引用本文： 王麗平, 劉斌, 李學任, 彭守春. 抗氨基酰 tRNA 合成酶抗體陽性的多發性肌炎/皮肌炎患者的臨床特征. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(6): 570-576. doi: 10.7507/1671-6205.201804038 復制
多發性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是臨床上常見的炎性肌病，患者除皮膚及骨骼肌受累外，還可有全身多器官損害，其中以間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）最常見。PM/DM 相關 ILD（PM/DM-ILD）的發生率為 20%～75%[1-3]，若患者抗氨基酰 tRNA 合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）抗體（包括抗 Jo-1 抗體、抗 PL-7 抗體及抗 PL-12 抗體等）陽性，ILD 的發生率可高達 67%～100%，是 PM/DM 患者預后不良的重要因素[4]。本研究對武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科 2014 年 9 月至 2017 年 11 月期間明確診斷的 PM/DM 患者進行回顧性分析，進一步總結抗 ARS 抗體陽性的 PM/DM患者的臨床特點，以提高對此類疾病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2014 年 9 月至 2017 年 11 月我院呼吸與重癥醫學科診治的 PM/DM 的患者。所有患者均符合 Bohan 和 Peter 關于 PM/DM 的診斷標準[5-6]，或 Sontheimer[7]和 Sato 等[8]關于臨床無肌病型皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）的診斷標準。39 例患者均行抗 ARS 抗體檢測，將抗 ARS 抗體陰性的 PM/DM 患者作為對照組；而抗 ARS 抗體陽性患者中若抗 Jo-1 抗體陽性，則為抗 Jo-1 抗體陽性組；若抗 Jo-1 抗體以外，包括抗 PL-7、PL-12、EJ、OJ 等其他類型抗 ARS 抗體陽性，則為非抗 Jo-1 抗體陽性組。
1.2 方法
1.2.1 資料收集和指標檢測
采用回顧性研究方法，記錄并分析患者資料。（1）基本資料：主要包括年齡、性別、吸煙情況、就診時癥狀和體征、確診 ILD 的時間以及用藥情況等；（2）實驗室檢查：包括血常規、肝腎功能、血沉、C 反應蛋白、免疫全項、支氣管肺泡灌洗液常規和 T 細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等；（3）影像學檢查：患者住院期間胸部 CT 資料，主要記錄肺部病灶主要病變形態（磨玻璃樣影、網格影、斑片及條索狀實變影、蜂窩影及牽拉性支氣管擴張），病變影像學分型［非特異性間質性肺炎（non-specific interstitial pneumonia，NSIP）、機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、非特異性間質性肺炎重疊機化性肺炎（NSIP/OP）和尋常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）］，以及其他情況；（4）肺功能檢查：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）、殘氣容積/肺總量（RV/TLC）、肺一氧化碳彌散量（TLCO）。
1.2.2 診斷標準
PM/DM 的診斷：符合 1975 年 Bohan 和 Peter 標準[5-6]。CADM 診斷標準為有典型的 DM 皮損表現，沒有或僅有輕度肌肉受累證據（肌肉 MRI 或肌電圖、肌肉活組織檢查證實），血清肌酶水平正常。PM/DM-ILD 的診斷標準[9]：（1）排除其他原因引起的 ILD，如感染、心功能衰竭、藥物反應等；（2）癥狀/體征，包括干咳、活動后氣促、雙肺底爆裂音；（3）胸部 X 線片或肺部高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）示雙側網格影、結節影、磨玻璃影、實變影、蜂窩影；（4）肺功能檢查示限制性通氣功能障礙或者彌散功能障礙（低于預計值 80%）；（5）肺活檢證實。符合（1）及另 4 條中的 2 條或（5）即診斷為 PM/DM-ILD。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。對于連續型變量資料，正態分布的連續型變量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的連續型變量資料以中位數（四分位數間距）［M （Q）］表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義，其中三組之間兩兩比較以P<0.017 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
2014 年 9 月至 2017 年 11 月期間共診治抗 Jo-1 抗體陽性者 14 例（35.9%），其中女 9 例，吸煙者 4 例，年齡（59.1±16.2）歲；非抗 Jo-1 抗體陽性者患者 10 例（25.6%），其中女 8 例，吸煙者 1 例，年齡（46.9±14.1）歲；對照組患者 15 例（38.5%），其中女 9 例，吸煙者 5 例，年齡（53.5±14.2）歲。三組患者在年齡、性別分布及是否吸煙方面差異無統計學意義。結果見表 1。
表1
39 例 PM/DM 患者一般臨床資料［例（%）］
2.2 實驗室檢查
本組患者中，共有 24 例抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者，其中抗 Jo-1 抗體陽性者 14 例（14/39，35.9%），抗 PL-7 抗體陽性者 2 例（2/39，5.1%），抗 PL-12 抗體陽性者 6 例（6/39，15.4%），抗 EJ 抗體陽性者 2 例（2/39，5.1%），其他類型抗 ARS 抗體均陰性。除抗 ARS 抗體陽性外，本組 39 例 PM/DM 患者還存在其他類型肌炎特異性抗體陽性，其中抗 SRP 抗體陽性者 4 例（10.3%），抗 KU 抗體陽性者 4 例（10.3%）。其他免疫學檢查也存在多項異常，表現在抗 MDA5 抗體、抗 Ro-52 抗體、抗核抗體（ANAs）和抗 SSA 抗體陽性者分別為 3 例（3/39，7.7%）、12 例（12/39，30.8%）、11 例（11/39，28.2%）和 4 例（4/39，10.3%）。其他常見實驗室檢查異常包括外周血白細胞升高、血沉增快、C 反應蛋白增高、肝臟酶學異常等，三組之間差異無統計學意義。結果見表 1。
2.3 臨床表現
本組患者就診時主訴均多為肺部癥狀（24 例），臨床表現以咳嗽咳痰、呼吸困難、發熱較為常見，發生率在 Jo-1 抗體陽性組、非 Jo-1 抗體陽性組和對照組之間差異無統計學意義。常見的體征有皮膚損害、Gottron 征、雷諾現象，多數患者肺部可聞及爆裂音。三組之間技工手和肌無力的發生率總體來說有顯著差異（P<0.05），與非 Jo-1 抗體陽性和抗 ARS 抗體陰性患者相比，在抗 Jo-1 抗體陽性患者中更為常見，尤其與抗 ARS 抗體陰性的患者相比差異有統計學意義（P<0.017）。雖然抗 Jo-1 抗體陽性患者發生技工手的概率明顯高于非抗 Jo-1 抗體陽性者，但是兩組之間差異無統計學意義。結果見表 1。
2.3.1 肺間質病變特點
15 例抗 ARS 抗體陰性的 PM/DM 患者中，出現 ILD 的患者有 11 例；24 例抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者全部合并 ILD。與抗 ARS 抗體陰性 PM/DM 相比，抗 ARS 抗體陽性患者更容易出現 ILD（P=0.017）。ILD 患者胸部 CT 表現病灶主要集中在雙下肺，多為雙肺磨玻璃樣改變（21 例），常伴條索狀（14 例）、斑片狀致密影（12 例），14 例呈網格狀改變，2 例局部呈蜂窩狀改變，三組間差異無統計學意義。伴肺氣腫 20 例，8 例患者合并縱隔淋巴結腫大，3 例患者合并胸膜積液（2 例為左側，1 例為右側），均行胸腔積液置管引流術。抗 Jo-1 抗體陽性患者多表現為 NSIP/OP（8 例，其中 4 例經肺活檢證實），三組之間無顯著差異。肺功能檢查以限制性通氣功能障礙伴彌散障礙最為常見，阻塞性通氣功能障礙少見，三組之間無顯著差異。27 例（Jo-1 抗體陽性者 10 例，非 Jo-1 陽性者 8 例，對照組 9 例）患者行支氣管鏡檢查，三組肺泡灌洗液均可見淋巴細胞升高（P>0.05）。結果見表 2。
表2
39 例 PM/DM 患者肺間質病變特點［例（%）］
2.3.2 肌肉骨骼表現
本組病例中，抗 Jo-1 抗體陽性的患者臨床上多診斷為 PM，非抗 Jo-1 抗體陽性的患者臨床診斷以 CADM 較為常見（P<0.017），兩組差異存在統計學意義。共有 19 例患者行肌電圖檢查，其中 12 例可見肌源性損害，三組之間差異無統計學意義。與非抗 Jo-1 抗體陽性患者和對照組相比，抗 Jo-1 抗體陽性患者肌酸激酶水平偏高，但差異無統計學意義。本組患者均未做肌肉活檢檢查。結果見表 3。
表3
39 例 PM/DM 患者肌肉骨骼表現［例（%）］
3 討論
抗 ARS 抗體在 30%～40% 的炎性肌病患者[10]和大約 7% 的特發性間質性肺炎患者[11]中可以檢測到。迄今為止已經發現了 10 余種不同的抗 ARS 抗體[12]，除抗 Jo-1 抗體外，抗 PL-7 和抗 PL-12 抗體可在 10%～15% 的抗合成酶綜合征（antisynthetase syndrome，ASS） 中呈陽性，其他抗體僅在 5% 以下的患者中可見[13]。本研究中存在 4 種抗 ARS 抗體陽性，抗 Jo-1 抗體陽性患者最多。因抗 ARS 抗體相互排斥，同一患者一般不同時存在多于 2 種抗 ARS 抗體，但可與其他自身抗體同時存在。本研究中，抗 Ro-52 抗體陽性者 12 例，14 例抗 Jo-1 抗體陽性患者中有 8 例患者伴有 Ro-52 抗體陽性，提示 PM/DM 患者一旦出現 Ro-52 抗體陽性，應注意抗 Jo-1 抗體陽性的可能。抗 MDA5 抗體可在 7% 的 DM 患者中被發現，通常與快速進展型間質性肺疾病有關[14]。本組病例中 3 例 MDA5 抗體陽性者均出現在抗 ARS 抗體陰性的 CADM 患者中，且均合并 ILD。可見抗 MDA5 抗體常出現于抗 ARS 抗體陰性的 PM/DM 患者中，通常呈無肌病病程，ILD 的發生率較高。
抗 ARS 抗體陽性患者一般具有發熱、肌炎、ILD、雷諾現象、關節炎、技工手等共同表現，但有研究發現抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者的臨床特征取決于表達的抗體類型[15]。本研究中共 14 例抗 Jo-1 抗體陽性患者，肌無力、技工手出現較多，與抗 ARS 抗體陰性患者存在顯著差異（P<0.017）。抗 Jo-1 抗體陽性患者在臨床上多診斷為 PM，而非抗 Jo-1 抗體陽性患者以 CADM 較為常見（P<0.017），肌肉受累癥狀少見。這可能與抗 Jo-1 抗體介導的免疫炎癥反應參與結締組織損傷有關[16]。我們選取的病例缺乏肌肉活檢資料，因此抗 Jo-1 抗體陽性患者肌肉受累的病理特點需進一步研究。文獻報道抗 Jo-1、PL-7、PL-12、KS、EJ 抗體陽性的 PM/DM 患者 ILD 的發生率分別為 84%、95%、84%、100%、100%[17]。我們的研究中抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者 ILD 的發生率為 100.0%，與之前報道相符。ILD 可發生在本病發展的任何時期，甚至可以是唯一的臨床表現[4]。在本組病例中大部分患者以肺部癥狀為首發表現，有 3 例非抗 Jo-1 抗體陽性患者整個病程中缺乏典型肌炎表現，三者均以發熱、咳嗽伴不同程度的呼吸困難為首發表現，后診斷為 CADM 繼發 ILD。由此可見，以呼吸道癥狀首發的患者，尤其是我們的研究發現非抗 Jo-1 抗體陽性患者肌肉受累癥狀較輕，極易導致誤診和治療延遲。因此，在臨床工作中應重視體征檢査，及時行肌酶譜、肌電圖、自身抗體及胸部 HRCT、肺功能等檢查以幫助診斷。
PM/DM 患者胸部影像學特點表現為 NSIP 以及合并或不合并 OP，UIP 也較常見[18]。本研究發現患者胸部 CT 顯示 NSIP/OP 類型最為常見，占所有病例的 42.9%（15/35），在抗 Jo-1 抗體陽性者中的比例高于抗 Jo-1 抗體陰性者，但差異無統計學意義。此前有報道稱，NSIP/OP 在抗 Jo-1 抗體陽性患者[19-20]和肌炎患者[21]中均有較高的發生率，這與其他結締組織病相關肺間質病變不同[22]。由此，我們猜測當胸部 CT 表現為 NSIP/OP 時，應注意抗 ARS 抗體尤其是抗 Jo-1 抗體陽性的可能。Marie 等[23]和 Hervier 等[24]的研究指出，與抗 PL-7 和 PL-12 抗體陽性的患者相比，抗 Jo-1 抗體陽性的患者繼發 ILD 的預后較好。但是他們沒有描述胸部 CT 特點與抗 ARS 抗體類型之間的關系。本組病例中，我們發現患者胸部 HRCT 表現以雙肺磨玻璃影為主，伴有網格狀影、斑片狀及條索狀陰影，非抗 Jo-1 患者合并牽拉性支氣管擴張的比例高于抗 Jo-1 組，其中最常見于抗 PL-12 抗體陽性患者，但差異無統計學意義。2 例抗 EJ 抗體陽性患者胸部 CT 均可見雙肺磨玻璃樣致密影伴斑片狀條索狀，局部網格樣改變。由于本組病例較少且活檢數據有限，下一步還需擴大樣本量進行研究。
雖然目前 PM/DM-ILD 治療方面的對照研究有限，但糖皮質激素依然是治療該病的一線治療藥物，可以聯合甲氨蝶吟、環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢霉素、他克莫司等免疫抑制劑。根據患者的臨床表現、對藥物的反應性和耐受性的不同，本組病例均使用了糖皮質激素聯合不同種類免疫抑制劑治療，其中硫唑嘌呤最常使用（14/35，40.0%），但由于目前選擇的病例數較少，對其中一部分患者隨訪時間不夠長，尚不能推測三組患者預后有無區別。
綜上所述，抗 Jo-1 抗體陽性患者與非抗 Jo-1 抗體陽性患者均易合并肺間質病變，兩組臨床表現與實驗室檢查結果相似，多數患者以肺部癥狀為首發病變且肌炎癥狀不明顯，臨床診斷上存在一定困難。抗 Jo-1 抗體陽性的 PM/DM 患者臨床上更容易出現肌炎、技工手，胸部 HRCT 表現為 NSIP/OP 可能對于診斷該病也具有重要意義。臨床上除 Jo-1 抗體以外的其他抗 ARS 抗體陽性發病率低，且相關檢測手段有限，因此極易導致漏診及誤診，這可能導致其臨床預后與抗 Jo-1 抗體陽性患者相比更差。當臨床上出現無肌病的 DM 表現且抗 Jo-1 抗體陰性時，也要考慮非抗 Jo-1 抗體綜合征的可能。
多發性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是臨床上常見的炎性肌病，患者除皮膚及骨骼肌受累外，還可有全身多器官損害，其中以間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）最常見。PM/DM 相關 ILD（PM/DM-ILD）的發生率為 20%～75%[1-3]，若患者抗氨基酰 tRNA 合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）抗體（包括抗 Jo-1 抗體、抗 PL-7 抗體及抗 PL-12 抗體等）陽性，ILD 的發生率可高達 67%～100%，是 PM/DM 患者預后不良的重要因素[4]。本研究對武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科 2014 年 9 月至 2017 年 11 月期間明確診斷的 PM/DM 患者進行回顧性分析，進一步總結抗 ARS 抗體陽性的 PM/DM患者的臨床特點，以提高對此類疾病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2014 年 9 月至 2017 年 11 月我院呼吸與重癥醫學科診治的 PM/DM 的患者。所有患者均符合 Bohan 和 Peter 關于 PM/DM 的診斷標準[5-6]，或 Sontheimer[7]和 Sato 等[8]關于臨床無肌病型皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）的診斷標準。39 例患者均行抗 ARS 抗體檢測，將抗 ARS 抗體陰性的 PM/DM 患者作為對照組；而抗 ARS 抗體陽性患者中若抗 Jo-1 抗體陽性，則為抗 Jo-1 抗體陽性組；若抗 Jo-1 抗體以外，包括抗 PL-7、PL-12、EJ、OJ 等其他類型抗 ARS 抗體陽性，則為非抗 Jo-1 抗體陽性組。
1.2 方法
1.2.1 資料收集和指標檢測
采用回顧性研究方法，記錄并分析患者資料。（1）基本資料：主要包括年齡、性別、吸煙情況、就診時癥狀和體征、確診 ILD 的時間以及用藥情況等；（2）實驗室檢查：包括血常規、肝腎功能、血沉、C 反應蛋白、免疫全項、支氣管肺泡灌洗液常規和 T 細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等；（3）影像學檢查：患者住院期間胸部 CT 資料，主要記錄肺部病灶主要病變形態（磨玻璃樣影、網格影、斑片及條索狀實變影、蜂窩影及牽拉性支氣管擴張），病變影像學分型［非特異性間質性肺炎（non-specific interstitial pneumonia，NSIP）、機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、非特異性間質性肺炎重疊機化性肺炎（NSIP/OP）和尋常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）］，以及其他情況；（4）肺功能檢查：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）、殘氣容積/肺總量（RV/TLC）、肺一氧化碳彌散量（TLCO）。
1.2.2 診斷標準
PM/DM 的診斷：符合 1975 年 Bohan 和 Peter 標準[5-6]。CADM 診斷標準為有典型的 DM 皮損表現，沒有或僅有輕度肌肉受累證據（肌肉 MRI 或肌電圖、肌肉活組織檢查證實），血清肌酶水平正常。PM/DM-ILD 的診斷標準[9]：（1）排除其他原因引起的 ILD，如感染、心功能衰竭、藥物反應等；（2）癥狀/體征，包括干咳、活動后氣促、雙肺底爆裂音；（3）胸部 X 線片或肺部高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）示雙側網格影、結節影、磨玻璃影、實變影、蜂窩影；（4）肺功能檢查示限制性通氣功能障礙或者彌散功能障礙（低于預計值 80%）；（5）肺活檢證實。符合（1）及另 4 條中的 2 條或（5）即診斷為 PM/DM-ILD。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。對于連續型變量資料，正態分布的連續型變量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的連續型變量資料以中位數（四分位數間距）［M （Q）］表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義，其中三組之間兩兩比較以P<0.017 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
2014 年 9 月至 2017 年 11 月期間共診治抗 Jo-1 抗體陽性者 14 例（35.9%），其中女 9 例，吸煙者 4 例，年齡（59.1±16.2）歲；非抗 Jo-1 抗體陽性者患者 10 例（25.6%），其中女 8 例，吸煙者 1 例，年齡（46.9±14.1）歲；對照組患者 15 例（38.5%），其中女 9 例，吸煙者 5 例，年齡（53.5±14.2）歲。三組患者在年齡、性別分布及是否吸煙方面差異無統計學意義。結果見表 1。
表1
39 例 PM/DM 患者一般臨床資料［例（%）］
2.2 實驗室檢查
本組患者中，共有 24 例抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者，其中抗 Jo-1 抗體陽性者 14 例（14/39，35.9%），抗 PL-7 抗體陽性者 2 例（2/39，5.1%），抗 PL-12 抗體陽性者 6 例（6/39，15.4%），抗 EJ 抗體陽性者 2 例（2/39，5.1%），其他類型抗 ARS 抗體均陰性。除抗 ARS 抗體陽性外，本組 39 例 PM/DM 患者還存在其他類型肌炎特異性抗體陽性，其中抗 SRP 抗體陽性者 4 例（10.3%），抗 KU 抗體陽性者 4 例（10.3%）。其他免疫學檢查也存在多項異常，表現在抗 MDA5 抗體、抗 Ro-52 抗體、抗核抗體（ANAs）和抗 SSA 抗體陽性者分別為 3 例（3/39，7.7%）、12 例（12/39，30.8%）、11 例（11/39，28.2%）和 4 例（4/39，10.3%）。其他常見實驗室檢查異常包括外周血白細胞升高、血沉增快、C 反應蛋白增高、肝臟酶學異常等，三組之間差異無統計學意義。結果見表 1。
2.3 臨床表現
本組患者就診時主訴均多為肺部癥狀（24 例），臨床表現以咳嗽咳痰、呼吸困難、發熱較為常見，發生率在 Jo-1 抗體陽性組、非 Jo-1 抗體陽性組和對照組之間差異無統計學意義。常見的體征有皮膚損害、Gottron 征、雷諾現象，多數患者肺部可聞及爆裂音。三組之間技工手和肌無力的發生率總體來說有顯著差異（P<0.05），與非 Jo-1 抗體陽性和抗 ARS 抗體陰性患者相比，在抗 Jo-1 抗體陽性患者中更為常見，尤其與抗 ARS 抗體陰性的患者相比差異有統計學意義（P<0.017）。雖然抗 Jo-1 抗體陽性患者發生技工手的概率明顯高于非抗 Jo-1 抗體陽性者，但是兩組之間差異無統計學意義。結果見表 1。
2.3.1 肺間質病變特點
15 例抗 ARS 抗體陰性的 PM/DM 患者中，出現 ILD 的患者有 11 例；24 例抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者全部合并 ILD。與抗 ARS 抗體陰性 PM/DM 相比，抗 ARS 抗體陽性患者更容易出現 ILD（P=0.017）。ILD 患者胸部 CT 表現病灶主要集中在雙下肺，多為雙肺磨玻璃樣改變（21 例），常伴條索狀（14 例）、斑片狀致密影（12 例），14 例呈網格狀改變，2 例局部呈蜂窩狀改變，三組間差異無統計學意義。伴肺氣腫 20 例，8 例患者合并縱隔淋巴結腫大，3 例患者合并胸膜積液（2 例為左側，1 例為右側），均行胸腔積液置管引流術。抗 Jo-1 抗體陽性患者多表現為 NSIP/OP（8 例，其中 4 例經肺活檢證實），三組之間無顯著差異。肺功能檢查以限制性通氣功能障礙伴彌散障礙最為常見，阻塞性通氣功能障礙少見，三組之間無顯著差異。27 例（Jo-1 抗體陽性者 10 例，非 Jo-1 陽性者 8 例，對照組 9 例）患者行支氣管鏡檢查，三組肺泡灌洗液均可見淋巴細胞升高（P>0.05）。結果見表 2。
表2
39 例 PM/DM 患者肺間質病變特點［例（%）］
2.3.2 肌肉骨骼表現
本組病例中，抗 Jo-1 抗體陽性的患者臨床上多診斷為 PM，非抗 Jo-1 抗體陽性的患者臨床診斷以 CADM 較為常見（P<0.017），兩組差異存在統計學意義。共有 19 例患者行肌電圖檢查，其中 12 例可見肌源性損害，三組之間差異無統計學意義。與非抗 Jo-1 抗體陽性患者和對照組相比，抗 Jo-1 抗體陽性患者肌酸激酶水平偏高，但差異無統計學意義。本組患者均未做肌肉活檢檢查。結果見表 3。
表3
39 例 PM/DM 患者肌肉骨骼表現［例（%）］
3 討論
抗 ARS 抗體在 30%～40% 的炎性肌病患者[10]和大約 7% 的特發性間質性肺炎患者[11]中可以檢測到。迄今為止已經發現了 10 余種不同的抗 ARS 抗體[12]，除抗 Jo-1 抗體外，抗 PL-7 和抗 PL-12 抗體可在 10%～15% 的抗合成酶綜合征（antisynthetase syndrome，ASS） 中呈陽性，其他抗體僅在 5% 以下的患者中可見[13]。本研究中存在 4 種抗 ARS 抗體陽性，抗 Jo-1 抗體陽性患者最多。因抗 ARS 抗體相互排斥，同一患者一般不同時存在多于 2 種抗 ARS 抗體，但可與其他自身抗體同時存在。本研究中，抗 Ro-52 抗體陽性者 12 例，14 例抗 Jo-1 抗體陽性患者中有 8 例患者伴有 Ro-52 抗體陽性，提示 PM/DM 患者一旦出現 Ro-52 抗體陽性，應注意抗 Jo-1 抗體陽性的可能。抗 MDA5 抗體可在 7% 的 DM 患者中被發現，通常與快速進展型間質性肺疾病有關[14]。本組病例中 3 例 MDA5 抗體陽性者均出現在抗 ARS 抗體陰性的 CADM 患者中，且均合并 ILD。可見抗 MDA5 抗體常出現于抗 ARS 抗體陰性的 PM/DM 患者中，通常呈無肌病病程，ILD 的發生率較高。
抗 ARS 抗體陽性患者一般具有發熱、肌炎、ILD、雷諾現象、關節炎、技工手等共同表現，但有研究發現抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者的臨床特征取決于表達的抗體類型[15]。本研究中共 14 例抗 Jo-1 抗體陽性患者，肌無力、技工手出現較多，與抗 ARS 抗體陰性患者存在顯著差異（P<0.017）。抗 Jo-1 抗體陽性患者在臨床上多診斷為 PM，而非抗 Jo-1 抗體陽性患者以 CADM 較為常見（P<0.017），肌肉受累癥狀少見。這可能與抗 Jo-1 抗體介導的免疫炎癥反應參與結締組織損傷有關[16]。我們選取的病例缺乏肌肉活檢資料，因此抗 Jo-1 抗體陽性患者肌肉受累的病理特點需進一步研究。文獻報道抗 Jo-1、PL-7、PL-12、KS、EJ 抗體陽性的 PM/DM 患者 ILD 的發生率分別為 84%、95%、84%、100%、100%[17]。我們的研究中抗 ARS 抗體陽性 PM/DM 患者 ILD 的發生率為 100.0%，與之前報道相符。ILD 可發生在本病發展的任何時期，甚至可以是唯一的臨床表現[4]。在本組病例中大部分患者以肺部癥狀為首發表現，有 3 例非抗 Jo-1 抗體陽性患者整個病程中缺乏典型肌炎表現，三者均以發熱、咳嗽伴不同程度的呼吸困難為首發表現，后診斷為 CADM 繼發 ILD。由此可見，以呼吸道癥狀首發的患者，尤其是我們的研究發現非抗 Jo-1 抗體陽性患者肌肉受累癥狀較輕，極易導致誤診和治療延遲。因此，在臨床工作中應重視體征檢査，及時行肌酶譜、肌電圖、自身抗體及胸部 HRCT、肺功能等檢查以幫助診斷。
PM/DM 患者胸部影像學特點表現為 NSIP 以及合并或不合并 OP，UIP 也較常見[18]。本研究發現患者胸部 CT 顯示 NSIP/OP 類型最為常見，占所有病例的 42.9%（15/35），在抗 Jo-1 抗體陽性者中的比例高于抗 Jo-1 抗體陰性者，但差異無統計學意義。此前有報道稱，NSIP/OP 在抗 Jo-1 抗體陽性患者[19-20]和肌炎患者[21]中均有較高的發生率，這與其他結締組織病相關肺間質病變不同[22]。由此，我們猜測當胸部 CT 表現為 NSIP/OP 時，應注意抗 ARS 抗體尤其是抗 Jo-1 抗體陽性的可能。Marie 等[23]和 Hervier 等[24]的研究指出，與抗 PL-7 和 PL-12 抗體陽性的患者相比，抗 Jo-1 抗體陽性的患者繼發 ILD 的預后較好。但是他們沒有描述胸部 CT 特點與抗 ARS 抗體類型之間的關系。本組病例中，我們發現患者胸部 HRCT 表現以雙肺磨玻璃影為主，伴有網格狀影、斑片狀及條索狀陰影，非抗 Jo-1 患者合并牽拉性支氣管擴張的比例高于抗 Jo-1 組，其中最常見于抗 PL-12 抗體陽性患者，但差異無統計學意義。2 例抗 EJ 抗體陽性患者胸部 CT 均可見雙肺磨玻璃樣致密影伴斑片狀條索狀，局部網格樣改變。由于本組病例較少且活檢數據有限，下一步還需擴大樣本量進行研究。
雖然目前 PM/DM-ILD 治療方面的對照研究有限，但糖皮質激素依然是治療該病的一線治療藥物，可以聯合甲氨蝶吟、環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢霉素、他克莫司等免疫抑制劑。根據患者的臨床表現、對藥物的反應性和耐受性的不同，本組病例均使用了糖皮質激素聯合不同種類免疫抑制劑治療，其中硫唑嘌呤最常使用（14/35，40.0%），但由于目前選擇的病例數較少，對其中一部分患者隨訪時間不夠長，尚不能推測三組患者預后有無區別。
綜上所述，抗 Jo-1 抗體陽性患者與非抗 Jo-1 抗體陽性患者均易合并肺間質病變，兩組臨床表現與實驗室檢查結果相似，多數患者以肺部癥狀為首發病變且肌炎癥狀不明顯，臨床診斷上存在一定困難。抗 Jo-1 抗體陽性的 PM/DM 患者臨床上更容易出現肌炎、技工手，胸部 HRCT 表現為 NSIP/OP 可能對于診斷該病也具有重要意義。臨床上除 Jo-1 抗體以外的其他抗 ARS 抗體陽性發病率低，且相關檢測手段有限，因此極易導致漏診及誤診，這可能導致其臨床預后與抗 Jo-1 抗體陽性患者相比更差。當臨床上出現無肌病的 DM 表現且抗 Jo-1 抗體陰性時，也要考慮非抗 Jo-1 抗體綜合征的可能。
