引用本文： 張艷敏, 張慶, 楊林瀛. 急性肺栓塞患者右心功能不全診斷指標的比較分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(6): 577-581. doi: 10.7507/1671-6205.201806020 復制
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一種潛在的致死性的疾病。目前國內外指南將右心功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）列為 APE 患者治療前病情嚴重程度危險分層的主要指標[1-2]，并發 RVD 者為中危組，該組患者因右心室負荷增加、右心室擴張等，最終導致右心衰竭和死亡[3]。RVD 還是預測 APE 患者近遠期預后不良的關鍵因素[4-5]。因此檢查發現 APE 患者是否并發 RVD 非常重要。評價 APE 患者 RVD 的檢驗及檢查手段很多，如心臟超聲、放射學參數、心臟生物標記物和血壓指數（blood pressure index，BPI）等。心臟超聲是診斷 RVD 最常用的檢查方法，但因其在基層醫院尚未普及，無法 24 小時隨時到檢，受檢查者水平影響，缺乏統一的診斷標準等，其應用受到限制[6]。CT 心臟參數中舒張期末右心室與左心室內徑比值（RV/LV）、肺動脈栓塞指數對 RVD 有很好的診斷價值[7-9]，但因 CT 檢查具有一定的放射性，且費用較高，在臨床上未能廣泛開展。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平在右心室壓力和容量負荷增加時會明顯升高，是診斷 RVD 的敏感指標，且其具有檢測快捷、經濟、基層醫院可開展等優點，近年來被廣泛用于評估 RVD[10-11]。肺動脈血栓對心功能的影響會引起外周血壓的變化，故血壓也可作為評估 APE 患者 RVD 的指標[12]。既往研究多獨立探討各項檢查檢驗指標對 RVD 的診斷價值[11, 13]，缺乏各項指標間的比較和綜合分析。因此，本研究旨在比較心臟超聲參數肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、BNP、血壓等指標對 APE 患者 RVD 的診斷價值，以期提高對 RVD 的診斷準確率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2013 年至 2017 年在我科住院的經 CT 肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）確診的 84 例 APE 患者的臨床資料。診斷標準參照 2015 年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[1]。排除標準：（1）臨床懷疑肺栓塞，而無 CTPA 檢查證實；（2）再發肺栓塞；（3）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；（4）既往患有右心和左心衰竭；（5）患有頑固的和未經控制的高血壓、感染中毒性休克、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、急性腎衰、急性肝衰、活動期腫瘤、影響血流動力學的內分泌系統疾病；（6）缺乏完整的臨床資料。
研究病例根據心臟超聲檢查結果分為有 RVD 組和無 RVD 組。RVD 的心臟超聲診斷標準（凡具備下述 1 項或以上心臟超聲表現者可診斷 RVD）：（1）在左心室長軸層面 RV/LV>1；（2）室間隔運動異常；（3）三尖瓣反流平均峰流速>2.8 m/s[2]。
1.2 方法
入選的所有患者均詳細記錄其年齡、性別、既往病史、診斷延遲時間、臨床表現、血壓、BNP 和血常規等實驗室檢查指標，心臟超聲和血管超聲等輔助檢查結果，以及危險分層、治療措施、轉歸等。診斷延遲時間定義為從患者出現 APE 相關臨床癥狀到完善 CTPA 確診 APE 的時間。APE 患者病情嚴重程度危險分層依據 2015 年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[1]。
研究因素包括性別、年齡、既往病史、診斷延遲時間、心率、血壓（收縮壓、舒張壓、脈壓等）、PASP、BNP、肌鈣蛋白 T（troponin T，TnT）、肌酸激酶同工酶 MB 亞單位（creatine kinase-MB，CK-MB）、谷草轉氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、D-二聚體、肌酐、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）等 20 多個變量。患者住院當日測血壓及采血，住院 48 h 內完善心臟超聲等檢查。血壓測定使用校正過的國產 Omron 電子血壓計，測血壓前需患者休息 5 min，每隔 5 min 測壓 1 次，共測 3 次，收縮壓、舒張壓取 3 次測定的平均值，以收縮壓和舒張壓為基礎計算得到脈壓、BPI、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），脈壓=收縮壓－舒張壓，BPI=收縮壓/舒張壓，MAP=舒張壓+1/3 脈壓。計算休克指數，休克指數=脈率/收縮壓。BNP 測定采用德國 Alere Triage MeterPro 型熒光免疫分析儀及原廠試劑盒檢測，正常參考值為 0～100 pg/ml。Philips 心臟超聲儀用于檢查心功能，并測定 PASP，PASP=三尖瓣反流壓差+右心房壓，PASP>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）提示存在肺動脈高壓。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。單因素分析中所有計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料率的比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。選擇P<0.05 的變量，采用 Enter 法建立 Logistic 多因素回歸分析模型，計算OR 值及 95% 可信區間（95%CI）。受試者工作特征（receiver-operating characteristic，ROC）曲線分析用于評估進入 Logistic 模型的變量對 RVD 的診斷價值。
2 結果
2.1 人口學和臨床特征
有 RVD 組患者性別、年齡、診斷延遲時間、既往病史、主要癥狀（胸痛、咯血、呼吸困難）與無 RVD 組比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。有 RVD 組患者危險分層與無 RVD 組比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。有 RVD 組患者溶栓率及死亡率與無 RVD 組比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表 1。
表1
兩組人口學和臨床特征比較［例（%）］
2.2 RVD 相關因素單因素分析
2.2.1 血壓及心率
有 RVD 組與無 RVD 組收縮壓、脈壓、BPI 比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。有 RVD 組心率快于無 RVD 組，舒張壓、MAP 高于無 RVD 組，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組血壓及心率比較（
）
2.2.2 輔助檢查
有 RVD 組和無 RVD 組 TnT、CK-MB、LDH、AST、肌酐、D-二聚體、WBC、Hb、PLT 等化驗指標比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。有 RVD 組和無 RVD 組下肢靜脈血栓發生率差異無統計學意義（P<0.05）。有 RVD 組 BNP 高于無 RVD 組，有 RVD 組 BNP>100 pg/ml 患者的比率高于無 RVD 組（P<0.05）。有 RVD 組 PASP 高于無 RVD 組，有 RVD 組 PASP>40 mm Hg 患者的比率高于無 RVD 組，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表 3。
表3
兩組輔助檢查比較（
）
2.3 RVD 相關因素 Logistic 多因素回歸分析
BNP>100 pg/ml、PASP>40 mm Hg 是 RVD 發生的獨立預測因素，結果見表 4。
表4
Logistic回歸分析
2.4 BNP、PASP 預測 RVD 的 ROC 曲線分析
BNP 診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積為 0.823（95%CI 0.729～0.917），P<0.001。PASP 診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積為 0.798（95%CI 0.700～0.896），P<0.001。結果見圖 1。
圖1
BNP、PASP 預測 RVD 的 ROC 曲線
3 討論
本研究單因素分析發現，有 RVD 組心率快于無 RVD 組，舒張壓高于無 RVD 組，MAP 高于無 RVD 組，這與 Ates 等[12]的研究結果相符。分析可能的原因為有 RVD 組患者心率增快，心臟舒張期縮短，在心臟舒張期末主動脈內存留的血量增多，導致舒張壓增高，而以舒張壓為主體的 MAP 也會一定程度的增高。但 Logistic 多因素分析發現舒張壓、MAP 均不是 RVD 的預測因素，這與 Ates 等[12]的研究結論一致。單因素分析還發現有 RVD 組與無 RVD 組 BPI 無顯著差異（P>0.05），故 BPI 未被入選 Logistic 多因素分析模型，而 Ates 等[12]的研究發現有 RVD 組 BPI 顯著低于無 RVD 組而入選 Logistic 多因素分析模型（1.5±0.1 比 1.9±0.2）。分析原因可能與 Ates 等[12]研究中有 RVD 組患者年齡高于無 RVD 組（約 6 歲），而本研究中兩組患者年齡無顯著差異有關。而年齡越大，血管膠原纖維增生，逐漸取代彈性纖維及平滑肌，加之動脈粥樣硬化等原因，導致血管壁彈性下降，回心血量減少，在心臟舒張期末主動脈內存留的血量增多，舒張壓增高，收縮壓與舒張壓比值減少，導致 BPI 下降。因此，APE 患者并發 RVD 時舒張壓及 MAP 增高，但兩者能否作為預測 APE 患者并發 RVD 的指標尚需多中心大樣本的研究加以證實。
單因素分析發現有 RVD 組心臟超聲表現中肺動脈高壓（PASP>40 mm Hg）發生率高于無 RVD 組，Logistic 多因素分析發現肺動脈高壓是 RVD 的預測因素，這與黃君齡等[13]的研究結果相符。單因素分析還發現有 RVD 組血漿 BNP 水平高于無 RVD 組，Logistic 多因素分析發現 BNP>100 pg/ml 是 RVD 的預測因素，這與多項研究[10, 14]結果一致。ROC 曲線分析發現 BNP 診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積（0.823）大于 PASP（0.798），提示 BNP 對 RVD 的診斷能力略優于 PASP，原因考慮與 PASP 不是由同一名心臟超聲檢查者測定，數值受檢查者水平影響欠準確有關。Granér 等[10]對 63 例非高危 APE 患者行 ROC 曲線分析，發現 N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積（0.833）小于 CTPA 肺動脈血栓指數（0.844），提示 NT-proBNP 對 RVD 的診斷能力略弱于肺動脈血栓指數。因此，BNP、PASP 可以作為預測 APE 患者并發 RVD 的可靠指標，BNP 比 PASP 對 RVD 有更高的診斷價值，BNP 與影像學參數對 RVD 的診斷價值孰優孰劣尚需進一步的研究加以證實。
我們的研究還有很多不足之處。首先，本研究不是前瞻性隨機對照研究，因此有回顧性研究的所有缺點。其次，本研究存在診斷延遲問題，BNP 不是在發病后短時間內測得，入院后測得的 BNP 水平不能反映發病最初的右心功能情況，因此 BNP 能否作為除心臟超聲外最佳的診斷 RVD 的指標尚需進一步的研究加以驗證。最后，本研究入選患者中有 29 例（34.5%）患有原發性高血壓病，且這些患者的基礎血壓水平是未知的，故血壓對 RVD 的診斷價值尚需更為嚴謹的設計加以驗證。
綜上所述，APE 患者血漿 BNP 水平升高、心臟超聲檢查發現肺動脈高壓時預示 RVD 的發生；血壓能否作為預測 RVD 發生的臨床指標尚需進一步研究加以證實；BNP 比 PASP 對 RVD 有更好的診斷價值。臨床醫生應根據醫院實際情況選擇合適的檢驗及檢查手段及時評價 APE 患者是否并發 RVD，從而明確危險分層，采取合理的治療措施，改善預后。
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一種潛在的致死性的疾病。目前國內外指南將右心功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）列為 APE 患者治療前病情嚴重程度危險分層的主要指標[1-2]，并發 RVD 者為中危組，該組患者因右心室負荷增加、右心室擴張等，最終導致右心衰竭和死亡[3]。RVD 還是預測 APE 患者近遠期預后不良的關鍵因素[4-5]。因此檢查發現 APE 患者是否并發 RVD 非常重要。評價 APE 患者 RVD 的檢驗及檢查手段很多，如心臟超聲、放射學參數、心臟生物標記物和血壓指數（blood pressure index，BPI）等。心臟超聲是診斷 RVD 最常用的檢查方法，但因其在基層醫院尚未普及，無法 24 小時隨時到檢，受檢查者水平影響，缺乏統一的診斷標準等，其應用受到限制[6]。CT 心臟參數中舒張期末右心室與左心室內徑比值（RV/LV）、肺動脈栓塞指數對 RVD 有很好的診斷價值[7-9]，但因 CT 檢查具有一定的放射性，且費用較高，在臨床上未能廣泛開展。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平在右心室壓力和容量負荷增加時會明顯升高，是診斷 RVD 的敏感指標，且其具有檢測快捷、經濟、基層醫院可開展等優點，近年來被廣泛用于評估 RVD[10-11]。肺動脈血栓對心功能的影響會引起外周血壓的變化，故血壓也可作為評估 APE 患者 RVD 的指標[12]。既往研究多獨立探討各項檢查檢驗指標對 RVD 的診斷價值[11, 13]，缺乏各項指標間的比較和綜合分析。因此，本研究旨在比較心臟超聲參數肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、BNP、血壓等指標對 APE 患者 RVD 的診斷價值，以期提高對 RVD 的診斷準確率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2013 年至 2017 年在我科住院的經 CT 肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）確診的 84 例 APE 患者的臨床資料。診斷標準參照 2015 年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[1]。排除標準：（1）臨床懷疑肺栓塞，而無 CTPA 檢查證實；（2）再發肺栓塞；（3）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；（4）既往患有右心和左心衰竭；（5）患有頑固的和未經控制的高血壓、感染中毒性休克、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、急性腎衰、急性肝衰、活動期腫瘤、影響血流動力學的內分泌系統疾病；（6）缺乏完整的臨床資料。
研究病例根據心臟超聲檢查結果分為有 RVD 組和無 RVD 組。RVD 的心臟超聲診斷標準（凡具備下述 1 項或以上心臟超聲表現者可診斷 RVD）：（1）在左心室長軸層面 RV/LV>1；（2）室間隔運動異常；（3）三尖瓣反流平均峰流速>2.8 m/s[2]。
1.2 方法
入選的所有患者均詳細記錄其年齡、性別、既往病史、診斷延遲時間、臨床表現、血壓、BNP 和血常規等實驗室檢查指標，心臟超聲和血管超聲等輔助檢查結果，以及危險分層、治療措施、轉歸等。診斷延遲時間定義為從患者出現 APE 相關臨床癥狀到完善 CTPA 確診 APE 的時間。APE 患者病情嚴重程度危險分層依據 2015 年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[1]。
研究因素包括性別、年齡、既往病史、診斷延遲時間、心率、血壓（收縮壓、舒張壓、脈壓等）、PASP、BNP、肌鈣蛋白 T（troponin T，TnT）、肌酸激酶同工酶 MB 亞單位（creatine kinase-MB，CK-MB）、谷草轉氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、D-二聚體、肌酐、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）等 20 多個變量。患者住院當日測血壓及采血，住院 48 h 內完善心臟超聲等檢查。血壓測定使用校正過的國產 Omron 電子血壓計，測血壓前需患者休息 5 min，每隔 5 min 測壓 1 次，共測 3 次，收縮壓、舒張壓取 3 次測定的平均值，以收縮壓和舒張壓為基礎計算得到脈壓、BPI、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），脈壓=收縮壓－舒張壓，BPI=收縮壓/舒張壓，MAP=舒張壓+1/3 脈壓。計算休克指數，休克指數=脈率/收縮壓。BNP 測定采用德國 Alere Triage MeterPro 型熒光免疫分析儀及原廠試劑盒檢測，正常參考值為 0～100 pg/ml。Philips 心臟超聲儀用于檢查心功能，并測定 PASP，PASP=三尖瓣反流壓差+右心房壓，PASP>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）提示存在肺動脈高壓。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。單因素分析中所有計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料率的比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。選擇P<0.05 的變量，采用 Enter 法建立 Logistic 多因素回歸分析模型，計算OR 值及 95% 可信區間（95%CI）。受試者工作特征（receiver-operating characteristic，ROC）曲線分析用于評估進入 Logistic 模型的變量對 RVD 的診斷價值。
2 結果
2.1 人口學和臨床特征
有 RVD 組患者性別、年齡、診斷延遲時間、既往病史、主要癥狀（胸痛、咯血、呼吸困難）與無 RVD 組比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。有 RVD 組患者危險分層與無 RVD 組比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。有 RVD 組患者溶栓率及死亡率與無 RVD 組比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表 1。
表1
兩組人口學和臨床特征比較［例（%）］
2.2 RVD 相關因素單因素分析
2.2.1 血壓及心率
有 RVD 組與無 RVD 組收縮壓、脈壓、BPI 比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。有 RVD 組心率快于無 RVD 組，舒張壓、MAP 高于無 RVD 組，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組血壓及心率比較（
）
2.2.2 輔助檢查
有 RVD 組和無 RVD 組 TnT、CK-MB、LDH、AST、肌酐、D-二聚體、WBC、Hb、PLT 等化驗指標比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）。有 RVD 組和無 RVD 組下肢靜脈血栓發生率差異無統計學意義（P<0.05）。有 RVD 組 BNP 高于無 RVD 組，有 RVD 組 BNP>100 pg/ml 患者的比率高于無 RVD 組（P<0.05）。有 RVD 組 PASP 高于無 RVD 組，有 RVD 組 PASP>40 mm Hg 患者的比率高于無 RVD 組，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表 3。
表3
兩組輔助檢查比較（
）
2.3 RVD 相關因素 Logistic 多因素回歸分析
BNP>100 pg/ml、PASP>40 mm Hg 是 RVD 發生的獨立預測因素，結果見表 4。
表4
Logistic回歸分析
2.4 BNP、PASP 預測 RVD 的 ROC 曲線分析
BNP 診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積為 0.823（95%CI 0.729～0.917），P<0.001。PASP 診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積為 0.798（95%CI 0.700～0.896），P<0.001。結果見圖 1。
圖1
BNP、PASP 預測 RVD 的 ROC 曲線
3 討論
本研究單因素分析發現，有 RVD 組心率快于無 RVD 組，舒張壓高于無 RVD 組，MAP 高于無 RVD 組，這與 Ates 等[12]的研究結果相符。分析可能的原因為有 RVD 組患者心率增快，心臟舒張期縮短，在心臟舒張期末主動脈內存留的血量增多，導致舒張壓增高，而以舒張壓為主體的 MAP 也會一定程度的增高。但 Logistic 多因素分析發現舒張壓、MAP 均不是 RVD 的預測因素，這與 Ates 等[12]的研究結論一致。單因素分析還發現有 RVD 組與無 RVD 組 BPI 無顯著差異（P>0.05），故 BPI 未被入選 Logistic 多因素分析模型，而 Ates 等[12]的研究發現有 RVD 組 BPI 顯著低于無 RVD 組而入選 Logistic 多因素分析模型（1.5±0.1 比 1.9±0.2）。分析原因可能與 Ates 等[12]研究中有 RVD 組患者年齡高于無 RVD 組（約 6 歲），而本研究中兩組患者年齡無顯著差異有關。而年齡越大，血管膠原纖維增生，逐漸取代彈性纖維及平滑肌，加之動脈粥樣硬化等原因，導致血管壁彈性下降，回心血量減少，在心臟舒張期末主動脈內存留的血量增多，舒張壓增高，收縮壓與舒張壓比值減少，導致 BPI 下降。因此，APE 患者并發 RVD 時舒張壓及 MAP 增高，但兩者能否作為預測 APE 患者并發 RVD 的指標尚需多中心大樣本的研究加以證實。
單因素分析發現有 RVD 組心臟超聲表現中肺動脈高壓（PASP>40 mm Hg）發生率高于無 RVD 組，Logistic 多因素分析發現肺動脈高壓是 RVD 的預測因素，這與黃君齡等[13]的研究結果相符。單因素分析還發現有 RVD 組血漿 BNP 水平高于無 RVD 組，Logistic 多因素分析發現 BNP>100 pg/ml 是 RVD 的預測因素，這與多項研究[10, 14]結果一致。ROC 曲線分析發現 BNP 診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積（0.823）大于 PASP（0.798），提示 BNP 對 RVD 的診斷能力略優于 PASP，原因考慮與 PASP 不是由同一名心臟超聲檢查者測定，數值受檢查者水平影響欠準確有關。Granér 等[10]對 63 例非高危 APE 患者行 ROC 曲線分析，發現 N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）診斷 RVD 的 ROC 曲線下面積（0.833）小于 CTPA 肺動脈血栓指數（0.844），提示 NT-proBNP 對 RVD 的診斷能力略弱于肺動脈血栓指數。因此，BNP、PASP 可以作為預測 APE 患者并發 RVD 的可靠指標，BNP 比 PASP 對 RVD 有更高的診斷價值，BNP 與影像學參數對 RVD 的診斷價值孰優孰劣尚需進一步的研究加以證實。
我們的研究還有很多不足之處。首先，本研究不是前瞻性隨機對照研究，因此有回顧性研究的所有缺點。其次，本研究存在診斷延遲問題，BNP 不是在發病后短時間內測得，入院后測得的 BNP 水平不能反映發病最初的右心功能情況，因此 BNP 能否作為除心臟超聲外最佳的診斷 RVD 的指標尚需進一步的研究加以驗證。最后，本研究入選患者中有 29 例（34.5%）患有原發性高血壓病，且這些患者的基礎血壓水平是未知的，故血壓對 RVD 的診斷價值尚需更為嚴謹的設計加以驗證。
綜上所述，APE 患者血漿 BNP 水平升高、心臟超聲檢查發現肺動脈高壓時預示 RVD 的發生；血壓能否作為預測 RVD 發生的臨床指標尚需進一步研究加以證實；BNP 比 PASP 對 RVD 有更好的診斷價值。臨床醫生應根據醫院實際情況選擇合適的檢驗及檢查手段及時評價 APE 患者是否并發 RVD，從而明確危險分層，采取合理的治療措施，改善預后。
