引用本文： 練巧燕, 徐鑫, 羅群, 韋兵, 陳奧, 彭桂林, 黃丹霞, 何建行, 巨春蓉. 肺移植治療間質性肺疾病的療效及預后影響因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(2): 134-139. doi: 10.7507/1671-6205.201806019 復制
肺移植是終末期肺疾病唯一有效的治療手段。根據國際心肺移植協會（The International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）登記的數據，國際上累計行肺移植最多的疾病是肺氣腫，但近年來，肺移植的受體人群中，間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）的比率持續增加，與肺氣腫相比，ILD 行肺移植治療的預后相對較差[1]。我們回顧性分析我院 2012 年 1 月至 2017 年 12 月診斷為 ILD 并達到肺移植指征患者的臨床資料，旨在總結肺移植治療 ILD 的療效并探索影響預后的相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究。研究對象為 2012 年 1 月至 2017 年 12 月因 ILD 在廣州醫科大學附屬第一醫院住院的 111 位患者。這些患者達到肺移植指征并得到臨床醫師關于肺移植治療的建議。其中男 88 例，女 23 例，年齡（58.3±11.4）歲。所有行肺移植的患者均通過廣州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核。
1.2 方法
1.2.1 納入標準與排除標準
按照美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）標準[2]，通過影像學或病理診斷為 ILD 的患者。建議行肺移植指征[3]：（1）組織學或影像學診斷為普通型間質性肺炎或纖維化型非特異性間質性肺炎或用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占預計值百分比（FVC%pred）<80% 或肺一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）占預計值百分比（DLCO%pred）<40%；（2）6 個月隨訪期間 FVC 下降≥10% 或 DLCO 下降≥15%；（3）6 分鐘步行試驗中指尖血氧飽和度<88% 或 6 分鐘步行距離（six-minutes walk distance，6MWD）<250 m，或 6 個月內 6MWD 縮短 50 m 以上；（4）右心導管或者經胸壁心臟彩超檢查發現肺動脈高壓。排除標準：（1）2 年內曾罹患惡性腫瘤；（2）無法控制的或不可治療的肺部或肺外感染；（3）無法治療的重要臟器（如心臟、肝臟、腎臟等）功能障礙；（4）嚴重胸壁或脊柱畸形；（5）最近 6 個月內仍有藥物依賴史及酗酒、吸毒、香煙等；（6）體重指數（body mass index，BMI）<15 kg/m2或 BMI > 35 kg/m2；（7）不能治療的心理或精神疾患，缺乏家庭與社會支持。
1.2.2 資料收集
收集上述所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、原發病、肺動脈壓、呼吸困難量表（mMRC）評分、6MWD、吸氧濃度、是否依賴呼吸機、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血肌酐、膽紅素、FVC%pred、DLCO%pred、是否合并糖尿病、手術方式、生存期等。根據是否接受肺移植手術分為接受肺移植組和未接受肺移植組，比較兩組患者 1 年生存率，并通過 COX 比例風險回歸分析影響肺移植患者預后的因素。
1.2.3 肺移植管理
肺移植均為尸體供肺；術前供、受者的 ABO 血型相容或相符，淋巴細胞毒試驗陰性，群體反應性抗體陰性。術前不常規進行免疫誘導，單肺移植術中按體重予甲強龍 10 mg/kg 靜脈滴注，雙肺移植術中予甲強龍 15 mg/kg 靜脈滴注。術后常規予潑尼松+他克莫司+嗎替麥考酚酯三聯抗排斥治療，根據供體和受體病原學結果選擇抗感染藥物，若無病原學依據則經驗性應用廣譜抗生素，所有患者均予預防巨細胞病毒、真菌治療。常規動態監測免疫抑制水平、抗排藥物濃度、感染指標、吻合口愈合情況、胸部影像學變化、心肝腎功能等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。預后影響因素采用 COX 比例風險回歸分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用 Log-rank 法進行累積生存率的顯著性檢驗。
2 結果
2.1 患者一般情況比較
本研究納入的 111 例患者中，接受肺移植組 56 例，未接受肺移植組 55 例。接受肺移植組，男 44 例，女 12 例，年齡 22～81 歲，平均年齡（57.8±13.0）歲；未接受肺移植組，男 44 例，女 11 例，年齡 31～70 歲，平均年齡（58.7±9.6）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。雙肺移植、單肺移植各 28 例，患者均手術成功。在未接受肺移植組的患者中，有 14 例在等待肺源的過程中死亡，其中 9 例為特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF），3 例為結締組織病相關性間質性肺炎，1 例為間質性肺炎（未分型），1 例為外源性過敏性肺泡炎。所有患者均藥物（醋酸潑尼松/吡非尼酮/免疫抑制劑）治療無效，均需要依賴氧氣，mMRC 評分 4 級，不吸氧狀態下 6MWD 均<250 m 或者無法完成。兩組患者 BMI、PaO2、FVC%pred、DLCO%pred、6MWD 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。肺移植組術前合并肺動脈高壓比例、PaCO2 水平高于未接受肺移植組（P<0.05）。兩組患者 1 年生存率分別為 77.4% 和 32.7%，差異有統計學意義（P<0.01）。結果見表 1、圖 1。
表1
肺移植組與未接受肺移植組患者一般情況比較
圖1
肺移植組及未行肺移植組累積生存率比較
2.2 肺移植預后影響因素
共 56 例 ILD 患者接受了肺移植手術，男 44 例，女 12 例，年齡 22～81 歲，平均年齡（57.8±13.0）歲。根據影像學及術后病理診斷 IPF 35 例，非 IPF 21 例。隨訪時間為 6 個月～6 年，COX 比例風險回歸分析顯示術前呼吸機依賴、PaCO2、血肌酐、膽紅素、肺動脈壓、手術方式對肺移植預后無顯著影響，年齡、術前合并糖尿病是影響肺移植預后的危險因素。結果見表 2。單肺移植與雙肺移植患者的 1 年生存率比較，差異無統計學意義，但遠期（>3 年）生存率雙肺移植高于單肺移植。結果見圖 2。
表2
ILD 患者肺移植預后影響因素 COX 回歸分析
圖2
單肺移植與雙肺移植術后累積生存率比較
3 討論
ILD 也稱為彌漫性肺實質疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD），是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病的總稱。ILD 早期可根據其不同疾病分類予糖皮質激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物等治療延緩病情的進展，當病情發展致終末期，內科治療無效時，肺移植是唯一有效的治療手段[4]。根據 ISHLT 登記的數據，因 ILD 轉診肺移植的患者中，IPF 是最常見的疾病類型，而在所有肺移植患者中，IPF 是第二常見原因[1]。
ILD 早期可成隱匿性進展，尤其是 IPF 確診后中位生存時間僅為 2～3 年，疾病一旦進展則往往很快死亡，沒有足夠的時間找到合適的供體，在所有等待肺移植的患者中，ILD 患者的死亡率最高[5]。本研究中在等待肺源過程中死亡的患者中，IPF 占 64.29%（9/14）。2014 年 ISHLT 指南提出，經組織學或影像學確診為普通型間質性肺炎或纖維化型非特異性間質性肺炎，無論肺功能損害程度如何，均建議盡早進行肺移植評估，以降低在等待肺源過程中的死亡率[3]。自 2005 年，ISHLT 頒布了關于肺源分配的政策，制定了肺移植受者分配評分（the Lung Allocation Score，LAS）標準，根據分數的高低確定肺移植的緊迫程度與潛在獲益，降低了患者在等待肺移植過程中的死亡率[6]。肺移植轉診和評估過程需要時間，因此，最好在患者進展為危重癥狀態或者迫切需要肺移植之前完成。但在國內，由于傳統理念與經濟的限制，很多患者直至瀕危狀態才考慮肺移植手術，使得一部分患者在等待肺源的過程中死亡，且多數患者為搶救性肺移植。本研究中所有患者均有嚴重的呼吸困難（mMRC 評分 4 級），活動耐力明顯下降（不吸氧狀態下 6MWD 均<250 m，44.64% 患者無法完成 6 分鐘步行試驗），超過 50% 的患者由于嚴重缺氧在術前評估時無法完成肺功能檢查。20 例（35.7%）患者術前需要依賴呼吸機，甚至有 2 例患者需要使用體外膜肺氧合支持（分別過渡 24 d、8 d）才等到肺源。
本研究根據美國 LAS 系統評分因素[7]，對肺移植術前 ILD 患者進行多因素分析。結果提示, 高齡、術前合并糖尿病史是影響肺移植預后的危險因素。傳統觀念認為年齡超過 65 歲是肺移植的一個相對禁忌癥，盡管如此，從 2006 年到 2012 年全球范圍內進行的所有肺移植術中大約有 10% 受者大于 65 歲，3% 大于 70 歲，而大于 60 歲以上的受者占 40% 以上，但大于 60 歲和小于 50 歲的受者中位生存期分別為 3.6～4.5 年和 6.5～6.7 年（P<0.05）[8]。ILD 患者由于早期往往需要使用糖皮質激素治療，其合并糖尿病的幾率增高。而肺移植受者術后由于大劑量糖皮質激素及他克莫司的使用，出現糖尿病的幾率也增加，而血糖的增高增加了感染的幾率[9]。Klomjit 等[10]分析了 10 226 例肺移植受者，術前診斷為糖尿病的患者占 18.3%，術前合并糖尿病的患者術后發生排斥及巨細胞病毒感染的幾率更高。另外，Plantier 等[11]分析了 258 例術前合并糖尿病的肺移植受者，結果顯示這類受者術后因心血管原因死亡的幾率增高。合并糖尿病并不是肺移植的禁忌癥，目前多數移植中心要求術前糖化血紅蛋白需控制在 7% 以下。
多項研究表明，術前呼吸困難程度、間質性肺炎家族史、6MWD、FVC%pred、DLCO%pred 是 ILD 患者等待肺移植過程中死亡的危險因素[12-14]。6 分鐘步行試驗作為一個可靠且易于實施的評估方法，可間接反映 ILD 患者的彌散功能，比 FVC 更能預測 ILD 患者的預后，可用于評估受者在等待肺源過程中的緊急程度[14-15]，ISHLT 指南提出 6MWD<250 m 或每半年下降>50 m 即可考慮進入肺移植等待名單[3]。由于本研究中所有患者均有嚴重的呼吸困難，接近 45% 患者無法完成 6 分鐘步行試驗，超過 50% 受者無法完成肺通氣功能檢查，不到 25% 的受者可完成彌散功能檢查，因此未納入 6MWD 及肺功能進行分析。BMI<17 kg/m2或 BMI>30 kg/m2 是肺移植的相對禁忌癥，Lederer 等[16]對 5 978 例肺移植受者進行分析，發現肥胖（BMI>30 kg/m2）受者肺移植術后的死亡率增加了 22%。本研究中患者 BMI 偏低，為（20.91±3.12）kg/m2，與 Ruttens 等[17]的研究結果相似，偏低的 BMI 并未影響肺移植受者術后的生存率。ILD 合并肺動脈高壓患者的預后與手術方式有一定關系，術前平均肺動脈壓>30 mm Hg 的患者，單肺移植的預后差于雙肺移植[18]。本研究結果顯示術前肺動脈對肺移植預后無明顯影響，可能與圍手術期積極地降肺動脈壓、術中體外膜肺氧合支持及手術方式相關。本研究樣本量較少，未來需收集更多數據進一步分析肺動脈壓對肺移植預后的影響。
ILD 患者應該行單肺移植還是雙肺移植手術，目前尚無定論。既往認為終末期 ILD 患者適合行單肺移植，因為手術時間短，且受者本身留下的肺的順應性差、血管阻力高，使通氣和血流二者都優先地轉向移植的肺臟。雙肺移植手術難度更大，供體缺血再灌注時間更長，但是有部分終末期 ILD 會出現肺部的囊性改變及牽拉性支氣管擴張，這些結構破壞的病變可能會增加單肺移植術后的感染并發癥。近年來接受雙肺移植的 ILD 患者比例逐漸增長，2016 年 ISHLT 數據中，ILD 受者雙肺移植的例數大于單肺移植（7 872 例比 6 956 例）[1]，其原因可能有以下幾點：手術技術的進步、雙肺移植術后受者的肺功能更好、更易于管理、生存期更長、且治療費用與單肺移植相當。Schaffer 等[19]對 4 134 例 IPF 患者進行分析，結果顯示雙肺移植受者中位生存期更長，但是同時也有研究顯示，雙肺移植術后原發性移植物功能障礙的幾率更高、重癥加強治療病房的住院時間更長[20]。而 2015 年 ATS 對 IPF 的治療指南提出雙肺移植與單肺移植患者的生存率并無差異[21]。無錫市人民醫院肺移植團隊認為年輕且肺動脈壓力較高的受者首先選擇行雙肺移植術[22]。本研究發現，ILD 患者單肺移植與雙肺移植 1 年生存率無統計學差異，但遠期（>3 年）生存率雙肺移植高于單肺移植，但是這種單因素分析無法解釋可能影響雙肺移植和單肺移植受者生存情況的其他危險因素，如年齡、術前疾病嚴重程度、感染情況、合并癥情況等，需要進一步擴大樣本量進行亞組分析。因此，選擇手術方式時，需謹慎考慮患者移植前和移植后的預期生存情況。本研究中 111 例達到肺移植指征的 ILD 患者資料，接受肺移植組與未接受肺移植組患者 1 年生存率分別為 77.4% 和 32.7%（P<0.01），肺移植術后半年 46 例患者 6MWD 為（365.00±82.01）m，結果提示肺移植手術可以延長終末期 ILD 患者的生存時間、提高運動耐力及生活質量。ILD 尤其是 IPF 患者病情進展迅速，對于進行肺移植評估的患者，應密切隨訪，根據患者病情進展的情況決定肺移植的時機。由于患者文化理念的差異、經濟的限制、供體肺臟稀乏等因素，致使很多終末期肺疾病患者無法接受肺移植而死亡。因此，建立肺臟資源分配登記系統，把握肺移植的時機至關重要，尤其是 IPF 患者更應及早評估。
肺移植是終末期肺疾病唯一有效的治療手段。根據國際心肺移植協會（The International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）登記的數據，國際上累計行肺移植最多的疾病是肺氣腫，但近年來，肺移植的受體人群中，間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）的比率持續增加，與肺氣腫相比，ILD 行肺移植治療的預后相對較差[1]。我們回顧性分析我院 2012 年 1 月至 2017 年 12 月診斷為 ILD 并達到肺移植指征患者的臨床資料，旨在總結肺移植治療 ILD 的療效并探索影響預后的相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究。研究對象為 2012 年 1 月至 2017 年 12 月因 ILD 在廣州醫科大學附屬第一醫院住院的 111 位患者。這些患者達到肺移植指征并得到臨床醫師關于肺移植治療的建議。其中男 88 例，女 23 例，年齡（58.3±11.4）歲。所有行肺移植的患者均通過廣州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核。
1.2 方法
1.2.1 納入標準與排除標準
按照美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）標準[2]，通過影像學或病理診斷為 ILD 的患者。建議行肺移植指征[3]：（1）組織學或影像學診斷為普通型間質性肺炎或纖維化型非特異性間質性肺炎或用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占預計值百分比（FVC%pred）<80% 或肺一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）占預計值百分比（DLCO%pred）<40%；（2）6 個月隨訪期間 FVC 下降≥10% 或 DLCO 下降≥15%；（3）6 分鐘步行試驗中指尖血氧飽和度<88% 或 6 分鐘步行距離（six-minutes walk distance，6MWD）<250 m，或 6 個月內 6MWD 縮短 50 m 以上；（4）右心導管或者經胸壁心臟彩超檢查發現肺動脈高壓。排除標準：（1）2 年內曾罹患惡性腫瘤；（2）無法控制的或不可治療的肺部或肺外感染；（3）無法治療的重要臟器（如心臟、肝臟、腎臟等）功能障礙；（4）嚴重胸壁或脊柱畸形；（5）最近 6 個月內仍有藥物依賴史及酗酒、吸毒、香煙等；（6）體重指數（body mass index，BMI）<15 kg/m2或 BMI > 35 kg/m2；（7）不能治療的心理或精神疾患，缺乏家庭與社會支持。
1.2.2 資料收集
收集上述所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、原發病、肺動脈壓、呼吸困難量表（mMRC）評分、6MWD、吸氧濃度、是否依賴呼吸機、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血肌酐、膽紅素、FVC%pred、DLCO%pred、是否合并糖尿病、手術方式、生存期等。根據是否接受肺移植手術分為接受肺移植組和未接受肺移植組，比較兩組患者 1 年生存率，并通過 COX 比例風險回歸分析影響肺移植患者預后的因素。
1.2.3 肺移植管理
肺移植均為尸體供肺；術前供、受者的 ABO 血型相容或相符，淋巴細胞毒試驗陰性，群體反應性抗體陰性。術前不常規進行免疫誘導，單肺移植術中按體重予甲強龍 10 mg/kg 靜脈滴注，雙肺移植術中予甲強龍 15 mg/kg 靜脈滴注。術后常規予潑尼松+他克莫司+嗎替麥考酚酯三聯抗排斥治療，根據供體和受體病原學結果選擇抗感染藥物，若無病原學依據則經驗性應用廣譜抗生素，所有患者均予預防巨細胞病毒、真菌治療。常規動態監測免疫抑制水平、抗排藥物濃度、感染指標、吻合口愈合情況、胸部影像學變化、心肝腎功能等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。預后影響因素采用 COX 比例風險回歸分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用 Log-rank 法進行累積生存率的顯著性檢驗。
2 結果
2.1 患者一般情況比較
本研究納入的 111 例患者中，接受肺移植組 56 例，未接受肺移植組 55 例。接受肺移植組，男 44 例，女 12 例，年齡 22～81 歲，平均年齡（57.8±13.0）歲；未接受肺移植組，男 44 例，女 11 例，年齡 31～70 歲，平均年齡（58.7±9.6）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。雙肺移植、單肺移植各 28 例，患者均手術成功。在未接受肺移植組的患者中，有 14 例在等待肺源的過程中死亡，其中 9 例為特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF），3 例為結締組織病相關性間質性肺炎，1 例為間質性肺炎（未分型），1 例為外源性過敏性肺泡炎。所有患者均藥物（醋酸潑尼松/吡非尼酮/免疫抑制劑）治療無效，均需要依賴氧氣，mMRC 評分 4 級，不吸氧狀態下 6MWD 均<250 m 或者無法完成。兩組患者 BMI、PaO2、FVC%pred、DLCO%pred、6MWD 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。肺移植組術前合并肺動脈高壓比例、PaCO2 水平高于未接受肺移植組（P<0.05）。兩組患者 1 年生存率分別為 77.4% 和 32.7%，差異有統計學意義（P<0.01）。結果見表 1、圖 1。
表1
肺移植組與未接受肺移植組患者一般情況比較
圖1
肺移植組及未行肺移植組累積生存率比較
2.2 肺移植預后影響因素
共 56 例 ILD 患者接受了肺移植手術，男 44 例，女 12 例，年齡 22～81 歲，平均年齡（57.8±13.0）歲。根據影像學及術后病理診斷 IPF 35 例，非 IPF 21 例。隨訪時間為 6 個月～6 年，COX 比例風險回歸分析顯示術前呼吸機依賴、PaCO2、血肌酐、膽紅素、肺動脈壓、手術方式對肺移植預后無顯著影響，年齡、術前合并糖尿病是影響肺移植預后的危險因素。結果見表 2。單肺移植與雙肺移植患者的 1 年生存率比較，差異無統計學意義，但遠期（>3 年）生存率雙肺移植高于單肺移植。結果見圖 2。
表2
ILD 患者肺移植預后影響因素 COX 回歸分析
圖2
單肺移植與雙肺移植術后累積生存率比較
3 討論
ILD 也稱為彌漫性肺實質疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD），是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病的總稱。ILD 早期可根據其不同疾病分類予糖皮質激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物等治療延緩病情的進展，當病情發展致終末期，內科治療無效時，肺移植是唯一有效的治療手段[4]。根據 ISHLT 登記的數據，因 ILD 轉診肺移植的患者中，IPF 是最常見的疾病類型，而在所有肺移植患者中，IPF 是第二常見原因[1]。
ILD 早期可成隱匿性進展，尤其是 IPF 確診后中位生存時間僅為 2～3 年，疾病一旦進展則往往很快死亡，沒有足夠的時間找到合適的供體，在所有等待肺移植的患者中，ILD 患者的死亡率最高[5]。本研究中在等待肺源過程中死亡的患者中，IPF 占 64.29%（9/14）。2014 年 ISHLT 指南提出，經組織學或影像學確診為普通型間質性肺炎或纖維化型非特異性間質性肺炎，無論肺功能損害程度如何，均建議盡早進行肺移植評估，以降低在等待肺源過程中的死亡率[3]。自 2005 年，ISHLT 頒布了關于肺源分配的政策，制定了肺移植受者分配評分（the Lung Allocation Score，LAS）標準，根據分數的高低確定肺移植的緊迫程度與潛在獲益，降低了患者在等待肺移植過程中的死亡率[6]。肺移植轉診和評估過程需要時間，因此，最好在患者進展為危重癥狀態或者迫切需要肺移植之前完成。但在國內，由于傳統理念與經濟的限制，很多患者直至瀕危狀態才考慮肺移植手術，使得一部分患者在等待肺源的過程中死亡，且多數患者為搶救性肺移植。本研究中所有患者均有嚴重的呼吸困難（mMRC 評分 4 級），活動耐力明顯下降（不吸氧狀態下 6MWD 均<250 m，44.64% 患者無法完成 6 分鐘步行試驗），超過 50% 的患者由于嚴重缺氧在術前評估時無法完成肺功能檢查。20 例（35.7%）患者術前需要依賴呼吸機，甚至有 2 例患者需要使用體外膜肺氧合支持（分別過渡 24 d、8 d）才等到肺源。
本研究根據美國 LAS 系統評分因素[7]，對肺移植術前 ILD 患者進行多因素分析。結果提示, 高齡、術前合并糖尿病史是影響肺移植預后的危險因素。傳統觀念認為年齡超過 65 歲是肺移植的一個相對禁忌癥，盡管如此，從 2006 年到 2012 年全球范圍內進行的所有肺移植術中大約有 10% 受者大于 65 歲，3% 大于 70 歲，而大于 60 歲以上的受者占 40% 以上，但大于 60 歲和小于 50 歲的受者中位生存期分別為 3.6～4.5 年和 6.5～6.7 年（P<0.05）[8]。ILD 患者由于早期往往需要使用糖皮質激素治療，其合并糖尿病的幾率增高。而肺移植受者術后由于大劑量糖皮質激素及他克莫司的使用，出現糖尿病的幾率也增加，而血糖的增高增加了感染的幾率[9]。Klomjit 等[10]分析了 10 226 例肺移植受者，術前診斷為糖尿病的患者占 18.3%，術前合并糖尿病的患者術后發生排斥及巨細胞病毒感染的幾率更高。另外，Plantier 等[11]分析了 258 例術前合并糖尿病的肺移植受者，結果顯示這類受者術后因心血管原因死亡的幾率增高。合并糖尿病并不是肺移植的禁忌癥，目前多數移植中心要求術前糖化血紅蛋白需控制在 7% 以下。
多項研究表明，術前呼吸困難程度、間質性肺炎家族史、6MWD、FVC%pred、DLCO%pred 是 ILD 患者等待肺移植過程中死亡的危險因素[12-14]。6 分鐘步行試驗作為一個可靠且易于實施的評估方法，可間接反映 ILD 患者的彌散功能，比 FVC 更能預測 ILD 患者的預后，可用于評估受者在等待肺源過程中的緊急程度[14-15]，ISHLT 指南提出 6MWD<250 m 或每半年下降>50 m 即可考慮進入肺移植等待名單[3]。由于本研究中所有患者均有嚴重的呼吸困難，接近 45% 患者無法完成 6 分鐘步行試驗，超過 50% 受者無法完成肺通氣功能檢查，不到 25% 的受者可完成彌散功能檢查，因此未納入 6MWD 及肺功能進行分析。BMI<17 kg/m2或 BMI>30 kg/m2 是肺移植的相對禁忌癥，Lederer 等[16]對 5 978 例肺移植受者進行分析，發現肥胖（BMI>30 kg/m2）受者肺移植術后的死亡率增加了 22%。本研究中患者 BMI 偏低，為（20.91±3.12）kg/m2，與 Ruttens 等[17]的研究結果相似，偏低的 BMI 并未影響肺移植受者術后的生存率。ILD 合并肺動脈高壓患者的預后與手術方式有一定關系，術前平均肺動脈壓>30 mm Hg 的患者，單肺移植的預后差于雙肺移植[18]。本研究結果顯示術前肺動脈對肺移植預后無明顯影響，可能與圍手術期積極地降肺動脈壓、術中體外膜肺氧合支持及手術方式相關。本研究樣本量較少，未來需收集更多數據進一步分析肺動脈壓對肺移植預后的影響。
ILD 患者應該行單肺移植還是雙肺移植手術，目前尚無定論。既往認為終末期 ILD 患者適合行單肺移植，因為手術時間短，且受者本身留下的肺的順應性差、血管阻力高，使通氣和血流二者都優先地轉向移植的肺臟。雙肺移植手術難度更大，供體缺血再灌注時間更長，但是有部分終末期 ILD 會出現肺部的囊性改變及牽拉性支氣管擴張，這些結構破壞的病變可能會增加單肺移植術后的感染并發癥。近年來接受雙肺移植的 ILD 患者比例逐漸增長，2016 年 ISHLT 數據中，ILD 受者雙肺移植的例數大于單肺移植（7 872 例比 6 956 例）[1]，其原因可能有以下幾點：手術技術的進步、雙肺移植術后受者的肺功能更好、更易于管理、生存期更長、且治療費用與單肺移植相當。Schaffer 等[19]對 4 134 例 IPF 患者進行分析，結果顯示雙肺移植受者中位生存期更長，但是同時也有研究顯示，雙肺移植術后原發性移植物功能障礙的幾率更高、重癥加強治療病房的住院時間更長[20]。而 2015 年 ATS 對 IPF 的治療指南提出雙肺移植與單肺移植患者的生存率并無差異[21]。無錫市人民醫院肺移植團隊認為年輕且肺動脈壓力較高的受者首先選擇行雙肺移植術[22]。本研究發現，ILD 患者單肺移植與雙肺移植 1 年生存率無統計學差異，但遠期（>3 年）生存率雙肺移植高于單肺移植，但是這種單因素分析無法解釋可能影響雙肺移植和單肺移植受者生存情況的其他危險因素，如年齡、術前疾病嚴重程度、感染情況、合并癥情況等，需要進一步擴大樣本量進行亞組分析。因此，選擇手術方式時，需謹慎考慮患者移植前和移植后的預期生存情況。本研究中 111 例達到肺移植指征的 ILD 患者資料，接受肺移植組與未接受肺移植組患者 1 年生存率分別為 77.4% 和 32.7%（P<0.01），肺移植術后半年 46 例患者 6MWD 為（365.00±82.01）m，結果提示肺移植手術可以延長終末期 ILD 患者的生存時間、提高運動耐力及生活質量。ILD 尤其是 IPF 患者病情進展迅速，對于進行肺移植評估的患者，應密切隨訪，根據患者病情進展的情況決定肺移植的時機。由于患者文化理念的差異、經濟的限制、供體肺臟稀乏等因素，致使很多終末期肺疾病患者無法接受肺移植而死亡。因此，建立肺臟資源分配登記系統，把握肺移植的時機至關重要，尤其是 IPF 患者更應及早評估。
