臨床資料　患者女性，44 歲。因“反復咳嗽、咳痰伴痰中帶血 10 d”于 2018 年 2 月 6 日入院。10 d 前患者受涼后出現咳嗽、咳痰，痰為黃色黏痰，偶痰中帶血；7 d 前出現發熱，最高體溫 39 ℃，熱型無規律，物理降溫后體溫可恢復正常，伴雙下肢關節疼痛。患者 25 年前診斷為“風濕性心瓣膜病、二尖瓣換瓣術后、心房顫動”，患者長期規律服用華法林抗凝；6 個月前診斷為“抗中性粒細胞胞質抗體（antineutrophilic cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎”，口服潑尼松、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯治療；入院前 1 個月診斷為“2 型糖尿病”，未治療。家族史無特殊。

查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 75 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 115/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，前正中線可見一長約 10 cm 手術瘢痕，雙肺呼吸音粗，左肺聞及濕啰音。心臟向左擴大，心律不齊，二尖瓣區可聞及機械瓣膜音，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：血常規示白細胞 13.47×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分比 95.8%；尿常規示尿蛋白定性（+），尿葡萄糖 （++++），紅細胞 30 個/高倍鏡，尿酮體（+++）；大便隱血陽性；糖化血紅蛋白 11.5%；炎癥指標：降鈣素原 0.57 ng/ml，C 反應蛋白 200 mg/L、血沉 51 mm/1 h；免疫：ANCA 陽性 1∶10，c-ANCA 陽性，蛋白酶 3 2.0；T 細胞計數：CD3 絕對計數 60 個/μl，CD4 絕對計數 33 個/μl，CD8 絕對計數 25 個/μl；純化蛋白衍生物（–），結核 γ 干擾素釋放試驗陰性；多次痰涂片均查見少量革蘭陽性鏈球菌，1 次痰涂片查及真菌菌絲，未見孢子，未查見抗酸桿菌。多次痰培養未培養出致病菌。肝腎功、電解質、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、均未見明顯異常。胸部 CT 示左肺上葉見不規則實性團塊影，約 5.8 cm×5.4 cm，周圍多發小結節，約 0.4 cm，右肺及左肺下葉少許炎癥，二尖瓣置換術后改變，心臟明顯增大，肺動脈干增粗，約 3.5 cm（圖 1a～c）。心臟彩超示：人工機械瓣功能未見明顯異常，主動脈瓣反流（中-重度）。初步診斷：右肺及左肺下葉肺炎，ANCA 相關性血管炎，風濕性心瓣膜病，二尖瓣換瓣術后，心房顫動。

圖1 胸部 CT 檢查像　

a～c. 2018 年 1 月 31 入院前，左上肺可見不規則實性團塊影，周圍多發小結節；d. 利奈唑胺聯合頭孢曲松治療 1 周后，左上肺團塊影明顯縮小；e、f. 治療 2 個月后，左上肺團塊影明顯吸收

圖選項

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治療和隨訪：入院后予哌拉西林舒巴坦抗感染，患者仍咳黃膿痰，伴發熱，最高體溫 39.5 ℃。入院后第 4 天右下肢近外踝部位出現一大小約 3 cm×3 cm 皮下結節，局部皮膚紅、腫、熱、痛明顯，觸之有波動感，破潰后流出大量黃色分泌物并送培養（圖 2a）。入院后第 10 天左側大腿中份出現一皮下結節，局部有紅、腫、熱、痛，觸之有波動感（圖 2b），行淺表結節部位彩超示左側大腿中上份皮下脂肪層稍強回聲區（25 mm×11 mm×24 mm），考慮脂膜炎。

圖2 皮損像　

a. 入院后第 4 天，右下肢近外踝部破潰；b. 入院后第 10 天，左側大腿中份皮下結節；c. 利奈唑胺聯合頭孢曲松治療 1 周后，破潰處結痂；d. 治療 2 個月后，破潰處基本恢復

圖選項

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治療 1 周后復查胸部 CT 示：左肺散在不規則實性團塊、結節影，其內見多發厚壁空洞形成，病灶邊界不清、融合，主要位于左肺上葉，周圍多發小結節、斑片及磨玻璃密度影，局部亞段支氣管受壓變窄，右肺散在炎癥，左側胸膜增厚。考慮患者長期服用免疫抑制劑，為免疫受損宿主，綜合輔助檢查結果，臨床診斷考慮侵襲性肺真菌病，遂予卡泊芬凈抗真菌治療。抗真菌治療 2 周后患者仍反復高熱。考慮患者抗真菌治療效果不佳，為排除其他特殊感染等情況，行經皮肺穿刺活檢術，術后病理提示慢性肉芽腫性炎伴壞死，肉芽腫性炎中心含大量中性粒細胞，未查見結核桿菌。右下肢近外踝部位結節破潰分泌物培養回示諾卡菌屬，分泌物藥敏提示對阿米卡星、利奈唑胺、頭孢曲松、慶大霉素、復方磺胺甲惡唑、米諾環素敏感，對環丙沙星中度敏感（表 1）。綜合患者病史資料，修正診斷：諾卡菌感染（肺、皮膚）、ANCA 相關性血管炎、糖尿病。遂停用卡泊芬凈、哌拉西林鈉舒巴坦鈉，同時考慮患者腎功能不全，遂選用利奈唑胺聯合頭孢曲松抗諾卡菌治療，次日患者體溫恢復正常，3 月 7 日復查胸部 CT 示團塊明顯吸收（圖 1d），右下肢近外踝部位破潰處逐漸結痂（圖 2c），遂出院。出院隨訪至今，患者未再發熱，右下肢近外踝部病灶消失（圖 2d），復查胸部 CT 示左上肺團塊范圍較前明顯變小，其內空洞短期內變化較大（圖 1e、f）。

表1 患者分泌物諾卡菌藥敏試驗結果

表選項

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討論　諾卡菌為絲狀分支桿菌，屬于放線菌目諾卡菌屬，革蘭染色陽性，抗酸染色部分菌體呈弱抗酸性，廣泛存在于土壤、空氣、草叢等外界環境中，通常被認為是機會性感染致病菌^[1]。Norcard 于 1888 年首次提出諾卡菌感染，之后國內外陸續有個案或病例系列報道^[2]。目前諾卡菌已發現約 90 種，其中 30 多種被認為是致病菌，常見于免疫功能低下如器官移植、糖尿病、長期大量使用免疫抑制劑及糖皮質激素的人群^[3]。諾卡菌主要經破損皮膚、黏膜或呼吸道形成局部感染，也可經血流播散至腦、肝、腎等全身部位^[4]。

諾卡菌感染常累及多個系統，臨床表現為急性、亞急性或慢性化膿性感染^[5]。累及皮膚表現為皮下蜂窩組織炎與結節形成，兒童多見于面部，成人多見于四肢，結節大小不等，觸之有波動感，表面潮紅，迅速擴展并破潰，可見膿性分泌物。其中足菌腫是皮膚和皮下組織諾卡菌感染引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病^[6]，伴有瘺管形成和帶有顆粒的膿液流出，有時甚至侵犯鄰近骨髓和器官；累及呼吸系統表現無特異性，早期為咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、發熱，逐漸出現呼吸困難，病變可累及一個或多個肺葉，嚴重者后期出現呼吸衰竭^[7]；累及胸膜可出現胸膜增厚、胸腔積液等癥狀，嚴重者出現膿胸；累及腦部可出現頭暈、頭痛、惡心等腦膜刺激癥狀，嚴重者出現抽搐、麻木、偏癱、視力障礙等顱內占位性癥狀；諾卡菌經血液可播及全身各個系統，腎臟亦常受累，同時引起心內膜炎、心肌炎等，肝、脾、胃腸、關節受累者少見。本例患者早期出現呼吸系統相關表現，缺乏特異性，很容易漏診或誤診，后期足踝部出現皮下結節，局部皮膚紅、腫、熱、痛明顯，觸之有波動感，破潰后有大量黃色分泌物流出，為諾卡菌皮膚感染的典型表現，有助于診斷。

諾卡菌感染影像學檢查缺乏特異性。肺部表現為片狀浸潤性病變，實變、空洞形成和多發性結節及肺膿腫，可出現空洞，伴肺門、縱隔淋巴結腫大，鈣化少見，胸部高分辨 CT 為首選檢查。累及腦部影像學表現為單發或多發膿腫，亦可為典型的顱內感染表現，增強 CT 與 MRI 為首選檢查。累及皮膚影像學提示皮下軟組織結節影^[8]。本例患者肺部 CT 表現為左肺散在不規則實性團塊、結節影，其內見多發厚壁空洞形成，周圍多發小結節、斑片及磨玻璃密度影，局部亞段支氣管受壓變窄，以上表現均無特異性，且患者既往患有 ANCA 相關性血管炎，肺部影像學改變亦可由 ANCA 相關性血管炎累及肺部引起，因此其早期診斷困難，結合患者皮膚兩處皮下結節影可為診斷提供依據。

諾卡菌感染的診斷依據臨床表現及輔助檢查，確診需病原學檢查。如疑為諾卡菌感染，應多種途徑留取標本，如痰液、膿液、腦脊液、肺泡灌洗液、肺穿組織、組織細胞塊等的培養，以提高診斷率。諾卡菌培養至少 48 h 后出現菌落，若培養觀察時間較短，該病容易漏診^[9]。因而臨床懷疑諾卡菌感染病例應加強與輔助科室溝通，選擇適當的培養基、延長培養時間和多次培養，有助于提高陽性率^[10]。本例患者足踝皮膚膿液培養 5 d 后查見諾卡菌，結合患者的臨床表現和影像學資料，可考慮診斷為皮膚諾卡菌感染。

諾卡菌感染需與多種疾病鑒別，肺部諾卡菌病需與以下疾病進行鑒別：肺真菌感染，包括毛霉菌病、曲霉菌病、隱球菌病、組織胞漿病等；放線菌病，馬紅球菌或者其他肺部細菌感染；分支桿菌感染，包括結核分支桿菌與非結核分支桿菌感染；肺部惡性腫瘤，如肺腺癌等^[11]。皮膚諾卡菌感染需與其他皮膚感染性肉芽腫性疾病相鑒別，如皮膚結核、孢子絲菌病、皮膚狼瘡、著色芽生菌病等。中樞系統感染需與能形成顱內膿腫的疾病相鑒別，如顱內真菌、細菌、寄生蟲感染，或與惡性腫瘤顱內轉移相鑒別。

諾卡菌的治療首選磺胺類藥物，復方磺胺甲惡唑是諾卡菌治療的一線用藥，并且是諾卡菌廣泛感染的初始經驗性用藥^[12]。但是目前多個國家陸續報道有復方磺胺甲惡唑耐藥的情況。Uhde 等^[13]對美國 44 個州 10 年間收集的諾卡菌病資料進行回顧性研究，提示 765 株諾卡菌對經驗性抗菌藥物磺胺甲惡唑和復方磺胺甲惡唑的耐藥率分別為 61% 和 42%。Larruskain 等^[14]在西班牙 186 例諾卡菌感染患者標本中發現耐藥菌株為 16.1%。Tremblay 等^[15]收集近 20 年加拿大 157 例諾卡菌感染患者中對復方磺胺甲惡唑耐藥為 42%。2012 年美國 6 個醫學中心共收集 552 例諾卡菌感染患者中僅 2% 對復方磺胺甲惡唑耐藥^[16]。Lai 等^[17]收集 151 例臺灣諾卡菌感染患者，研究結果顯示僅 9% 對復方磺胺甲惡唑耐藥。以上不同地區對復方磺胺甲惡唑耐藥情況可能與實驗室方法學和解釋標準的差異有關，或者諾卡菌感染耐藥性存在地理位置差異，原因不明。文獻報道諾卡菌對利奈唑胺、阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢曲松、米諾環素、莫西沙星、左氧氟沙星等敏感，可作為聯合用藥^{[1, 12]}。多個研究表明利奈唑胺是唯一 100% 敏感的抗生素，相比于磺胺類藥物，利奈唑胺對肝腎毒性較弱，口服生物利用度高，但利奈唑胺具有較強的骨髓抑制作用，在長期用藥過程中應嚴格監測骨髓造血功能，且該藥長期服用成本太高，可作為磺胺類治療無效的二線用藥^[7]。諾卡菌感染治療的療程長，對于免疫功能正常的患者，療程至少 3～6 個月；而對于免疫功能低下、或存在中樞神經系統或播散性感染的患者療程應酌情延長至 6～12 個月^{[1, 10, 12]}。本例患者在分泌物培養回示后，考慮該患者腎功能不全，因而未選擇磺胺類藥物，根據藥敏結果選擇利奈唑胺聯合頭孢曲松治療，次日患者體溫恢復正常，治療數日后皮膚破潰處明顯結痂，復查胸部 CT 病變明顯吸收。出院以復方新諾明聯合米諾環素，隨訪患者足踝部皮膚皮損消失，肺部病變明顯吸收，考慮肺部治療有效，進而臨床確診肺、皮膚諾卡菌感染。

諾卡菌感染近年來呈上升趨勢，且其臨床表現與影像學無特異性，診斷困難。在臨床工作中，對于免疫功能低下患者，如長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑患者，肺部病變常規抗感染治療無效時應警惕諾卡菌感染的可能，應積極搜索病原學證據，以期早期診斷，早期治療，進而改善預后。

臨床資料　患者女性，44 歲。因“反復咳嗽、咳痰伴痰中帶血 10 d”于 2018 年 2 月 6 日入院。10 d 前患者受涼后出現咳嗽、咳痰，痰為黃色黏痰，偶痰中帶血；7 d 前出現發熱，最高體溫 39 ℃，熱型無規律，物理降溫后體溫可恢復正常，伴雙下肢關節疼痛。患者 25 年前診斷為“風濕性心瓣膜病、二尖瓣換瓣術后、心房顫動”，患者長期規律服用華法林抗凝；6 個月前診斷為“抗中性粒細胞胞質抗體（antineutrophilic cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎”，口服潑尼松、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯治療；入院前 1 個月診斷為“2 型糖尿病”，未治療。家族史無特殊。

查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 75 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 115/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，前正中線可見一長約 10 cm 手術瘢痕，雙肺呼吸音粗，左肺聞及濕啰音。心臟向左擴大，心律不齊，二尖瓣區可聞及機械瓣膜音，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：血常規示白細胞 13.47×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分比 95.8%；尿常規示尿蛋白定性（+），尿葡萄糖 （++++），紅細胞 30 個/高倍鏡，尿酮體（+++）；大便隱血陽性；糖化血紅蛋白 11.5%；炎癥指標：降鈣素原 0.57 ng/ml，C 反應蛋白 200 mg/L、血沉 51 mm/1 h；免疫：ANCA 陽性 1∶10，c-ANCA 陽性，蛋白酶 3 2.0；T 細胞計數：CD3 絕對計數 60 個/μl，CD4 絕對計數 33 個/μl，CD8 絕對計數 25 個/μl；純化蛋白衍生物（–），結核 γ 干擾素釋放試驗陰性；多次痰涂片均查見少量革蘭陽性鏈球菌，1 次痰涂片查及真菌菌絲，未見孢子，未查見抗酸桿菌。多次痰培養未培養出致病菌。肝腎功、電解質、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、均未見明顯異常。胸部 CT 示左肺上葉見不規則實性團塊影，約 5.8 cm×5.4 cm，周圍多發小結節，約 0.4 cm，右肺及左肺下葉少許炎癥，二尖瓣置換術后改變，心臟明顯增大，肺動脈干增粗，約 3.5 cm（圖 1a～c）。心臟彩超示：人工機械瓣功能未見明顯異常，主動脈瓣反流（中-重度）。初步診斷：右肺及左肺下葉肺炎，ANCA 相關性血管炎，風濕性心瓣膜病，二尖瓣換瓣術后，心房顫動。

圖1 胸部 CT 檢查像　

a～c. 2018 年 1 月 31 入院前，左上肺可見不規則實性團塊影，周圍多發小結節；d. 利奈唑胺聯合頭孢曲松治療 1 周后，左上肺團塊影明顯縮小；e、f. 治療 2 個月后，左上肺團塊影明顯吸收

圖選項

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治療和隨訪：入院后予哌拉西林舒巴坦抗感染，患者仍咳黃膿痰，伴發熱，最高體溫 39.5 ℃。入院后第 4 天右下肢近外踝部位出現一大小約 3 cm×3 cm 皮下結節，局部皮膚紅、腫、熱、痛明顯，觸之有波動感，破潰后流出大量黃色分泌物并送培養（圖 2a）。入院后第 10 天左側大腿中份出現一皮下結節，局部有紅、腫、熱、痛，觸之有波動感（圖 2b），行淺表結節部位彩超示左側大腿中上份皮下脂肪層稍強回聲區（25 mm×11 mm×24 mm），考慮脂膜炎。

圖2 皮損像　

a. 入院后第 4 天，右下肢近外踝部破潰；b. 入院后第 10 天，左側大腿中份皮下結節；c. 利奈唑胺聯合頭孢曲松治療 1 周后，破潰處結痂；d. 治療 2 個月后，破潰處基本恢復

圖選項

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治療 1 周后復查胸部 CT 示：左肺散在不規則實性團塊、結節影，其內見多發厚壁空洞形成，病灶邊界不清、融合，主要位于左肺上葉，周圍多發小結節、斑片及磨玻璃密度影，局部亞段支氣管受壓變窄，右肺散在炎癥，左側胸膜增厚。考慮患者長期服用免疫抑制劑，為免疫受損宿主，綜合輔助檢查結果，臨床診斷考慮侵襲性肺真菌病，遂予卡泊芬凈抗真菌治療。抗真菌治療 2 周后患者仍反復高熱。考慮患者抗真菌治療效果不佳，為排除其他特殊感染等情況，行經皮肺穿刺活檢術，術后病理提示慢性肉芽腫性炎伴壞死，肉芽腫性炎中心含大量中性粒細胞，未查見結核桿菌。右下肢近外踝部位結節破潰分泌物培養回示諾卡菌屬，分泌物藥敏提示對阿米卡星、利奈唑胺、頭孢曲松、慶大霉素、復方磺胺甲惡唑、米諾環素敏感，對環丙沙星中度敏感（表 1）。綜合患者病史資料，修正診斷：諾卡菌感染（肺、皮膚）、ANCA 相關性血管炎、糖尿病。遂停用卡泊芬凈、哌拉西林鈉舒巴坦鈉，同時考慮患者腎功能不全，遂選用利奈唑胺聯合頭孢曲松抗諾卡菌治療，次日患者體溫恢復正常，3 月 7 日復查胸部 CT 示團塊明顯吸收（圖 1d），右下肢近外踝部位破潰處逐漸結痂（圖 2c），遂出院。出院隨訪至今，患者未再發熱，右下肢近外踝部病灶消失（圖 2d），復查胸部 CT 示左上肺團塊范圍較前明顯變小，其內空洞短期內變化較大（圖 1e、f）。

表1 患者分泌物諾卡菌藥敏試驗結果

表選項

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討論　諾卡菌為絲狀分支桿菌，屬于放線菌目諾卡菌屬，革蘭染色陽性，抗酸染色部分菌體呈弱抗酸性，廣泛存在于土壤、空氣、草叢等外界環境中，通常被認為是機會性感染致病菌^[1]。Norcard 于 1888 年首次提出諾卡菌感染，之后國內外陸續有個案或病例系列報道^[2]。目前諾卡菌已發現約 90 種，其中 30 多種被認為是致病菌，常見于免疫功能低下如器官移植、糖尿病、長期大量使用免疫抑制劑及糖皮質激素的人群^[3]。諾卡菌主要經破損皮膚、黏膜或呼吸道形成局部感染，也可經血流播散至腦、肝、腎等全身部位^[4]。

諾卡菌感染常累及多個系統，臨床表現為急性、亞急性或慢性化膿性感染^[5]。累及皮膚表現為皮下蜂窩組織炎與結節形成，兒童多見于面部，成人多見于四肢，結節大小不等，觸之有波動感，表面潮紅，迅速擴展并破潰，可見膿性分泌物。其中足菌腫是皮膚和皮下組織諾卡菌感染引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病^[6]，伴有瘺管形成和帶有顆粒的膿液流出，有時甚至侵犯鄰近骨髓和器官；累及呼吸系統表現無特異性，早期為咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、發熱，逐漸出現呼吸困難，病變可累及一個或多個肺葉，嚴重者后期出現呼吸衰竭^[7]；累及胸膜可出現胸膜增厚、胸腔積液等癥狀，嚴重者出現膿胸；累及腦部可出現頭暈、頭痛、惡心等腦膜刺激癥狀，嚴重者出現抽搐、麻木、偏癱、視力障礙等顱內占位性癥狀；諾卡菌經血液可播及全身各個系統，腎臟亦常受累，同時引起心內膜炎、心肌炎等，肝、脾、胃腸、關節受累者少見。本例患者早期出現呼吸系統相關表現，缺乏特異性，很容易漏診或誤診，后期足踝部出現皮下結節，局部皮膚紅、腫、熱、痛明顯，觸之有波動感，破潰后有大量黃色分泌物流出，為諾卡菌皮膚感染的典型表現，有助于診斷。

諾卡菌感染影像學檢查缺乏特異性。肺部表現為片狀浸潤性病變，實變、空洞形成和多發性結節及肺膿腫，可出現空洞，伴肺門、縱隔淋巴結腫大，鈣化少見，胸部高分辨 CT 為首選檢查。累及腦部影像學表現為單發或多發膿腫，亦可為典型的顱內感染表現，增強 CT 與 MRI 為首選檢查。累及皮膚影像學提示皮下軟組織結節影^[8]。本例患者肺部 CT 表現為左肺散在不規則實性團塊、結節影，其內見多發厚壁空洞形成，周圍多發小結節、斑片及磨玻璃密度影，局部亞段支氣管受壓變窄，以上表現均無特異性，且患者既往患有 ANCA 相關性血管炎，肺部影像學改變亦可由 ANCA 相關性血管炎累及肺部引起，因此其早期診斷困難，結合患者皮膚兩處皮下結節影可為診斷提供依據。

諾卡菌感染的診斷依據臨床表現及輔助檢查，確診需病原學檢查。如疑為諾卡菌感染，應多種途徑留取標本，如痰液、膿液、腦脊液、肺泡灌洗液、肺穿組織、組織細胞塊等的培養，以提高診斷率。諾卡菌培養至少 48 h 后出現菌落，若培養觀察時間較短，該病容易漏診^[9]。因而臨床懷疑諾卡菌感染病例應加強與輔助科室溝通，選擇適當的培養基、延長培養時間和多次培養，有助于提高陽性率^[10]。本例患者足踝皮膚膿液培養 5 d 后查見諾卡菌，結合患者的臨床表現和影像學資料，可考慮診斷為皮膚諾卡菌感染。

諾卡菌感染需與多種疾病鑒別，肺部諾卡菌病需與以下疾病進行鑒別：肺真菌感染，包括毛霉菌病、曲霉菌病、隱球菌病、組織胞漿病等；放線菌病，馬紅球菌或者其他肺部細菌感染；分支桿菌感染，包括結核分支桿菌與非結核分支桿菌感染；肺部惡性腫瘤，如肺腺癌等^[11]。皮膚諾卡菌感染需與其他皮膚感染性肉芽腫性疾病相鑒別，如皮膚結核、孢子絲菌病、皮膚狼瘡、著色芽生菌病等。中樞系統感染需與能形成顱內膿腫的疾病相鑒別，如顱內真菌、細菌、寄生蟲感染，或與惡性腫瘤顱內轉移相鑒別。

諾卡菌的治療首選磺胺類藥物，復方磺胺甲惡唑是諾卡菌治療的一線用藥，并且是諾卡菌廣泛感染的初始經驗性用藥^[12]。但是目前多個國家陸續報道有復方磺胺甲惡唑耐藥的情況。Uhde 等^[13]對美國 44 個州 10 年間收集的諾卡菌病資料進行回顧性研究，提示 765 株諾卡菌對經驗性抗菌藥物磺胺甲惡唑和復方磺胺甲惡唑的耐藥率分別為 61% 和 42%。Larruskain 等^[14]在西班牙 186 例諾卡菌感染患者標本中發現耐藥菌株為 16.1%。Tremblay 等^[15]收集近 20 年加拿大 157 例諾卡菌感染患者中對復方磺胺甲惡唑耐藥為 42%。2012 年美國 6 個醫學中心共收集 552 例諾卡菌感染患者中僅 2% 對復方磺胺甲惡唑耐藥^[16]。Lai 等^[17]收集 151 例臺灣諾卡菌感染患者，研究結果顯示僅 9% 對復方磺胺甲惡唑耐藥。以上不同地區對復方磺胺甲惡唑耐藥情況可能與實驗室方法學和解釋標準的差異有關，或者諾卡菌感染耐藥性存在地理位置差異，原因不明。文獻報道諾卡菌對利奈唑胺、阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢曲松、米諾環素、莫西沙星、左氧氟沙星等敏感，可作為聯合用藥^{[1, 12]}。多個研究表明利奈唑胺是唯一 100% 敏感的抗生素，相比于磺胺類藥物，利奈唑胺對肝腎毒性較弱，口服生物利用度高，但利奈唑胺具有較強的骨髓抑制作用，在長期用藥過程中應嚴格監測骨髓造血功能，且該藥長期服用成本太高，可作為磺胺類治療無效的二線用藥^[7]。諾卡菌感染治療的療程長，對于免疫功能正常的患者，療程至少 3～6 個月；而對于免疫功能低下、或存在中樞神經系統或播散性感染的患者療程應酌情延長至 6～12 個月^{[1, 10, 12]}。本例患者在分泌物培養回示后，考慮該患者腎功能不全，因而未選擇磺胺類藥物，根據藥敏結果選擇利奈唑胺聯合頭孢曲松治療，次日患者體溫恢復正常，治療數日后皮膚破潰處明顯結痂，復查胸部 CT 病變明顯吸收。出院以復方新諾明聯合米諾環素，隨訪患者足踝部皮膚皮損消失，肺部病變明顯吸收，考慮肺部治療有效，進而臨床確診肺、皮膚諾卡菌感染。

諾卡菌感染近年來呈上升趨勢，且其臨床表現與影像學無特異性，診斷困難。在臨床工作中，對于免疫功能低下患者，如長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑患者，肺部病變常規抗感染治療無效時應警惕諾卡菌感染的可能，應積極搜索病原學證據，以期早期診斷，早期治療，進而改善預后。