引用本文： 李鴻茹, 林曉紅, 林丹, 陳詩杰, 俞婷, 毛文平, 呂輝迎, 練發揚, 謝劍峰, 鄭奎城, 陳愉生. 重癥社區獲得性肺炎患者預后危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(5): 450-455. doi: 10.7507/1671-6205.201804017 復制
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）為呼吸科常見病，其發病率在感染性疾病中位居首位，總死亡率位居所有疾病的第六位。在住院 CAP 患者中，大約有 6.6%～16.7% 發展為重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）。SCAP 發展迅速，死亡率高達 28.8%[1]。SCAP 病情復雜，臨床表現各不相同。如何根據臨床表現和相關輔助檢查評估患者預后至關重要，早期發現相應的危險因素并及時處理可能有助于改善預后。既往大量研究闡述 SCAP 預后相關的危險因素[2]，但不同地域患者的臨床特點、臨床檢測水平及治療方案等各不相同，可能影響預后情況。在中國福建尚未有相應的研究，故本研究比較分析 SCAP 患者死亡組及存活組中相應的臨床特征、輔助檢查及治療情況，并試圖建立預后分析模型，篩選死亡的獨立危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集福建省立醫院 2012 年 4 月至 2015 年 12 月間的 SCAP 患者的病原學及臨床資料。在 533 例 CAP 中篩選出 SCAP 患者 88 例。根據病原檢測結果分為單獨病毒組、單獨細菌組、細菌和病毒混合感染組、陰性組以及其他組，根據治療轉歸分為死亡組及存活組。
納入標準為符合 CAP 且符合 2007 IDSA/ATS 指南中 SCAP 標準[3]。主要標準：（1）需要機械通氣；（2）需要應用血管活性藥物的膿毒血癥。次要標準：（1）呼吸頻率≥30 次/min；（2）氧合指數<250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多葉段肺累及；（4）昏迷/神志障礙；（5）血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）>20 mg/dl；（6）白細胞（white blood cell，WBC）計數<4×109/L；（7）血小板（platelet，PLT）計數<100×109/L；（8）體溫<36 ℃；（9）低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準或 3 條次要標準考慮為 SCAP。
排除標準：（1）肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等肺部疾病；（2）艾滋病或人類免疫缺陷病毒感染患者；（3）確診為肺結核或非結核分枝桿菌感染的患者；（4）3 個月內入住護理院或 3 個月內曾使用過抗生素，考慮為醫療護理相關性肺炎的病例；（5）入院 48 h 后出現的下呼吸道感染，考慮為醫院獲得性肺炎的病例。
該課題已經福建省立醫院倫理委員會通過，倫理號為（K2012-003-01），患者均進行知情同意簽字。
1.2 方法
1.2.1 病原學檢測
采用環介導等溫擴增技術方法篩查其下呼吸道 13 種呼吸道病菌[4]，同時經測序確定病原種類，細菌以痰細菌培養結果進行驗證，肺炎支原體、衣原體以實時 PCR 方法檢測結果進行驗證，軍團菌以尿抗原及其恢復期抗體滴度水平是否較急性期上升 4 倍進行驗證。采用 Luminex 液態芯片 xTAQ 試劑盒[5]或實時 PCR 方法共檢測 23 種病毒，以更全面了解 SCAP 的病原譜。人感染高致病禽流感病毒 H5N1 及 H7N9 由福建省疾病預防與控制中心進行檢測。根據檢測病原的結果，將其分為病毒組（22 例）、細菌組（17 例）、混合感染組（11 例）、陰性組（30 例）以及其他組（包括真菌和非典型致病菌共 8 例）。
1.2.2 收集臨床資料
（1）人口統計學相關資料：年齡、性別、吸煙史、合并癥、免疫抑制（近 3 個月來有用過免疫抑制劑，或每天使用超過 10 mg 的潑尼松或其他激素超過 3 個月），以及入院前抗生素使用史；（2）臨床癥狀：發熱、畏冷、寒戰、咳嗽、咳痰、乏力、肌肉酸痛、胸痛、精神狀態改變、頭痛、呼吸困難、氣促、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等），其他（咽痛、關節痛、肌痛、浮腫）；（3）體征：體溫、呼吸頻率、心率、血壓、意識改變、異常呼吸音（干啰音、濕啰音）；（4）實驗室檢查：血常規［WBC、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、PLT］，感染相關指標降鈣素原（procalcitonin，PCT）、生化［白蛋白（albumin，ALB）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、BUN、肌酐（creatinine，Cr）、乳酸（lactate，Lac）］，凝血功能［凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D dimer，DD）］，血氣分析［pH 值、動脈血壓分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）］；（5）影像學資料（胸部 X 線片或胸部 CT）；（6）治療措施：呼吸支持方式（氧療、無創機械通氣、有創機械通氣），藥物治療情況（抗細菌、抗真菌、抗病毒）；（7）住院天數及治療轉歸（存活、死亡），住院時間定義為患者入院到出院或死亡的時間；（8）患者肺炎嚴重程度評估，包括肺炎嚴重度指數（pneumonia severity index，PSI）、CURB-65 評分、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分及 Chalison 分值及指數。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 進行統計分析。正態分布的計量數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗。非正態分布計量數據以中位數（四分位數）［M（Q）］表示，采用 Mann-Whitney U 非參數檢驗。計數資料以例數和百分率表示，采用 χ2 檢驗。SCAP 患者預后分析先采用單因素分析篩選死亡可能的危險因素，結合一些臨床高危因素，進入多因素 Logistic 回歸分析，采用向前逐步剔除法，以 P>0.1 為剔除標準，篩選 SCAP 患者死亡的獨立危險因素（P<0.05）。
2 結果
2.1 患者生存情況分析
本組 88 例 SCAP 患者中，死亡 20 例（22.7%），存活 68 例（77.3%）。將不同病原各組存活情況進行比較分析，結果表明不同病原組的死亡率差異無統計學意義（χ2=4.654，P=0.325）。結果見表 1。
表1
88 例 SCAP 患者不同病原組存活情況分析［例（%）］
2.2 各種暴露因素與死亡風險相關性研究
2.2.1 一般情況、住院時間與死亡風險的關系
表 2 結果表明，患者年齡、是否吸煙、各種基礎病等在存活組及死亡組中無顯著差異。但住院之前使用過抗生素在死亡組明顯高于存活組（χ2=4.75，P=0.029，OR=4.909，95%CI 1.049～22.973）。死亡組平均住院時間在（7.2±7.5）d，明顯短于存活組住院時間（17.6±8.2）d（t=5.078，P<0.05）。
表2
SCAP 患者一般情況、住院時間與死亡風險的關系［例（%）］
2.2.2 臨床表現、肺炎嚴重程度與死亡風險的相關性研究
入院時生命體征中，死亡組心率較存活組快，乏力現象高于存活組，出現其他癥狀如肌肉痛、關節痛、浮腫等概率高于存活組，而出現呼吸困難、發熱、胸痛、咳嗽、咳痰、頭痛等其他臨床表現兩組間無顯著差異。死亡組與存活組出現肺部啰音及意識障礙情況未見明顯差異。死亡組膿毒血癥發生率明顯高于存活組。另外，死亡組及存活組氧合指數未見明顯差異。死亡組 APACHEⅡ 評分、PSI 指數、Chalison 評分明顯高于存活組，死亡組 CURB-65 評分與存活組無顯著差異。結果見表 3。
表3
患者臨床表現、肺炎嚴重程度評分與死亡風險的相關性研究［例（%）］
2.2.3 入院時檢驗指標與死亡風險的關系
表 4 結果顯示，在血常規中，血 WBC、Hb、PLT 等在兩組間未見顯著差異，死亡組 PCT 明顯高于存活組。在生化方面，死亡組 BUN、血糖明顯高于存活組，但血 ALB、肝功能、CK、Cr 等指標在兩組中無明顯差異。死亡組 Lac 高于存活組，PT、DD 及血 pH 值、PaO2、PaCO2 在兩組間均無顯著差異。
表4
SCAP 患者入院時各項檢驗指標與死亡風險的關系［M（Q）］
2.2.4 患者治療情況與死亡風險的相關性分析
死亡組抗病毒藥使用率低于存活組，其他抗真菌藥、激素及抗生素使用種類兩組間無明顯差異。另外，呼吸支持方式在兩組間有明顯不同，其中兩兩比較結果發現，死亡組氧療與無創通氣與存活組無顯著差異，而有創機械通氣顯著高于高于存活組。結果見表 5。
表5
SCAP 患者治療情況與死亡風險的關系［例（%）］
2.3 多因素分析 SCAP 患者死亡的獨立危險因素
將以上單因素預后分析獲得的危險因素選擇臨床認為最有意義的其中 8 項指標進入 Logistic 回歸方程，包括心率（x）、PCT（y）、Lac（z）、BUN（m）、膿毒血癥（0 無，1 有）（n）、PSI 評分（o）、呼吸支持（1 有創，0 無有創機械通氣）（p）、抗病毒（0 無抗病毒，1 有抗病毒）（q）。用向前逐步篩選變量法行條件 Logistics 回歸分析，篩查出 SCAP 死亡的獨立危險因素，Lac、BUN、心率升高，其 OR 值分別為 4.704（95%CI 0.966～22.907）、1.264（95%CI 0.994～1.606）、1.081（95%CI 1.003～1.165）。未進行有創機械通氣為死亡的保護因素（OR=0.033，95%CI 0.001～0.764）。結果見表 6。該模型預測生存準確率為 100.0%，預測死亡準確率達 66.7%，Logistic 回歸模型的 Cox & Snell R2和 Nagelkerke R2的值分別為 0.402 和 0.684，可見模擬的擬合度較好。
表6
SCAP 患者與死亡相關的獨立危險因素
3 討論
SCAP 臨床表現多樣，提前發現與預后相關的指標，有助臨床及時處理，改善預后。本研究首先將不同病原各組存活情況進行比較分析，結果表明不同病原各組的死亡率無明顯區別，提示不同病原感染不是影響患者預后的主要原因。本組未發現患者存在某種特殊基礎疾病可能導致死亡風險增加，但 Chalison 評分與死亡風險明顯相關，該值越高提示合并癥越多，說明合并癥越多，死亡風險越大。另外，本研究表明入院前使用抗生素明顯增加死亡風險，住院之前使用抗生素無效提示病情一般相對較復雜，住院前使用抗生素使細菌檢出率降低，導致治療針對性更為不足，且抗生素使用容易導致多重耐藥菌的出現，可能是其增加死亡風險的原因。研究結果還表明住院時間越短，提示死亡率越高，死亡組平均住院時間在 7～14 d，提示患者如能存活超過 14 d，則其存活的概率明顯增加。
在入院癥狀體征方面，心率越快，死亡風險越大，本研究死亡組心率平均值高值為 123 次/min，非常接近于 SCAP 的次要標準，與既往多項研究相符[6]。心率快是人體應激反應之一，往往提示病情未得到緩解。另外，關于肺炎嚴重程度評估與預后關系方面，結果表明 APACHEⅡ評分、PSI 指數、Chalison 評分越高，提示死亡風險增加。APACHEⅡ評分、PSI 指數提示肺炎嚴重程度，該值越高，意味著死亡風險越大[2]，氧合指數越低，往往提示病情越重。但本研究未提示患者死亡風險增加，需考慮與本組重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）病例較少，僅占 3.4% 有關，需擴大樣本量后進一步探討。另外，本研究中，CURB-65 評分越高，患者死亡風險未顯著升高，需考慮在本組中由于大多數患者以肺部表現為主，少累及神志及腎功能，故 CURB-65 評分在本組 SCAP 患者中對預后影響敏感度較低。
在實驗室檢查方面，本研究發現 PCT 高者死亡風險明顯增高。PCT 在膿毒血癥和細菌感染的患者血清中明顯升高，且升高程度可以反映膿毒癥的嚴重程度及預后，被作為膿毒癥診斷指標之一[7]。PCT 增高提示感染較重，出現膿毒血癥風險更大，故死亡風險更大。本研究也表明，BUN 升高者死亡風險更高。BUN 為英國 CURB-65 評分中的一項重要指標[2]，該指標升高往往提示腎灌注不足，提示循環相對不穩定，是評估重癥肺炎的一項次要標準之一，也是預后的重要指標。另外，Lac 升高的患者死亡風險明顯增高。Lac 增多為外周循環差、周圍組織缺血缺氧的表現，提示微循環衰竭，病情更為危重[8]。除此以外，出現膿毒血癥也是死亡的風險之一。出現膿毒性休克是死亡的主要危險因素[9]。既往研究提示血鈉低、低 pH 值、免疫抑制狀態為死亡的危險因素，但本組結果未發現有此陽性結果，可能與本組重癥 ARDS 例數較少，樣本量尚不足有關。
本研究分析 SCAP 患者治療情況與死亡風險相關性的結果表明，存活組抗病毒藥使用率高于死亡組，提示重癥肺炎中病毒性肺炎重視不足，未給予充分抗病毒治療可能增加患者死亡風險。但在多因素分析中未出現陽性結果，可能與樣本量較少有關，需進一步擴大樣本量來證實。另外，有創機械通氣死亡風險明顯高于氧療組及無創機械通氣組，提示有創機械通氣可能是死亡的危險因素之一，但由于本組患者重度 ARDS 病例較少，機械通氣例數較少，故需進一步研究驗證。進一步多因素分析結果表明，Lac 水平升高、心率增快、BUN 升高可能是 SCAP 患者死亡的獨立危險因素，與既往的很多研究結果是符合的。
綜上所述，本研究結果表明 SCAP 患者 Lac 水平升高、心率增快、BUN 升高、有創機械通氣可能是患者預后的主要預測指標，臨床醫師需根據以上指標評估患者病情并予及時處理。
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）為呼吸科常見病，其發病率在感染性疾病中位居首位，總死亡率位居所有疾病的第六位。在住院 CAP 患者中，大約有 6.6%～16.7% 發展為重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）。SCAP 發展迅速，死亡率高達 28.8%[1]。SCAP 病情復雜，臨床表現各不相同。如何根據臨床表現和相關輔助檢查評估患者預后至關重要，早期發現相應的危險因素并及時處理可能有助于改善預后。既往大量研究闡述 SCAP 預后相關的危險因素[2]，但不同地域患者的臨床特點、臨床檢測水平及治療方案等各不相同，可能影響預后情況。在中國福建尚未有相應的研究，故本研究比較分析 SCAP 患者死亡組及存活組中相應的臨床特征、輔助檢查及治療情況，并試圖建立預后分析模型，篩選死亡的獨立危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集福建省立醫院 2012 年 4 月至 2015 年 12 月間的 SCAP 患者的病原學及臨床資料。在 533 例 CAP 中篩選出 SCAP 患者 88 例。根據病原檢測結果分為單獨病毒組、單獨細菌組、細菌和病毒混合感染組、陰性組以及其他組，根據治療轉歸分為死亡組及存活組。
納入標準為符合 CAP 且符合 2007 IDSA/ATS 指南中 SCAP 標準[3]。主要標準：（1）需要機械通氣；（2）需要應用血管活性藥物的膿毒血癥。次要標準：（1）呼吸頻率≥30 次/min；（2）氧合指數<250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多葉段肺累及；（4）昏迷/神志障礙；（5）血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）>20 mg/dl；（6）白細胞（white blood cell，WBC）計數<4×109/L；（7）血小板（platelet，PLT）計數<100×109/L；（8）體溫<36 ℃；（9）低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準或 3 條次要標準考慮為 SCAP。
排除標準：（1）肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等肺部疾病；（2）艾滋病或人類免疫缺陷病毒感染患者；（3）確診為肺結核或非結核分枝桿菌感染的患者；（4）3 個月內入住護理院或 3 個月內曾使用過抗生素，考慮為醫療護理相關性肺炎的病例；（5）入院 48 h 后出現的下呼吸道感染，考慮為醫院獲得性肺炎的病例。
該課題已經福建省立醫院倫理委員會通過，倫理號為（K2012-003-01），患者均進行知情同意簽字。
1.2 方法
1.2.1 病原學檢測
采用環介導等溫擴增技術方法篩查其下呼吸道 13 種呼吸道病菌[4]，同時經測序確定病原種類，細菌以痰細菌培養結果進行驗證，肺炎支原體、衣原體以實時 PCR 方法檢測結果進行驗證，軍團菌以尿抗原及其恢復期抗體滴度水平是否較急性期上升 4 倍進行驗證。采用 Luminex 液態芯片 xTAQ 試劑盒[5]或實時 PCR 方法共檢測 23 種病毒，以更全面了解 SCAP 的病原譜。人感染高致病禽流感病毒 H5N1 及 H7N9 由福建省疾病預防與控制中心進行檢測。根據檢測病原的結果，將其分為病毒組（22 例）、細菌組（17 例）、混合感染組（11 例）、陰性組（30 例）以及其他組（包括真菌和非典型致病菌共 8 例）。
1.2.2 收集臨床資料
（1）人口統計學相關資料：年齡、性別、吸煙史、合并癥、免疫抑制（近 3 個月來有用過免疫抑制劑，或每天使用超過 10 mg 的潑尼松或其他激素超過 3 個月），以及入院前抗生素使用史；（2）臨床癥狀：發熱、畏冷、寒戰、咳嗽、咳痰、乏力、肌肉酸痛、胸痛、精神狀態改變、頭痛、呼吸困難、氣促、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等），其他（咽痛、關節痛、肌痛、浮腫）；（3）體征：體溫、呼吸頻率、心率、血壓、意識改變、異常呼吸音（干啰音、濕啰音）；（4）實驗室檢查：血常規［WBC、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、PLT］，感染相關指標降鈣素原（procalcitonin，PCT）、生化［白蛋白（albumin，ALB）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、BUN、肌酐（creatinine，Cr）、乳酸（lactate，Lac）］，凝血功能［凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D dimer，DD）］，血氣分析［pH 值、動脈血壓分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）］；（5）影像學資料（胸部 X 線片或胸部 CT）；（6）治療措施：呼吸支持方式（氧療、無創機械通氣、有創機械通氣），藥物治療情況（抗細菌、抗真菌、抗病毒）；（7）住院天數及治療轉歸（存活、死亡），住院時間定義為患者入院到出院或死亡的時間；（8）患者肺炎嚴重程度評估，包括肺炎嚴重度指數（pneumonia severity index，PSI）、CURB-65 評分、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分及 Chalison 分值及指數。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 進行統計分析。正態分布的計量數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗。非正態分布計量數據以中位數（四分位數）［M（Q）］表示，采用 Mann-Whitney U 非參數檢驗。計數資料以例數和百分率表示，采用 χ2 檢驗。SCAP 患者預后分析先采用單因素分析篩選死亡可能的危險因素，結合一些臨床高危因素，進入多因素 Logistic 回歸分析，采用向前逐步剔除法，以 P>0.1 為剔除標準，篩選 SCAP 患者死亡的獨立危險因素（P<0.05）。
2 結果
2.1 患者生存情況分析
本組 88 例 SCAP 患者中，死亡 20 例（22.7%），存活 68 例（77.3%）。將不同病原各組存活情況進行比較分析，結果表明不同病原組的死亡率差異無統計學意義（χ2=4.654，P=0.325）。結果見表 1。
表1
88 例 SCAP 患者不同病原組存活情況分析［例（%）］
2.2 各種暴露因素與死亡風險相關性研究
2.2.1 一般情況、住院時間與死亡風險的關系
表 2 結果表明，患者年齡、是否吸煙、各種基礎病等在存活組及死亡組中無顯著差異。但住院之前使用過抗生素在死亡組明顯高于存活組（χ2=4.75，P=0.029，OR=4.909，95%CI 1.049～22.973）。死亡組平均住院時間在（7.2±7.5）d，明顯短于存活組住院時間（17.6±8.2）d（t=5.078，P<0.05）。
表2
SCAP 患者一般情況、住院時間與死亡風險的關系［例（%）］
2.2.2 臨床表現、肺炎嚴重程度與死亡風險的相關性研究
入院時生命體征中，死亡組心率較存活組快，乏力現象高于存活組，出現其他癥狀如肌肉痛、關節痛、浮腫等概率高于存活組，而出現呼吸困難、發熱、胸痛、咳嗽、咳痰、頭痛等其他臨床表現兩組間無顯著差異。死亡組與存活組出現肺部啰音及意識障礙情況未見明顯差異。死亡組膿毒血癥發生率明顯高于存活組。另外，死亡組及存活組氧合指數未見明顯差異。死亡組 APACHEⅡ 評分、PSI 指數、Chalison 評分明顯高于存活組，死亡組 CURB-65 評分與存活組無顯著差異。結果見表 3。
表3
患者臨床表現、肺炎嚴重程度評分與死亡風險的相關性研究［例（%）］
2.2.3 入院時檢驗指標與死亡風險的關系
表 4 結果顯示，在血常規中，血 WBC、Hb、PLT 等在兩組間未見顯著差異，死亡組 PCT 明顯高于存活組。在生化方面，死亡組 BUN、血糖明顯高于存活組，但血 ALB、肝功能、CK、Cr 等指標在兩組中無明顯差異。死亡組 Lac 高于存活組，PT、DD 及血 pH 值、PaO2、PaCO2 在兩組間均無顯著差異。
表4
SCAP 患者入院時各項檢驗指標與死亡風險的關系［M（Q）］
2.2.4 患者治療情況與死亡風險的相關性分析
死亡組抗病毒藥使用率低于存活組，其他抗真菌藥、激素及抗生素使用種類兩組間無明顯差異。另外，呼吸支持方式在兩組間有明顯不同，其中兩兩比較結果發現，死亡組氧療與無創通氣與存活組無顯著差異，而有創機械通氣顯著高于高于存活組。結果見表 5。
表5
SCAP 患者治療情況與死亡風險的關系［例（%）］
2.3 多因素分析 SCAP 患者死亡的獨立危險因素
將以上單因素預后分析獲得的危險因素選擇臨床認為最有意義的其中 8 項指標進入 Logistic 回歸方程，包括心率（x）、PCT（y）、Lac（z）、BUN（m）、膿毒血癥（0 無，1 有）（n）、PSI 評分（o）、呼吸支持（1 有創，0 無有創機械通氣）（p）、抗病毒（0 無抗病毒，1 有抗病毒）（q）。用向前逐步篩選變量法行條件 Logistics 回歸分析，篩查出 SCAP 死亡的獨立危險因素，Lac、BUN、心率升高，其 OR 值分別為 4.704（95%CI 0.966～22.907）、1.264（95%CI 0.994～1.606）、1.081（95%CI 1.003～1.165）。未進行有創機械通氣為死亡的保護因素（OR=0.033，95%CI 0.001～0.764）。結果見表 6。該模型預測生存準確率為 100.0%，預測死亡準確率達 66.7%，Logistic 回歸模型的 Cox & Snell R2和 Nagelkerke R2的值分別為 0.402 和 0.684，可見模擬的擬合度較好。
表6
SCAP 患者與死亡相關的獨立危險因素
3 討論
SCAP 臨床表現多樣，提前發現與預后相關的指標，有助臨床及時處理，改善預后。本研究首先將不同病原各組存活情況進行比較分析，結果表明不同病原各組的死亡率無明顯區別，提示不同病原感染不是影響患者預后的主要原因。本組未發現患者存在某種特殊基礎疾病可能導致死亡風險增加，但 Chalison 評分與死亡風險明顯相關，該值越高提示合并癥越多，說明合并癥越多，死亡風險越大。另外，本研究表明入院前使用抗生素明顯增加死亡風險，住院之前使用抗生素無效提示病情一般相對較復雜，住院前使用抗生素使細菌檢出率降低，導致治療針對性更為不足，且抗生素使用容易導致多重耐藥菌的出現，可能是其增加死亡風險的原因。研究結果還表明住院時間越短，提示死亡率越高，死亡組平均住院時間在 7～14 d，提示患者如能存活超過 14 d，則其存活的概率明顯增加。
在入院癥狀體征方面，心率越快，死亡風險越大，本研究死亡組心率平均值高值為 123 次/min，非常接近于 SCAP 的次要標準，與既往多項研究相符[6]。心率快是人體應激反應之一，往往提示病情未得到緩解。另外，關于肺炎嚴重程度評估與預后關系方面，結果表明 APACHEⅡ評分、PSI 指數、Chalison 評分越高，提示死亡風險增加。APACHEⅡ評分、PSI 指數提示肺炎嚴重程度，該值越高，意味著死亡風險越大[2]，氧合指數越低，往往提示病情越重。但本研究未提示患者死亡風險增加，需考慮與本組重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）病例較少，僅占 3.4% 有關，需擴大樣本量后進一步探討。另外，本研究中，CURB-65 評分越高，患者死亡風險未顯著升高，需考慮在本組中由于大多數患者以肺部表現為主，少累及神志及腎功能，故 CURB-65 評分在本組 SCAP 患者中對預后影響敏感度較低。
在實驗室檢查方面，本研究發現 PCT 高者死亡風險明顯增高。PCT 在膿毒血癥和細菌感染的患者血清中明顯升高，且升高程度可以反映膿毒癥的嚴重程度及預后，被作為膿毒癥診斷指標之一[7]。PCT 增高提示感染較重，出現膿毒血癥風險更大，故死亡風險更大。本研究也表明，BUN 升高者死亡風險更高。BUN 為英國 CURB-65 評分中的一項重要指標[2]，該指標升高往往提示腎灌注不足，提示循環相對不穩定，是評估重癥肺炎的一項次要標準之一，也是預后的重要指標。另外，Lac 升高的患者死亡風險明顯增高。Lac 增多為外周循環差、周圍組織缺血缺氧的表現，提示微循環衰竭，病情更為危重[8]。除此以外，出現膿毒血癥也是死亡的風險之一。出現膿毒性休克是死亡的主要危險因素[9]。既往研究提示血鈉低、低 pH 值、免疫抑制狀態為死亡的危險因素，但本組結果未發現有此陽性結果，可能與本組重癥 ARDS 例數較少，樣本量尚不足有關。
本研究分析 SCAP 患者治療情況與死亡風險相關性的結果表明，存活組抗病毒藥使用率高于死亡組，提示重癥肺炎中病毒性肺炎重視不足，未給予充分抗病毒治療可能增加患者死亡風險。但在多因素分析中未出現陽性結果，可能與樣本量較少有關，需進一步擴大樣本量來證實。另外，有創機械通氣死亡風險明顯高于氧療組及無創機械通氣組，提示有創機械通氣可能是死亡的危險因素之一，但由于本組患者重度 ARDS 病例較少，機械通氣例數較少，故需進一步研究驗證。進一步多因素分析結果表明，Lac 水平升高、心率增快、BUN 升高可能是 SCAP 患者死亡的獨立危險因素，與既往的很多研究結果是符合的。
綜上所述，本研究結果表明 SCAP 患者 Lac 水平升高、心率增快、BUN 升高、有創機械通氣可能是患者預后的主要預測指標，臨床醫師需根據以上指標評估患者病情并予及時處理。
