引用本文： 王健珍, 曹大偉, 張新日. 社區獲得性肺炎病情嚴重度評估指標預測效能的臨床研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(5): 456-460. doi: 10.7507/1671-6205.201710029 復制
病情嚴重程度直接關系到患者的臨床轉歸，因此，準確評估社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者的病情對指導治療和估計預后至關重要。目前臨床上常根據肺炎嚴重指數（pneumonia severity index，PSI）評分和英國胸科協會改良肺炎評分（CURB-65）來評估 CAP 患者的病情及預后，這些方法雖然簡單方便，但其預測患者惡化死亡的敏感性較低，有一定局限性[1-2]。因此，尋找更加靈敏有效的評估方法，對臨床醫師正確判斷患者的預后具有重要價值。本研究通過比較急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、PSI 評分、CURB-65 評分及血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平在預測 CAP 患者臨床轉歸中的效能，以期篩選更加有效合理的評估方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 1 月至 2016 年 12 月入住山西醫科大學第一醫院呼吸科且資料完整的 CAP 患者，全部病例均符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[3]中 CAP 診斷標準。以患者入住呼吸科起為研究起點，以此次住院期間疾病轉歸為研究終點，分為病情好轉痊愈組及病情惡化死亡組。以相關指南[3-4]為治療方案依據，由兩位上級大夫同時管理，必要時由全科大夫進行討論決定，盡可能保證治療一致性。
1.2 方法
記錄患者的一般信息、基礎疾病，入院 24 h 內的臨床資料（如意識狀態、臨床表現、生命體征等）、影像學資料、實驗室檢查（動脈血氣分析、吸氧濃度、PCT 等）、治療方案和臨床轉歸，分別計算 APACHEⅡ評分、PSI 評分及 CURB-65 評分。PCT 檢測采用法國生物梅里埃公司生產的 mini-VIDAS 全自動免疫熒光酶標儀進行。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件。計量資料服從正態分布者以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布者采用中位數（四分位數）［M（Q）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；組間構成比的比較采用 χ2 檢驗。通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve）和曲線下面積（area under ROC curve，AUC）比較各指標預測 CAP 患者不良預后的準確性。構建 Logistic 回歸模型篩選獨立危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共納入 CAP 患者 235 例，其中男 146 例，女 89 例，平均年齡（60.4±18.1）歲，基礎資料見表 1。兩組相比，均以男性為主，預后不良組年齡更大，合并心力衰竭及肺部基礎疾病較多，高熱、合并胸腔積液、動脈血 pH 值<7.35、低氧血癥、呼吸機使用的比例更高，PCT、C 反應蛋白、白細胞計數、APACHEⅡ評分、PSI 評分、CURB-65 評分及病原體檢出率較好轉痊愈組明顯升高。將兩組的性別、腫瘤史、腦卒中史、合并 2 型糖尿病、慢性腎功能不全、感染性休克、動脈血 pH 值>7.45 進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
惡化死亡組和好轉痊愈組臨床資料比較［例（%）］
2.2 各預測指標的 ROC 評價
各預測方法的 AUC 從大到小依次為 APACHEⅡ評分、PSI 評分、CURB-65 評分及血清 PCT（圖 1 和表 2）。各預測指標的最佳截點值、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值見表 3。當 APACHEⅡ評分和 PSI 評分分別以 11 分和 91 分作為截點時，其靈敏性（80.0% 和 63.3%）和特異性（85.4% 和 84.4%）最高，預測性能最佳。
圖1
各預測方法預測 CAP 患者不良轉歸的 ROC 曲線
表2
PCT 及各評分系統預測 CAP 患者不良預后的 AUC
表3
PCT 及各評分系統預測 CAP 患者不良預后的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值
2.3 Logistic 回歸分析結果
以患者臨床轉歸為因變量，APACHEⅡ評分、是否合并胸腔積液、血清 PCT 及 C 反應蛋白水平為自變量進行 Logistic 回歸分析。最終 APACHEⅡ評分（OR值為 1.282，95%CI：1.183～1.389，P<0.001）和血清 PCT（OR值為–0.060，95%CI：0.895～0.991，P=0.021）被納入方程，提示 APACHEⅡ評分和 PCT 是 CAP 患者病情惡化死亡的獨立危險因素。
3 討論
本研究回顧性分析比較了 235 例成人 CAP 患者的 PCT、C 反應蛋白、CURB-65 評分、PSI 評分及 APACHEⅡ評分在預后評估中的價值。納入病例中包含了免疫相關疾病、淋巴瘤、創傷、結構性肺病、急性冠脈綜合征及急性腎功能損傷等臨床情況，故相關指標受多種因素影響。
C 反應蛋白是一種主要由肝臟合成的急性時相蛋白，炎癥反應發生后 8～12 h 上升，48 h 達峰值，反映了炎癥反應的劇烈水平，易受免疫狀態、心血管疾病、肝腎功能、激素等非感染因素影響。而 PCT 是由細菌感染的理想標志物之一，感染后 2～4 h 即可測得，6～12 h 達峰值，受上述因素影響較小。PCT 在感染診斷的靈敏度上稍差于 C 反應蛋白，但在特異度上優于后者[5]。多項研究顯示 PCT 有助于評估感染的嚴重程度和預后且優于 C 反應蛋白[6-8]，而且 PCT 指導治療可以有效減少抗生素使用的同時不增加不良臨床結局的發生[9-10]。PCT 檢驗方便、快捷，基于上述原因，我們選取 PCT 作為預后預測指標，但其對應 AUC 僅為 0.720，預測能力差。分析兩組病例，預后較好組年齡較小，感染性休克發生率與預后不良組無差別，這類患者很可能出現及時治療后 PCT 迅速下降的情況，以致單次 PCT 水平無法準確評估預后。另外，有研究提示血清 PCT 變化與抗菌療效并不完全平行[11]。因此，單純根據入院時 PCT 判斷 CAP 預后的臨床意義有限，其可作為快速評估的輔助手段之一。
本研究結果顯示，基礎疾病、合并高熱、胸腔積液、酸中毒、低氧血癥影響 CAP 預后。李飛等[12]研究亦證實這些指標是 CAP 不良預后的獨立危險因素。而 CURB-65 評分著重于急性感染方面的評估，并未涵蓋上述指標，本研究中該評分 AUC 較小但具有較高的特異性和陰性預測值，預測準確性較其與兩種評分差，與先前研究[13]一致，結合其操作的簡便性，認為其適合作為門急診快速篩選住院治療的指標。
通過對兩組數據進行分析，我們發現預后不良組 PCT、C 反應蛋白、APACHEⅡ評分、PSI 評分、CURB-65 評分高于預后較好組，提示其對預后均有價值。但 APACHEⅡ評分和 PSI 評分的 AUC 顯著優于 CURB-65 評分和 PCT，其中 APACHEⅡ評分的敏感度和特異度均優于 PSI 評分。在預后不良的 30 例中，就 PSI 評分低而 APACHEⅡ評分高的患者而言，年齡小于 60 歲者占 62.5%（5/8）。另外，Logistic回歸提示合并胸腔積液不是 CAP 不良預后的獨立危險因素。APACHEⅡ評分不要求影像學資料，基本包括了 PSI 評分的指標，并將每一指標的范圍進一步細化，對于年齡和基礎疾病的權重更為合理，臨床操作也較方便，在一定程度上避免了對無合并癥的年輕重癥感染患者的漏診或治療不足以及對老年患者的過度治療，能對患者轉歸作出更為準確的預后，更適合作為病房里尤其是缺乏影像學資料患者的評估手段。
多項研究結果顯示 APACHEⅡ評分在肺炎預后評估方面優于 PSI 及 CURB-65 評分。劉英杰等[14]報道 APACHEⅡ評分與成人 CAP 患者近期死亡率成正相關，與 PSI 評分效能相關，明顯優于 CURB-65 評分，最佳界值為 13.5 分，與本文相差不多，但其 AUC 為（0.968±0.015），該研究平均年齡高于 70 歲，排除了結構性肺病、間質性肺病、腫瘤、免疫性疾病等，可能會縮小兩種評分由于基礎病評估帶來的差距，提高截斷值。李曉如等[15]研究顯示在 CAP 患者預后評估方面，APACHEⅡ評分明顯優于 PSI 評分，AUC 為 0.930，最佳截斷值為 21 分，高于本文的 11 分。國外關于重癥老年 CAP 患者預后評估的多項報道提示，APACHEⅡ評分預測死亡的 AUC 為 0.850～0.877[16-18]，與本文接近，但其認為 PSI 評分的效能與 APACHEⅡ評分相似，考慮與研究對象為老年重癥肺炎，年齡及基礎疾病評分均較高有關，仍需進一步研究探討 PSI 在 CAP 預后評估中的價值。
本研究采用 Logisitic 回歸分析法得出，APACHEⅡ評分和 PCT 是 CAP 患者病情惡化死亡的獨立危險因素，提示今后可聯合應用 APACHEⅡ評分及血清 PCT 來預測 CAP 預后。
鑒于本研究為單中心回顧性研究，院外抗生素使用對 CAP 病情及血清 PCT 水平的影響不能控制，研究中未能評估血清 PCT 動態變化在預測 CAP 預后的價值，結論尚有一定局限性，仍需進一步擴大樣本量進行多中心、前瞻性研究。
病情嚴重程度直接關系到患者的臨床轉歸，因此，準確評估社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者的病情對指導治療和估計預后至關重要。目前臨床上常根據肺炎嚴重指數（pneumonia severity index，PSI）評分和英國胸科協會改良肺炎評分（CURB-65）來評估 CAP 患者的病情及預后，這些方法雖然簡單方便，但其預測患者惡化死亡的敏感性較低，有一定局限性[1-2]。因此，尋找更加靈敏有效的評估方法，對臨床醫師正確判斷患者的預后具有重要價值。本研究通過比較急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、PSI 評分、CURB-65 評分及血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平在預測 CAP 患者臨床轉歸中的效能，以期篩選更加有效合理的評估方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 1 月至 2016 年 12 月入住山西醫科大學第一醫院呼吸科且資料完整的 CAP 患者，全部病例均符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[3]中 CAP 診斷標準。以患者入住呼吸科起為研究起點，以此次住院期間疾病轉歸為研究終點，分為病情好轉痊愈組及病情惡化死亡組。以相關指南[3-4]為治療方案依據，由兩位上級大夫同時管理，必要時由全科大夫進行討論決定，盡可能保證治療一致性。
1.2 方法
記錄患者的一般信息、基礎疾病，入院 24 h 內的臨床資料（如意識狀態、臨床表現、生命體征等）、影像學資料、實驗室檢查（動脈血氣分析、吸氧濃度、PCT 等）、治療方案和臨床轉歸，分別計算 APACHEⅡ評分、PSI 評分及 CURB-65 評分。PCT 檢測采用法國生物梅里埃公司生產的 mini-VIDAS 全自動免疫熒光酶標儀進行。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件。計量資料服從正態分布者以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布者采用中位數（四分位數）［M（Q）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；組間構成比的比較采用 χ2 檢驗。通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve）和曲線下面積（area under ROC curve，AUC）比較各指標預測 CAP 患者不良預后的準確性。構建 Logistic 回歸模型篩選獨立危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共納入 CAP 患者 235 例，其中男 146 例，女 89 例，平均年齡（60.4±18.1）歲，基礎資料見表 1。兩組相比，均以男性為主，預后不良組年齡更大，合并心力衰竭及肺部基礎疾病較多，高熱、合并胸腔積液、動脈血 pH 值<7.35、低氧血癥、呼吸機使用的比例更高，PCT、C 反應蛋白、白細胞計數、APACHEⅡ評分、PSI 評分、CURB-65 評分及病原體檢出率較好轉痊愈組明顯升高。將兩組的性別、腫瘤史、腦卒中史、合并 2 型糖尿病、慢性腎功能不全、感染性休克、動脈血 pH 值>7.45 進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
惡化死亡組和好轉痊愈組臨床資料比較［例（%）］
2.2 各預測指標的 ROC 評價
各預測方法的 AUC 從大到小依次為 APACHEⅡ評分、PSI 評分、CURB-65 評分及血清 PCT（圖 1 和表 2）。各預測指標的最佳截點值、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值見表 3。當 APACHEⅡ評分和 PSI 評分分別以 11 分和 91 分作為截點時，其靈敏性（80.0% 和 63.3%）和特異性（85.4% 和 84.4%）最高，預測性能最佳。
圖1
各預測方法預測 CAP 患者不良轉歸的 ROC 曲線
表2
PCT 及各評分系統預測 CAP 患者不良預后的 AUC
表3
PCT 及各評分系統預測 CAP 患者不良預后的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值
2.3 Logistic 回歸分析結果
以患者臨床轉歸為因變量，APACHEⅡ評分、是否合并胸腔積液、血清 PCT 及 C 反應蛋白水平為自變量進行 Logistic 回歸分析。最終 APACHEⅡ評分（OR值為 1.282，95%CI：1.183～1.389，P<0.001）和血清 PCT（OR值為–0.060，95%CI：0.895～0.991，P=0.021）被納入方程，提示 APACHEⅡ評分和 PCT 是 CAP 患者病情惡化死亡的獨立危險因素。
3 討論
本研究回顧性分析比較了 235 例成人 CAP 患者的 PCT、C 反應蛋白、CURB-65 評分、PSI 評分及 APACHEⅡ評分在預后評估中的價值。納入病例中包含了免疫相關疾病、淋巴瘤、創傷、結構性肺病、急性冠脈綜合征及急性腎功能損傷等臨床情況，故相關指標受多種因素影響。
C 反應蛋白是一種主要由肝臟合成的急性時相蛋白，炎癥反應發生后 8～12 h 上升，48 h 達峰值，反映了炎癥反應的劇烈水平，易受免疫狀態、心血管疾病、肝腎功能、激素等非感染因素影響。而 PCT 是由細菌感染的理想標志物之一，感染后 2～4 h 即可測得，6～12 h 達峰值，受上述因素影響較小。PCT 在感染診斷的靈敏度上稍差于 C 反應蛋白，但在特異度上優于后者[5]。多項研究顯示 PCT 有助于評估感染的嚴重程度和預后且優于 C 反應蛋白[6-8]，而且 PCT 指導治療可以有效減少抗生素使用的同時不增加不良臨床結局的發生[9-10]。PCT 檢驗方便、快捷，基于上述原因，我們選取 PCT 作為預后預測指標，但其對應 AUC 僅為 0.720，預測能力差。分析兩組病例，預后較好組年齡較小，感染性休克發生率與預后不良組無差別，這類患者很可能出現及時治療后 PCT 迅速下降的情況，以致單次 PCT 水平無法準確評估預后。另外，有研究提示血清 PCT 變化與抗菌療效并不完全平行[11]。因此，單純根據入院時 PCT 判斷 CAP 預后的臨床意義有限，其可作為快速評估的輔助手段之一。
本研究結果顯示，基礎疾病、合并高熱、胸腔積液、酸中毒、低氧血癥影響 CAP 預后。李飛等[12]研究亦證實這些指標是 CAP 不良預后的獨立危險因素。而 CURB-65 評分著重于急性感染方面的評估，并未涵蓋上述指標，本研究中該評分 AUC 較小但具有較高的特異性和陰性預測值，預測準確性較其與兩種評分差，與先前研究[13]一致，結合其操作的簡便性，認為其適合作為門急診快速篩選住院治療的指標。
通過對兩組數據進行分析，我們發現預后不良組 PCT、C 反應蛋白、APACHEⅡ評分、PSI 評分、CURB-65 評分高于預后較好組，提示其對預后均有價值。但 APACHEⅡ評分和 PSI 評分的 AUC 顯著優于 CURB-65 評分和 PCT，其中 APACHEⅡ評分的敏感度和特異度均優于 PSI 評分。在預后不良的 30 例中，就 PSI 評分低而 APACHEⅡ評分高的患者而言，年齡小于 60 歲者占 62.5%（5/8）。另外，Logistic回歸提示合并胸腔積液不是 CAP 不良預后的獨立危險因素。APACHEⅡ評分不要求影像學資料，基本包括了 PSI 評分的指標，并將每一指標的范圍進一步細化，對于年齡和基礎疾病的權重更為合理，臨床操作也較方便，在一定程度上避免了對無合并癥的年輕重癥感染患者的漏診或治療不足以及對老年患者的過度治療，能對患者轉歸作出更為準確的預后，更適合作為病房里尤其是缺乏影像學資料患者的評估手段。
多項研究結果顯示 APACHEⅡ評分在肺炎預后評估方面優于 PSI 及 CURB-65 評分。劉英杰等[14]報道 APACHEⅡ評分與成人 CAP 患者近期死亡率成正相關，與 PSI 評分效能相關，明顯優于 CURB-65 評分，最佳界值為 13.5 分，與本文相差不多，但其 AUC 為（0.968±0.015），該研究平均年齡高于 70 歲，排除了結構性肺病、間質性肺病、腫瘤、免疫性疾病等，可能會縮小兩種評分由于基礎病評估帶來的差距，提高截斷值。李曉如等[15]研究顯示在 CAP 患者預后評估方面，APACHEⅡ評分明顯優于 PSI 評分，AUC 為 0.930，最佳截斷值為 21 分，高于本文的 11 分。國外關于重癥老年 CAP 患者預后評估的多項報道提示，APACHEⅡ評分預測死亡的 AUC 為 0.850～0.877[16-18]，與本文接近，但其認為 PSI 評分的效能與 APACHEⅡ評分相似，考慮與研究對象為老年重癥肺炎，年齡及基礎疾病評分均較高有關，仍需進一步研究探討 PSI 在 CAP 預后評估中的價值。
本研究采用 Logisitic 回歸分析法得出，APACHEⅡ評分和 PCT 是 CAP 患者病情惡化死亡的獨立危險因素，提示今后可聯合應用 APACHEⅡ評分及血清 PCT 來預測 CAP 預后。
鑒于本研究為單中心回顧性研究，院外抗生素使用對 CAP 病情及血清 PCT 水平的影響不能控制，研究中未能評估血清 PCT 動態變化在預測 CAP 預后的價值，結論尚有一定局限性，仍需進一步擴大樣本量進行多中心、前瞻性研究。
