監護，吸氧，糾正電解質紊亂，頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染。急診行胸部、腹部 CT 檢查示：雙側頸根部、縱隔、腹膜后、系膜周圍多發淋巴結腫大，肝、脾腫大，盆腔少量積液。07:10突發胸悶、氣促，進行性加重，伴腹脹腹痛明顯，意識逐步喪失，不能應答。肛門排氣排便無異常，07:20 轉入急診搶救室。入我院急診后 06:10 及 13:20 間隔 5 h 血常規指標：白細胞計數 17.42×109/L 降至 1.35×109/L，淋巴細胞 8% 降至 2%，單核細胞 8% 降至 4%，中幼粒細胞 22% 升至 49%，中性桿核細胞 0% 升至 15%，血紅蛋白 77 g/L 降至 66 g/L，血小板 141×109/L 降至 115×109/L。生化指標：肌酐 268 μmol/L 升至 306 μmol/L，門冬氨酸轉移酶 76 U/L 升至 428 U/L，總膽紅素 99.3 μmol/L，白蛋白 22 g/L，總蛋白 55 g/L，結合膽紅素 56.4 μmol/L。降鈣素原：51 ng/ml。動脈血氣分析提示：pH 7.2，二氧化碳分壓 24.6 mm Hg，氧分壓 31.4 mm Hg。出凝血指標示：D-二聚體>16 μg/ml，纖維蛋白降解產物 85.08 μg/ml，活化部分凝血活酶時間 57.5 s，凝血酶時間 27.4 s，凝血酶原時間 33.5 s。
考慮患者病情危重且目前診斷不明，16:30 于急診搶救室內行相關科室全院會診，包括急診內科、血液內科、呼吸與危重癥醫學科、感染科、微生物室。血液內科專家認為患者發熱起病，伴全身進行性淋巴結腫大、血象異常，已具有骨髓穿刺檢查的適應癥，可即行骨髓穿刺術檢查協助診斷及治療。呼吸與危重癥醫學科認為因患者胸部 CT 檢查未及明顯肺部感染灶，但相關感染指標如降鈣素原偏高，仍不可排除感染可能，暫予廣譜抗感染治療。感染科提示患者長期同性居住史，皮疹伴肝腎功能進行性下降，考慮傳染性及感染性疾病導致的皮損可能性大，如 HIV 感染，但因患者意識喪失，患者家屬對患者情況了解甚少，無法進一步詳細追問病史。目前已行相關傳染性疾病檢測及 HIV 抗原抗體檢測，需待結果回報。微生物室建議可取患者多部位標本行微生物培養，如血液、骨髓液等。全院會診后與患者家屬詳細告知病情，18:00 經患者家屬同意后血液內科醫師即于急診搶救室內患者床邊行骨髓穿刺術，穿刺過程順利，術中及術后患者無異常表現，穿刺部位無出血。18:45 患者出現呼吸、心率進行性下降，血壓測不出，病情告知家屬，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸、薩博機心臟按壓等急救措施，患者心肺復蘇約 35 min 后心律恢復，19:30 家屬因地方習俗原因要求轉回當地。4 月 7 日 08:30 經電話隨訪得知患者到達當地后即死亡。
4 月 8 日檢驗科回報患者 HIV 抗原抗體初篩陽性。骨髓穿刺術后骨髓細胞形態學鏡檢示：瑞士染色后可見造血細胞增生活躍，幼紅細胞易見核畸形，成熟紅細胞淡染區明顯擴大。可見吞噬細胞吞噬成堆或散在的圓形或卵圓形孢子，也可見這些孢子成堆或散在分布于細胞外。這類孢子的共有特點：不出芽，無莢膜。胞內和胞外的孢子形態上有差異，吞噬細胞內孢子，多成圓形，卵圓形，孢子的核多擠壓偏于一側，呈紫紅色新月形，胞漿呈空泡形，其中極少部分有橫隔。胞外散在分布的孢子部分呈長形的臘腸狀，還有部分孢子中間有明顯橫隔（圖 1a）。骨髓病原學培養結果顯示：25 ℃ 和 37 ℃ 培養條件下均有菌落生長。25 ℃ 培養為霉菌相，菌落表面呈絨毛狀，周圍可見酒紅色色素（圖 1b），顯微鏡下見分枝、分隔的菌絲和典型帚狀枝（圖 1c）。真菌菌種鑒定為 TM。
圖1
骨髓細胞涂片及真菌培養檢查像
a. 骨髓細胞涂片檢查像（瑞氏染色×100）。箭頭所示為胞外具有橫隔的孢子。b. 骨髓真菌培養大體像。在 25℃ 呈霉菌型生長，見特征性的酒紅色色素產生。c. 骨髓真菌培養顯微鏡檢查像（×100）。示帚狀枝菌絲
該患者的診斷主要依據骨髓細胞形態學鏡檢及骨髓病原學培養明確，根據檢驗報告不排除 HIV 感染可能。來我院就診時疾病已呈播散型，累及多器官，且進展迅速，雖我院及時組織院內多學科會診，并行骨髓穿刺術檢查明確診斷，但此時已喪失臨床最佳治療時機，患者家屬亦放棄在我院繼續治療，最終患者死亡。
2 文獻復習
以“馬爾尼菲青霉、馬爾尼菲青霉病、Penicilliosis marneffei、Penicillium marneffei、Talaromyces marneffei”為關鍵詞檢索相關報道，檢索范圍包括 PubMed、萬方、重慶維普和中國知網。檢索截止日期為 2018 年 8 月。共檢索到中文病例報告 166 篇，病例數共 2 158 例，檢索到英文病例報告 56 篇，病例數共 697 例。病例中確診 TM 感染的標本來源主要有血液、骨髓、支氣管肺泡灌洗液、痰、咽拭子、皮膚、胸腔積液、淋巴結、腦脊液、糞、尿、心包（表 1）。其中以血液和骨髓標本檢測明確診斷的病例占絕大多數，部分病例可出現多個標本檢測均陽性，這部分患者大多為播散型 TM 患者。
表1
確診 TM 感染的標本來源
在這些病例中，行骨髓檢查的患者同時都進行了外周血檢查，而行外周血檢查的患者中有 85 例未行骨髓檢查。患者同時留取骨髓及外周血標本進行檢測的病例為 1 039 例，通過血液及骨髓病原學培養確診 TM 感染的病例數分別為 694 例和 752 例，占總標本檢測陽性率的 24.3% 及 26.3%。其中骨髓及外周血標本病原學培養均提示 TM 陽性的有 626 例，骨髓培養陽性而血液培養陰性 126 例，血液培養陽性而骨髓培養陰性 68 例。統計分析可知骨髓標本培養陽性率（72.4%）顯著高于血液標本培養陽性率（66.8%，P=0.007）。其中骨髓細胞涂片鏡檢法檢出 TM 感染 287 例，與骨髓培養 TM 陽性的 752 例相比，27.6% 的患者在骨髓涂片鏡檢中漏診或誤診。
2 855 例 TM 感染患者中，HIV 陽性 2 442 例（85.5%），HIV 陰性 413 例（14.5%），與 2014 年已報道數據相比[5]，HIV 陰性患者的個案報道顯著增加。根據確診 TM 感染的檢測標本來源不同分為三組人群（表 2），其中 HIV 陽性患者的標本檢測來源分別為：骨髓 95.7%，外周血 82.1%，其他標本 75.9%。通過統計分析可知通過骨髓相關檢查確診 TM 感染的患者 HIV 陽性率最高（P=0.003）。
表2
不同標本檢測確診 TM 患者 HIV 感染情況
3 討論
TM 是雙相型真菌，在室溫下（25 ℃）或在肺空洞內呈菌絲狀，光鏡及電鏡下 TM 具有典型的帚狀枝和瓶梗表現，會產生紅色色素擴散入培養基[6-8]。TM 主要寄生于巨噬細胞內，致病時主要侵犯 CD4+T 淋巴細胞，造成細胞免疫功能缺陷，CD4+T 細胞數量減少，巨噬細胞不能及時吞噬和殺滅入侵的 TM 孢子，致使 TM 在體內迅速繁殖，因此 TM 感染常見于免疫功能缺陷的人群中。
TM 感染可分為局限型和播散型。局限型感染主要限于肺、皮膚及淋巴結。播散型感染可引起肺、肝、脾、腎、皮膚、骨髓及心包等全身臟器損害。所以其常見的表現為全身淋巴結腫大，肝脾腫大，貧血及血小板減少[3]。中國香港播散型 TM 感染發病率位居肺孢子菌病和結核病之后，被歸為艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）限定性疾病[9]。肺部受累最常見，常有發熱（體溫 38～39 ℃）、咳嗽、咳痰或喘息等表現。皮膚受累多發生于面頸部、軀干和四肢，為散在的丘疹、小結節及壞死性損害。丘疹以中心壞死性臍樣凹陷為特征，一般抗感染治療不佳。少數患者腸道受累，可出現腹痛、腹瀉。偶見骨和關節受累，主要表現為溶骨性改變，可有受累部位的疼痛及功能受限。對血液系統也有相應的影響，貧血常見，原因可能為 TM 累及骨髓所致[10]。TM 的病原學培養是確診的重要依據[11]。病原學檢測的標本可取自骨髓、血液、淋巴結和皮膚，也可來自痰、支氣管肺泡灌洗液、漿膜腔積液、心包、尿和糞等[12]。研究結果顯示，播散型 TM 感染在不同來源標本的培養中敏感度不同：骨髓 100%，皮膚活檢 90%，血液 76%[6]。TM 早期先進入血液循環，當血液中的 TM 未侵入骨髓時，可出現血液培養陽性，而骨髓培養陰性。免疫功能缺陷的患者，尤其是細胞免疫功能低下時，依賴于淋巴細胞激活的網狀細胞不能將吞噬于細胞內的 TM 殺滅，反而對藥物起著一定的屏障作用，出現類似免疫逃逸的表現，這可以解釋部分骨髓培養陽性的患者，反而血液培養陰性的現象[13]。首次由血液標本診斷的病例較少，且經血液培養確診的患者多已至發病晚期，很少能夠有機會接受及時正規的抗真菌治療[14]。本例患者疑似 HIV 感染，雖同時進行血液及骨髓培養，但僅骨髓培養陽性，考慮其機體免疫逃逸作用所致。且通過大量文獻分析可知骨髓病原學培養尤其對 HIV 陽性的患者人群 TM 檢出率最高（表 4），遂本例患者及時進行骨髓穿刺是正確的選擇。
作為疾病診斷金標準的病原學培養也存在一定缺陷，所需培養時間過長，不利于早期診斷。骨髓細胞學涂片檢查比病原學培養法可提早 7～10 d 確診，在 TM 感染的早期診斷中有重要的臨床價值[15]。因此對標本進行快速涂片鏡檢就可對病原學培養法進行簡便快速的補充，其不足之處在于檢測靈敏度不高，且病菌的鏡下形態識別較多依賴于檢驗醫師的經驗，因此易漏診或誤診。針對骨髓檢查而言，與骨髓病原學培養相比，在骨髓涂片鏡檢中的漏診及誤診率可達 27.6%。
TM 可侵犯骨髓，影響機體造血功能，約 75%～79% 的患者可有血細胞減少表現[7, 16]。本例患者以發熱起病，伴全身進行性淋巴結腫大、血象異常，且血細胞在短時間內進行性下降，專科醫院排除“結核”菌感染可能，且病情進展迅速，轉至我院后及時給予診療，并行骨髓細胞涂片及病原學培養，雖然患者出院后骨髓相關檢查結果才得以回報，但也給臨床醫生一個診斷及學習的機會。患者胸部 CT 檢查未及器質性改變，體格檢查僅可及少許啰音，雖不排除肺部的功能性改變，但因患者當時自身情況無法進一步行肺功能檢查，這對于以肺部浸潤為常見表現的 TM 感染的診斷增加了難度，在一定程度上延誤了疾病的早期鑒別，最終疾病進展，因患者家屬放棄治療遂導致死亡。
由于本病缺乏特征性表現，且臨床少見，極易漏診和誤診。通過本病例的學習，對不明原因的發熱，伴有血細胞下降，皮疹，肝、脾及淋巴結腫大等表現的患者在就診時應進行 TM 感染的鑒別及病原學檢查，特別是廣泛的皮膚丘疹往往可能是診斷本病和 HIV 感染的線索，必要時可行骨髓穿刺術，若骨髓細胞形態無異常，而吞噬細胞增多時，應高度警惕，需仔細觀察吞噬細胞內有無病原體，并需與莢膜組織胞漿病進行鑒別。目前已報道的病例中，有部分患者被誤診為莢膜組織胞漿菌感染。莢膜組織胞漿菌和 TM 均為深部真菌，兩者可通過過碘酸希夫染色鑒別，莢膜組織胞漿菌為出芽繁殖，出芽時菌體一端形成膨大的芽孢，與母體相連處似瓶頸，不會出現橫隔，但 TM 為分裂增殖，可找到分裂期的橫隔細胞，過碘酸希夫染色后可出現特別的深紅色[17]。
TM 感染的患者預后與早期診斷及早期抗真菌治療密切相關，盡早診斷和治療可使病情得到有效控制[9]。播散型 TM 患者病死率很高，延誤診斷和治療者可達 75%～100%。因此醫療機構對此類少見及疑難危重疾病的救治需進行經驗總結和學習。
馬爾尼菲青霉病（Penicilliosis marneffei，PSM）是由馬爾尼菲青霉，現更名為馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei，TM）感染所致的較少見深部真菌病，主要累及網狀內皮系統，好發于免疫功能受損的患者，包括患有嚴重基礎疾病、應用免疫抑制劑治療或人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者[1-4]。其發病率低，起病方式多樣，遂誤診率較高。本文報道 1 例我院通過骨髓細胞形態學檢查及骨髓培養確診的急性播散型 TM 感染，報告如下。
1 臨床資料
患者男性，23 歲，2018 年 2 月初無誘因下出現反復干咳伴發熱，體溫最高 37.4 ℃，可自行退熱，無畏寒、寒戰，無胸悶、氣促，無皮疹，無盜汗，無體重減輕。隨至當地醫院就診，查體可及全身多部位淺表淋巴結腫大（頸部，腋窩，腹股溝），考慮“結核”可能，遂至上海市肺科醫院行“結核”相關篩查，結果均陰性。胸部 CT 檢查未及異常。給予相應抗感染（二代頭孢）治療。2018 年 4 月 6 日 03:45 因患者突發腹痛，且呈進行性加重，強迫體位，05:50 轉至我院急診內科就診。既往否認慢性病史，否認過敏史，患者職業為廚師，常年離家工作，無戀愛史，有同性長時間群居史。
入院后查體：血壓 169/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸 38 次/min，心率 143 次/min。患者神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，全身皮膚多發紅色丘疹，丘疹頂部可及輕度皮膚破潰，無出血及異常分泌物。雙側球結膜充血，頸部無強直、無頸靜脈怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音。心律齊，未聞及額外心音、雜音。全腹膨隆，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱，雙下肢無水腫，病理反射未引出。
入院后即予 24 小時心電監護，吸氧，糾正電解質紊亂，頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染。急診行胸部、腹部 CT 檢查示：雙側頸根部、縱隔、腹膜后、系膜周圍多發淋巴結腫大，肝、脾腫大，盆腔少量積液。07:10突發胸悶、氣促，進行性加重，伴腹脹腹痛明顯，意識逐步喪失，不能應答。肛門排氣排便無異常，07:20 轉入急診搶救室。入我院急診后 06:10 及 13:20 間隔 5 h 血常規指標：白細胞計數 17.42×109/L 降至 1.35×109/L，淋巴細胞 8% 降至 2%，單核細胞 8% 降至 4%，中幼粒細胞 22% 升至 49%，中性桿核細胞 0% 升至 15%，血紅蛋白 77 g/L 降至 66 g/L，血小板 141×109/L 降至 115×109/L。生化指標：肌酐 268 μmol/L 升至 306 μmol/L，門冬氨酸轉移酶 76 U/L 升至 428 U/L，總膽紅素 99.3 μmol/L，白蛋白 22 g/L，總蛋白 55 g/L，結合膽紅素 56.4 μmol/L。降鈣素原：51 ng/ml。動脈血氣分析提示：pH 7.2，二氧化碳分壓 24.6 mm Hg，氧分壓 31.4 mm Hg。出凝血指標示：D-二聚體>16 μg/ml，纖維蛋白降解產物 85.08 μg/ml，活化部分凝血活酶時間 57.5 s，凝血酶時間 27.4 s，凝血酶原時間 33.5 s。
考慮患者病情危重且目前診斷不明，16:30 于急診搶救室內行相關科室全院會診，包括急診內科、血液內科、呼吸與危重癥醫學科、感染科、微生物室。血液內科專家認為患者發熱起病，伴全身進行性淋巴結腫大、血象異常，已具有骨髓穿刺檢查的適應癥，可即行骨髓穿刺術檢查協助診斷及治療。呼吸與危重癥醫學科認為因患者胸部 CT 檢查未及明顯肺部感染灶，但相關感染指標如降鈣素原偏高，仍不可排除感染可能，暫予廣譜抗感染治療。感染科提示患者長期同性居住史，皮疹伴肝腎功能進行性下降，考慮傳染性及感染性疾病導致的皮損可能性大，如 HIV 感染，但因患者意識喪失，患者家屬對患者情況了解甚少，無法進一步詳細追問病史。目前已行相關傳染性疾病檢測及 HIV 抗原抗體檢測，需待結果回報。微生物室建議可取患者多部位標本行微生物培養，如血液、骨髓液等。全院會診后與患者家屬詳細告知病情，18:00 經患者家屬同意后血液內科醫師即于急診搶救室內患者床邊行骨髓穿刺術，穿刺過程順利，術中及術后患者無異常表現，穿刺部位無出血。18:45 患者出現呼吸、心率進行性下降，血壓測不出，病情告知家屬，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸、薩博機心臟按壓等急救措施，患者心肺復蘇約 35 min 后心律恢復，19:30 家屬因地方習俗原因要求轉回當地。4 月 7 日 08:30 經電話隨訪得知患者到達當地后即死亡。
4 月 8 日檢驗科回報患者 HIV 抗原抗體初篩陽性。骨髓穿刺術后骨髓細胞形態學鏡檢示：瑞士染色后可見造血細胞增生活躍，幼紅細胞易見核畸形，成熟紅細胞淡染區明顯擴大。可見吞噬細胞吞噬成堆或散在的圓形或卵圓形孢子，也可見這些孢子成堆或散在分布于細胞外。這類孢子的共有特點：不出芽，無莢膜。胞內和胞外的孢子形態上有差異，吞噬細胞內孢子，多成圓形，卵圓形，孢子的核多擠壓偏于一側，呈紫紅色新月形，胞漿呈空泡形，其中極少部分有橫隔。胞外散在分布的孢子部分呈長形的臘腸狀，還有部分孢子中間有明顯橫隔（圖 1a）。骨髓病原學培養結果顯示：25 ℃ 和 37 ℃ 培養條件下均有菌落生長。25 ℃ 培養為霉菌相，菌落表面呈絨毛狀，周圍可見酒紅色色素（圖 1b），顯微鏡下見分枝、分隔的菌絲和典型帚狀枝（圖 1c）。真菌菌種鑒定為 TM。
圖1
骨髓細胞涂片及真菌培養檢查像
a. 骨髓細胞涂片檢查像（瑞氏染色×100）。箭頭所示為胞外具有橫隔的孢子。b. 骨髓真菌培養大體像。在 25℃ 呈霉菌型生長，見特征性的酒紅色色素產生。c. 骨髓真菌培養顯微鏡檢查像（×100）。示帚狀枝菌絲
該患者的診斷主要依據骨髓細胞形態學鏡檢及骨髓病原學培養明確，根據檢驗報告不排除 HIV 感染可能。來我院就診時疾病已呈播散型，累及多器官，且進展迅速，雖我院及時組織院內多學科會診，并行骨髓穿刺術檢查明確診斷，但此時已喪失臨床最佳治療時機，患者家屬亦放棄在我院繼續治療，最終患者死亡。
2 文獻復習
以“馬爾尼菲青霉、馬爾尼菲青霉病、Penicilliosis marneffei、Penicillium marneffei、Talaromyces marneffei”為關鍵詞檢索相關報道，檢索范圍包括 PubMed、萬方、重慶維普和中國知網。檢索截止日期為 2018 年 8 月。共檢索到中文病例報告 166 篇，病例數共 2 158 例，檢索到英文病例報告 56 篇，病例數共 697 例。病例中確診 TM 感染的標本來源主要有血液、骨髓、支氣管肺泡灌洗液、痰、咽拭子、皮膚、胸腔積液、淋巴結、腦脊液、糞、尿、心包（表 1）。其中以血液和骨髓標本檢測明確診斷的病例占絕大多數，部分病例可出現多個標本檢測均陽性，這部分患者大多為播散型 TM 患者。
表1
確診 TM 感染的標本來源
在這些病例中，行骨髓檢查的患者同時都進行了外周血檢查，而行外周血檢查的患者中有 85 例未行骨髓檢查。患者同時留取骨髓及外周血標本進行檢測的病例為 1 039 例，通過血液及骨髓病原學培養確診 TM 感染的病例數分別為 694 例和 752 例，占總標本檢測陽性率的 24.3% 及 26.3%。其中骨髓及外周血標本病原學培養均提示 TM 陽性的有 626 例，骨髓培養陽性而血液培養陰性 126 例，血液培養陽性而骨髓培養陰性 68 例。統計分析可知骨髓標本培養陽性率（72.4%）顯著高于血液標本培養陽性率（66.8%，P=0.007）。其中骨髓細胞涂片鏡檢法檢出 TM 感染 287 例，與骨髓培養 TM 陽性的 752 例相比，27.6% 的患者在骨髓涂片鏡檢中漏診或誤診。
2 855 例 TM 感染患者中，HIV 陽性 2 442 例（85.5%），HIV 陰性 413 例（14.5%），與 2014 年已報道數據相比[5]，HIV 陰性患者的個案報道顯著增加。根據確診 TM 感染的檢測標本來源不同分為三組人群（表 2），其中 HIV 陽性患者的標本檢測來源分別為：骨髓 95.7%，外周血 82.1%，其他標本 75.9%。通過統計分析可知通過骨髓相關檢查確診 TM 感染的患者 HIV 陽性率最高（P=0.003）。
表2
不同標本檢測確診 TM 患者 HIV 感染情況
3 討論
TM 是雙相型真菌，在室溫下（25 ℃）或在肺空洞內呈菌絲狀，光鏡及電鏡下 TM 具有典型的帚狀枝和瓶梗表現，會產生紅色色素擴散入培養基[6-8]。TM 主要寄生于巨噬細胞內，致病時主要侵犯 CD4+T 淋巴細胞，造成細胞免疫功能缺陷，CD4+T 細胞數量減少，巨噬細胞不能及時吞噬和殺滅入侵的 TM 孢子，致使 TM 在體內迅速繁殖，因此 TM 感染常見于免疫功能缺陷的人群中。
TM 感染可分為局限型和播散型。局限型感染主要限于肺、皮膚及淋巴結。播散型感染可引起肺、肝、脾、腎、皮膚、骨髓及心包等全身臟器損害。所以其常見的表現為全身淋巴結腫大，肝脾腫大，貧血及血小板減少[3]。中國香港播散型 TM 感染發病率位居肺孢子菌病和結核病之后，被歸為艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）限定性疾病[9]。肺部受累最常見，常有發熱（體溫 38～39 ℃）、咳嗽、咳痰或喘息等表現。皮膚受累多發生于面頸部、軀干和四肢，為散在的丘疹、小結節及壞死性損害。丘疹以中心壞死性臍樣凹陷為特征，一般抗感染治療不佳。少數患者腸道受累，可出現腹痛、腹瀉。偶見骨和關節受累，主要表現為溶骨性改變，可有受累部位的疼痛及功能受限。對血液系統也有相應的影響，貧血常見，原因可能為 TM 累及骨髓所致[10]。TM 的病原學培養是確診的重要依據[11]。病原學檢測的標本可取自骨髓、血液、淋巴結和皮膚，也可來自痰、支氣管肺泡灌洗液、漿膜腔積液、心包、尿和糞等[12]。研究結果顯示，播散型 TM 感染在不同來源標本的培養中敏感度不同：骨髓 100%，皮膚活檢 90%，血液 76%[6]。TM 早期先進入血液循環，當血液中的 TM 未侵入骨髓時，可出現血液培養陽性，而骨髓培養陰性。免疫功能缺陷的患者，尤其是細胞免疫功能低下時，依賴于淋巴細胞激活的網狀細胞不能將吞噬于細胞內的 TM 殺滅，反而對藥物起著一定的屏障作用，出現類似免疫逃逸的表現，這可以解釋部分骨髓培養陽性的患者，反而血液培養陰性的現象[13]。首次由血液標本診斷的病例較少，且經血液培養確診的患者多已至發病晚期，很少能夠有機會接受及時正規的抗真菌治療[14]。本例患者疑似 HIV 感染，雖同時進行血液及骨髓培養，但僅骨髓培養陽性，考慮其機體免疫逃逸作用所致。且通過大量文獻分析可知骨髓病原學培養尤其對 HIV 陽性的患者人群 TM 檢出率最高（表 4），遂本例患者及時進行骨髓穿刺是正確的選擇。
作為疾病診斷金標準的病原學培養也存在一定缺陷，所需培養時間過長，不利于早期診斷。骨髓細胞學涂片檢查比病原學培養法可提早 7～10 d 確診，在 TM 感染的早期診斷中有重要的臨床價值[15]。因此對標本進行快速涂片鏡檢就可對病原學培養法進行簡便快速的補充，其不足之處在于檢測靈敏度不高，且病菌的鏡下形態識別較多依賴于檢驗醫師的經驗，因此易漏診或誤診。針對骨髓檢查而言，與骨髓病原學培養相比，在骨髓涂片鏡檢中的漏診及誤診率可達 27.6%。
TM 可侵犯骨髓，影響機體造血功能，約 75%～79% 的患者可有血細胞減少表現[7, 16]。本例患者以發熱起病，伴全身進行性淋巴結腫大、血象異常，且血細胞在短時間內進行性下降，專科醫院排除“結核”菌感染可能，且病情進展迅速，轉至我院后及時給予診療，并行骨髓細胞涂片及病原學培養，雖然患者出院后骨髓相關檢查結果才得以回報，但也給臨床醫生一個診斷及學習的機會。患者胸部 CT 檢查未及器質性改變，體格檢查僅可及少許啰音，雖不排除肺部的功能性改變，但因患者當時自身情況無法進一步行肺功能檢查，這對于以肺部浸潤為常見表現的 TM 感染的診斷增加了難度，在一定程度上延誤了疾病的早期鑒別，最終疾病進展，因患者家屬放棄治療遂導致死亡。
由于本病缺乏特征性表現，且臨床少見，極易漏診和誤診。通過本病例的學習，對不明原因的發熱，伴有血細胞下降，皮疹，肝、脾及淋巴結腫大等表現的患者在就診時應進行 TM 感染的鑒別及病原學檢查，特別是廣泛的皮膚丘疹往往可能是診斷本病和 HIV 感染的線索，必要時可行骨髓穿刺術，若骨髓細胞形態無異常，而吞噬細胞增多時，應高度警惕，需仔細觀察吞噬細胞內有無病原體，并需與莢膜組織胞漿病進行鑒別。目前已報道的病例中，有部分患者被誤診為莢膜組織胞漿菌感染。莢膜組織胞漿菌和 TM 均為深部真菌，兩者可通過過碘酸希夫染色鑒別，莢膜組織胞漿菌為出芽繁殖，出芽時菌體一端形成膨大的芽孢，與母體相連處似瓶頸，不會出現橫隔，但 TM 為分裂增殖，可找到分裂期的橫隔細胞，過碘酸希夫染色后可出現特別的深紅色[17]。
TM 感染的患者預后與早期診斷及早期抗真菌治療密切相關，盡早診斷和治療可使病情得到有效控制[9]。播散型 TM 患者病死率很高，延誤診斷和治療者可達 75%～100%。因此醫療機構對此類少見及疑難危重疾病的救治需進行經驗總結和學習。
