引用本文： 夏德剛, 楊長雨, 夏偉, 陳廣峰, 張英為. 33 例隱源性機化性肺炎臨床分析及診治思考. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(5): 461-464. doi: 10.7507/1671-6205.201711011 復制
隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）屬于特發性間質性肺炎（idopathic interstitial pneumonia，IIP）中的一個種類，是指沒有明確致病原（如感染）或其他基礎疾病（如結締組織疾病）的情況下出現的機化性肺炎[1]。其病理學特點是肺泡管及肺泡腔內可見機化性滲出物和肉芽組織，肺間質內可有輕度淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，Ⅱ型肺泡上皮增生，伴或不伴有細支氣管腔內機化性滲出物和肉芽組織[2]。該病發病機制尚不清楚，臨床表現無特異性，診斷依靠臨床、影像、病理學，極易誤診。現將南京鼓樓醫院 2013 年至 2016 年經病理確診的 33 例 COP 患者的臨床資料分析、總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2013 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日在南京鼓樓醫呼吸科診治、并經病理學確診的 33 例 COP 患者的臨床資料。男 18 例，女 15 例，男女比例 1.2 : 1；年齡 17～82 歲，平均年齡（58.7 ± 13.5）歲。發病至就診時間 6 d 至 1 年，平均值（56.5±73.1）d。COP 的診斷標準參照參考 2002 年 ATS/ERS 發表的特發性間質性肺炎專家共識[1]。
1.2 方法
回顧性分析入選患者的臨床資料。患者的臨床資料必須包括以下內容的①～③，確診必須包含病理組織學依據，且確診方法必須為④或⑤，否則病例將被視為資料不全而剔除。①血液學指標：血常規、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、自身抗體、血抗中性粒細胞胞漿抗體、心肌酶譜等；②胸部影像學檢查：胸部高分辨率 CT（high-resolution computerized tomography，HRCT）；③肺功能檢查：肺通氣功能+彌散量；④電子支氣管鏡檢查：包括支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）和經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）。獲取的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）需進行結核桿菌及脫落細胞涂片，細菌、真菌培養，以排除結核、腫瘤及細（真）菌感染等；⑤CT 引導下經皮肺穿刺肺組織活檢。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13. 0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，配對資料進行 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床表現
最常見癥狀為咳嗽（30/33），其次為發熱（13/33），其余癥狀有胸悶（8/33）、咳痰（8/33）以及不同程度的呼吸困難（10/33）。半數患者（17/33）肺部聽診可聞及吸氣性爆裂音或捻發音。
2.2 血液學檢查
白細胞總數升高 11 例，平均值（12.2±1.5）×109/L）；ESR 升高 17 例，平均值（54.1±32.4）mm/1 h；CRP 升高 9 例，平均值（72.1±72.0）mg/L；自身抗體及抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性，且肌鈣蛋白和肌酸磷酸肌酶同工酶均在正常范圍。
2.3 胸部 HRCT
本組病例中，多發肺泡實變影居多（29/33），少數為局灶實變/結節影（5/33），個別患者伴肺門或縱隔淋巴結腫大（6/33）、胸腔積液（2/33）等。
2.4 肺功能
治療前，除 2 例患者（2/33）肺功能接近正常外，其他患者均表現為限制性通氣功能障礙，或以限制為主的混合通氣功能障礙，彌散功能減退。用力肺活量占預計值百分比（FVC%pred）為（63.5±14.1）%，第 1 秒用力呼氣容積占預計值百分比 （FEV1%pred）為（66.6±13.3）%，一氧化碳彌散量占預計值百分比（DLCO%pred）為（49.1±11.5）%。結果見表 1。
表1
治療前、治療 4 周后肺功能對比
2.5 確診
20 例（20/33）經 CT 引導下經皮肺穿刺活檢確診，13 例（13/33）經 TBLB 確診。TBLB 及 CT 引導下經皮肺穿刺病理學均提示：送檢肺組織見肺泡結構完整、肺泡內見大量機化物，肺泡間隔增寬，纖維組織增生，少量慢性炎癥細胞，符合機化性肺炎表現（33/33），其中部分（9/33）可見典型 Masson 小體。同時，BALF 涂片、培養等均為陰性，排除了細（真）菌感染、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、肺結核及腫瘤等疾病。
2.6 治療及轉歸
確診后 33 例患者中 25 例給予糖皮質激素治療，6 例患者因癥狀不明顯且擔心糖皮質激素的不良反應，同意使用大環內酯類藥物阿奇霉素或克拉霉素治療，2 例因臨床表現輕且肺功能接近正常未予上述藥物治療，以隨訪觀察為主。4 周后根據臨床表現、肺功能及胸部影像學檢查結果調整藥物劑量。
對有臨床癥狀伴肺功能異常的 COP 患者，予全身糖皮質激素治療，甲潑尼龍 40 mg/d 靜滴，約 3～5 d 癥狀好轉（表現為體溫恢復正常，咳嗽減輕，胸悶、憋喘好轉等）后改為潑尼松口服，起始劑量約為 50 mg/d，維持治療 4 周，復查胸部 CT，肺部陰影較前減少，肺功能改善，且患者臨床癥狀進一步改善，潑尼松則減量 10 mg，如肺部陰影較前無明顯減少、肺功能無明顯改善或臨床癥狀改善不明顯，則維持原劑量繼續口服 4～8 周直至癥狀好轉后再予減量，以后每 4 周減量 10 mg，待減量至 20 mg/d 時，因此時 COP 癥狀容易再次加重，糖皮質激素減量需緩慢，改為每 4～8 周減量 5 mg，療程約為 1 年。應用糖皮質激素過程中需注意預防不良反應如感染、骨質疏松、消化性潰瘍、低鉀等。6 例患者予大環內酯類藥物阿奇霉素、克拉霉素每日口服劑量為 500 mg，同樣在治療 4 周后復查胸部 CT 及肺功能，大環內酯類藥物不需減量，注意預防藥物不良反應。
25 例 COP 患者在經糖皮質激素治療后臨床癥狀迅速改善，胸部影像學改變約需 2～3 周。25 例 COP 患者在糖皮質激素減量過程中均無復發，但有 1 例在糖皮質激素停藥 2 個月后復發，1 例在停藥 4 個月后復發，再次予激素從起始量 50 mg 開始治療。6 例予大環內酯類藥物治療的患者無癥狀復發，但其胸部 CT 肺部陰影吸收較應用激素患者吸收相對較慢。2 例未予藥物治療隨訪觀察的患者經 1 年隨訪其臨床癥狀無加重。圖 1 和圖 2 為糖皮質激素治療前后典型病例的胸部 HRCT 檢查結果。
3 討論
COP 病因及發病機制尚不清楚，以肺泡及終末細支氣管管腔內有息肉狀肉芽結締組織為病理特點，2002 年 ATS/ERS 國際間質疾病分類會議中，將此類疾病正式命名為 COP[1]。與之對應的是繼發性機化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP），即肺上呈現機化性肺炎的影像及病理特征，同時能夠找到明確的病因或伴發的臨床疾病，如結締組織病、藥物、骨髓移植術等。因此，排除繼發因素是診斷 COP 的前提。
COP 發病年齡以 40～60 歲多見，無明顯性別差異。臨床常亞急性起病，少數患者早期可有流感樣癥狀，如咽痛、發熱、流涕等，容易誤診為上呼吸道感染。患者缺乏特征性表現，也容易誤診為肺炎。較常見的癥狀是咳嗽、氣喘和呼吸困難等；此外，咯痰、乏力、納差、胸痛、咯血等在個別患者也可出現。本組患者平均發病年齡為（58.7±13.5）歲，男女比例相當；與文獻報道相符[3]；患者中大多數表現為以干咳為主的咳嗽及不同程度的呼吸困難，約 1/3 患者在發病時出現發熱，約半數患者聽診聞及吸氣性爆裂音或捻發音。這些臨床表現特點也與相關文獻報道基本一致[4]。
血液檢查在診斷 COP 中尤為重要，自身抗體及抗中性粒細胞胞漿抗體陰性、心肌酶正常，有利于排除膠原血管疾病相關的 SOP。本組患者中，自身免疫指標均為陰性。此外，盡管文獻提示，COP 患者可以有血象升高、ESR 增快、CRP 升高等表現[5]，但在實際診治患者過程中伴上述改變者，需要注意與感染相關的 SOP 相鑒別。本組患者中 1/2~1/3 出現 ESR 增快、CRP 和白細胞增高，為鑒別診斷提出了挑戰。
肺功能檢查往往提示限制性通氣功能障礙、彌散功能減退，對診斷及病情評估頗有幫助，同時，經治療后肺功能的改善情況，往往有助于預后判斷和指導臨床用藥的調整。本組病例中，除 2 例肺功能接近正常外，其他患者均表現為不同程度的限制功能障礙、彌散量減損，經治療后肺功能得到顯著改善，未治療的 2 例患者肺功能相對穩定、未惡化。
對于 COP 患者而言，HRCT 檢查應作為常規，當影像學提示斑片狀實變影或邊界不清的結節影、或不規則的粗條索狀陰影，沿著支氣管血管束分布或于外周和胸膜下分布，滲出影中出現反暈征等，均是對 COP 臨床診斷頗有幫助的 HRCT 表現[5-6]。該組病例的影像特征與文獻報道相符，其中，2 例有反暈征。另外，如果病變局限且出現胸膜牽拉征，或出現空洞，需注意與腫瘤相鑒別。本組中 5 例局灶性 COP，初診不排除惡性疾病，經肺穿刺后病理學檢查明確診斷。COP 患者合并胸腔積液者少，需要積極尋找胸腔積液形成的原因，排查可能并存的疾病。
圖1
患者胸部 HRCT 檢查像
a. 初診時；b. 口服潑尼松治療后。兩下肺肺泡實變影，有支氣管充氣征，經治療后復查兩下肺實變影較前明顯吸收
圖2
患者胸部 HRCT 檢查像
a. 初診時；b. 口服潑尼松治療后。右肺局灶性實變影，治療后病灶較前明顯吸收好轉
COP 的診斷依賴于臨床、病理和影像學三者的結合，因此，一旦疑診 COP，必須予肺活檢。外科肺活檢和電視輔助胸腔鏡活檢能獲取足夠多肺組織，有利于病理學檢查，但這兩種方法創傷大，費用高，大多數患者不愿意接受，往往用于其他方法不能明確診斷的患者。TBLB 獲取的肺組織較少，且肺組織經活檢鉗擠壓后變形，特征性改變不易辨識，因此需要病理科醫生豐富的臨床經驗，再結合臨床表現和影像學改變均方可明確診斷[6]。COP 的病理學特征是肺泡腔內有機化性滲出物，肉芽組織可延伸至細支氣管并阻塞氣道，機化性肺炎部位伴淋巴細胞浸潤為主的輕度間質性炎癥，肺泡結構完整[7]；但尚需排除結核、真菌感染、過敏性肺炎、結節病、韋格納肉芽腫病、嗜酸性粒細胞性肺炎、結締組織病等繼發性因素。本組 33 例患者經 TBLB 或肺穿刺活檢診斷，病理特征符合上述改變。
COP 對糖皮質激素治療反應較好，70%～80% 的患者經糖皮質激素規范化治療后病灶可完全吸收[8]。接受藥物治療的 COP 患者均采用糖皮質激素單藥方案，無需加用免疫抑制劑；也有應用大環內脂類藥物治療 COP 的病例報道[10]。文獻推薦的糖皮質激素起始劑量為潑尼松口服 0.75～1.5 mg/（kg·d），治療有效后劑量逐漸減少，療程 1 年左右。大多數患者經糖皮質激素治療后，臨床癥狀在 3～5 d 內迅速改善，胸部影像學的改善則需數周[6]。極少數 COP 患者病情進展迅速或發展至急性呼吸窘迫綜合征，甚至需要呼吸機治療[9]。本組中 25 例經糖皮質激素治療、6 例經大環內酯類藥物口服治療，隨訪發現癥狀、肺功能及影像學均明顯好轉。2 例患者停用糖皮質激素后復發，復用糖皮質激素治療，仍有效。COP 的預后良好，復發并不增加死亡率，部分病例有自愈的趨勢[12]。
COP 的診治過程中尚需注意：① 積極排查可能的繼發因素；② 對于伴有炎癥指標升高的 COP 患者一定要與感染相關性的 SOP 鑒別；③ 治療過程中需注意，當糖皮質激素減量至 10～20 mg/d 時該病容易發生反復，此時減量藥物要緩慢。不愿或不能耐受糖皮質激素治療的患者可考慮口服大環內酯類藥物治療，盡管文獻報道此類藥物對 COP 有效，但臨床應用過程中仍需密切觀察治療反應。
此外，由于 COP 臨床表現無特異性，影像學表現與感染性疾病相似，大多數患者被誤診為肺炎，本組 33 例患者中有 30 例被誤診為肺炎而接受抗感染治療，其中 25 例抗感染治療時間超過 10 d，造成抗生素的濫用和浪費。因此，當臨床遇到患者有以下特點時應考慮 COP[6]：① 持續性干咳、呼吸困難、發熱，肺部聞及吸氣性爆裂音，抗感染治療無效；② 胸部影像學表現為多發性沿支氣管血管束分布的實變影和（或）肺間質浸潤性陰影，特別是游走性斑片影或反暈征；③ BALF 中淋巴細胞比例增多，CD4/CD8 降低。
綜上所述，COP 是一種預后良好的間質性肺疾病，在其診治過程中需要排除繼發因素，并與肺部感染性疾病相鑒別，確診依賴臨床、影像、組織病理學。
隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）屬于特發性間質性肺炎（idopathic interstitial pneumonia，IIP）中的一個種類，是指沒有明確致病原（如感染）或其他基礎疾病（如結締組織疾病）的情況下出現的機化性肺炎[1]。其病理學特點是肺泡管及肺泡腔內可見機化性滲出物和肉芽組織，肺間質內可有輕度淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，Ⅱ型肺泡上皮增生，伴或不伴有細支氣管腔內機化性滲出物和肉芽組織[2]。該病發病機制尚不清楚，臨床表現無特異性，診斷依靠臨床、影像、病理學，極易誤診。現將南京鼓樓醫院 2013 年至 2016 年經病理確診的 33 例 COP 患者的臨床資料分析、總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2013 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日在南京鼓樓醫呼吸科診治、并經病理學確診的 33 例 COP 患者的臨床資料。男 18 例，女 15 例，男女比例 1.2 : 1；年齡 17～82 歲，平均年齡（58.7 ± 13.5）歲。發病至就診時間 6 d 至 1 年，平均值（56.5±73.1）d。COP 的診斷標準參照參考 2002 年 ATS/ERS 發表的特發性間質性肺炎專家共識[1]。
1.2 方法
回顧性分析入選患者的臨床資料。患者的臨床資料必須包括以下內容的①～③，確診必須包含病理組織學依據，且確診方法必須為④或⑤，否則病例將被視為資料不全而剔除。①血液學指標：血常規、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、自身抗體、血抗中性粒細胞胞漿抗體、心肌酶譜等；②胸部影像學檢查：胸部高分辨率 CT（high-resolution computerized tomography，HRCT）；③肺功能檢查：肺通氣功能+彌散量；④電子支氣管鏡檢查：包括支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）和經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）。獲取的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）需進行結核桿菌及脫落細胞涂片，細菌、真菌培養，以排除結核、腫瘤及細（真）菌感染等；⑤CT 引導下經皮肺穿刺肺組織活檢。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13. 0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，配對資料進行 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床表現
最常見癥狀為咳嗽（30/33），其次為發熱（13/33），其余癥狀有胸悶（8/33）、咳痰（8/33）以及不同程度的呼吸困難（10/33）。半數患者（17/33）肺部聽診可聞及吸氣性爆裂音或捻發音。
2.2 血液學檢查
白細胞總數升高 11 例，平均值（12.2±1.5）×109/L）；ESR 升高 17 例，平均值（54.1±32.4）mm/1 h；CRP 升高 9 例，平均值（72.1±72.0）mg/L；自身抗體及抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性，且肌鈣蛋白和肌酸磷酸肌酶同工酶均在正常范圍。
2.3 胸部 HRCT
本組病例中，多發肺泡實變影居多（29/33），少數為局灶實變/結節影（5/33），個別患者伴肺門或縱隔淋巴結腫大（6/33）、胸腔積液（2/33）等。
2.4 肺功能
治療前，除 2 例患者（2/33）肺功能接近正常外，其他患者均表現為限制性通氣功能障礙，或以限制為主的混合通氣功能障礙，彌散功能減退。用力肺活量占預計值百分比（FVC%pred）為（63.5±14.1）%，第 1 秒用力呼氣容積占預計值百分比 （FEV1%pred）為（66.6±13.3）%，一氧化碳彌散量占預計值百分比（DLCO%pred）為（49.1±11.5）%。結果見表 1。
表1
治療前、治療 4 周后肺功能對比
2.5 確診
20 例（20/33）經 CT 引導下經皮肺穿刺活檢確診，13 例（13/33）經 TBLB 確診。TBLB 及 CT 引導下經皮肺穿刺病理學均提示：送檢肺組織見肺泡結構完整、肺泡內見大量機化物，肺泡間隔增寬，纖維組織增生，少量慢性炎癥細胞，符合機化性肺炎表現（33/33），其中部分（9/33）可見典型 Masson 小體。同時，BALF 涂片、培養等均為陰性，排除了細（真）菌感染、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、肺結核及腫瘤等疾病。
2.6 治療及轉歸
確診后 33 例患者中 25 例給予糖皮質激素治療，6 例患者因癥狀不明顯且擔心糖皮質激素的不良反應，同意使用大環內酯類藥物阿奇霉素或克拉霉素治療，2 例因臨床表現輕且肺功能接近正常未予上述藥物治療，以隨訪觀察為主。4 周后根據臨床表現、肺功能及胸部影像學檢查結果調整藥物劑量。
對有臨床癥狀伴肺功能異常的 COP 患者，予全身糖皮質激素治療，甲潑尼龍 40 mg/d 靜滴，約 3～5 d 癥狀好轉（表現為體溫恢復正常，咳嗽減輕，胸悶、憋喘好轉等）后改為潑尼松口服，起始劑量約為 50 mg/d，維持治療 4 周，復查胸部 CT，肺部陰影較前減少，肺功能改善，且患者臨床癥狀進一步改善，潑尼松則減量 10 mg，如肺部陰影較前無明顯減少、肺功能無明顯改善或臨床癥狀改善不明顯，則維持原劑量繼續口服 4～8 周直至癥狀好轉后再予減量，以后每 4 周減量 10 mg，待減量至 20 mg/d 時，因此時 COP 癥狀容易再次加重，糖皮質激素減量需緩慢，改為每 4～8 周減量 5 mg，療程約為 1 年。應用糖皮質激素過程中需注意預防不良反應如感染、骨質疏松、消化性潰瘍、低鉀等。6 例患者予大環內酯類藥物阿奇霉素、克拉霉素每日口服劑量為 500 mg，同樣在治療 4 周后復查胸部 CT 及肺功能，大環內酯類藥物不需減量，注意預防藥物不良反應。
25 例 COP 患者在經糖皮質激素治療后臨床癥狀迅速改善，胸部影像學改變約需 2～3 周。25 例 COP 患者在糖皮質激素減量過程中均無復發，但有 1 例在糖皮質激素停藥 2 個月后復發，1 例在停藥 4 個月后復發，再次予激素從起始量 50 mg 開始治療。6 例予大環內酯類藥物治療的患者無癥狀復發，但其胸部 CT 肺部陰影吸收較應用激素患者吸收相對較慢。2 例未予藥物治療隨訪觀察的患者經 1 年隨訪其臨床癥狀無加重。圖 1 和圖 2 為糖皮質激素治療前后典型病例的胸部 HRCT 檢查結果。
3 討論
COP 病因及發病機制尚不清楚，以肺泡及終末細支氣管管腔內有息肉狀肉芽結締組織為病理特點，2002 年 ATS/ERS 國際間質疾病分類會議中，將此類疾病正式命名為 COP[1]。與之對應的是繼發性機化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP），即肺上呈現機化性肺炎的影像及病理特征，同時能夠找到明確的病因或伴發的臨床疾病，如結締組織病、藥物、骨髓移植術等。因此，排除繼發因素是診斷 COP 的前提。
COP 發病年齡以 40～60 歲多見，無明顯性別差異。臨床常亞急性起病，少數患者早期可有流感樣癥狀，如咽痛、發熱、流涕等，容易誤診為上呼吸道感染。患者缺乏特征性表現，也容易誤診為肺炎。較常見的癥狀是咳嗽、氣喘和呼吸困難等；此外，咯痰、乏力、納差、胸痛、咯血等在個別患者也可出現。本組患者平均發病年齡為（58.7±13.5）歲，男女比例相當；與文獻報道相符[3]；患者中大多數表現為以干咳為主的咳嗽及不同程度的呼吸困難，約 1/3 患者在發病時出現發熱，約半數患者聽診聞及吸氣性爆裂音或捻發音。這些臨床表現特點也與相關文獻報道基本一致[4]。
血液檢查在診斷 COP 中尤為重要，自身抗體及抗中性粒細胞胞漿抗體陰性、心肌酶正常，有利于排除膠原血管疾病相關的 SOP。本組患者中，自身免疫指標均為陰性。此外，盡管文獻提示，COP 患者可以有血象升高、ESR 增快、CRP 升高等表現[5]，但在實際診治患者過程中伴上述改變者，需要注意與感染相關的 SOP 相鑒別。本組患者中 1/2~1/3 出現 ESR 增快、CRP 和白細胞增高，為鑒別診斷提出了挑戰。
肺功能檢查往往提示限制性通氣功能障礙、彌散功能減退，對診斷及病情評估頗有幫助，同時，經治療后肺功能的改善情況，往往有助于預后判斷和指導臨床用藥的調整。本組病例中，除 2 例肺功能接近正常外，其他患者均表現為不同程度的限制功能障礙、彌散量減損，經治療后肺功能得到顯著改善，未治療的 2 例患者肺功能相對穩定、未惡化。
對于 COP 患者而言，HRCT 檢查應作為常規，當影像學提示斑片狀實變影或邊界不清的結節影、或不規則的粗條索狀陰影，沿著支氣管血管束分布或于外周和胸膜下分布，滲出影中出現反暈征等，均是對 COP 臨床診斷頗有幫助的 HRCT 表現[5-6]。該組病例的影像特征與文獻報道相符，其中，2 例有反暈征。另外，如果病變局限且出現胸膜牽拉征，或出現空洞，需注意與腫瘤相鑒別。本組中 5 例局灶性 COP，初診不排除惡性疾病，經肺穿刺后病理學檢查明確診斷。COP 患者合并胸腔積液者少，需要積極尋找胸腔積液形成的原因，排查可能并存的疾病。
圖1
患者胸部 HRCT 檢查像
a. 初診時；b. 口服潑尼松治療后。兩下肺肺泡實變影，有支氣管充氣征，經治療后復查兩下肺實變影較前明顯吸收
圖2
患者胸部 HRCT 檢查像
a. 初診時；b. 口服潑尼松治療后。右肺局灶性實變影，治療后病灶較前明顯吸收好轉
COP 的診斷依賴于臨床、病理和影像學三者的結合，因此，一旦疑診 COP，必須予肺活檢。外科肺活檢和電視輔助胸腔鏡活檢能獲取足夠多肺組織，有利于病理學檢查，但這兩種方法創傷大，費用高，大多數患者不愿意接受，往往用于其他方法不能明確診斷的患者。TBLB 獲取的肺組織較少，且肺組織經活檢鉗擠壓后變形，特征性改變不易辨識，因此需要病理科醫生豐富的臨床經驗，再結合臨床表現和影像學改變均方可明確診斷[6]。COP 的病理學特征是肺泡腔內有機化性滲出物，肉芽組織可延伸至細支氣管并阻塞氣道，機化性肺炎部位伴淋巴細胞浸潤為主的輕度間質性炎癥，肺泡結構完整[7]；但尚需排除結核、真菌感染、過敏性肺炎、結節病、韋格納肉芽腫病、嗜酸性粒細胞性肺炎、結締組織病等繼發性因素。本組 33 例患者經 TBLB 或肺穿刺活檢診斷，病理特征符合上述改變。
COP 對糖皮質激素治療反應較好，70%～80% 的患者經糖皮質激素規范化治療后病灶可完全吸收[8]。接受藥物治療的 COP 患者均采用糖皮質激素單藥方案，無需加用免疫抑制劑；也有應用大環內脂類藥物治療 COP 的病例報道[10]。文獻推薦的糖皮質激素起始劑量為潑尼松口服 0.75～1.5 mg/（kg·d），治療有效后劑量逐漸減少，療程 1 年左右。大多數患者經糖皮質激素治療后，臨床癥狀在 3～5 d 內迅速改善，胸部影像學的改善則需數周[6]。極少數 COP 患者病情進展迅速或發展至急性呼吸窘迫綜合征，甚至需要呼吸機治療[9]。本組中 25 例經糖皮質激素治療、6 例經大環內酯類藥物口服治療，隨訪發現癥狀、肺功能及影像學均明顯好轉。2 例患者停用糖皮質激素后復發，復用糖皮質激素治療，仍有效。COP 的預后良好，復發并不增加死亡率，部分病例有自愈的趨勢[12]。
COP 的診治過程中尚需注意：① 積極排查可能的繼發因素；② 對于伴有炎癥指標升高的 COP 患者一定要與感染相關性的 SOP 鑒別；③ 治療過程中需注意，當糖皮質激素減量至 10～20 mg/d 時該病容易發生反復，此時減量藥物要緩慢。不愿或不能耐受糖皮質激素治療的患者可考慮口服大環內酯類藥物治療，盡管文獻報道此類藥物對 COP 有效，但臨床應用過程中仍需密切觀察治療反應。
此外，由于 COP 臨床表現無特異性，影像學表現與感染性疾病相似，大多數患者被誤診為肺炎，本組 33 例患者中有 30 例被誤診為肺炎而接受抗感染治療，其中 25 例抗感染治療時間超過 10 d，造成抗生素的濫用和浪費。因此，當臨床遇到患者有以下特點時應考慮 COP[6]：① 持續性干咳、呼吸困難、發熱，肺部聞及吸氣性爆裂音，抗感染治療無效；② 胸部影像學表現為多發性沿支氣管血管束分布的實變影和（或）肺間質浸潤性陰影，特別是游走性斑片影或反暈征；③ BALF 中淋巴細胞比例增多，CD4/CD8 降低。
綜上所述，COP 是一種預后良好的間質性肺疾病，在其診治過程中需要排除繼發因素，并與肺部感染性疾病相鑒別，確診依賴臨床、影像、組織病理學。
