引用本文： 齊道達, 丁寧, 張希龍, 宗峰. 心瓣膜置換術改善風濕性心瓣膜病合并中樞性睡眠呼吸暫停患者睡眠質量的研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(2): 144-149. doi: 10.7507/1671-6205.201804034 復制
風濕性心瓣膜病（rheumatic valvular heart disease，RVHD）患者多數合并睡眠呼吸紊亂（sleep-disordered breathing，SDB），其 SDB 患病率遠高于健康人群水平[1-2]。合并 SDB 患者較未合并者能觀察到更差的心功能指標、更高的圍術期風險[1]。前期我們研究發現心瓣膜置換術后，中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）完全消除，而關于是否可改善本人群的主觀睡眠質量未闡述[3]。有研究發現心臟手術可改善心衰合并 CSA 患者的主客觀睡眠治療，如心臟再同步化治療可降低心衰合并陳施氏呼吸（CSA 中特殊類型）的睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）、提高患者主觀睡眠質量[4-5]。而心瓣膜置換術后，合并有 CSA 患者主客觀睡眠質量及心功能相關指標的變化情況并無相關研究。因此，我們對此進行了觀察研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇在南京醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科住院并擬行心瓣膜置換術的 262 例患者，術前對他們進行整夜的多導睡眠監測（polysomnography，PSG）以篩查 CSA 患者，要求以 CSA 占主導，即中樞性睡眠呼吸暫停指數（central sleep apnea index，CSAI）>50%AHI 或阻塞性睡眠呼吸暫停指數（obstructive sleep apnea index，OSAI）<50%AHI，且 AHI≥10 次/h。共 21 例最終成功完成術后 3 次隨訪。192 例 AHI<10 次/h；14 例 CSA 患者未行心瓣膜置換術；10 例 CSA 患者拒絕隨訪，3 例 CSA 患者未完成全部隨訪（圖 1）。入組患者以往沒有篩查過睡眠呼吸疾病。
圖1
21 例患者入組流程
本研究通過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理號：20092801），并在美國臨床醫學研究網站 ClinicalTrials.gov 注冊，注冊號：NCT01426776。入組患者可隨時根據個人意愿決定是否繼續參與此項研究。
1.2 方法
1.2.1 入組和排除標準
參考文獻[6-13]的方法設定入組和排除標準。其中，入組標準：（1）患者年齡 18～70 歲；（2）CSA 患者［以 CSA 占主導（CSAI>50%AHI）且 AHI≥10 次/h］；（3）正規的藥物治療后，患者存在有癥狀的心衰［紐約心臟病協會分級（New York Heart Association class，NYHA 分級）≥Ⅱ］；（4）RVHD 的診斷符合 2004 版診斷標準[6]；（5）心瓣膜置換指征參考 2008 版相關標準[7]；（6）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者（以 OSA 占主導，即 OSAI>50%AHI 且 AHI≥10 次/h）；（2）曾經出現過腦梗死或存在神經精神等可影響研究結果的疾病；（3）存在慢性阻塞性肺疾病、哮喘；（4）患者患有除 RVHD 以外可致心衰的疾病；（5）患者懷孕或患有其他不適合參加本研究的疾病；（6）現在正在參加其他臨床研究。
整夜 7 小時睡眠中，AHI≥5 次/h 即診斷 SDB。AHI 是反映 SDB 嚴重程度的指標：輕度，5～15 次/h；中度，15～30 次/h；重度，>30 次/h[9]。為了與以往研究保持一致，本研究選取 AHI≥10 次/h 作為入選標準[10-13]。
1.2.2 檢查方法
所有患者服用心臟基礎治療藥物治療以達到最佳的臨床狀態。收集患者的臨床信息及心功能指標：包括性別、年齡、身高、體重、體重指數、基礎疾病、血壓、超聲心動圖、心電圖、血氣分析、6 分鐘步行試驗（six-minute walk test，6-MWT）、基本用藥情況、睡眠呼吸參數、匹茨堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表[14]及 Epworth 嗜睡量表等。于 2010 年 4 月至 2013 年 1 月完成術后 3 次隨訪，記錄相關資料。
1.2.2.1 PSG
應用美國 PSG 系統 Embla S4500（Embla S4500 System，USA）。自晚上 22：00 至次日凌晨 5：00 進行整夜 7 小時的 PSG 監測，監測信號包括：腦電（C4-A1、C3-A2、O1-A2）、下頜肌電、鼾聲、鼻氣流、胸腹運動、經皮脈氧飽和度和體位。每項數據均由兩位經過良好培訓的睡眠監測醫師判讀，并經上級醫生復審。記錄內容有 AHI、平均血氧飽和度（mean saturation of pulse oxygen，mean SpO2）、最低血氧飽和度（minimal saturation of pulse oxygen，mini SpO2）、氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）等。
1.2.2.2 心功能的評估
患者入選后立即行 NYHA 分級、6-MWT 及心臟二維超聲檢查等從主客觀評價心功能。其中，6-MWT 在入院后 3 d 內進行，參照美國胸科學會發布的指南操作[15]。
1.2.2.3 PSQI
PSQI 量表用來評價患者近 1 個月來主觀睡眠質量。從 19 條自評問題中組成 7 項新條目并計算總分，這 7 個方面分別為：主觀睡眠質量（過去 1 個月總睡眠質量）、睡眠潛伏期（每晚入睡分鐘數和不能在 30 min 內入睡）、睡眠持續時間（每晚實際睡眠時長）、睡眠效率（實際睡眠時長與床上時間比值）、睡眠紊亂（在晚上睡眠中醒來或早醒、晚上有無起床上洗手間、不舒服的呼吸、大聲咳嗽或打鼾聲、感到寒冷、感到太熱、做不好的夢、出現疼痛及其他原因）、藥物使用（是否經常要服藥才能入睡）及日間功能的紊亂（在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態評分和積極完成事情上是否有困難）。以上項目每題 0～3 分，累計 7 項得分大于 5 分即表示睡眠質量較差。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以百分數表示。基線信息與 3 次回訪結果的對比采用重復測量資料的方差分析，首先行 Mauchly 球形檢驗，若不滿足 P>0.05，則采用 Greenhouse-Geisser 調整。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者手術前基礎資料
在 21 例最終成功完成 3 次隨訪的患者中，男 12 例（57.1%），女 9 例（42.9%），平均年齡（54.6±8.4）歲，體重指數（23.0±3.1）kg/m2。結果見表 1。房顫 17 例（81.0%），6-MWT（271.5±76.6）m，腦利鈉肽（587.5±199.4）pg/ml。NYHA 分級 Ⅲ 級 7 例（31.3%），Ⅳ 級 14 例（66.7%）。清醒時動脈血氣分析：pH 7.4±0.0，氧分壓（78.6±13.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（38.9±5.4）mm Hg。超聲心動圖示：左心室射血分數（58.5±6.8）%，左心室舒張末期內徑（55.7±10.4）mm，左心室收縮末期內徑（38.4±9.2）mm，左心房內徑（54.9±10.9）mm。Epworth 嗜睡量表評分（13.3±5.7）分，AHI（26.2±13.4）次/h，OSAI（3.5±3.0）次/h，CSAI（19.6±10.3）次/h，低通氣指數（3.2±2.0）次/h，覺醒指數（arousal index，AI）（23.1±12.1）次/h，Mean SpO2（95.2±2.0）%，Mini SpO2（84.3±5.9）%，ODI（20.1±16.6）次/h。PSQI 總分（11.1±3.2）分，其中主觀睡眠質量（1.8±0.7）分，入睡時間（2.0±0.7）分，睡眠時間（1.4±0.8）分，睡眠效率（2.3±1.1）分，睡眠障礙（2.2±0.6）分，催眠藥物（0.04±0.20）分，日間功能紊亂（1.3±0.6）分。
表1
21 例患者術前及術后相關指標檢測結果（
）
2.2 手術后相關指標監測結果
隨訪患者的各項指標中，除 OSAI、mean SpO2、mini SpO2、睡眠時間、催眠藥物使用等比較差異無統計學意義外，其余各項指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。主客觀睡眠質量的變化趨勢與術后心功能恢復一致。詳細結果見表 1。
2.2.1 心功能相關指標
3 次隨訪變化均有統計學差異（P<0.05）且呈持續好轉趨勢。NYHA 分級、左心室射血分數不斷下降，左心房內徑、左心室收縮末期內徑及舒張末期內徑呈不斷縮小，6-MWT 不斷增加。
2.2.2 客觀睡眠呼吸參數
術后隨訪可見 AHI、CSAI 和 ODI 持續改善，均有統計學差異（P<0.05）。動脈氧分壓變化呈現持續增加的趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。AI 總體下降，差異有統計學意義（P<0.05）。低通氣指數 3 次隨訪均較術前上升，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2.3 主觀睡眠質量
PSQI 總分、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間活動功能紊亂術前及術后 3 次隨訪的變化具有統計學差異（P<0.05），且呈不斷改善趨勢。術后 12 個月隨訪的 PSQI 總分均數為 4.4 分，13 例患者（61.9%）的 PSQI 總分小于 5 分。
Epworth 嗜睡量表評分術后 6 個月較前略有升高，但總體呈現下降趨勢，術前及術后 3 次隨訪均小于術前，總體變化具有統計學差異（P<0.05）。
3 討論
本研究同時使用客觀指標（AHI、CSAI、ODI、AI、OSAI、mean SpO2 及 mini SpO2 等）和主觀指標（PSQI、Epworth 嗜睡量表）觀察心瓣膜置換術后睡眠質量的改善。觀察結果顯示，心瓣膜置換術后患者的心功能改善有統計學意義，同時睡眠質量也得以改善。然而心臟手術后睡眠質量得以改善的影響因素不明確，我們推測可能與心功能的恢復關系密切。多項研究顯示 CSA 在心衰患者中的發病率為 18%～50%[16]，我們的結果在比較低的范圍[1]，可能與我們的入組標準 AHI≥10 次/h 有關。另外，患者的房顫發生率高（81%）、嗜睡嚴重［Epworth 嗜睡量表評分（13.3±5.7）分］，與既往研究相同；而我們的患者年齡偏小及女性比例較高[17-18]，這可能與疾病類型有關，風濕性心瓣膜病女性比例較大，且年齡上相對于其他心臟病患者偏低，如冠心病、老年性瓣膜病等。
心瓣膜置換術后，患者的心功能改善有統計學意義。有研究報道，心瓣膜聯合置換術后，術后多數患者 NYHA 分級明顯下降、左室舒張末徑和心胸比明顯減小[19]。由于醫學的進步，手術損傷和時間減少，術后護理和康復加快，我們的研究對象在術后第 3 個月心功能呈現好轉，之后比較平穩。
心瓣膜置換術后，客觀睡眠指標（AHI、CASI、ODI 和 AI）隨訪變化有統計學差異。術后患者心功能改善，心搏出量增加，血液中 PO2、PCO2 送至中樞、外周感受器的時間縮短，反饋時間的縮短從而使環路增益減弱[20]。然而，OSAI、mean SpO2 及 mini SpO2 隨訪變化無統計學差異。目前大多數研究認為 OSA 可能是導致心衰發生的原因，可通過胸腔負壓波動、內皮功能損害等方面。因而心衰的治療不能消除 OSA。Mean SpO2 及 mini SpO2 受到睡眠呼吸暫停（CSA、OSA）、低通氣發生頻率及發生持續時長的同時影響。另外，無論 OSA 還是 CSA 都會引起 SpO2 的降低，術后 OSA 及相關的低通氣并無明顯改善，這可能也是 SpO2 未見好轉的原因。mean SpO2 及 mini SpO2 無變化的原因可能與上述因素有關。
PSQI 總分及相關組成部分（主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能紊亂）和 Epworth 嗜睡量表評分變化有統計學意義。Zuurbier 等[21]對 1989 例荷蘭鹿特丹人進行縱向研究，他們發現：在 PSQI 組成部分中，心衰可通過影響主觀睡眠質量、入睡時間使總體睡眠質量變差。在心衰患者中，運動訓練可提高主觀睡眠質量，心瓣膜置換術后，心功能的改善和運動量的增加可能使睡眠質量好轉。催眠藥物使用率這一指標也從另一角度反映患者主觀睡眠質量，術后 3 次隨訪均未發現有患者使用催眠藥物。由于催眠藥物使用率低，此指標無法反映本觀察人群的主觀睡眠質量。睡眠時間得分越小代表睡眠質量越好，其得分變化未見統計學意義。Edell-Gustafsson 等[22]對行冠狀動脈旁路移植術患者觀察，發現睡眠時間在術前、術后第 2 天及術后 1 個月的變化無意義。可能因為心臟手術后，患者的睡眠時間無法在短時間內恢復。
主觀睡眠質量與客觀睡眠質量并非完全一致，心理、情緒的影響不容忽視。一方面，有文章報道心臟再同步化治療后，PSQI 總評分的下降與 AHI 的改善有直接關系[5]。另一方面，PSQI 與樂觀、積極的影響及生活滿意度負相關，與消極影響、抑郁呈現正相關[23]。所以主觀睡眠質量受到客觀睡眠質量及情緒的雙重影響。所以，兩者的恢復可能不一致。
主客觀睡眠質量的變化趨勢與術后心功能恢復一致。有癥狀的心衰患者因平躺后體液轉移而出現夜尿、不寧腿等表現，夜間失眠障礙及睡眠覺醒模式的改變。而心瓣膜置換術后，患者心功能有明顯改善，從而可能改善了夜間睡眠模式和減少睡眠覺醒，進而改善了睡眠質量。另一方面，心衰及睡眠質量可能有相同的病因[24-25]，使兩者變化趨于一致。
本研究也存在一些局限性：首先，本研究是單中心的研究，樣本量有限，需要多中心、大樣本的研究；其次，本研究只觀察了心臟術后主觀和客觀睡眠質量較術前的改善這一臨床現象，但并未對其可能的機制進行深入研究，在以后的研究中我們將進一步探討其可能的機制。
風濕性心瓣膜病（rheumatic valvular heart disease，RVHD）患者多數合并睡眠呼吸紊亂（sleep-disordered breathing，SDB），其 SDB 患病率遠高于健康人群水平[1-2]。合并 SDB 患者較未合并者能觀察到更差的心功能指標、更高的圍術期風險[1]。前期我們研究發現心瓣膜置換術后，中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）完全消除，而關于是否可改善本人群的主觀睡眠質量未闡述[3]。有研究發現心臟手術可改善心衰合并 CSA 患者的主客觀睡眠治療，如心臟再同步化治療可降低心衰合并陳施氏呼吸（CSA 中特殊類型）的睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）、提高患者主觀睡眠質量[4-5]。而心瓣膜置換術后，合并有 CSA 患者主客觀睡眠質量及心功能相關指標的變化情況并無相關研究。因此，我們對此進行了觀察研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇在南京醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科住院并擬行心瓣膜置換術的 262 例患者，術前對他們進行整夜的多導睡眠監測（polysomnography，PSG）以篩查 CSA 患者，要求以 CSA 占主導，即中樞性睡眠呼吸暫停指數（central sleep apnea index，CSAI）>50%AHI 或阻塞性睡眠呼吸暫停指數（obstructive sleep apnea index，OSAI）<50%AHI，且 AHI≥10 次/h。共 21 例最終成功完成術后 3 次隨訪。192 例 AHI<10 次/h；14 例 CSA 患者未行心瓣膜置換術；10 例 CSA 患者拒絕隨訪，3 例 CSA 患者未完成全部隨訪（圖 1）。入組患者以往沒有篩查過睡眠呼吸疾病。
圖1
21 例患者入組流程
本研究通過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理號：20092801），并在美國臨床醫學研究網站 ClinicalTrials.gov 注冊，注冊號：NCT01426776。入組患者可隨時根據個人意愿決定是否繼續參與此項研究。
1.2 方法
1.2.1 入組和排除標準
參考文獻[6-13]的方法設定入組和排除標準。其中，入組標準：（1）患者年齡 18～70 歲；（2）CSA 患者［以 CSA 占主導（CSAI>50%AHI）且 AHI≥10 次/h］；（3）正規的藥物治療后，患者存在有癥狀的心衰［紐約心臟病協會分級（New York Heart Association class，NYHA 分級）≥Ⅱ］；（4）RVHD 的診斷符合 2004 版診斷標準[6]；（5）心瓣膜置換指征參考 2008 版相關標準[7]；（6）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者（以 OSA 占主導，即 OSAI>50%AHI 且 AHI≥10 次/h）；（2）曾經出現過腦梗死或存在神經精神等可影響研究結果的疾病；（3）存在慢性阻塞性肺疾病、哮喘；（4）患者患有除 RVHD 以外可致心衰的疾病；（5）患者懷孕或患有其他不適合參加本研究的疾病；（6）現在正在參加其他臨床研究。
整夜 7 小時睡眠中，AHI≥5 次/h 即診斷 SDB。AHI 是反映 SDB 嚴重程度的指標：輕度，5～15 次/h；中度，15～30 次/h；重度，>30 次/h[9]。為了與以往研究保持一致，本研究選取 AHI≥10 次/h 作為入選標準[10-13]。
1.2.2 檢查方法
所有患者服用心臟基礎治療藥物治療以達到最佳的臨床狀態。收集患者的臨床信息及心功能指標：包括性別、年齡、身高、體重、體重指數、基礎疾病、血壓、超聲心動圖、心電圖、血氣分析、6 分鐘步行試驗（six-minute walk test，6-MWT）、基本用藥情況、睡眠呼吸參數、匹茨堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表[14]及 Epworth 嗜睡量表等。于 2010 年 4 月至 2013 年 1 月完成術后 3 次隨訪，記錄相關資料。
1.2.2.1 PSG
應用美國 PSG 系統 Embla S4500（Embla S4500 System，USA）。自晚上 22：00 至次日凌晨 5：00 進行整夜 7 小時的 PSG 監測，監測信號包括：腦電（C4-A1、C3-A2、O1-A2）、下頜肌電、鼾聲、鼻氣流、胸腹運動、經皮脈氧飽和度和體位。每項數據均由兩位經過良好培訓的睡眠監測醫師判讀，并經上級醫生復審。記錄內容有 AHI、平均血氧飽和度（mean saturation of pulse oxygen，mean SpO2）、最低血氧飽和度（minimal saturation of pulse oxygen，mini SpO2）、氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）等。
1.2.2.2 心功能的評估
患者入選后立即行 NYHA 分級、6-MWT 及心臟二維超聲檢查等從主客觀評價心功能。其中，6-MWT 在入院后 3 d 內進行，參照美國胸科學會發布的指南操作[15]。
1.2.2.3 PSQI
PSQI 量表用來評價患者近 1 個月來主觀睡眠質量。從 19 條自評問題中組成 7 項新條目并計算總分，這 7 個方面分別為：主觀睡眠質量（過去 1 個月總睡眠質量）、睡眠潛伏期（每晚入睡分鐘數和不能在 30 min 內入睡）、睡眠持續時間（每晚實際睡眠時長）、睡眠效率（實際睡眠時長與床上時間比值）、睡眠紊亂（在晚上睡眠中醒來或早醒、晚上有無起床上洗手間、不舒服的呼吸、大聲咳嗽或打鼾聲、感到寒冷、感到太熱、做不好的夢、出現疼痛及其他原因）、藥物使用（是否經常要服藥才能入睡）及日間功能的紊亂（在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態評分和積極完成事情上是否有困難）。以上項目每題 0～3 分，累計 7 項得分大于 5 分即表示睡眠質量較差。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分數表示。基線信息與 3 次回訪結果的對比采用重復測量資料的方差分析，首先行 Mauchly 球形檢驗，若不滿足 P>0.05，則采用 Greenhouse-Geisser 調整。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者手術前基礎資料
在 21 例最終成功完成 3 次隨訪的患者中，男 12 例（57.1%），女 9 例（42.9%），平均年齡（54.6±8.4）歲，體重指數（23.0±3.1）kg/m2。結果見表 1。房顫 17 例（81.0%），6-MWT（271.5±76.6）m，腦利鈉肽（587.5±199.4）pg/ml。NYHA 分級 Ⅲ 級 7 例（31.3%），Ⅳ 級 14 例（66.7%）。清醒時動脈血氣分析：pH 7.4±0.0，氧分壓（78.6±13.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（38.9±5.4）mm Hg。超聲心動圖示：左心室射血分數（58.5±6.8）%，左心室舒張末期內徑（55.7±10.4）mm，左心室收縮末期內徑（38.4±9.2）mm，左心房內徑（54.9±10.9）mm。Epworth 嗜睡量表評分（13.3±5.7）分，AHI（26.2±13.4）次/h，OSAI（3.5±3.0）次/h，CSAI（19.6±10.3）次/h，低通氣指數（3.2±2.0）次/h，覺醒指數（arousal index，AI）（23.1±12.1）次/h，Mean SpO2（95.2±2.0）%，Mini SpO2（84.3±5.9）%，ODI（20.1±16.6）次/h。PSQI 總分（11.1±3.2）分，其中主觀睡眠質量（1.8±0.7）分，入睡時間（2.0±0.7）分，睡眠時間（1.4±0.8）分，睡眠效率（2.3±1.1）分，睡眠障礙（2.2±0.6）分，催眠藥物（0.04±0.20）分，日間功能紊亂（1.3±0.6）分。
表1
21 例患者術前及術后相關指標檢測結果（）
2.2 手術后相關指標監測結果
隨訪患者的各項指標中，除 OSAI、mean SpO2、mini SpO2、睡眠時間、催眠藥物使用等比較差異無統計學意義外，其余各項指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。主客觀睡眠質量的變化趨勢與術后心功能恢復一致。詳細結果見表 1。
2.2.1 心功能相關指標
3 次隨訪變化均有統計學差異（P<0.05）且呈持續好轉趨勢。NYHA 分級、左心室射血分數不斷下降，左心房內徑、左心室收縮末期內徑及舒張末期內徑呈不斷縮小，6-MWT 不斷增加。
2.2.2 客觀睡眠呼吸參數
術后隨訪可見 AHI、CSAI 和 ODI 持續改善，均有統計學差異（P<0.05）。動脈氧分壓變化呈現持續增加的趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。AI 總體下降，差異有統計學意義（P<0.05）。低通氣指數 3 次隨訪均較術前上升，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2.3 主觀睡眠質量
PSQI 總分、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間活動功能紊亂術前及術后 3 次隨訪的變化具有統計學差異（P<0.05），且呈不斷改善趨勢。術后 12 個月隨訪的 PSQI 總分均數為 4.4 分，13 例患者（61.9%）的 PSQI 總分小于 5 分。
Epworth 嗜睡量表評分術后 6 個月較前略有升高，但總體呈現下降趨勢，術前及術后 3 次隨訪均小于術前，總體變化具有統計學差異（P<0.05）。
3 討論
本研究同時使用客觀指標（AHI、CSAI、ODI、AI、OSAI、mean SpO2 及 mini SpO2 等）和主觀指標（PSQI、Epworth 嗜睡量表）觀察心瓣膜置換術后睡眠質量的改善。觀察結果顯示，心瓣膜置換術后患者的心功能改善有統計學意義，同時睡眠質量也得以改善。然而心臟手術后睡眠質量得以改善的影響因素不明確，我們推測可能與心功能的恢復關系密切。多項研究顯示 CSA 在心衰患者中的發病率為 18%～50%[16]，我們的結果在比較低的范圍[1]，可能與我們的入組標準 AHI≥10 次/h 有關。另外，患者的房顫發生率高（81%）、嗜睡嚴重［Epworth 嗜睡量表評分（13.3±5.7）分］，與既往研究相同；而我們的患者年齡偏小及女性比例較高[17-18]，這可能與疾病類型有關，風濕性心瓣膜病女性比例較大，且年齡上相對于其他心臟病患者偏低，如冠心病、老年性瓣膜病等。
心瓣膜置換術后，患者的心功能改善有統計學意義。有研究報道，心瓣膜聯合置換術后，術后多數患者 NYHA 分級明顯下降、左室舒張末徑和心胸比明顯減小[19]。由于醫學的進步，手術損傷和時間減少，術后護理和康復加快，我們的研究對象在術后第 3 個月心功能呈現好轉，之后比較平穩。
心瓣膜置換術后，客觀睡眠指標（AHI、CASI、ODI 和 AI）隨訪變化有統計學差異。術后患者心功能改善，心搏出量增加，血液中 PO2、PCO2 送至中樞、外周感受器的時間縮短，反饋時間的縮短從而使環路增益減弱[20]。然而，OSAI、mean SpO2 及 mini SpO2 隨訪變化無統計學差異。目前大多數研究認為 OSA 可能是導致心衰發生的原因，可通過胸腔負壓波動、內皮功能損害等方面。因而心衰的治療不能消除 OSA。Mean SpO2 及 mini SpO2 受到睡眠呼吸暫停（CSA、OSA）、低通氣發生頻率及發生持續時長的同時影響。另外，無論 OSA 還是 CSA 都會引起 SpO2 的降低，術后 OSA 及相關的低通氣并無明顯改善，這可能也是 SpO2 未見好轉的原因。mean SpO2 及 mini SpO2 無變化的原因可能與上述因素有關。
PSQI 總分及相關組成部分（主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能紊亂）和 Epworth 嗜睡量表評分變化有統計學意義。Zuurbier 等[21]對 1989 例荷蘭鹿特丹人進行縱向研究，他們發現：在 PSQI 組成部分中，心衰可通過影響主觀睡眠質量、入睡時間使總體睡眠質量變差。在心衰患者中，運動訓練可提高主觀睡眠質量，心瓣膜置換術后，心功能的改善和運動量的增加可能使睡眠質量好轉。催眠藥物使用率這一指標也從另一角度反映患者主觀睡眠質量，術后 3 次隨訪均未發現有患者使用催眠藥物。由于催眠藥物使用率低，此指標無法反映本觀察人群的主觀睡眠質量。睡眠時間得分越小代表睡眠質量越好，其得分變化未見統計學意義。Edell-Gustafsson 等[22]對行冠狀動脈旁路移植術患者觀察，發現睡眠時間在術前、術后第 2 天及術后 1 個月的變化無意義。可能因為心臟手術后，患者的睡眠時間無法在短時間內恢復。
主觀睡眠質量與客觀睡眠質量并非完全一致，心理、情緒的影響不容忽視。一方面，有文章報道心臟再同步化治療后，PSQI 總評分的下降與 AHI 的改善有直接關系[5]。另一方面，PSQI 與樂觀、積極的影響及生活滿意度負相關，與消極影響、抑郁呈現正相關[23]。所以主觀睡眠質量受到客觀睡眠質量及情緒的雙重影響。所以，兩者的恢復可能不一致。
主客觀睡眠質量的變化趨勢與術后心功能恢復一致。有癥狀的心衰患者因平躺后體液轉移而出現夜尿、不寧腿等表現，夜間失眠障礙及睡眠覺醒模式的改變。而心瓣膜置換術后，患者心功能有明顯改善，從而可能改善了夜間睡眠模式和減少睡眠覺醒，進而改善了睡眠質量。另一方面，心衰及睡眠質量可能有相同的病因[24-25]，使兩者變化趨于一致。
本研究也存在一些局限性：首先，本研究是單中心的研究，樣本量有限，需要多中心、大樣本的研究；其次，本研究只觀察了心臟術后主觀和客觀睡眠質量較術前的改善這一臨床現象，但并未對其可能的機制進行深入研究，在以后的研究中我們將進一步探討其可能的機制。
