引用本文： 李冰, 楊元立, 賈曄然, 曹楓, 陳榮琳, 張紅璇. ICU 氣管切開患者撤機后應用呼吸濕化治療儀的臨床療效觀察. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(1): 37-41. doi: 10.7507/1671-6205.201807028 復制
氣管切開是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）搶救并治療危重患者的重要手段之一[1-2]。早期氣管切開（氣管插管后 5～7 d）可降低氣管和支氣管相關并發癥，減少機械通氣時間，降低危重患者病死率[3]。但氣管切開后人工氣道失去了對吸入氣體的溫化、濕化及凈化作用，撤機后極易出現痰液黏稠、咳痰困難、肺部感染加重、呼吸功能下降等并發癥[4-5]，從而需再次進行機械通氣。呼吸濕化治療儀是近年來國際上新型的通氣設備，具有氣道正壓支持、提高血氧飽和度（SpO2）、對吸入氣體加溫加濕、輔助序貫撤機等優點[6-11]。本研究旨在探討 ICU 氣管切開機械通氣患者撤機后應用呼吸濕化治療儀的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇深圳市龍崗中心醫院重癥醫學科 2016 年 8 月至 2017 年 12 月機械通氣后因咳嗽反射弱、不能自主有效咳出呼吸道分泌物而行氣管切開并經積極治療后滿足撤機訓練標準的患者 100 例為研究對象。在治療原發病、防治感染、維持水電解質平衡及營養支持等常規治療的基礎上，使用 AIRVO2 呼吸濕化治療儀給氧 50 例為觀察組，使用呼吸機濕化裝置聯合氣切面罩加溫濕化給氧 50 例為對照組。本研究經過倫理委員會批準，并獲得受試對象及其家屬的知情同意。
納入標準：（1）年齡均≥18 歲。（2）氣管切開機械通氣 3 d 后病情相對穩定。（3）達到臨床撤機標準：① 導致患者使用機械通氣治療的因素已祛除、無酸堿失衡及電解質紊亂；② 肺部感染基本控制；③ 急性低氧血癥得到糾正：吸入氧濃度（FiO2）≤0.40，呼吸末正壓通氣≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），動脈血氧分壓（PaO2）>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指數（PaO2/FiO2）200～300 mm Hg；④ 格拉斯哥昏迷評分≤8 分；⑤ 血流動力學穩定；⑥ 體溫<38 ℃；⑦ 血紅蛋白水平不低于 70～90 g/L。
排除標準：（1）無自主呼吸患者；（2）氣管切開 3 d 以內或氣管切開口有新鮮滲血者；（3）呼吸機心理依賴者；（4）原有肺部感染、呼吸不平穩、血氧飽和度不穩定需使用呼吸機者。
1.2 方法
1.2.1 治療措施
參考文獻[12]的方法。對照組使用氣切霧化型輸氧面罩連接帶加熱導絲的呼吸機管路濕化系統給氧，根據患者的血氣分析指標、室內溫濕度及患者呼吸道分泌物的黏稠度調整吸入氣體氧流量、滴入霧化器容量瓶中濕化液的量及濕化間斷時間。呼吸機管路如有污染需及時更換。
觀察組予以呼吸濕化治療儀（AIRVO2）輔助通氣治療，根據患者血氣指標及病情對溫濕度、流量及吸氧濃度實時調整，從而提供最佳流量的加溫濕化氣體、增加功能殘氣量、減少呼吸做功、改善氧合、輔助序貫撤機。
醫護人員嚴格無菌操作，兩組患者均給予常規氣管切開護理，濕化液均采用滅菌注射用水，須每日更換。
1.2.2 觀察指標
檢測兩組患者撤機后 0、6、12、24、48、72 h 的血氣指標（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、臨床癥狀指標［心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、SpO2］、呼吸淺快指數（rapid shallow breathing index，RSBI）、痰液黏稠度、肺部感染率、脫機成功率和日均費用等指標。終止指標：患者出現呼吸窘迫、氧合指數（PaO2/FiO2）下降、意識障礙加重或 PaCO2 持續上升、需要再次行機械通氣。脫機成功判定標準：持續 72 h 自主呼吸穩定，不需有創機械通氣。
痰液黏稠度判斷標準[13]：Ⅰ度為稀痰，痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁無痰液滯留；Ⅱ度為中度黏痰，痰液較稀痰黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被沖洗干凈；Ⅲ度為重度黏痰，痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰后有大量痰液在玻璃接頭內壁滯留，不易被沖洗干凈。觀察兩組患者撤機后 0、6、12、24、48、72 h 的痰液黏稠度。
肺部感染發生率：留取患者痰液，進行痰培養定量檢測分析，下呼吸道分泌物病原菌≥106 cfu/ml 確診肺部感染[14]。觀察兩組患者撤機 72 h 后肺部感染的發生率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件。一般情況采用描述性統計，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間采用 t 檢驗；總有效率等計數資料采用百分率（%）表示并行 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床資料
對照組與觀察組人群間的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分、APACHEⅡ評分、機械通氣時間等差異無統計學意義，具有可比性。結果見表 1。
表1
觀察組與對照組的一般臨床資料（n =50，
）
2.2 撤機后不同時間點痰液黏稠度
觀察組撤機 6 h 后痰液黏稠度狀況明顯優于同時間對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）；相同時間點內氣道濕化效果觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組撤機后不同時間點痰液黏稠度的比較（n=50，例）
2.3 撤機后 RSBI、肺部感染率、脫機成功率、平均每住院日撤機單項費用等指標
治療 72 h 后，觀察組 RSBI、肺部感染率均低于對照組，脫機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；平均每住院日撤機單項費用觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療 72 h 后，對照組再次出現低氧血癥 9 例，觀察組出現 1 例，需重新進行機械通氣。結果見表 3。
表3
兩組患者 RSBI、肺部感染率、脫機成功率、日均撤機費用的比較（n=50）
2.4 撤機后不同時間點血氣分析及臨床癥狀指標
治療 72 h 后各時點兩組的 HR、RR、SpO2 等指標較撤機時均取得明顯改善，且治療后兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者上述血氣分析指標經治療后均取得明顯改善，不同時間點 PaO2、PaCO2 改善情況兩組間相比存在顯著差異，且 PaO2、PaCO2 改善與治療時間呈正相關（表 4）。
表4
兩組患者 HR、RR、SpO2、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2 比較（n=50，
）
3 討論
氣管切開接呼吸機輔助呼吸是 ICU 常用的重要搶救措施，可迅速解除呼吸道梗阻，保證氣道通暢，提高血氧飽和度，避免腦組織缺氧，降低致死率及致殘率等[15]。但許多 ICU 患者因意識障礙、氣道分泌物自主廓清能力差、反復肺部感染等在撤機過程中需行保留氣切導管的輔助通氣序貫治療[16]。氣切霧化面罩連接帶加熱導絲的呼吸機管路加溫加濕給氧裝置通過霧化型面罩與氣切導管連接，利用帶加熱導絲的呼吸機管路對吸入氣體進行加溫、加濕，溫、濕化氣體隨患者的呼吸達到終末支氣管及肺泡，加強了氣道的濕化及抗感染效果，降低痰液的黏稠度，減少氣道黏膜損傷出血等，是目前臨床上常用且有效的撤機后保留氣切導管輔助通氣序貫治療方法。
呼吸濕化治療儀是一種新型的氣切后序貫治療輔助通氣設備，具有以下優點：（1）對氧濃度及流量進行調節，保證了氧氣濃度調節的準確性和流量的穩定性（調節范圍 2～60 L/min），能夠滿足患者撤機后的氧氣需求；加熱管路內加熱導絲對吸氣管路中氧氣和冷凝水可再次進行均勻加熱，有效減少水汽冷凝，使吸入的氧氣具備適宜的溫度（31～37 ℃）和接近 100% 的濕度，改善氣道痰液的黏稠，避免呼吸道分泌物的堆積，進而減小氣道阻力及壓力，使患者撤機后 PaO2、PaCO2 及 PaO2/FiO2 等指標得到明顯的改善。此次研究結果顯示，氣道濕化效果同趙彥卓等[17]的研究結果相仿，觀察組濕化效果明顯優于對照組，有效降低了患者的痰痂發生率及肺部感染的再發生。血氣分析指標方面兩組經治療后均取得明顯改善，不同時段 PaO2、PaCO2 改善情況組間相比存在顯著差異，且 PaO2、PaCO2 改善與治療時間呈正相關，與李威等[18]的研究結果類似。（2）相比面罩吸氧，呼吸濕化治療儀利用內置高性能的氣流發生器和氧氣輸送系統，經過舒適調溫和柔性的自控壓，給患者持續正壓的輸送氣體直達肺深部，有效防止因呼吸道分泌物黏稠、積聚引起的細支氣管阻塞，加快氣道分泌物的排出，降低氣道的壓力和阻力，一定程度上減少撤機后肺泡塌陷，有效減低呼吸做功，大大提高了 ICU 氣管切開患者的脫機成功率。本研究結果顯示，在常規治療的基礎上，經不同治療后各時點兩組的 HR、RR、SpO2 等指標較治療前均有明顯改善，且治療后組間比較存在顯著差異；觀察組 RSBI 明顯低于對照組，呼吸衰竭的再發生率大大降低，平均日住院費用明顯降低，脫機成功率明顯優于對照組。由此可見，呼吸濕化治療儀是一種比較理想的氣切撤機后輔助給氧設備，可作為有效的保留氣切導管輔助通氣序貫治療方法。
目前，呼吸濕化治療儀在國外已得到廣泛應用，在輔助呼吸的序貫治療過程占有重要地位。對于機械通氣氣管切開的患者，此高流量呼吸濕化治療裝置可以提供有效的脫機策略，降低再次使用呼吸機的概率，減輕長期使用呼吸機引起的并發癥，降低患者的治療費用，減輕醫護人員的工作負擔。然而，呼吸濕化治療儀在我國仍處于初級階段，相關研究較少，希望在今后的臨床應用過程中積累更多的寶貴經驗。
氣管切開是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）搶救并治療危重患者的重要手段之一[1-2]。早期氣管切開（氣管插管后 5～7 d）可降低氣管和支氣管相關并發癥，減少機械通氣時間，降低危重患者病死率[3]。但氣管切開后人工氣道失去了對吸入氣體的溫化、濕化及凈化作用，撤機后極易出現痰液黏稠、咳痰困難、肺部感染加重、呼吸功能下降等并發癥[4-5]，從而需再次進行機械通氣。呼吸濕化治療儀是近年來國際上新型的通氣設備，具有氣道正壓支持、提高血氧飽和度（SpO2）、對吸入氣體加溫加濕、輔助序貫撤機等優點[6-11]。本研究旨在探討 ICU 氣管切開機械通氣患者撤機后應用呼吸濕化治療儀的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇深圳市龍崗中心醫院重癥醫學科 2016 年 8 月至 2017 年 12 月機械通氣后因咳嗽反射弱、不能自主有效咳出呼吸道分泌物而行氣管切開并經積極治療后滿足撤機訓練標準的患者 100 例為研究對象。在治療原發病、防治感染、維持水電解質平衡及營養支持等常規治療的基礎上，使用 AIRVO2 呼吸濕化治療儀給氧 50 例為觀察組，使用呼吸機濕化裝置聯合氣切面罩加溫濕化給氧 50 例為對照組。本研究經過倫理委員會批準，并獲得受試對象及其家屬的知情同意。
納入標準：（1）年齡均≥18 歲。（2）氣管切開機械通氣 3 d 后病情相對穩定。（3）達到臨床撤機標準：① 導致患者使用機械通氣治療的因素已祛除、無酸堿失衡及電解質紊亂；② 肺部感染基本控制；③ 急性低氧血癥得到糾正：吸入氧濃度（FiO2）≤0.40，呼吸末正壓通氣≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），動脈血氧分壓（PaO2）>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指數（PaO2/FiO2）200～300 mm Hg；④ 格拉斯哥昏迷評分≤8 分；⑤ 血流動力學穩定；⑥ 體溫<38 ℃；⑦ 血紅蛋白水平不低于 70～90 g/L。
排除標準：（1）無自主呼吸患者；（2）氣管切開 3 d 以內或氣管切開口有新鮮滲血者；（3）呼吸機心理依賴者；（4）原有肺部感染、呼吸不平穩、血氧飽和度不穩定需使用呼吸機者。
1.2 方法
1.2.1 治療措施
參考文獻[12]的方法。對照組使用氣切霧化型輸氧面罩連接帶加熱導絲的呼吸機管路濕化系統給氧，根據患者的血氣分析指標、室內溫濕度及患者呼吸道分泌物的黏稠度調整吸入氣體氧流量、滴入霧化器容量瓶中濕化液的量及濕化間斷時間。呼吸機管路如有污染需及時更換。
觀察組予以呼吸濕化治療儀（AIRVO2）輔助通氣治療，根據患者血氣指標及病情對溫濕度、流量及吸氧濃度實時調整，從而提供最佳流量的加溫濕化氣體、增加功能殘氣量、減少呼吸做功、改善氧合、輔助序貫撤機。
醫護人員嚴格無菌操作，兩組患者均給予常規氣管切開護理，濕化液均采用滅菌注射用水，須每日更換。
1.2.2 觀察指標
檢測兩組患者撤機后 0、6、12、24、48、72 h 的血氣指標（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、臨床癥狀指標［心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、SpO2］、呼吸淺快指數（rapid shallow breathing index，RSBI）、痰液黏稠度、肺部感染率、脫機成功率和日均費用等指標。終止指標：患者出現呼吸窘迫、氧合指數（PaO2/FiO2）下降、意識障礙加重或 PaCO2 持續上升、需要再次行機械通氣。脫機成功判定標準：持續 72 h 自主呼吸穩定，不需有創機械通氣。
痰液黏稠度判斷標準[13]：Ⅰ度為稀痰，痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁無痰液滯留；Ⅱ度為中度黏痰，痰液較稀痰黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被沖洗干凈；Ⅲ度為重度黏痰，痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰后有大量痰液在玻璃接頭內壁滯留，不易被沖洗干凈。觀察兩組患者撤機后 0、6、12、24、48、72 h 的痰液黏稠度。
肺部感染發生率：留取患者痰液，進行痰培養定量檢測分析，下呼吸道分泌物病原菌≥106 cfu/ml 確診肺部感染[14]。觀察兩組患者撤機 72 h 后肺部感染的發生率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件。一般情況采用描述性統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間采用 t 檢驗；總有效率等計數資料采用百分率（%）表示并行 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床資料
對照組與觀察組人群間的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分、APACHEⅡ評分、機械通氣時間等差異無統計學意義，具有可比性。結果見表 1。
表1
觀察組與對照組的一般臨床資料（n =50，）
2.2 撤機后不同時間點痰液黏稠度
觀察組撤機 6 h 后痰液黏稠度狀況明顯優于同時間對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）；相同時間點內氣道濕化效果觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組撤機后不同時間點痰液黏稠度的比較（n=50，例）
2.3 撤機后 RSBI、肺部感染率、脫機成功率、平均每住院日撤機單項費用等指標
治療 72 h 后，觀察組 RSBI、肺部感染率均低于對照組，脫機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；平均每住院日撤機單項費用觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療 72 h 后，對照組再次出現低氧血癥 9 例，觀察組出現 1 例，需重新進行機械通氣。結果見表 3。
表3
兩組患者 RSBI、肺部感染率、脫機成功率、日均撤機費用的比較（n=50）
2.4 撤機后不同時間點血氣分析及臨床癥狀指標
治療 72 h 后各時點兩組的 HR、RR、SpO2 等指標較撤機時均取得明顯改善，且治療后兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者上述血氣分析指標經治療后均取得明顯改善，不同時間點 PaO2、PaCO2 改善情況兩組間相比存在顯著差異，且 PaO2、PaCO2 改善與治療時間呈正相關（表 4）。
表4
兩組患者 HR、RR、SpO2、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2 比較（n=50，）
3 討論
氣管切開接呼吸機輔助呼吸是 ICU 常用的重要搶救措施，可迅速解除呼吸道梗阻，保證氣道通暢，提高血氧飽和度，避免腦組織缺氧，降低致死率及致殘率等[15]。但許多 ICU 患者因意識障礙、氣道分泌物自主廓清能力差、反復肺部感染等在撤機過程中需行保留氣切導管的輔助通氣序貫治療[16]。氣切霧化面罩連接帶加熱導絲的呼吸機管路加溫加濕給氧裝置通過霧化型面罩與氣切導管連接，利用帶加熱導絲的呼吸機管路對吸入氣體進行加溫、加濕，溫、濕化氣體隨患者的呼吸達到終末支氣管及肺泡，加強了氣道的濕化及抗感染效果，降低痰液的黏稠度，減少氣道黏膜損傷出血等，是目前臨床上常用且有效的撤機后保留氣切導管輔助通氣序貫治療方法。
呼吸濕化治療儀是一種新型的氣切后序貫治療輔助通氣設備，具有以下優點：（1）對氧濃度及流量進行調節，保證了氧氣濃度調節的準確性和流量的穩定性（調節范圍 2～60 L/min），能夠滿足患者撤機后的氧氣需求；加熱管路內加熱導絲對吸氣管路中氧氣和冷凝水可再次進行均勻加熱，有效減少水汽冷凝，使吸入的氧氣具備適宜的溫度（31～37 ℃）和接近 100% 的濕度，改善氣道痰液的黏稠，避免呼吸道分泌物的堆積，進而減小氣道阻力及壓力，使患者撤機后 PaO2、PaCO2 及 PaO2/FiO2 等指標得到明顯的改善。此次研究結果顯示，氣道濕化效果同趙彥卓等[17]的研究結果相仿，觀察組濕化效果明顯優于對照組，有效降低了患者的痰痂發生率及肺部感染的再發生。血氣分析指標方面兩組經治療后均取得明顯改善，不同時段 PaO2、PaCO2 改善情況組間相比存在顯著差異，且 PaO2、PaCO2 改善與治療時間呈正相關，與李威等[18]的研究結果類似。（2）相比面罩吸氧，呼吸濕化治療儀利用內置高性能的氣流發生器和氧氣輸送系統，經過舒適調溫和柔性的自控壓，給患者持續正壓的輸送氣體直達肺深部，有效防止因呼吸道分泌物黏稠、積聚引起的細支氣管阻塞，加快氣道分泌物的排出，降低氣道的壓力和阻力，一定程度上減少撤機后肺泡塌陷，有效減低呼吸做功，大大提高了 ICU 氣管切開患者的脫機成功率。本研究結果顯示，在常規治療的基礎上，經不同治療后各時點兩組的 HR、RR、SpO2 等指標較治療前均有明顯改善，且治療后組間比較存在顯著差異；觀察組 RSBI 明顯低于對照組，呼吸衰竭的再發生率大大降低，平均日住院費用明顯降低，脫機成功率明顯優于對照組。由此可見，呼吸濕化治療儀是一種比較理想的氣切撤機后輔助給氧設備，可作為有效的保留氣切導管輔助通氣序貫治療方法。
目前，呼吸濕化治療儀在國外已得到廣泛應用，在輔助呼吸的序貫治療過程占有重要地位。對于機械通氣氣管切開的患者，此高流量呼吸濕化治療裝置可以提供有效的脫機策略，降低再次使用呼吸機的概率，減輕長期使用呼吸機引起的并發癥，降低患者的治療費用，減輕醫護人員的工作負擔。然而，呼吸濕化治療儀在我國仍處于初級階段，相關研究較少，希望在今后的臨床應用過程中積累更多的寶貴經驗。
