引用本文： 張鴻玲, 趙生濤, 樊滿齊. Kartagener 綜合征四例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(4): 384-388. doi: 10.7507/1671-6205.201808006 復制
Kartagener 綜合征（Kartagener syndrome，KS）是以內臟轉位、支氣管擴張、鼻竇炎三聯征為特征的一組綜合征，屬原發性纖毛運動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）的一個亞型[1]，發病率極低，臨床上因早期表現不典型及臨床醫生對本病的認識不足，常出現漏診、誤診現象。現回顧我院呼吸內科收治的 4 例 KS 患者的臨床診治經過，并結合國內外相關文獻進行分析，以總結經驗，提高對本病的認識。
1 臨床資料
病例 1 患者男性，51 歲。因“反復胸悶、氣促 10 年，加重 1 個月”于 2014 年 6 月 19 日入院。患者 10 年前始反復出現胸悶、氣促，上坡、爬樓時明顯。入院前 1 個月，患者受涼后癥狀加重，伴咳嗽、咯白黏痰，間斷發熱，熱峰 37.5 ℃。已婚 20 余年，未生育。入院查體：口唇無發紺；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，聞散在濕啰音；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線內 1 cm 處，心濁音界無擴大，心率 108 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部、四肢無異常。心電圖：竇性心動過速，右位心。胸部 CT：胸腹腔臟器轉位；雙肺感染性病變；雙下肺、原位中葉支氣管擴張（圖 1a～c）。鼻竇 CT：雙側上頜竇炎（圖 1d）。腹部超聲：腹腔臟器轉位。追問病史補充：發現“右位心”30 余年，“支氣管擴張”病史 10 余年。
圖1
病例 1 患者胸部和鼻竇 CT 檢查像
a. 主動脈弓右位；b. 肝臟位于左側，胃及脾位于右側；c. 雙肺見小斑片、結節影，“樹芽征”，以兩下肺及原位中葉顯著，病變內見擴張支氣管影像；d. 鼻竇 CT 示雙側上頜竇黏膜增厚
診斷：KS，雙肺感染。予以哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染，祛痰、支氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗等治療。2014 年 6 月 30 日患者病情緩解出院。
病例 2 患者男性，40 歲。因“反復咳嗽、咳痰、氣促 30 年，加重 2 d”于 2015 年 1 月 23 日入院。患者 30 年前始反復出現咳嗽、咯黃膿痰，漸加重，出現活動后氣促、呼吸困難，在外院確診“KS、肺源性心臟病”，并多次住院治療。入院前 2 d，病情再次加重，伴雙下肢浮腫。已婚 10 余年，未生育。入院查體：脈搏血氧飽和度 82%，口唇發紺；桶狀胸，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音低，聞哮鳴音，雙下肺聞及濕啰音；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線處，心濁音界向右擴大，心率 104 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部無異常；雙下肢中度凹陷性水腫。胸部 X 線：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺源性心臟病并感染；雙下肺支氣管擴張？右側胸腔少量積液；鏡面右位心（圖 2）。心電圖：竇性心動過速，右位心，肺型 P 波，ST-T 異常。血常規：白細胞計數 9.66×109/L，中性粒細胞百分比 77.2%，紅細胞計數 6.65×1012/L，血紅蛋白 186 g/L。動脈血氣分析（吸氧 3 L/min）：pH 7.35，PaCO2 8.27 kPa，PaO2 8.68 kPa，HCO3– 34.7 mmol/L。
圖2
病例 2 患者胸部 X 線檢查像
雙肺紋理增多、紊亂，肺野透亮度增加，雙肺下野見斑片模糊影、卷發征；心尖指向右側，心胸比擴大，主動脈弓位于右側，肺動脈段突出；右肋膈角變鈍
診斷：KS，雙肺感染，肺源性心臟病，Ⅱ型呼吸衰竭，心功能不全，繼發性紅細胞增多癥。予以美洛培南抗感染，氨溴索祛痰，硝酸甘油、呋噻米、螺內酯、低分子肝素等糾正心力衰竭、抗凝血，以及無創呼吸機輔助通氣等治療。2015 年 2 月 4 日患者病情好轉出院。
病例 3 患者女性，24 歲。因“反復咳嗽、咳痰 15 年，喘息 5 年，加重 1 周”于 2017 年 2 月 9 日入院。患者 15 年前始反復出現咳嗽、咳黃黏痰，多次就診治療（具體不詳）。2012 年 11 月受涼后癥狀加重，來我院就診查胸部 CT：右肺下葉不張，右肺中葉感染；右位心（圖 3a）。鼻竇 CT：雙側上頜竇炎（圖 3b）。肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙，肺彌散功能正常；用力肺活量（forced vital capacity，FVC）2.22 L，占預計值百分比 84.09%；第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）1.45 L，占預計值百分比 60.39%；FEV1/FVC 65.59%；肺總量（total lung capacity，TLC）3.51 L，占預計值百分比 92.92%；殘氣量（residual volume，RV）與 TLC 的比值（RV/TLC）133.74；肺一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）17.65 mmol·min–1·kPa–1，占預計值百分比 105.78%。2012 年 11 月 16 日在胸外科行右肺中下葉切除術，術后予以抗感染、祛痰等治療，病情緩解出院。后反復咳嗽、咳痰，時有咯血痰，伴喘息。2017 年 2 月初癥狀再次加重。胸部 CT：右肺中下葉切除術后，殘余右肺上葉支氣管擴張并感染；全內臟轉位（圖 3c）。未婚育。入院查體：生命體征平穩；右側胸廓塌陷，雙肺呼吸音低，右肺聞及濕性啰音；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線內 1 cm 處，心濁音界無擴大，心率 80 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部、四肢無異常。心電圖：竇性心律，右位心，ST-T 改變。鼻竇 CT：雙側上頜竇、篩竇、蝶竇炎（圖 3d）。肺功能：極重度阻塞性通氣功能障礙，RV/TLC 增高，肺彌散功能明顯減退；FVC 1.57 L，占預計值百分比 46.5%；FEV1 1.01 L，占預計值百分比 34.3%；FEV1/FVC 64.37%；TLC 3.88 L，占預計值百分比 86.2%；RV/TLC 196.4；DLCO 4.15 mmol·min–1·kPa–1，占預計值百分比 47.1%。
圖3
病例 3 患者胸部和鼻竇 CT 檢查像
a. 胸部 CT（2012 年 11 月 13 日）：右肺下葉不張，呈蜂窩樣改變，右肺中葉見斑片狀密度增高影；b. 鼻竇 CT（2012 年 11 月 13 日）：雙側上頜竇黏膜稍增厚；c. 胸部 CT（2017 年 2 月 7 日）：右肺中下葉切除術后，右側胸廓稍塌陷，右肺彌漫小結節影，支氣管囊狀、柱狀擴張；d. 鼻竇 CT（2017 年 2 月 13 日）：雙側上頜竇、篩竇、蝶竇黏膜增厚
診斷：KS，右肺上葉感染，右肺中下葉切除術后。予以頭孢他啶、阿奇霉素、氨溴索抗感染、祛痰等治療。2017 年 2 月 16 日患者病情好轉出院。囑患者院外繼續口服阿奇霉素片，避免受涼感冒，定期注射流感疫苗及肺炎球菌疫苗，增強免疫力。
病例 4 患者男性，25 歲。因“反復咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 個月”于 2017 年 11 月 14 日入院。患者 2 年前出現反復咳嗽，咳痰。入院前 1 個月癥狀加重，伴胸悶。外院查胸部 CT：右下肺支氣管擴張并感染，胸腹腔器官轉位。經治療癥狀緩解（用藥不詳），為明確診斷轉入我院。未婚育，父母為表兄妹近親結婚。入院查體：生命體征平穩；雙肺未見異常；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線內 0.5 cm 處，心濁音界無擴大，心率 72 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部、四肢無異常。胸部 CT：全內臟轉位；雙肺部分支氣管擴張并感染（圖 4a）。鼻竇 CT：雙側上頜竇、篩竇炎，額竇、蝶竇未發育（圖 4b）。心電圖：竇性心律，右位心，T 波改變。腹部超聲：腹腔臟器轉位。支氣管鏡檢查：左右支氣管轉位。
圖4
病例 4 患者胸部和鼻竇 CT 檢查像
a. 雙肺散在囊狀、柱狀支氣管擴張，右下肺支氣管壁增厚、黏液栓塞；b. 雙側上頜竇、篩竇黏膜增厚，內見高密度影充填，額竇、蝶竇未發育
診斷：KS，雙肺感染。予以環丙沙星抗感染，溴己新祛痰，支氣管鏡下肺泡灌洗等治療。2017 年 11 月 16 日患者自動要求出院。
2 文獻復習
KS，即卡塔格內綜合征，也稱內臟轉位–鼻竇炎–支氣管擴張綜合征。KS 最早于 1904 年由 Stewart 首先報道 1 例，1933 年英國人 Kartagener 報道 4 例，并具體描述了該綜合征的特點，同時強調此病的家族遺傳性，后以其名字命名[2-3]。1975 年，Camner 等首先提出纖毛運動不良是產生 KS 的原因[4]。1977 年，Eliasson 等[5]將該綜合征命名為“纖毛不動綜合征”（immotile cilia syndrome，ICS）。1981 年，Rossmon 等[6]提出將該綜合征命名為“原發性纖毛運動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）”。目前學者將先天性纖毛運動異常歸為 PCD，認為 PCD 是纖毛結構缺陷和（或）運動障礙造成纖毛黏液清除能力降低或喪失的罕見遺傳性疾病，遺傳方式大多為常染色體隱性遺傳，少數為常染色體顯性遺傳和 X 染色體連鎖遺傳，另有部分遺傳方式未明[7]。纖毛結構和（或）功能缺陷是 PCD 發病的主要原因，與其發病相關的“9+2”結構運動纖毛主要分布于上下呼吸道、耳咽管、室管膜、輸卵管、精子鞭毛等處，受累器官決定 PCD 臨床癥狀[8]，主要表現為慢性鼻-鼻竇炎、滲出性中耳炎、反復呼吸道感染、支氣管擴張，可伴男性不育、女性生育能力降低等，其中約 50% 合并內臟轉位稱為 KS[9]，即 KS 用來專指 PCD 中伴有內臟轉位者，屬 PCD 的一個特殊亞型。
KS 臨床少見，近期國外報道的人群發病率約為 1/40 000～1/68 000。國內孟憲慎于 1959 年首例報道后，陸續有散在病例報道，但目前仍無國內發病情況的流行病學資料[10]。以“Kartagener”、“卡塔格內綜合征”為檢索詞，在萬方數據庫中檢索出中文文獻 273 篇，共報道病例 461 例，單例的個案報道 175 篇，占檢出文獻的 64.1%；在中國知網中檢索出中文文獻 302 篇，共報道病例 567 例，單例的個案報道 225 篇，占檢出文獻的 74.5%。從檢索的文獻看，大部分是個案報道，也有散在的病例分析（5～34 例）。綜合文獻分析，咳嗽、咳痰、咯血、氣促是 KS 就診的主要癥狀，高分辨率 CT 是目前診斷 KS 的重要手段[11-12]，預防感染、及時控制感染是治療 KS 的關鍵。通過靶位點特異性重組的體外基因修復已被發現可以挽救纖毛運動異常[13]。
3 討論
KS 約占 PCD 的 50%，占內臟轉位的 20%[14]。發病年齡多在 10～29 歲，95% 病例發生在 15 歲前，無明顯種族及性別差異，但有家族遺傳傾向，在近親結婚人群中發病率較高。本文報道的 4 例患者年齡 24～51 歲，起病年齡 9～41 歲，3 例發病在 29 歲前，1 例發病較晚（41 歲），1 例父母為表兄妹近親結婚。
KS 發病機制尚未完全明確，電子顯微鏡下顯示 KS/PCD 患者的纖毛內部結構存在多種缺陷，研究證實這些纖毛結構缺陷及運動障礙與其基因的突變類型相關。國內有關致病基因的研究相對較少，2008 年徐保平等[15]報道 4 例 KS 患兒和 2 個家族，未發現動力蛋白中間鏈基因 1（DNAI1）外顯子、動力蛋白重鏈基因 5（DNAH5）外顯子 34、50、63、76、77 及相鄰內含子剪接位點的突變。2014 年張靜等[16]報道 8 例 KS 伴慢性分泌性中耳炎患者，應用全外顯子組測序的 1 例患者發現 c.8030G>A（p.R2677Q）突變，位于基因 DNAH5。隨著對 KS 的基因遺傳學研究的深入，將有望尋找到有效的辦法以早期診斷，有效治療，甚至減少發病。
臨床表現：（1）內臟轉位：認為主要是由于纖毛運動異常致使胚胎早期內臟旋轉異常，無法順利完成移位所致。內臟轉位常無臨床表現，而由體檢或其他疾病就診時發現。（2）支氣管擴張：纖毛運動異常，使纖毛清除黏液的功能發生障礙，分泌物及細菌排出異常，導致化膿性支氣管感染、支氣管擴張。常表現為反復咳嗽、咳痰、咯血痰、發熱等癥狀。（3）鼻竇炎：同樣因分泌物清除障礙，鼻竇中分泌物淤積，反復慢性感染所致。常表現為鼻阻、流涕、頭痛等癥狀。（4）其他纖毛運動異常的表現：如不孕不育癥等。本文有 2 例男性患者結婚 10 年以上未生育，考慮存在不育癥。
內臟轉位可由胸部 X 線、胸腹 CT、超聲、心電圖等多種檢查發現。高分辨率 CT 目前已取代胸部 X 線片及支氣管碘油造影成為診斷支氣管擴張的重要方法。文獻報道 KS 患者支氣管擴張表現以原位中葉（內臟轉位時在左肺）最多見，其次為兩下肺，柱狀多，囊狀少，有時伴部分肺不張[12, 17]。2015 年張斌等[18]報道 CT 影像以彌漫性細支氣管炎為主要表現的一組 KS，表現為肺血管紋理增粗，段以下支氣管壁增厚，周圍伴“樹芽征”、“磨玻璃樣影”，認為可能是該病的早期階段。胸部 CT 表現的不典型增加了診斷難度，是本病漏診、誤診的原因之一。KS 患者鼻竇瓦式位片和 CT 顯示鼻竇黏膜增厚、竇腔增密等慢性炎癥改變，多為雙側，可伴鼻息肉、鼻竇發育不良。
診斷標準：（1）右位心或全內臟轉位；（2）支氣管擴張癥；（3）鼻竇炎。具備上述三聯征可診斷完全性 KS；具備前 2 條，而無鼻竇炎，診斷不完全性 KS。當有內臟轉位，而無支氣管擴張典型改變時，KS 診斷困難。鼻黏膜纖毛糖精試驗、鼻腔一氧化氮濃度檢測、纖毛超微結構觀察、基因檢測等聯合應用有助于 KS 的早期和精確診斷，但目前由于醫院條件限制及上述實驗室檢查本身的缺陷，使其尚未能在臨床工作中推廣應用。
本文病例均因呼吸道感染癥狀反復就診，1 例在外院確診 KS，入院后未行鼻竇影像檢查，外院資料也未提供，無法確定鼻竇炎診斷，余 3 例均有典型三聯征，為完全性 KS。病例 3 曾在行右肺中下葉切除術，并發現右位心、雙側上頜竇炎。現復習當時 CT 影像、結合臨床考慮為不典型支氣管擴張并感染改變。2017 年 2 月再次入院時病情明顯加重，肺功能嚴重受損，鼻竇炎也較前進展。分析患者未能及時診斷的原因，主要是臨床醫生、特別是基層醫生及非呼吸專科醫生對本病缺乏認識所致。
KS 目前尚無標準的治療措施，臨床上主要是征對鼻竇炎、支氣管擴張癥進行抗感染、祛痰、分泌物引流、對癥等治療。內臟轉位多無需特殊治療，少數合并先天性心臟病患者需盡早手術治療。
本病一般預后良好，大部分患者可以保持正常人的壽命[19]。支氣管擴張在本病的發展過程中處于重要角色，長期反復感染，可導致肺氣腫、肺大皰，甚至肺毀損，最終可導致肺源性心臟病，嚴重影響患者健康，是本病致死的主要原因[20-21]。病例 2 患者病程遷延達 30 年，合并了肺源性心臟病，入院后經積極救治，病情暫時控制，但心肺功能受損嚴重，生活質量極差。本文所總結病例出院后因未進行長期隨訪，遠期療效及預后無法評價。
早期診斷，綜合治療，有效控制慢性氣道炎癥，是控制疾病進展、防止肺功能下降，改善預后的有效方法。（1）早期診斷：加強學習，提高對臨床少見病的認識。當接診自幼反復呼吸道感染，反復咳喘治療效果不佳，伴內臟轉位患者時，應考慮到 KS 可能，結合影像學等檢查使患者得以診斷。（2）綜合治療：重視氣道炎癥的控制，急性期經驗性選擇覆蓋常見致病菌的抗生素治療，盡早留取呼吸道標本，爭取藥敏指導的目標治療，有效控制感染；結合鼻竇引流、藥物祛痰、氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗、胸部物理治療等加強氣道分泌物引流。穩定期定期門診隨訪，監測病情變化，使用免疫調節劑和接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，提高患者呼吸道防病能力。研究認為對慢性氣道炎癥給予長期口服小劑量阿奇霉素治療，能減少呼吸道中銅綠假單胞菌數量，減少復發，延緩疾病進展[22-23]。支氣管擴張改變局限的可采取外科肺葉切除治療。鼻竇炎的治療目前也主張進行積極的外科手術干預[24]。（3）加強宣教：提高患者對自身疾病的認識，結合實際，適當鍛煉，增強體質。
Kartagener 綜合征（Kartagener syndrome，KS）是以內臟轉位、支氣管擴張、鼻竇炎三聯征為特征的一組綜合征，屬原發性纖毛運動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）的一個亞型[1]，發病率極低，臨床上因早期表現不典型及臨床醫生對本病的認識不足，常出現漏診、誤診現象。現回顧我院呼吸內科收治的 4 例 KS 患者的臨床診治經過，并結合國內外相關文獻進行分析，以總結經驗，提高對本病的認識。
1 臨床資料
病例 1 患者男性，51 歲。因“反復胸悶、氣促 10 年，加重 1 個月”于 2014 年 6 月 19 日入院。患者 10 年前始反復出現胸悶、氣促，上坡、爬樓時明顯。入院前 1 個月，患者受涼后癥狀加重，伴咳嗽、咯白黏痰，間斷發熱，熱峰 37.5 ℃。已婚 20 余年，未生育。入院查體：口唇無發紺；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，聞散在濕啰音；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線內 1 cm 處，心濁音界無擴大，心率 108 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部、四肢無異常。心電圖：竇性心動過速，右位心。胸部 CT：胸腹腔臟器轉位；雙肺感染性病變；雙下肺、原位中葉支氣管擴張（圖 1a～c）。鼻竇 CT：雙側上頜竇炎（圖 1d）。腹部超聲：腹腔臟器轉位。追問病史補充：發現“右位心”30 余年，“支氣管擴張”病史 10 余年。
圖1
病例 1 患者胸部和鼻竇 CT 檢查像
a. 主動脈弓右位；b. 肝臟位于左側，胃及脾位于右側；c. 雙肺見小斑片、結節影，“樹芽征”，以兩下肺及原位中葉顯著，病變內見擴張支氣管影像；d. 鼻竇 CT 示雙側上頜竇黏膜增厚
診斷：KS，雙肺感染。予以哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染，祛痰、支氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗等治療。2014 年 6 月 30 日患者病情緩解出院。
病例 2 患者男性，40 歲。因“反復咳嗽、咳痰、氣促 30 年，加重 2 d”于 2015 年 1 月 23 日入院。患者 30 年前始反復出現咳嗽、咯黃膿痰，漸加重，出現活動后氣促、呼吸困難，在外院確診“KS、肺源性心臟病”，并多次住院治療。入院前 2 d，病情再次加重，伴雙下肢浮腫。已婚 10 余年，未生育。入院查體：脈搏血氧飽和度 82%，口唇發紺；桶狀胸，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音低，聞哮鳴音，雙下肺聞及濕啰音；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線處，心濁音界向右擴大，心率 104 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部無異常；雙下肢中度凹陷性水腫。胸部 X 線：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺源性心臟病并感染；雙下肺支氣管擴張？右側胸腔少量積液；鏡面右位心（圖 2）。心電圖：竇性心動過速，右位心，肺型 P 波，ST-T 異常。血常規：白細胞計數 9.66×109/L，中性粒細胞百分比 77.2%，紅細胞計數 6.65×1012/L，血紅蛋白 186 g/L。動脈血氣分析（吸氧 3 L/min）：pH 7.35，PaCO2 8.27 kPa，PaO2 8.68 kPa，HCO3– 34.7 mmol/L。
圖2
病例 2 患者胸部 X 線檢查像
雙肺紋理增多、紊亂，肺野透亮度增加，雙肺下野見斑片模糊影、卷發征；心尖指向右側，心胸比擴大，主動脈弓位于右側，肺動脈段突出；右肋膈角變鈍
診斷：KS，雙肺感染，肺源性心臟病，Ⅱ型呼吸衰竭，心功能不全，繼發性紅細胞增多癥。予以美洛培南抗感染，氨溴索祛痰，硝酸甘油、呋噻米、螺內酯、低分子肝素等糾正心力衰竭、抗凝血，以及無創呼吸機輔助通氣等治療。2015 年 2 月 4 日患者病情好轉出院。
病例 3 患者女性，24 歲。因“反復咳嗽、咳痰 15 年，喘息 5 年，加重 1 周”于 2017 年 2 月 9 日入院。患者 15 年前始反復出現咳嗽、咳黃黏痰，多次就診治療（具體不詳）。2012 年 11 月受涼后癥狀加重，來我院就診查胸部 CT：右肺下葉不張，右肺中葉感染；右位心（圖 3a）。鼻竇 CT：雙側上頜竇炎（圖 3b）。肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙，肺彌散功能正常；用力肺活量（forced vital capacity，FVC）2.22 L，占預計值百分比 84.09%；第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）1.45 L，占預計值百分比 60.39%；FEV1/FVC 65.59%；肺總量（total lung capacity，TLC）3.51 L，占預計值百分比 92.92%；殘氣量（residual volume，RV）與 TLC 的比值（RV/TLC）133.74；肺一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）17.65 mmol·min–1·kPa–1，占預計值百分比 105.78%。2012 年 11 月 16 日在胸外科行右肺中下葉切除術，術后予以抗感染、祛痰等治療，病情緩解出院。后反復咳嗽、咳痰，時有咯血痰，伴喘息。2017 年 2 月初癥狀再次加重。胸部 CT：右肺中下葉切除術后，殘余右肺上葉支氣管擴張并感染；全內臟轉位（圖 3c）。未婚育。入院查體：生命體征平穩；右側胸廓塌陷，雙肺呼吸音低，右肺聞及濕性啰音；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線內 1 cm 處，心濁音界無擴大，心率 80 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部、四肢無異常。心電圖：竇性心律，右位心，ST-T 改變。鼻竇 CT：雙側上頜竇、篩竇、蝶竇炎（圖 3d）。肺功能：極重度阻塞性通氣功能障礙，RV/TLC 增高，肺彌散功能明顯減退；FVC 1.57 L，占預計值百分比 46.5%；FEV1 1.01 L，占預計值百分比 34.3%；FEV1/FVC 64.37%；TLC 3.88 L，占預計值百分比 86.2%；RV/TLC 196.4；DLCO 4.15 mmol·min–1·kPa–1，占預計值百分比 47.1%。
圖3
病例 3 患者胸部和鼻竇 CT 檢查像
a. 胸部 CT（2012 年 11 月 13 日）：右肺下葉不張，呈蜂窩樣改變，右肺中葉見斑片狀密度增高影；b. 鼻竇 CT（2012 年 11 月 13 日）：雙側上頜竇黏膜稍增厚；c. 胸部 CT（2017 年 2 月 7 日）：右肺中下葉切除術后，右側胸廓稍塌陷，右肺彌漫小結節影，支氣管囊狀、柱狀擴張；d. 鼻竇 CT（2017 年 2 月 13 日）：雙側上頜竇、篩竇、蝶竇黏膜增厚
診斷：KS，右肺上葉感染，右肺中下葉切除術后。予以頭孢他啶、阿奇霉素、氨溴索抗感染、祛痰等治療。2017 年 2 月 16 日患者病情好轉出院。囑患者院外繼續口服阿奇霉素片，避免受涼感冒，定期注射流感疫苗及肺炎球菌疫苗，增強免疫力。
病例 4 患者男性，25 歲。因“反復咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 個月”于 2017 年 11 月 14 日入院。患者 2 年前出現反復咳嗽，咳痰。入院前 1 個月癥狀加重，伴胸悶。外院查胸部 CT：右下肺支氣管擴張并感染，胸腹腔器官轉位。經治療癥狀緩解（用藥不詳），為明確診斷轉入我院。未婚育，父母為表兄妹近親結婚。入院查體：生命體征平穩；雙肺未見異常；心尖搏動位于第 5 肋間右鎖骨中線內 0.5 cm 處，心濁音界無擴大，心率 72 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音；腹部、四肢無異常。胸部 CT：全內臟轉位；雙肺部分支氣管擴張并感染（圖 4a）。鼻竇 CT：雙側上頜竇、篩竇炎，額竇、蝶竇未發育（圖 4b）。心電圖：竇性心律，右位心，T 波改變。腹部超聲：腹腔臟器轉位。支氣管鏡檢查：左右支氣管轉位。
圖4
病例 4 患者胸部和鼻竇 CT 檢查像
a. 雙肺散在囊狀、柱狀支氣管擴張，右下肺支氣管壁增厚、黏液栓塞；b. 雙側上頜竇、篩竇黏膜增厚，內見高密度影充填，額竇、蝶竇未發育
診斷：KS，雙肺感染。予以環丙沙星抗感染，溴己新祛痰，支氣管鏡下肺泡灌洗等治療。2017 年 11 月 16 日患者自動要求出院。
2 文獻復習
KS，即卡塔格內綜合征，也稱內臟轉位–鼻竇炎–支氣管擴張綜合征。KS 最早于 1904 年由 Stewart 首先報道 1 例，1933 年英國人 Kartagener 報道 4 例，并具體描述了該綜合征的特點，同時強調此病的家族遺傳性，后以其名字命名[2-3]。1975 年，Camner 等首先提出纖毛運動不良是產生 KS 的原因[4]。1977 年，Eliasson 等[5]將該綜合征命名為“纖毛不動綜合征”（immotile cilia syndrome，ICS）。1981 年，Rossmon 等[6]提出將該綜合征命名為“原發性纖毛運動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）”。目前學者將先天性纖毛運動異常歸為 PCD，認為 PCD 是纖毛結構缺陷和（或）運動障礙造成纖毛黏液清除能力降低或喪失的罕見遺傳性疾病，遺傳方式大多為常染色體隱性遺傳，少數為常染色體顯性遺傳和 X 染色體連鎖遺傳，另有部分遺傳方式未明[7]。纖毛結構和（或）功能缺陷是 PCD 發病的主要原因，與其發病相關的“9+2”結構運動纖毛主要分布于上下呼吸道、耳咽管、室管膜、輸卵管、精子鞭毛等處，受累器官決定 PCD 臨床癥狀[8]，主要表現為慢性鼻-鼻竇炎、滲出性中耳炎、反復呼吸道感染、支氣管擴張，可伴男性不育、女性生育能力降低等，其中約 50% 合并內臟轉位稱為 KS[9]，即 KS 用來專指 PCD 中伴有內臟轉位者，屬 PCD 的一個特殊亞型。
KS 臨床少見，近期國外報道的人群發病率約為 1/40 000～1/68 000。國內孟憲慎于 1959 年首例報道后，陸續有散在病例報道，但目前仍無國內發病情況的流行病學資料[10]。以“Kartagener”、“卡塔格內綜合征”為檢索詞，在萬方數據庫中檢索出中文文獻 273 篇，共報道病例 461 例，單例的個案報道 175 篇，占檢出文獻的 64.1%；在中國知網中檢索出中文文獻 302 篇，共報道病例 567 例，單例的個案報道 225 篇，占檢出文獻的 74.5%。從檢索的文獻看，大部分是個案報道，也有散在的病例分析（5～34 例）。綜合文獻分析，咳嗽、咳痰、咯血、氣促是 KS 就診的主要癥狀，高分辨率 CT 是目前診斷 KS 的重要手段[11-12]，預防感染、及時控制感染是治療 KS 的關鍵。通過靶位點特異性重組的體外基因修復已被發現可以挽救纖毛運動異常[13]。
3 討論
KS 約占 PCD 的 50%，占內臟轉位的 20%[14]。發病年齡多在 10～29 歲，95% 病例發生在 15 歲前，無明顯種族及性別差異，但有家族遺傳傾向，在近親結婚人群中發病率較高。本文報道的 4 例患者年齡 24～51 歲，起病年齡 9～41 歲，3 例發病在 29 歲前，1 例發病較晚（41 歲），1 例父母為表兄妹近親結婚。
KS 發病機制尚未完全明確，電子顯微鏡下顯示 KS/PCD 患者的纖毛內部結構存在多種缺陷，研究證實這些纖毛結構缺陷及運動障礙與其基因的突變類型相關。國內有關致病基因的研究相對較少，2008 年徐保平等[15]報道 4 例 KS 患兒和 2 個家族，未發現動力蛋白中間鏈基因 1（DNAI1）外顯子、動力蛋白重鏈基因 5（DNAH5）外顯子 34、50、63、76、77 及相鄰內含子剪接位點的突變。2014 年張靜等[16]報道 8 例 KS 伴慢性分泌性中耳炎患者，應用全外顯子組測序的 1 例患者發現 c.8030G>A（p.R2677Q）突變，位于基因 DNAH5。隨著對 KS 的基因遺傳學研究的深入，將有望尋找到有效的辦法以早期診斷，有效治療，甚至減少發病。
臨床表現：（1）內臟轉位：認為主要是由于纖毛運動異常致使胚胎早期內臟旋轉異常，無法順利完成移位所致。內臟轉位常無臨床表現，而由體檢或其他疾病就診時發現。（2）支氣管擴張：纖毛運動異常，使纖毛清除黏液的功能發生障礙，分泌物及細菌排出異常，導致化膿性支氣管感染、支氣管擴張。常表現為反復咳嗽、咳痰、咯血痰、發熱等癥狀。（3）鼻竇炎：同樣因分泌物清除障礙，鼻竇中分泌物淤積，反復慢性感染所致。常表現為鼻阻、流涕、頭痛等癥狀。（4）其他纖毛運動異常的表現：如不孕不育癥等。本文有 2 例男性患者結婚 10 年以上未生育，考慮存在不育癥。
內臟轉位可由胸部 X 線、胸腹 CT、超聲、心電圖等多種檢查發現。高分辨率 CT 目前已取代胸部 X 線片及支氣管碘油造影成為診斷支氣管擴張的重要方法。文獻報道 KS 患者支氣管擴張表現以原位中葉（內臟轉位時在左肺）最多見，其次為兩下肺，柱狀多，囊狀少，有時伴部分肺不張[12, 17]。2015 年張斌等[18]報道 CT 影像以彌漫性細支氣管炎為主要表現的一組 KS，表現為肺血管紋理增粗，段以下支氣管壁增厚，周圍伴“樹芽征”、“磨玻璃樣影”，認為可能是該病的早期階段。胸部 CT 表現的不典型增加了診斷難度，是本病漏診、誤診的原因之一。KS 患者鼻竇瓦式位片和 CT 顯示鼻竇黏膜增厚、竇腔增密等慢性炎癥改變，多為雙側，可伴鼻息肉、鼻竇發育不良。
診斷標準：（1）右位心或全內臟轉位；（2）支氣管擴張癥；（3）鼻竇炎。具備上述三聯征可診斷完全性 KS；具備前 2 條，而無鼻竇炎，診斷不完全性 KS。當有內臟轉位，而無支氣管擴張典型改變時，KS 診斷困難。鼻黏膜纖毛糖精試驗、鼻腔一氧化氮濃度檢測、纖毛超微結構觀察、基因檢測等聯合應用有助于 KS 的早期和精確診斷，但目前由于醫院條件限制及上述實驗室檢查本身的缺陷，使其尚未能在臨床工作中推廣應用。
本文病例均因呼吸道感染癥狀反復就診，1 例在外院確診 KS，入院后未行鼻竇影像檢查，外院資料也未提供，無法確定鼻竇炎診斷，余 3 例均有典型三聯征，為完全性 KS。病例 3 曾在行右肺中下葉切除術，并發現右位心、雙側上頜竇炎。現復習當時 CT 影像、結合臨床考慮為不典型支氣管擴張并感染改變。2017 年 2 月再次入院時病情明顯加重，肺功能嚴重受損，鼻竇炎也較前進展。分析患者未能及時診斷的原因，主要是臨床醫生、特別是基層醫生及非呼吸專科醫生對本病缺乏認識所致。
KS 目前尚無標準的治療措施，臨床上主要是征對鼻竇炎、支氣管擴張癥進行抗感染、祛痰、分泌物引流、對癥等治療。內臟轉位多無需特殊治療，少數合并先天性心臟病患者需盡早手術治療。
本病一般預后良好，大部分患者可以保持正常人的壽命[19]。支氣管擴張在本病的發展過程中處于重要角色，長期反復感染，可導致肺氣腫、肺大皰，甚至肺毀損，最終可導致肺源性心臟病，嚴重影響患者健康，是本病致死的主要原因[20-21]。病例 2 患者病程遷延達 30 年，合并了肺源性心臟病，入院后經積極救治，病情暫時控制，但心肺功能受損嚴重，生活質量極差。本文所總結病例出院后因未進行長期隨訪，遠期療效及預后無法評價。
早期診斷，綜合治療，有效控制慢性氣道炎癥，是控制疾病進展、防止肺功能下降，改善預后的有效方法。（1）早期診斷：加強學習，提高對臨床少見病的認識。當接診自幼反復呼吸道感染，反復咳喘治療效果不佳，伴內臟轉位患者時，應考慮到 KS 可能，結合影像學等檢查使患者得以診斷。（2）綜合治療：重視氣道炎癥的控制，急性期經驗性選擇覆蓋常見致病菌的抗生素治療，盡早留取呼吸道標本，爭取藥敏指導的目標治療，有效控制感染；結合鼻竇引流、藥物祛痰、氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗、胸部物理治療等加強氣道分泌物引流。穩定期定期門診隨訪，監測病情變化，使用免疫調節劑和接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，提高患者呼吸道防病能力。研究認為對慢性氣道炎癥給予長期口服小劑量阿奇霉素治療，能減少呼吸道中銅綠假單胞菌數量，減少復發，延緩疾病進展[22-23]。支氣管擴張改變局限的可采取外科肺葉切除治療。鼻竇炎的治療目前也主張進行積極的外科手術干預[24]。（3）加強宣教：提高患者對自身疾病的認識，結合實際，適當鍛煉，增強體質。
