引用本文： 賀新偉, 駱瓊珍, 尚穎, 高占成. 骨膜蛋白在皮肌炎和類風濕性關節炎伴間質性肺疾病患者支氣管肺泡灌洗液中的檢測及臨床意義. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(5): 465-469. doi: 10.7507/1671-6205.201802025 復制
結締組織病（connective tissue disease，CTD）累及肺部最常見的表現是間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），CTD-ILD 的診斷主要依靠影像學表現[1]。臨床約 30% 的類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）患者累及肺間質病變[2]，而在多發性肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）疾病中，ILD 不僅是肺部受累的最常見表現，而且可占 PM/DM 患者死亡原因的 40%[3]。ILD 可在 CTD 病程任何時期出現，顯著降低患者生活質量，但臨床 CTD-ILD 的療效不盡人意。早期識別 ILD、啟動免疫抑制治療可延緩疾病進展，改善預后。因此尋找 CTD-ILD 的有效簡便易行的預測指標，對早期診斷和及時治療有重要意義。既往發現血清骨膜蛋白是特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和系統性硬化癥皮膚纖維化的有效預測指標[4-5]，但目前尚無骨膜蛋白在 CTD-ILD 患者支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中水平的研究。本研究以 ILD 的經典指標涎液化糖鏈抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6）作為參考，探究 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白的表達及與肺部病變的關系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以本院 2016 年 1 月至 2017 年 2 月收治的 DM-ILD 和 RA-ILD 患者為研究對象，另外收集同期無 ILD 的住院患者作為對照組。DM 和 RA 的診斷分別符合中華醫學會風濕病學分會制定的皮肌炎診斷及治療指南（2010 年）[6]，及美國風濕病學會 1987 年修訂的分類標準[7]。ILD 的診斷標準參考文獻[8]的方法，至少符合三條中的一項：（1）漸進性呼吸困難，不明原因的靜息或活動后氣促；（2）以限制性通氣功能障礙，肺彌散功能降低為表現的肺功能異常，一氧化碳彌散率<80% 具有診斷意義；（3）高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）表現有磨玻璃樣變、小葉間隔增厚、胸膜下線、網格狀影伴囊腔形成或蜂窩狀改變，伴支氣管牽拉或肺結構改變等。納入患者需無支氣管肺泡灌洗禁忌證。本研究通過北京大學人民醫院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 HRCT 評分
所有患者均經 HRCT 檢查，參考文獻[9]的方法進行評分。CT 征象包括：1 級正常衰減，2 級磨玻璃影，3 級實變影，4 級磨玻璃影伴牽拉細支氣管擴張或支氣管擴張，5 級實變影伴牽拉細支氣管擴張或支氣管擴張，6 級蜂窩影。在氣管隆突和肺靜脈水平將雙肺分為上肺野、中肺野、下肺野 6 個區。將病變占每個分區的百分比乘以分級，再乘以 100 計算出各分區的數值，再將 6 個分區的得分平均得出患者最終的 HRCT 評分值，最高為 600 分，最低為 100 分。
1.2.2 經支氣管鏡支氣管肺泡灌洗
所有患者于入院 1 周內行經支氣管鏡支氣管肺泡灌洗檢查。操作方法：于患者病變相對嚴重葉段間斷注入共 100 ml 生理鹽水，回收至瓶中，要求回收率在 40%～50%。收集的 BALF 先經無菌紗布過濾后注入無菌離心管中，以 1 000 r/min、4℃ 離心 10 min。取上清分裝后于–80℃ 冰箱凍存，沉淀做細胞涂片計數。用瑞士吉姆薩染液染色涂片，連續計數 500 個細胞，進行細胞分類計數并計數百分比構成。用細胞計數板計數 BALF 細胞總數。
1.2.3 BALF 中骨膜蛋白和 KL-6 測定
采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定，依據試劑盒操作步驟（骨膜蛋白：Invitrogen，貨號 EHPOSTN；KL-6：Invitrogen，貨號 EHMUC1），以 550 nm 為參考波長，測定 450 nm 處吸光度值。用 CurvExpert Professional 2.6.3 軟件（美國 Hyams 公司）繪制標本曲線并計算每個樣本濃度。
1.2.4 觀察指標
記錄每位患者的年齡、性別、發病時間、吸煙狀態，以及入院后自身抗體陽性結果、BALF 中各細胞分類百分比構成、HRCT 影像學資料、治療和結局（好轉出院或死亡）。
1.3 統計學方法
采用 GraphPad Prism 7.00 統計軟件。所有數據均經正態性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，偏態分布者以中位數（四分位數間距）［M （QR）］表示。正態分布且方差齊者的計量資料，組間比較采用 t 檢驗；方差不齊或偏態分布的計量資料組間比較采用非參數檢驗中的 Mann-Whitney U 檢驗。樣本率的比較采用 χ2 檢驗。多組比較采用單因素方差分析（ANOVA）。正態分布的雙變量相關分析采用 Pearson’s 相關性檢驗，偏態分布的雙變量相關分析采用 Spearman’s rho 檢驗。雙邊 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組研究對象一般資料比較
納入 44 例 DM-ILD（其中無肌病皮肌炎患者 18 例）、28 例 RA-ILD 患者。對照組共 30 例患者，包括 6 例 RA、8 例 ANCA 相關性小血管炎、4 例干燥綜合征和 12 例咳嗽、肺部小結節等原因住院患者。
DM-ILD、RA-ILD 和對照組患者的平均年齡分別為（48.1±11.8）、（61.4±8.5）和（53.3±18.5）歲，DM-ILD 患者年齡明顯低于 RA-ILD 患者年齡（t=5.143，P<0.000 1），DM-ILD 患者與對照組年齡無明顯差異（t=0.748，P=0.457 4）。女性患者分別占 72.7%（32/44）、60.7%（17/28）和 66.7%（20/30），三組比較，差異無統計學意義（χ2=1.147，P=0.563 6）。抽煙者比例分別為 11.4%（5/44）、28.6%（8/28）和 13.3%（4/30），三組比較，差異無統計學意義（χ2=3.988，P=0.136 1）。DM-ILD 患者中位發病時間為 5 個月（2～22.5 個月），抗氨酰 tRNA 合成酶抗體陽性者為 52.3%（23/44），最常見的抗體為抗 Jo-1 抗體。RA-ILD 患者中位發病時間為 42 個月（36～195 個月），其中 12 例（42.9%）患者抗環瓜氨酸多肽抗體陽性。
DM-ILD 患者中有 4 例（9.1%）死亡，RA-ILD 患者中有 3 例（10.7%）死亡，死亡原因均為Ⅰ型呼吸衰竭、ILD 急性加重。
2.2 骨膜蛋白、KL-6 在三組 BALF 中的水平比較
DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白、KL-6 水平均明顯高于對照組（均 P<0.05）。結果見表 1。
表1
骨膜蛋白、KL-6 在不同患者 BALF 中的表達水平［M （QR）或
］
2.3 骨膜蛋白與 KL-6、BALF 中各細胞分類的關系
依據 Spearman’s rho 相關分析，骨膜蛋白與 DM-ILD、RA-ILD 患者 BALF 中 KL-6 水平、淋巴細胞百分比呈正相關（均 P<0.05）（圖 1），而與巨噬細胞百分比、中性粒細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比及細胞總數無明顯相關性（均 P>0.05）。
圖1
BALF 中骨膜蛋白水平與 KL-6 水平、淋巴細胞百分比的關系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白與 KL-6 的關系；b. DM-ILD 患者骨膜蛋白與 BALF 淋巴細胞百分比的關系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白與 KL-6 的關系；d. RA-ILD 患者骨膜蛋白與 BALF 淋巴細胞百分比的關系
2.4 骨膜蛋白、KL-6 與 HRCT 評分的關系
DM-ILD、RA-ILD 患者 HRCT 評分為 140（120～287）、160（127～470）分。典型的 CTD-ILD 患者的 HRCT 檢查像和評分示例見圖 2。Spearman’s rho 相關分析結果示，DM-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平分別與 HRCT 呈正相關（圖 3），RA-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平也分別與 HRCT 呈正相關（圖 3）。
圖2
典型的 CTD-ILD 患者 HRCT 檢查像
a. DM-ILD 患者，雙肺近胸膜處多發索條影、細小網格影和淡片狀磨玻璃影，邊界不清，相應區域支氣管輕度牽拉性擴張。HRCT 評分：103 分。b. RA-ILD 患者，雙肺可見多發索條狀、斑片狀及磨玻璃狀高密度影，部分呈網格樣改變，支氣管牽拉擴張。HRCT 評分：234 分。c. DM-ILD 皮肌炎患者，雙肺支氣管血管束增重，雙肺見網格樣及斑片狀密度增高影，邊緣模糊。HRCT 評分：489 分。d. RA-ILD 患者，雙肺可見多發的小葉間隔增厚紊亂，以雙肺周邊部為著，局部可見實變滲出影，雙肺多發磨玻璃影及索條影及散在鈣化灶。HRCT 評分：580 分
圖3
骨膜蛋白水平、KL-6 水平與患者 HRCT 評分的關系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白與 HRCT 評分的關系；b. DM-ILD 患者 KL-6 與 HRCT 評分的關系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白與 HRCT 評分的關系；d. RA-ILD 患者 KL-6 與 HRCT 評分的關系
3 討論
骨膜蛋白是一種細胞外基質分泌性蛋白，調控細胞黏附、分化及細胞外基質重構[10]，與腫瘤[11]、多種炎癥性疾病[12]密切相關。國外學者發現骨膜蛋白在 IPF 中的表達顯著高于正常肺組織和隱源性機化性肺炎，并與 IPF 患者的肺功能密切相關，可作為 IPF 的血清學標志物[4]。用轉化生長因子-β 刺激可使骨膜蛋白表達增加，骨膜蛋白促進細胞外基質沉積，間質細胞增生和傷口愈合，在終末期肺纖維化過程中起重要作用并可預測疾病進展[13]。這促使我們進一步研究骨膜蛋白在 CTD-ILD 中的表達及臨床意義。
生物標志物研究多集中在血液樣本，但 BALF 有著液態肺活檢的美譽，用 BALF 樣本研究肺部病變更具有直觀性和準確性[14]。本研究發現骨膜蛋白在有 ILD 病變的 RA、DM 患者 BALF 中較無 ILD 的對照組明顯升高，提示表達升高的骨膜蛋白可能與肺部病變相關。KL-6 是Ⅱ型肺泡細胞和細支氣管細胞分泌的黏蛋白-Ⅰ類糖蛋白[15]。多種肺部疾病均會出現 KL-6 表達升高，且在血清和 BALF 中同步，其升高程度可反映肺部疾病的存在及嚴重性[16]。本研究中 CTD-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白與 KL-6 水平具有顯著相關性，進一步說明骨膜蛋白可能是反映肺部病變的潛在標志物。
BALF 細胞分類百分比在健康人中為巨噬細胞占 80%～90%，淋巴細胞占 10%～15%，中性粒細胞≤3%，嗜酸性粒細胞<1%[17]。依據 CTD-ILD 不同的組織學類型，BALF 中可有淋巴細胞增高和（或）中性粒細胞增多[18]。本研究納入的 CTD-ILD 患者中，34 例（77.3%）DM-ILD 和 18 例（64.3%）RA-ILD 患者 BALF 細胞中淋巴細胞百分比升高，而且骨膜蛋白與淋巴細胞百分比呈顯著正相關，進一步說明 CTD-ILD 中骨膜蛋白的升高與肺部間質性病變相關，表明骨膜蛋白有望成為 CTD-ILD 的標志物之一。
文獻報道，利用不同的 HRCT 表現特征和病變累及肺部的范圍可實現肺部病變表現的數值化，即 HRCT 評分[9]。據此，我們進一步研究了骨膜蛋白水平與 ILD 患者肺部影像改變的關系。DM-ILD 的 HRCT 表現隨著病變進展而有不同，急性期表現有磨玻璃狀、顆粒狀陰影，以間質表現為主，向纖維化過渡時表現為網狀陰影，病變進入晚期時主要為蜂窩狀陰影[19]。RA-ILD 的 HRCT 表現與 DM-ILD 的類似，另有小葉支氣管擴張、肺內或胸膜下小結節、多發囊性病變、Caplan 綜合征等表現[20]。本研究結果顯示骨膜蛋白、KL-6 均與 HRCT 評分呈顯著正相關，再次表明骨膜蛋白、KL-6 與 DM、RA 患者肺部病變相關。鑒于 KL-6 可作為 CTD（如 DM、RA）疾病活動、嚴重度的標志物[21-22]，提示骨膜蛋白同樣有可能成為 CTD 疾病活動、嚴重度的標志物。
總之，本研究通過檢測 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中的骨膜蛋白，發現骨膜蛋白水平明顯升高，并且與肺部病變相關，說明骨膜蛋白有可能成為可預測 CTD-ILD 肺部病變的生物標志物之一。但本研究存在較多不足。首先，并非所有 CTD-ILD 患者均能接受支氣管肺泡灌洗，而且在嚴重低氧血癥時，需在供氧和機械通氣下進行操作。其次，BALF 回收影響因素較多，需制定統一標準化的操作流程。第三，本研究未納入患者的血清標本，沒有檢測患者血清骨膜蛋白水平。第四，納入樣本量較少。因此，BALF 中骨膜蛋白的臨床實用性尚需更大樣本量的研究進一步闡明。
結締組織病（connective tissue disease，CTD）累及肺部最常見的表現是間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），CTD-ILD 的診斷主要依靠影像學表現[1]。臨床約 30% 的類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）患者累及肺間質病變[2]，而在多發性肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）疾病中，ILD 不僅是肺部受累的最常見表現，而且可占 PM/DM 患者死亡原因的 40%[3]。ILD 可在 CTD 病程任何時期出現，顯著降低患者生活質量，但臨床 CTD-ILD 的療效不盡人意。早期識別 ILD、啟動免疫抑制治療可延緩疾病進展，改善預后。因此尋找 CTD-ILD 的有效簡便易行的預測指標，對早期診斷和及時治療有重要意義。既往發現血清骨膜蛋白是特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和系統性硬化癥皮膚纖維化的有效預測指標[4-5]，但目前尚無骨膜蛋白在 CTD-ILD 患者支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中水平的研究。本研究以 ILD 的經典指標涎液化糖鏈抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6）作為參考，探究 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白的表達及與肺部病變的關系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以本院 2016 年 1 月至 2017 年 2 月收治的 DM-ILD 和 RA-ILD 患者為研究對象，另外收集同期無 ILD 的住院患者作為對照組。DM 和 RA 的診斷分別符合中華醫學會風濕病學分會制定的皮肌炎診斷及治療指南（2010 年）[6]，及美國風濕病學會 1987 年修訂的分類標準[7]。ILD 的診斷標準參考文獻[8]的方法，至少符合三條中的一項：（1）漸進性呼吸困難，不明原因的靜息或活動后氣促；（2）以限制性通氣功能障礙，肺彌散功能降低為表現的肺功能異常，一氧化碳彌散率<80% 具有診斷意義；（3）高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）表現有磨玻璃樣變、小葉間隔增厚、胸膜下線、網格狀影伴囊腔形成或蜂窩狀改變，伴支氣管牽拉或肺結構改變等。納入患者需無支氣管肺泡灌洗禁忌證。本研究通過北京大學人民醫院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 HRCT 評分
所有患者均經 HRCT 檢查，參考文獻[9]的方法進行評分。CT 征象包括：1 級正常衰減，2 級磨玻璃影，3 級實變影，4 級磨玻璃影伴牽拉細支氣管擴張或支氣管擴張，5 級實變影伴牽拉細支氣管擴張或支氣管擴張，6 級蜂窩影。在氣管隆突和肺靜脈水平將雙肺分為上肺野、中肺野、下肺野 6 個區。將病變占每個分區的百分比乘以分級，再乘以 100 計算出各分區的數值，再將 6 個分區的得分平均得出患者最終的 HRCT 評分值，最高為 600 分，最低為 100 分。
1.2.2 經支氣管鏡支氣管肺泡灌洗
所有患者于入院 1 周內行經支氣管鏡支氣管肺泡灌洗檢查。操作方法：于患者病變相對嚴重葉段間斷注入共 100 ml 生理鹽水，回收至瓶中，要求回收率在 40%～50%。收集的 BALF 先經無菌紗布過濾后注入無菌離心管中，以 1 000 r/min、4℃ 離心 10 min。取上清分裝后于–80℃ 冰箱凍存，沉淀做細胞涂片計數。用瑞士吉姆薩染液染色涂片，連續計數 500 個細胞，進行細胞分類計數并計數百分比構成。用細胞計數板計數 BALF 細胞總數。
1.2.3 BALF 中骨膜蛋白和 KL-6 測定
采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定，依據試劑盒操作步驟（骨膜蛋白：Invitrogen，貨號 EHPOSTN；KL-6：Invitrogen，貨號 EHMUC1），以 550 nm 為參考波長，測定 450 nm 處吸光度值。用 CurvExpert Professional 2.6.3 軟件（美國 Hyams 公司）繪制標本曲線并計算每個樣本濃度。
1.2.4 觀察指標
記錄每位患者的年齡、性別、發病時間、吸煙狀態，以及入院后自身抗體陽性結果、BALF 中各細胞分類百分比構成、HRCT 影像學資料、治療和結局（好轉出院或死亡）。
1.3 統計學方法
采用 GraphPad Prism 7.00 統計軟件。所有數據均經正態性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，偏態分布者以中位數（四分位數間距）［M （QR）］表示。正態分布且方差齊者的計量資料，組間比較采用 t 檢驗；方差不齊或偏態分布的計量資料組間比較采用非參數檢驗中的 Mann-Whitney U 檢驗。樣本率的比較采用 χ2 檢驗。多組比較采用單因素方差分析（ANOVA）。正態分布的雙變量相關分析采用 Pearson’s 相關性檢驗，偏態分布的雙變量相關分析采用 Spearman’s rho 檢驗。雙邊 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組研究對象一般資料比較
納入 44 例 DM-ILD（其中無肌病皮肌炎患者 18 例）、28 例 RA-ILD 患者。對照組共 30 例患者，包括 6 例 RA、8 例 ANCA 相關性小血管炎、4 例干燥綜合征和 12 例咳嗽、肺部小結節等原因住院患者。
DM-ILD、RA-ILD 和對照組患者的平均年齡分別為（48.1±11.8）、（61.4±8.5）和（53.3±18.5）歲，DM-ILD 患者年齡明顯低于 RA-ILD 患者年齡（t=5.143，P<0.000 1），DM-ILD 患者與對照組年齡無明顯差異（t=0.748，P=0.457 4）。女性患者分別占 72.7%（32/44）、60.7%（17/28）和 66.7%（20/30），三組比較，差異無統計學意義（χ2=1.147，P=0.563 6）。抽煙者比例分別為 11.4%（5/44）、28.6%（8/28）和 13.3%（4/30），三組比較，差異無統計學意義（χ2=3.988，P=0.136 1）。DM-ILD 患者中位發病時間為 5 個月（2～22.5 個月），抗氨酰 tRNA 合成酶抗體陽性者為 52.3%（23/44），最常見的抗體為抗 Jo-1 抗體。RA-ILD 患者中位發病時間為 42 個月（36～195 個月），其中 12 例（42.9%）患者抗環瓜氨酸多肽抗體陽性。
DM-ILD 患者中有 4 例（9.1%）死亡，RA-ILD 患者中有 3 例（10.7%）死亡，死亡原因均為Ⅰ型呼吸衰竭、ILD 急性加重。
2.2 骨膜蛋白、KL-6 在三組 BALF 中的水平比較
DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白、KL-6 水平均明顯高于對照組（均 P<0.05）。結果見表 1。
表1
骨膜蛋白、KL-6 在不同患者 BALF 中的表達水平［M （QR）或
］
2.3 骨膜蛋白與 KL-6、BALF 中各細胞分類的關系
依據 Spearman’s rho 相關分析，骨膜蛋白與 DM-ILD、RA-ILD 患者 BALF 中 KL-6 水平、淋巴細胞百分比呈正相關（均 P<0.05）（圖 1），而與巨噬細胞百分比、中性粒細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比及細胞總數無明顯相關性（均 P>0.05）。
圖1
BALF 中骨膜蛋白水平與 KL-6 水平、淋巴細胞百分比的關系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白與 KL-6 的關系；b. DM-ILD 患者骨膜蛋白與 BALF 淋巴細胞百分比的關系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白與 KL-6 的關系；d. RA-ILD 患者骨膜蛋白與 BALF 淋巴細胞百分比的關系
2.4 骨膜蛋白、KL-6 與 HRCT 評分的關系
DM-ILD、RA-ILD 患者 HRCT 評分為 140（120～287）、160（127～470）分。典型的 CTD-ILD 患者的 HRCT 檢查像和評分示例見圖 2。Spearman’s rho 相關分析結果示，DM-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平分別與 HRCT 呈正相關（圖 3），RA-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平也分別與 HRCT 呈正相關（圖 3）。
圖2
典型的 CTD-ILD 患者 HRCT 檢查像
a. DM-ILD 患者，雙肺近胸膜處多發索條影、細小網格影和淡片狀磨玻璃影，邊界不清，相應區域支氣管輕度牽拉性擴張。HRCT 評分：103 分。b. RA-ILD 患者，雙肺可見多發索條狀、斑片狀及磨玻璃狀高密度影，部分呈網格樣改變，支氣管牽拉擴張。HRCT 評分：234 分。c. DM-ILD 皮肌炎患者，雙肺支氣管血管束增重，雙肺見網格樣及斑片狀密度增高影，邊緣模糊。HRCT 評分：489 分。d. RA-ILD 患者，雙肺可見多發的小葉間隔增厚紊亂，以雙肺周邊部為著，局部可見實變滲出影，雙肺多發磨玻璃影及索條影及散在鈣化灶。HRCT 評分：580 分
圖3
骨膜蛋白水平、KL-6 水平與患者 HRCT 評分的關系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白與 HRCT 評分的關系；b. DM-ILD 患者 KL-6 與 HRCT 評分的關系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白與 HRCT 評分的關系；d. RA-ILD 患者 KL-6 與 HRCT 評分的關系
3 討論
骨膜蛋白是一種細胞外基質分泌性蛋白，調控細胞黏附、分化及細胞外基質重構[10]，與腫瘤[11]、多種炎癥性疾病[12]密切相關。國外學者發現骨膜蛋白在 IPF 中的表達顯著高于正常肺組織和隱源性機化性肺炎，并與 IPF 患者的肺功能密切相關，可作為 IPF 的血清學標志物[4]。用轉化生長因子-β 刺激可使骨膜蛋白表達增加，骨膜蛋白促進細胞外基質沉積，間質細胞增生和傷口愈合，在終末期肺纖維化過程中起重要作用并可預測疾病進展[13]。這促使我們進一步研究骨膜蛋白在 CTD-ILD 中的表達及臨床意義。
生物標志物研究多集中在血液樣本，但 BALF 有著液態肺活檢的美譽，用 BALF 樣本研究肺部病變更具有直觀性和準確性[14]。本研究發現骨膜蛋白在有 ILD 病變的 RA、DM 患者 BALF 中較無 ILD 的對照組明顯升高，提示表達升高的骨膜蛋白可能與肺部病變相關。KL-6 是Ⅱ型肺泡細胞和細支氣管細胞分泌的黏蛋白-Ⅰ類糖蛋白[15]。多種肺部疾病均會出現 KL-6 表達升高，且在血清和 BALF 中同步，其升高程度可反映肺部疾病的存在及嚴重性[16]。本研究中 CTD-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白與 KL-6 水平具有顯著相關性，進一步說明骨膜蛋白可能是反映肺部病變的潛在標志物。
BALF 細胞分類百分比在健康人中為巨噬細胞占 80%～90%，淋巴細胞占 10%～15%，中性粒細胞≤3%，嗜酸性粒細胞<1%[17]。依據 CTD-ILD 不同的組織學類型，BALF 中可有淋巴細胞增高和（或）中性粒細胞增多[18]。本研究納入的 CTD-ILD 患者中，34 例（77.3%）DM-ILD 和 18 例（64.3%）RA-ILD 患者 BALF 細胞中淋巴細胞百分比升高，而且骨膜蛋白與淋巴細胞百分比呈顯著正相關，進一步說明 CTD-ILD 中骨膜蛋白的升高與肺部間質性病變相關，表明骨膜蛋白有望成為 CTD-ILD 的標志物之一。
文獻報道，利用不同的 HRCT 表現特征和病變累及肺部的范圍可實現肺部病變表現的數值化，即 HRCT 評分[9]。據此，我們進一步研究了骨膜蛋白水平與 ILD 患者肺部影像改變的關系。DM-ILD 的 HRCT 表現隨著病變進展而有不同，急性期表現有磨玻璃狀、顆粒狀陰影，以間質表現為主，向纖維化過渡時表現為網狀陰影，病變進入晚期時主要為蜂窩狀陰影[19]。RA-ILD 的 HRCT 表現與 DM-ILD 的類似，另有小葉支氣管擴張、肺內或胸膜下小結節、多發囊性病變、Caplan 綜合征等表現[20]。本研究結果顯示骨膜蛋白、KL-6 均與 HRCT 評分呈顯著正相關，再次表明骨膜蛋白、KL-6 與 DM、RA 患者肺部病變相關。鑒于 KL-6 可作為 CTD（如 DM、RA）疾病活動、嚴重度的標志物[21-22]，提示骨膜蛋白同樣有可能成為 CTD 疾病活動、嚴重度的標志物。
總之，本研究通過檢測 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中的骨膜蛋白，發現骨膜蛋白水平明顯升高，并且與肺部病變相關，說明骨膜蛋白有可能成為可預測 CTD-ILD 肺部病變的生物標志物之一。但本研究存在較多不足。首先，并非所有 CTD-ILD 患者均能接受支氣管肺泡灌洗，而且在嚴重低氧血癥時，需在供氧和機械通氣下進行操作。其次，BALF 回收影響因素較多，需制定統一標準化的操作流程。第三，本研究未納入患者的血清標本，沒有檢測患者血清骨膜蛋白水平。第四，納入樣本量較少。因此，BALF 中骨膜蛋白的臨床實用性尚需更大樣本量的研究進一步闡明。
