引用本文： 簡佳慶, 段鳳英, 肖遠超, 張思穎, 高飛. ICU 拔除氣管插管患者使用經鼻高流量濕化氧療對比傳統氧療或無創正壓通氣臨床療效的 Meta 分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(1): 42-50. doi: 10.7507/1671-6205.201805050 復制
經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是近年來新型氧療方式，可提供精確氧濃度、氧流量，通過鼻導管提供加溫、加濕氣體進行氧療[1]。HFNC 最早用于新生兒及兒童患者[2]，現在成人中逐步開展[3]，可應用于急性呼吸衰竭、拔管后的應用、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、低氧血癥、支氣管鏡和其他侵入性操作[4]。但 HFNC 在重癥加強治療病房（intensive careunit，ICU）患者拔管后的臨床療效仍缺乏統一證據支持[5]。為研究 HFNC 在插管拔管后治療效果，我們檢索了國內外相關文獻，系統評價 HFNC 對拔管患者的療效，以期為臨床提供依據。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
1.1.1 文獻納入標準
（1）研究類型：將受試者隨機分組的隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究相關研究；（2）研究對象：ICU 拔管后提供氧療的患者，年齡≥18 歲，不論其為外科術后或其他原因造成的機械通氣；（3）干預措施：試驗組采用 HFNC，對照組采用傳統氧療（conventional oxygen therapy，COT）或無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）；（4）結局指標：拔管后再插管率、肺部感染率、ICU 住院天數、ICU 住院死亡率、氧合指數（PaO2/FiO2）。
1.1.2 文獻排除標準
（1）會議論文、文摘；（2）數據無法提取；（3）重復性研究；（4）中、英文以外的文獻。
1.2 方法
1.2.1 檢索策略
檢索結合主題詞與自由詞。中文檢索詞：高流量濕化氧療、經鼻高流量濕化氧療、經鼻高流量氧療、濕化高流量氧療、ICU、RICU 等；檢索數據庫：中國知網、維普數據庫、萬方數據庫。英文檢索詞：extubate、postextubation、extubation、ICU、RICU、Intensive Care Units、oxygen therapy、COT、venturi mask、NIPPV、non-invasive positive pressure ventilation、noninvasive positive pressure ventilation、non-invasive ventilation、noninvasive ventilation、nasal high-flow oxygen therapy、high-flow oxygen therapy、high-flow nasal cannula、HFNC；檢索數據庫：PubMed、Embase、Cochrane 圖書館數據庫。檢索數據庫日期為建庫至 2018 年 5 月 15 日。
1.2.2 文獻資料提取
2 位獨立研究人員進行文獻篩選。首先通過標題和摘要丟棄重復和非對照研究文獻，其次通過回顧全文獲取合格入組的研究。若有分歧，采用 2 人討論的方式最終由第 3 人決定是否符合納入標準。
1.2.3 文獻質量評價
2 位研究者按照 Cochrane 協作網系統評價手冊對 RCT 進行偏倚風險評價，如有意見不一致則與第 3 位研究者討論達成一致。評價內容包括：（1）隨機分配的方案；（2）分配方案是否隱藏；（3）是否采用盲法；（4）結局指標完整性；（5）選擇性報告研究結果；（6）其他偏倚來源。
1.2.4 資料分析
研究數據處理和制圖采用 RevMan5.3 軟件進行分析，計數資料采用優勢比（OR）、計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為療效分析統計量，P<0.05 被認為有統計學意義。對納入的各項研究進行異質性分析，Q 統計檢驗顯著性水平設為 P=0.05，I2顯著性水平設定為 50%，即 P>0.05 或 I2<50% 時表示異質性欠佳，采用固定效應模型，否則采用隨機效應模式。繪制漏斗圖，評價各研究發表偏倚情況。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢出相關文獻 311 篇，閱讀文獻標題和摘要后按照納入和排除標準進行篩選，最終納入合格的臨床研究 20 篇共 3 583 例。篩選流程見圖 1，納入研究基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究基本特征
2.2 方法學質量評價
20 篇文獻中，17 篇為 RCT，3 篇為隊列研究。RCT 中隨機方案有 8 篇為計算機隨機系列產生，4 篇隨機表產生，5 篇隨機方法不清楚。有 7 篇文獻描述分配隱藏，6 篇文獻采用單盲。所有文獻結果數據報告完整。各文獻其他偏倚來源不清楚。結果見表 2。
表2
納入文獻質量評價
2.3 HFNC 效果評價
2.3.1 對拔管后再插管率的影響
有 8 項研究（其中 2 篇隊列研究，6 篇 RCT）描述應用 HFNC 對比 COT 再插管率的影響，7 項研究（6 篇 RCT，1 篇隊列研究）描述應用 HFNC 對比 NIPPV 再插管率的影響，各研究間存在同質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在再插管率方面，HFNC 較 COT 有明顯的優勢（OR=0.33，95%CI 0.22～0.49，P<0.000 01），HFNC 較 NIPPV 差異無統計學意義（OR=0.82，95%CI 0.60～1.12，P=0.21）；兩亞組合并分析顯示，與 COT/NIPPV 相比，HFNC 在拔管后再插管率方面有明顯優勢（合并 OR=0.56，95%CI 0.44～0.72，P<0.000 01）。針對不同研究類型再行亞組分析，在 HFNC 對比 COT 中，隊列研究（OR=0.32，95%CI 0.11～0.94，P=0.04）和 RCT 研究（OR=0.33，95%CI 0.21～0.51，P<0.000 01）分析結果與上述結果一致；在 HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示差異無統計學意義（OR=0.86，95%CI 0.61～1.19，P=0.36）。結果見圖 2。
圖2
不同組再插管率的 Meta 分析
2.3.2 對 ICU 病死率的影響
有 5 項研究描述 HFNC 與 COT 的比較，8 項研究描述 HFNC 與 NIPPV 的比較，各研究間存在同質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在 ICU 病死率方面，HFNC 與 COT（OR=0.73，95%CI 0.36～1.48，P=0.38）、與 NIPPV（OR=0.80，95%CI 0.49～1.29，P=0.36）差異均無統計學意義。對不同研究類型再行亞組分析，在 HFNC 對比 COT 中，隊列研究（OR=0.48，95%CI 0.11～2.13，P=0.34）和 RCT 研究（OR=0.84，95%CI 0.37～1.92，P=0.68）分析結果跟上述結果一致，差異無統計學意義。在 HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示差異無統計學意義（OR=0.89，95%CI 0.53～1.49，P=0.66）。結果見圖 3。
圖3
不同組 ICU 病死率的 Meta 分析
2.3.3 對 ICU 住院天數方面的影響
有 8 項研究描述 HFNC 與 COT 的比較，10 項研究描述 HFNC 與 NIPPV 的比較，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，HFNC 與 COT（MD=0.39，95%CI –0.34～1.11，P=0.30）差異無統計學意義，與 NIPPV（MD=–1.37，95%CI –1.90～–0.85，P<0.000 01）差異有統計學意義，兩個亞組合并分析后（MD=–0.66，95%CI –1.27～–0.05，P=0.04）差異有統計學意義。對不同研究類型再行亞組分析，在 HFNC 對比 COT 中，隊列研究（OR=2.66，95%CI –2.34～7.65，P=0.30）和 RCT 研究（OR=0.24，95%CI –0.32～0.80，P=0.40）分析結果跟上述結果一致，差異無統計學意義；HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示有統計學意義（OR=–1.33，95%CI –1.82～–0.84，P<0.000 01）。結果見圖 4。
圖4
不同組 ICU 住院天數的 Meta 分析
2.3.4 對拔管后院內肺部感染率方面的影響
有 2 項研究描述 HFNC 與 COT 的比較，5 項研究描述 HFNC 與 NIPPV 的比較，各研究間存在同質性，采用效應固定模型進行 Meta 分析。HFNC 與 COT（OR=0.82，95%CI 0.39～1.75，P=0.61）、與 NIPPV（OR=0.84，95%CI 0.63～1.12，P=0.23）差異均無統計學意義。在 HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示差異無統計學意義（OR=0.84，95%CI 0.63～1.13，P=0.25）。結果見圖 5。
圖5
不同組拔管后肺部感染率的 Meta 分析
2.3.5 文獻發表偏倚結果
納入文獻中有關再插管率、拔管后肺部感染率的研究漏斗圖不對稱，提示存在發表偏倚。有關患者 ICU 住院天數和住院病死率的研究漏斗圖基本對稱，提示發表偏倚較小。結果見圖 6。
圖6
各研究亞組發表偏倚漏斗圖
a. 氣管再插管率；b. ICU 病死率；c. ICU 住院天數；d. 拔管后肺部感染率
3 討論
氧療廣泛應用于臨床，可根據流量大小分低流量、中流量、高流量三種[26]。鼻導管、鼻塞吸氧濃度一般不超過 40%，而給氧面罩也只能提供中等氧濃度[27]。氧氣的濕化可保護氣道黏膜，有助于分泌物排出[28]。目前臨床常用濕化瓶濕化效果有限。因此，能精確提供高達 60 L/min 氧流量、21%～100% 恒定氧濃度、37 ℃ 溫度、100% 相對濕度的 HFNC 在臨床存有諸多優勢[29]。HFNC 可以減少解剖無效腔，提高通氣效率[30]，產生氣道正壓、降低吸氣阻力[2-4, 31]，增強黏膜纖毛清除能力，減少呼吸做功[2-4]。拔管后發生呼吸衰竭是 ICU 醫師面臨的難題[12]，拔管后常需序貫氧療，減少并發癥。有關研究表明，HFNC 可提高患者舒適度、耐受性[19, 32]，減少有創及無創械通氣使用率[19, 31]，一定程度上避免呼吸機依賴，能夠降低醫療費用、減少 ICU 住院天數[33]。Corley 等[31]2011 年的研究提示外科大手術術后應用 HFNC 可改善氧合指數，Hernández 等[21, 24]的兩項大樣本 RCT 研究結果提示：HFNC 與 COT 相比，再插管率、拔管后呼吸衰竭少見，ICU 住院天數和肺部感染無顯著差異；對于存在拔管后高風險患者，HFNC 預防再插管、拔管后預防呼吸衰竭不劣于 NIPPV 組。有 Meta 分析研究結果認為 HFNC 可以取代無創正壓通氣，但降低病死率和縮短 ICU 住院時間無明顯差異[5]。
本次研究是針對 ICU 患者氣管插管拔管后 HFNC 與 COT、NIPPV 臨床療效的系統評價，結果顯示：HFNC 與 COT 相比，可降低氣管再插管率，而 ICU 病死率、住院天數、院內肺部感染率無差異；與 NIPPV 相比，可降低住院天數，而氣管再插管率、ICU 病死率、院內肺部感染率無顯著差異。與 Hernandez 等[21, 24]的臨床研究結果一致，表現出針對拔管患者這一特殊群體應用 HFNC 的優越性。盡管如此，目前 HFNC 仍有諸多問題未行解決，如其適應證、停用指征、禁忌證等問題。目前雖沒有 HFNC 絕對禁忌證的報道，但有文獻指出：當患者有意識障礙、幽閉恐懼癥、鼻面部嚴重損傷、痰過多不易咳出、誤吸危險、血流動力學不穩定（如休克、難治性心律失常、心肺復蘇術后等）、呼吸窘迫等問題（即存在無創呼吸機禁忌證）時需要小心并注意使用[34]。上述問題及有關 HFNC 何時升級治療等問題需要更多高質量臨床研究去探尋。
本次研究存在如下問題：（1）COT 吸氧方式不一，有鼻導管、鼻塞、簡單面罩、文丘里面罩等方式；（2）納入人群病種不一，如肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、慢阻肺、外科大手術術后及其他造成呼吸衰竭的病因等；（3）納入的文獻質量高低不一。
綜上，本次系統評價納入國內外文獻數量、病例數較多，各文獻異質性較低，為臨床上拔管患者使用 HFNC 提供了循證醫學依據。當然，仍然需要進行大量高質量 RCT 研究，為臨床實踐提供更多循證醫學證據，增加系統評價樣本量，提高可信度。
經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是近年來新型氧療方式，可提供精確氧濃度、氧流量，通過鼻導管提供加溫、加濕氣體進行氧療[1]。HFNC 最早用于新生兒及兒童患者[2]，現在成人中逐步開展[3]，可應用于急性呼吸衰竭、拔管后的應用、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、低氧血癥、支氣管鏡和其他侵入性操作[4]。但 HFNC 在重癥加強治療病房（intensive careunit，ICU）患者拔管后的臨床療效仍缺乏統一證據支持[5]。為研究 HFNC 在插管拔管后治療效果，我們檢索了國內外相關文獻，系統評價 HFNC 對拔管患者的療效，以期為臨床提供依據。
1 資料與方法
1.1 文獻資料
1.1.1 文獻納入標準
（1）研究類型：將受試者隨機分組的隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究相關研究；（2）研究對象：ICU 拔管后提供氧療的患者，年齡≥18 歲，不論其為外科術后或其他原因造成的機械通氣；（3）干預措施：試驗組采用 HFNC，對照組采用傳統氧療（conventional oxygen therapy，COT）或無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）；（4）結局指標：拔管后再插管率、肺部感染率、ICU 住院天數、ICU 住院死亡率、氧合指數（PaO2/FiO2）。
1.1.2 文獻排除標準
（1）會議論文、文摘；（2）數據無法提取；（3）重復性研究；（4）中、英文以外的文獻。
1.2 方法
1.2.1 檢索策略
檢索結合主題詞與自由詞。中文檢索詞：高流量濕化氧療、經鼻高流量濕化氧療、經鼻高流量氧療、濕化高流量氧療、ICU、RICU 等；檢索數據庫：中國知網、維普數據庫、萬方數據庫。英文檢索詞：extubate、postextubation、extubation、ICU、RICU、Intensive Care Units、oxygen therapy、COT、venturi mask、NIPPV、non-invasive positive pressure ventilation、noninvasive positive pressure ventilation、non-invasive ventilation、noninvasive ventilation、nasal high-flow oxygen therapy、high-flow oxygen therapy、high-flow nasal cannula、HFNC；檢索數據庫：PubMed、Embase、Cochrane 圖書館數據庫。檢索數據庫日期為建庫至 2018 年 5 月 15 日。
1.2.2 文獻資料提取
2 位獨立研究人員進行文獻篩選。首先通過標題和摘要丟棄重復和非對照研究文獻，其次通過回顧全文獲取合格入組的研究。若有分歧，采用 2 人討論的方式最終由第 3 人決定是否符合納入標準。
1.2.3 文獻質量評價
2 位研究者按照 Cochrane 協作網系統評價手冊對 RCT 進行偏倚風險評價，如有意見不一致則與第 3 位研究者討論達成一致。評價內容包括：（1）隨機分配的方案；（2）分配方案是否隱藏；（3）是否采用盲法；（4）結局指標完整性；（5）選擇性報告研究結果；（6）其他偏倚來源。
1.2.4 資料分析
研究數據處理和制圖采用 RevMan5.3 軟件進行分析，計數資料采用優勢比（OR）、計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為療效分析統計量，P<0.05 被認為有統計學意義。對納入的各項研究進行異質性分析，Q 統計檢驗顯著性水平設為 P=0.05，I2顯著性水平設定為 50%，即 P>0.05 或 I2<50% 時表示異質性欠佳，采用固定效應模型，否則采用隨機效應模式。繪制漏斗圖，評價各研究發表偏倚情況。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢出相關文獻 311 篇，閱讀文獻標題和摘要后按照納入和排除標準進行篩選，最終納入合格的臨床研究 20 篇共 3 583 例。篩選流程見圖 1，納入研究基本特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究基本特征
2.2 方法學質量評價
20 篇文獻中，17 篇為 RCT，3 篇為隊列研究。RCT 中隨機方案有 8 篇為計算機隨機系列產生，4 篇隨機表產生，5 篇隨機方法不清楚。有 7 篇文獻描述分配隱藏，6 篇文獻采用單盲。所有文獻結果數據報告完整。各文獻其他偏倚來源不清楚。結果見表 2。
表2
納入文獻質量評價
2.3 HFNC 效果評價
2.3.1 對拔管后再插管率的影響
有 8 項研究（其中 2 篇隊列研究，6 篇 RCT）描述應用 HFNC 對比 COT 再插管率的影響，7 項研究（6 篇 RCT，1 篇隊列研究）描述應用 HFNC 對比 NIPPV 再插管率的影響，各研究間存在同質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在再插管率方面，HFNC 較 COT 有明顯的優勢（OR=0.33，95%CI 0.22～0.49，P<0.000 01），HFNC 較 NIPPV 差異無統計學意義（OR=0.82，95%CI 0.60～1.12，P=0.21）；兩亞組合并分析顯示，與 COT/NIPPV 相比，HFNC 在拔管后再插管率方面有明顯優勢（合并 OR=0.56，95%CI 0.44～0.72，P<0.000 01）。針對不同研究類型再行亞組分析，在 HFNC 對比 COT 中，隊列研究（OR=0.32，95%CI 0.11～0.94，P=0.04）和 RCT 研究（OR=0.33，95%CI 0.21～0.51，P<0.000 01）分析結果與上述結果一致；在 HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示差異無統計學意義（OR=0.86，95%CI 0.61～1.19，P=0.36）。結果見圖 2。
圖2
不同組再插管率的 Meta 分析
2.3.2 對 ICU 病死率的影響
有 5 項研究描述 HFNC 與 COT 的比較，8 項研究描述 HFNC 與 NIPPV 的比較，各研究間存在同質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在 ICU 病死率方面，HFNC 與 COT（OR=0.73，95%CI 0.36～1.48，P=0.38）、與 NIPPV（OR=0.80，95%CI 0.49～1.29，P=0.36）差異均無統計學意義。對不同研究類型再行亞組分析，在 HFNC 對比 COT 中，隊列研究（OR=0.48，95%CI 0.11～2.13，P=0.34）和 RCT 研究（OR=0.84，95%CI 0.37～1.92，P=0.68）分析結果跟上述結果一致，差異無統計學意義。在 HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示差異無統計學意義（OR=0.89，95%CI 0.53～1.49，P=0.66）。結果見圖 3。
圖3
不同組 ICU 病死率的 Meta 分析
2.3.3 對 ICU 住院天數方面的影響
有 8 項研究描述 HFNC 與 COT 的比較，10 項研究描述 HFNC 與 NIPPV 的比較，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，HFNC 與 COT（MD=0.39，95%CI –0.34～1.11，P=0.30）差異無統計學意義，與 NIPPV（MD=–1.37，95%CI –1.90～–0.85，P<0.000 01）差異有統計學意義，兩個亞組合并分析后（MD=–0.66，95%CI –1.27～–0.05，P=0.04）差異有統計學意義。對不同研究類型再行亞組分析，在 HFNC 對比 COT 中，隊列研究（OR=2.66，95%CI –2.34～7.65，P=0.30）和 RCT 研究（OR=0.24，95%CI –0.32～0.80，P=0.40）分析結果跟上述結果一致，差異無統計學意義；HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示有統計學意義（OR=–1.33，95%CI –1.82～–0.84，P<0.000 01）。結果見圖 4。
圖4
不同組 ICU 住院天數的 Meta 分析
2.3.4 對拔管后院內肺部感染率方面的影響
有 2 項研究描述 HFNC 與 COT 的比較，5 項研究描述 HFNC 與 NIPPV 的比較，各研究間存在同質性，采用效應固定模型進行 Meta 分析。HFNC 與 COT（OR=0.82，95%CI 0.39～1.75，P=0.61）、與 NIPPV（OR=0.84，95%CI 0.63～1.12，P=0.23）差異均無統計學意義。在 HFNC 對比 NIPPV 中，剔除其中的隊列研究后，分析結果仍顯示差異無統計學意義（OR=0.84，95%CI 0.63～1.13，P=0.25）。結果見圖 5。
圖5
不同組拔管后肺部感染率的 Meta 分析
2.3.5 文獻發表偏倚結果
納入文獻中有關再插管率、拔管后肺部感染率的研究漏斗圖不對稱，提示存在發表偏倚。有關患者 ICU 住院天數和住院病死率的研究漏斗圖基本對稱，提示發表偏倚較小。結果見圖 6。
圖6
各研究亞組發表偏倚漏斗圖
a. 氣管再插管率；b. ICU 病死率；c. ICU 住院天數；d. 拔管后肺部感染率
3 討論
氧療廣泛應用于臨床，可根據流量大小分低流量、中流量、高流量三種[26]。鼻導管、鼻塞吸氧濃度一般不超過 40%，而給氧面罩也只能提供中等氧濃度[27]。氧氣的濕化可保護氣道黏膜，有助于分泌物排出[28]。目前臨床常用濕化瓶濕化效果有限。因此，能精確提供高達 60 L/min 氧流量、21%～100% 恒定氧濃度、37 ℃ 溫度、100% 相對濕度的 HFNC 在臨床存有諸多優勢[29]。HFNC 可以減少解剖無效腔，提高通氣效率[30]，產生氣道正壓、降低吸氣阻力[2-4, 31]，增強黏膜纖毛清除能力，減少呼吸做功[2-4]。拔管后發生呼吸衰竭是 ICU 醫師面臨的難題[12]，拔管后常需序貫氧療，減少并發癥。有關研究表明，HFNC 可提高患者舒適度、耐受性[19, 32]，減少有創及無創械通氣使用率[19, 31]，一定程度上避免呼吸機依賴，能夠降低醫療費用、減少 ICU 住院天數[33]。Corley 等[31]2011 年的研究提示外科大手術術后應用 HFNC 可改善氧合指數，Hernández 等[21, 24]的兩項大樣本 RCT 研究結果提示：HFNC 與 COT 相比，再插管率、拔管后呼吸衰竭少見，ICU 住院天數和肺部感染無顯著差異；對于存在拔管后高風險患者，HFNC 預防再插管、拔管后預防呼吸衰竭不劣于 NIPPV 組。有 Meta 分析研究結果認為 HFNC 可以取代無創正壓通氣，但降低病死率和縮短 ICU 住院時間無明顯差異[5]。
本次研究是針對 ICU 患者氣管插管拔管后 HFNC 與 COT、NIPPV 臨床療效的系統評價，結果顯示：HFNC 與 COT 相比，可降低氣管再插管率，而 ICU 病死率、住院天數、院內肺部感染率無差異；與 NIPPV 相比，可降低住院天數，而氣管再插管率、ICU 病死率、院內肺部感染率無顯著差異。與 Hernandez 等[21, 24]的臨床研究結果一致，表現出針對拔管患者這一特殊群體應用 HFNC 的優越性。盡管如此，目前 HFNC 仍有諸多問題未行解決，如其適應證、停用指征、禁忌證等問題。目前雖沒有 HFNC 絕對禁忌證的報道，但有文獻指出：當患者有意識障礙、幽閉恐懼癥、鼻面部嚴重損傷、痰過多不易咳出、誤吸危險、血流動力學不穩定（如休克、難治性心律失常、心肺復蘇術后等）、呼吸窘迫等問題（即存在無創呼吸機禁忌證）時需要小心并注意使用[34]。上述問題及有關 HFNC 何時升級治療等問題需要更多高質量臨床研究去探尋。
本次研究存在如下問題：（1）COT 吸氧方式不一，有鼻導管、鼻塞、簡單面罩、文丘里面罩等方式；（2）納入人群病種不一，如肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、慢阻肺、外科大手術術后及其他造成呼吸衰竭的病因等；（3）納入的文獻質量高低不一。
綜上，本次系統評價納入國內外文獻數量、病例數較多，各文獻異質性較低，為臨床上拔管患者使用 HFNC 提供了循證醫學依據。當然，仍然需要進行大量高質量 RCT 研究，為臨床實踐提供更多循證醫學證據，增加系統評價樣本量，提高可信度。
