引用本文： 黃斌, 陳法桂, 梁健欣, 蔡俊福, 王少洪, 林黛英, 謝燦茂. 原發性氣管或肺惡性血管球瘤的臨床特點. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(5): 477-483. doi: 10.7507/1671-6205.201710018 復制
血管球瘤（glomus tumor，GT）是一種少見的軟組織腫瘤，源自動靜脈吻合處的血管球體[1]，可發生于全身各個部位，好發于四肢末端，尤其是血管球體豐富的甲床下[2]。GT 在所有軟組織腫瘤當中所占的比例不超過 2%[3]，Folpe 等[4]將 GT 分為 4 種類型：惡性血管球瘤（malignant glomus tumor，MGT）、共質體性血管球瘤、惡性潛能未定性血管球瘤及血管球瘤病。GT 以良性居多，MGT 很少見，在所有軟組織腫瘤當中所占的比例不超過 1%[5]。MGT 可原發于氣管或肺，原發于肺的 MGT 少見，目前僅報道了 12 例；而原發于氣管的 MGT 極為罕見，2015 年才有首例原發性氣管 MGT 的報道[6]，目前僅有 5 例報道。原發于氣管或肺的 MGT 為罕見疾病且具有高度侵襲性，在臨床上極易誤診和漏診造成病情延誤。本文通過對原發性氣管或肺 MGT 的臨床特點包括臨床表現、病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后，以提高臨床醫生尤其是呼吸科醫生對該病的認識。
1 病例報道
患者男，47 歲，因“咳嗽、胸悶、氣促 3 d ”于 2015 年 5 月 27 日入我院。患者入院前 3 d 無明顯誘因出現劇烈咳嗽，痰難咳出，伴胸悶、氣促及呼吸困難，于平臥及活動后癥狀明顯，休息及咳痰后可緩解，癥狀呈進行性加重。10 余年前發現右側甲狀腺腺瘤，未進一步診治，有長期吸煙史。體格檢查：咽喉部可聞及吸氣相干性啰音，雙肺未聞干濕性啰音。輔助檢查：腫瘤標志物：糖類抗原 19-9 為 85 U/ml（正常值為 0～37 U/ml），糖類抗原 72-4 為 44.4 U/ml（正常值為 0～9.8 U/ml）。胸部 CT 可見氣管腔內軟組織腫塊，管腔明顯變窄，雙肺可見多發結節影。進行支氣管鏡檢查，鏡下氣管內可見直徑約 2.5 cm 的菜花樣腫物，阻塞氣道（圖 1a）。為緩解呼吸困難，于 2015 年 5 月 29 日于手術室行支氣管鏡下氣道腫物射頻消融聯合冷凍治療術，切除氣管內腫物，術中已備好應急預案應對出血。切除的腫物呈灰褐色，大小為 2.3 cm×2.2 cm（圖 1b）。病理為黏膜下腫瘤，由彌漫分布的短梭形細胞構成，細胞多排列在血管周圍，呈胖梭形或圓形，可見核仁，核分裂象多見（圖 2）；免疫組織化學染色結果示：波形蛋白（vimentin）和平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）陽性，細胞增殖抗原標志物（Ki-67）陽性率為 50%（圖 3），CD34、甲狀腺過氧化物酶、半乳凝素、細胞角蛋白 19、廣譜 cytokeratin、CD31、突觸素（synaptophysin，Syn）、肌形成蛋白（myogenin）、降鈣素、S-100 蛋白、細胞角蛋白（cytokeratin）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、黑色素瘤抗體（HMB45）、B 淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma 2，BCL-2）、調寧蛋白（calponin）、黑色素瘤標志物（Melan-A）及 CD68 均為陰性。結合形態及免疫組織化學染色，病變符合 MGT，診斷為原發性氣管 MGT。術后患者氣促明顯緩解，于 2015 年 6 月 11 日好轉出院。2015 年 6 月 19 日患者癥狀復發入院，查胸部示 CT 氣管受侵，狹窄程度大致同前，再次行支氣管下氣管腫物射頻消融聯合冷凍治療術，術中見氣管內腫瘤再次長入氣管腔內，阻塞氣管，切除氣管內腫物，患者氣促稍有好轉。術后患者拒絕放療及化療，1 個月后患者由于雙肺腫瘤增多、增大致病情進展迅速而死亡。
圖1
氣管鏡檢查像及取出腫物的大體像
a. 鏡下氣管內可見菜花樣腫物，阻塞氣管；b. 取出的腫物呈灰褐色
圖2
取出腫物病理檢查像（蘇木精-伊紅染色×200）
短梭形細胞病理性核分裂象
圖3
取出腫物免疫組織化學染色檢查像
a. Vimentin 呈彌漫性陽性表達（SP×200）；b. SMA 呈強陽性表達（SP×400）；c. Ki-67 陽性率為50%（SP×200）
2 文獻回顧
2.1 方法
分別以“氣管惡性血管球瘤”和“肺惡性血管球瘤”為關鍵詞，通過萬方數據庫、中國期刊全文數據庫和維普數據庫對中文文獻進行檢索，分別以“tracheal malignant glomus tumor”和“pulmonary malignant glomus tumor”為關鍵詞，通過 PubMed、Embase、Ovid 及 Cochrane 數據庫對英文文獻進行檢索。檢索時間為 1975 年 1 月 1 日至 2017 年 5 月 31 日。
2.2 結果
2.2.1 氣管或肺的原發性 MGT 案例
檢索到相關文獻 17 篇，其中英文文獻 13 篇，中文文獻 4 篇，含 5 例氣管 MGT 和 12 例肺 MGT 案例，均為個案報道，詳見表 1 和表 2。
表1
氣管 MGT 的案例資料
表2
肺 MGT 的案例資料
2.2.2 原發性氣管或肺 MGT 的臨床表現
5 例氣管原發性 MGT 中，男 4 例，女 1 例。發病年齡 39～74 歲，平均為 51 歲。呼吸系統無特征性表現，常見癥狀依次為咳嗽（3/5）、呼吸困難（3/5）、氣促（3/5）、咳痰（1/5）、胸悶（1/5）、胸痛（1/5）等。腫瘤最大徑為 1.5～2.9 cm，平均最大徑為 2.26 cm。原發于氣管的 5 例 MGT 之中，案例 5 出現雙肺轉移。其余 4 例中，除了案例 2 報道的案例未描述是否轉移，其余案例雖均無轉移，但均描述腫瘤為侵襲性生長，可侵襲氣管的黏膜下層[9]，也可侵透氣管膜部與食管緊密粘連[6]，甚至可侵襲相鄰食管[8]。因此，雖然這 3 例氣管 MGT[6, 8-9]均未見轉移，但其侵襲性使其具有轉移的潛在風險，而案例 5 更是有迅速進展的肺內多發轉移，可見氣管 MGT 具有較高的轉移風險。
12 例肺原發性 MGT 中，男 7 例，女 5 例。發病年齡 9～74 歲，平均為 51 歲。呼吸系統無特征性表現，常見癥狀依次為咳嗽（7/12）、咯血（4/12）、胸痛（2/12）、呼吸困難（1/12）、發熱（1/12）、咳痰（1/12）、黑便（1/12）等，部分患者無明顯癥狀（3/12），在體檢時發現。腫瘤直徑為 2.5～2.9 cm，平均直徑為 3.98 cm。雙肺均可發生，易見轉移，最常見的是肺內轉移，亦可轉移至縱隔、縱隔淋巴結、腹腔內臟器、腹膜、腹膜后淋巴結、體表皮下、血管壁及腦部等。
2.2.3 原發性氣管或肺 MGT 的影像學表現
原發性氣管 MGT 的 CT 均可見氣管內軟組織結節影，增強后明顯不均勻強化，相應水平管腔狹窄[6-10]。原發性肺 MGT 的 CT 多表現為局限性軟組織團塊，多為密度均勻、邊緣毛糙的不規則團塊[4, 12-19]，亦有形似硬幣樣的圓形團塊[11, 20]，團塊內無鈣化及空腔形成，易誤診為肺癌。
2.2.4 原發性氣管或肺 MGT 的氣管鏡表現
5 例原發性氣管 MGT 中，有 3 例進行了氣管鏡檢查。在氣管鏡下可見到微紅色的、息肉樣、甚至是菜花樣團塊由氣管壁向管腔內生長[8-10]，氣管鏡下均可見到 MGT 占據氣管腔的 80% 或以上（圖 1a）。
納入分析的原發性肺 MGT 中，有 5 例進行了氣管鏡檢查。氣管鏡下可見白色息肉樣腫物位于相應肺段支氣管腔內，致支氣管腔狹窄[13-14, 19]，甚至堵塞支氣管腔[18]，也可見支氣管內多發出血[12]。
2.2.5 原發性氣管或肺 MGT 的病理學表現
5 例原發性氣管 MGT 的病理表現高度相似：腫瘤主要位于氣管膜部，呈侵襲性生長，侵及支氣管壁全層達食管外膜。腫瘤組織富于血管，腫瘤細胞密集包繞血管呈巢狀分布，腫瘤細胞呈卵圓形，胞質呈輕度嗜酸性至透明，核輕度異形性，可見核分裂象[6-9]。然而，核分裂象的程度各有不同：劉喬飛等[6]的案例為 1～4/50 HPF（高倍視野，high-power field），王壽揚等[7]的案例為<5/50 HPF，Braham 等[9]的案例為 4/10 HPF，而 Huang 等[8]和黃斌等[10]的案例未描述核分裂象的具體程度。其中，有 2 例的核分裂象與 Folpe 等[4]的診斷標準（核分裂象≥5/50 HPF）相矛盾。因此，不能將核分裂象≥5/50 HPF 作為原發性氣管 MGT 的診斷標準。
既往最大樣本量的關于 MGT 免疫組織化學的研究來自 Folpe 等[4]，研究表明，所有 MGT 免疫組織化學染色均表達 SMA、vimentin 和Ⅳ型膠原蛋白（CollagenⅣ），19% 表達 CD34，6% 表達結蛋白（desmin)，幾乎不表達 Syn，不表達 S-100 或 cytokeratin。然而，該研究中關于氣管或肺 MGT 的案例僅 3 例，樣本量小導致說服力有所欠缺。因此，本文著重對已發表的氣管或肺 MGT 的免疫組織化學結果進行分析，探討已發表的氣管或肺 MGT 的是否具有特異的免疫組織化學特征。如表 3 所示，原發性氣管 MGT 的免疫組織化學示 SMA、vimentin 和 Syn 均為陽性，Desmin 和 CD34 部分陽性，不表達 S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、CD56（NK-1）、CD34βe、HMB45 和 p63，Ki-67 指數波動較大。如表 4 所示，原發性肺 MGT 的免疫組織化學示 SMA、vimentin、鈣調素結合蛋白（caldesmon）、calponin、MS Actin 和 CD99 均為陽性，CollagenⅣ絕大部分陽性，BCL-2、層黏連蛋白（laminin）、CD31、CD34、EMA 部分陽性，不表達 Desmin、S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45、CD117、嗜鉻蛋白（chromogranin）、Syn、甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、CD30、CD1α、CD68，部分 Ki-67 指數升高。可見，原發性氣管 MGT 和原發性肺 MGT 的免疫組織化學結果不盡相同，但總的來說，SMA 和 vimentin 均陽性，S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45 均為陰性，總體符合 Folpe 等[4]關于各個原發部位 MGT 的研究。然而，由于目前報道的原發于氣管或肺 MGT 案例極為有限，仍有待更多案例的報道以進一步分析闡明 MGT 的免疫組織化學特征。
表3
原發性氣管 MGT 的免疫組織化學染色情況
表4
原發性肺 MGT 的免疫組織化學染色情況
2.2.6 診斷和鑒別診斷
Folpe 等[4]認為 MGT 應符合以下標準：（1）位置較深且腫瘤直徑>2 cm；（2）有不典型核分裂象；（3）核有明顯異型性，核分裂象≥5/50 HPF。在 2002 年世界衛生組織關于軟組織腫瘤分類中，將核分裂象≥5/50 HPF 改為不同程度分裂活性，其他診斷標準未變并沿用至今。然而，王壽揚等[7]報道的 1 例 MGT 其直徑僅為 1.5 cm，因此將腫瘤直徑>2 cm 作為診斷標準仍有待商榷。經過對數據庫中相關案例的分析，氣管或肺的 MGT 無特征性的臨床表現，影像學表現亦無特異性，CT 多表現為局限性軟組織團塊，多為不規則團塊，亦有形似硬幣樣的圓形團塊，團塊內無鈣化及空腔形成。部分文獻報道 MGT 病灶在增強 CT 下表現為團塊周圍對比增強，而團塊中央無對比增強。肺部影像學的團塊占位性表現易誤診為肺癌。原發性氣管或肺的 MGT 在氣管鏡下，通常可見到類似息肉的腫物，同樣無特征性表現。因此，其確診有賴于病理分析。通過對相關案例的 HE 染色及免疫組織化學染色結果分析，原發性氣管或肺 MGT 的病理特征為：HE 染色可見彌漫分布的短梭形細胞，細胞多排列在血管周圍，呈胖梭形或圓形，可見核仁，核分裂象多見并可見病理性核分裂象。同時，SMA 和 vimentin 均陽性，S-100、cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45 均為陰性。
由于原發性氣管或肺 MGT 的確診依賴病理分析，因此，在鑒別診斷上，在排除轉移性的氣管或肺 MGT 后，主要是病理結果的鑒別診斷。以下疾病均可原發于氣管或肺，需與原發于氣管或肺的 MGT 作鑒別診斷：（1）氣管或肺惡性外圍神經鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）：其組織形態學特征有時可與 MGT 重疊，但 50%～70% 的 MPNST 患者 S-100 陽性，且平滑肌標志物陰性[21-23]。（2）氣管或肺 Ewing 肉瘤/原始神經外胚層瘤（Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumors，EWS/PNET）：二者腫瘤細胞大小均較一致，片狀分布，纖維血管間質豐富。MGT 細胞胞界清晰，而 EWS/PNET 常不清晰，有時可見菊形團結構，且 CD99 陽性，SMA 陰性；雖有個別 MGT 病例的 CD99 陽性，但同時 SMA 呈陽性[24-27]。（3）氣管或肺血管肉瘤：血管肉瘤形態學可見血竇樣結構，腫瘤細胞可呈上皮樣或梭形等，與 MGT 類似。MGT 常存在良性 GT 的結構特征，SMA 和 CollagenⅣ陽性，部分 MGT 可表達 CD34，CD31 陰性，而血管肉瘤則與此相反[28-30]。（4）氣管或肺孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）：SFT 的病理形態學表現為梭形瘤細胞彌漫分布，間質中可見豐富粗大的膠原纖維和厚壁的血管，可見核分裂象，免疫組織化學染色可見 vimentin 陽性，與 MGT 類似。但前者的免疫組織化學染色還可見部分肌間 desmin 表達陽性，且 SMA 為陰性[31-34]，可與 MGT 鑒別。（5）氣管或肺血管外皮瘤：血管外皮瘤的病理形態學可見瘤細胞圍繞血管周圍，核分裂象多見，并見病理性核分裂象，表達 CD34，與 MGT 類似。然而前者的血管呈鹿角狀分支，肌源性標志物陰性可與 MGT 鑒別[35-37]。（6）氣管或肺神經內分泌腫瘤：分為類癌、不典型類癌、小細胞癌和大細胞神經內分泌癌 4 個亞型，其病理形態學節可見核分裂象，免疫組織化學染色可見不同程度增高的 Ki-67 指數，與 MGT 類似，但肺神經內分泌腫瘤表達 Syn、chromogranin 和 CD56，不表達 SMA 及 Vimentin[38-41]。（7）肺上皮樣平滑肌肉瘤：其病理組織形態學可見梭形腫瘤細胞，核分裂象多見，免疫組織化學染色 SMA 及 vimentin 陽性，與 MGT 較為相似。上皮樣平滑肌肉瘤始終表達 desmin，而 MGT 不表達 desmin[42]。
2.2.7 治療和預后
文獻報道的氣管 MGT 僅有 1 例出現轉移。無轉移的 4 例案例中，在行氣管節段切除+端對端吻合術后，其預后較好。而出現雙肺轉移的案例，行支氣管鏡下腫物射頻消融+冷凍治療后，癥狀可在短期內明顯改善，但不久后即出現復發及轉移情況加重，最終死亡。已報道的氣管良性 GT，在支氣管鏡下實施介入治療，不僅創傷較小，而且臨床并發癥也較少，同時患者均能耐受，療效確切，預后良好[43]。有別于氣管良性 GT，氣管 MGT 的治療首先應考慮外科手術節段切除，氣道介入干預的方式由于易復發，仍有待進一步探討。
而肺 MGT 若無轉移或僅為患側肺內轉移，行肺葉切除術后，預后尚可。而若累及胸膜或出現雙肺轉移，或出現腦、肝和（或）胃腸道等遠處轉移，行肺葉切除術或氣道介入均預后較差。說明肺部的 MGT 具有高度侵襲性及惡性的臨床過程。
原發于氣管或肺的 MGT 案例中，共 2 例行氣道介入治療，預后均差。由于案例有限，且有雙側肺或遠處轉移，目前仍無法否定氣道介入作為原發于氣管或肺 MGT 的治療手段。而在預后尚可的案例中，均采用外科手術的手段，且未結合化療，可見原發于氣管或肺 MGT 的治療仍需首先考慮外科手術。
3 討論
本研究著重從病理特征尤其是免疫組織化學特征探討氣管或肺 MGT 的臨床特點，原發性氣管 MGT 和原發性肺 MGT 的免疫組織化學結果不盡相同，但總的來說，SMA 和 Vimentin 均陽性，S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45 均為陰性。然而，由于目前已報道的案例極為有限，仍有待更多案例的報道以進一步分析闡明 MGT 的免疫組化特征。本院這一病例的治療中采用射頻消融聯合冷凍術，有效清除了病變，迅速解除大氣道阻塞，所留取的標本組織較為完整，有利于病理切片及分析。該治療創傷小，并發癥少，可考慮用于原發性氣管 MGT 的診治。
原發于氣管或肺的 MGT 罕見，其臨床表現、實驗室檢查及影像學無特征性表現，極易漏診、誤診，最終需依靠活檢進行病理學分析尤其是免疫組織化學染色分析以明確診斷。行活檢操作時，需有效應對大出血的風險。原發性肺 MGT 易出現轉移，病死率高。目前原發于氣管或肺 MGT 的治療，需早期治療，已報到的案例多采用外科手術方案。氣道介入的療效尚不十分確切，本院這一病例用呼吸介入方法如射頻消融聯合冷凍治療在腫物所致大氣道阻塞的急救中具有一定作用。因目前數據庫中的案例少和資料不全，難于確定何種治療方法是最佳的，對于原發于氣管或肺 MGT 的認識仍有待更多案例報道并加以進一步總結。
血管球瘤（glomus tumor，GT）是一種少見的軟組織腫瘤，源自動靜脈吻合處的血管球體[1]，可發生于全身各個部位，好發于四肢末端，尤其是血管球體豐富的甲床下[2]。GT 在所有軟組織腫瘤當中所占的比例不超過 2%[3]，Folpe 等[4]將 GT 分為 4 種類型：惡性血管球瘤（malignant glomus tumor，MGT）、共質體性血管球瘤、惡性潛能未定性血管球瘤及血管球瘤病。GT 以良性居多，MGT 很少見，在所有軟組織腫瘤當中所占的比例不超過 1%[5]。MGT 可原發于氣管或肺，原發于肺的 MGT 少見，目前僅報道了 12 例；而原發于氣管的 MGT 極為罕見，2015 年才有首例原發性氣管 MGT 的報道[6]，目前僅有 5 例報道。原發于氣管或肺的 MGT 為罕見疾病且具有高度侵襲性，在臨床上極易誤診和漏診造成病情延誤。本文通過對原發性氣管或肺 MGT 的臨床特點包括臨床表現、病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后，以提高臨床醫生尤其是呼吸科醫生對該病的認識。
1 病例報道
患者男，47 歲，因“咳嗽、胸悶、氣促 3 d ”于 2015 年 5 月 27 日入我院。患者入院前 3 d 無明顯誘因出現劇烈咳嗽，痰難咳出，伴胸悶、氣促及呼吸困難，于平臥及活動后癥狀明顯，休息及咳痰后可緩解，癥狀呈進行性加重。10 余年前發現右側甲狀腺腺瘤，未進一步診治，有長期吸煙史。體格檢查：咽喉部可聞及吸氣相干性啰音，雙肺未聞干濕性啰音。輔助檢查：腫瘤標志物：糖類抗原 19-9 為 85 U/ml（正常值為 0～37 U/ml），糖類抗原 72-4 為 44.4 U/ml（正常值為 0～9.8 U/ml）。胸部 CT 可見氣管腔內軟組織腫塊，管腔明顯變窄，雙肺可見多發結節影。進行支氣管鏡檢查，鏡下氣管內可見直徑約 2.5 cm 的菜花樣腫物，阻塞氣道（圖 1a）。為緩解呼吸困難，于 2015 年 5 月 29 日于手術室行支氣管鏡下氣道腫物射頻消融聯合冷凍治療術，切除氣管內腫物，術中已備好應急預案應對出血。切除的腫物呈灰褐色，大小為 2.3 cm×2.2 cm（圖 1b）。病理為黏膜下腫瘤，由彌漫分布的短梭形細胞構成，細胞多排列在血管周圍，呈胖梭形或圓形，可見核仁，核分裂象多見（圖 2）；免疫組織化學染色結果示：波形蛋白（vimentin）和平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）陽性，細胞增殖抗原標志物（Ki-67）陽性率為 50%（圖 3），CD34、甲狀腺過氧化物酶、半乳凝素、細胞角蛋白 19、廣譜 cytokeratin、CD31、突觸素（synaptophysin，Syn）、肌形成蛋白（myogenin）、降鈣素、S-100 蛋白、細胞角蛋白（cytokeratin）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、黑色素瘤抗體（HMB45）、B 淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma 2，BCL-2）、調寧蛋白（calponin）、黑色素瘤標志物（Melan-A）及 CD68 均為陰性。結合形態及免疫組織化學染色，病變符合 MGT，診斷為原發性氣管 MGT。術后患者氣促明顯緩解，于 2015 年 6 月 11 日好轉出院。2015 年 6 月 19 日患者癥狀復發入院，查胸部示 CT 氣管受侵，狹窄程度大致同前，再次行支氣管下氣管腫物射頻消融聯合冷凍治療術，術中見氣管內腫瘤再次長入氣管腔內，阻塞氣管，切除氣管內腫物，患者氣促稍有好轉。術后患者拒絕放療及化療，1 個月后患者由于雙肺腫瘤增多、增大致病情進展迅速而死亡。
圖1
氣管鏡檢查像及取出腫物的大體像
a. 鏡下氣管內可見菜花樣腫物，阻塞氣管；b. 取出的腫物呈灰褐色
圖2
取出腫物病理檢查像（蘇木精-伊紅染色×200）
短梭形細胞病理性核分裂象
圖3
取出腫物免疫組織化學染色檢查像
a. Vimentin 呈彌漫性陽性表達（SP×200）；b. SMA 呈強陽性表達（SP×400）；c. Ki-67 陽性率為50%（SP×200）
2 文獻回顧
2.1 方法
分別以“氣管惡性血管球瘤”和“肺惡性血管球瘤”為關鍵詞，通過萬方數據庫、中國期刊全文數據庫和維普數據庫對中文文獻進行檢索，分別以“tracheal malignant glomus tumor”和“pulmonary malignant glomus tumor”為關鍵詞，通過 PubMed、Embase、Ovid 及 Cochrane 數據庫對英文文獻進行檢索。檢索時間為 1975 年 1 月 1 日至 2017 年 5 月 31 日。
2.2 結果
2.2.1 氣管或肺的原發性 MGT 案例
檢索到相關文獻 17 篇，其中英文文獻 13 篇，中文文獻 4 篇，含 5 例氣管 MGT 和 12 例肺 MGT 案例，均為個案報道，詳見表 1 和表 2。
表1
氣管 MGT 的案例資料
表2
肺 MGT 的案例資料
2.2.2 原發性氣管或肺 MGT 的臨床表現
5 例氣管原發性 MGT 中，男 4 例，女 1 例。發病年齡 39～74 歲，平均為 51 歲。呼吸系統無特征性表現，常見癥狀依次為咳嗽（3/5）、呼吸困難（3/5）、氣促（3/5）、咳痰（1/5）、胸悶（1/5）、胸痛（1/5）等。腫瘤最大徑為 1.5～2.9 cm，平均最大徑為 2.26 cm。原發于氣管的 5 例 MGT 之中，案例 5 出現雙肺轉移。其余 4 例中，除了案例 2 報道的案例未描述是否轉移，其余案例雖均無轉移，但均描述腫瘤為侵襲性生長，可侵襲氣管的黏膜下層[9]，也可侵透氣管膜部與食管緊密粘連[6]，甚至可侵襲相鄰食管[8]。因此，雖然這 3 例氣管 MGT[6, 8-9]均未見轉移，但其侵襲性使其具有轉移的潛在風險，而案例 5 更是有迅速進展的肺內多發轉移，可見氣管 MGT 具有較高的轉移風險。
12 例肺原發性 MGT 中，男 7 例，女 5 例。發病年齡 9～74 歲，平均為 51 歲。呼吸系統無特征性表現，常見癥狀依次為咳嗽（7/12）、咯血（4/12）、胸痛（2/12）、呼吸困難（1/12）、發熱（1/12）、咳痰（1/12）、黑便（1/12）等，部分患者無明顯癥狀（3/12），在體檢時發現。腫瘤直徑為 2.5～2.9 cm，平均直徑為 3.98 cm。雙肺均可發生，易見轉移，最常見的是肺內轉移，亦可轉移至縱隔、縱隔淋巴結、腹腔內臟器、腹膜、腹膜后淋巴結、體表皮下、血管壁及腦部等。
2.2.3 原發性氣管或肺 MGT 的影像學表現
原發性氣管 MGT 的 CT 均可見氣管內軟組織結節影，增強后明顯不均勻強化，相應水平管腔狹窄[6-10]。原發性肺 MGT 的 CT 多表現為局限性軟組織團塊，多為密度均勻、邊緣毛糙的不規則團塊[4, 12-19]，亦有形似硬幣樣的圓形團塊[11, 20]，團塊內無鈣化及空腔形成，易誤診為肺癌。
2.2.4 原發性氣管或肺 MGT 的氣管鏡表現
5 例原發性氣管 MGT 中，有 3 例進行了氣管鏡檢查。在氣管鏡下可見到微紅色的、息肉樣、甚至是菜花樣團塊由氣管壁向管腔內生長[8-10]，氣管鏡下均可見到 MGT 占據氣管腔的 80% 或以上（圖 1a）。
納入分析的原發性肺 MGT 中，有 5 例進行了氣管鏡檢查。氣管鏡下可見白色息肉樣腫物位于相應肺段支氣管腔內，致支氣管腔狹窄[13-14, 19]，甚至堵塞支氣管腔[18]，也可見支氣管內多發出血[12]。
2.2.5 原發性氣管或肺 MGT 的病理學表現
5 例原發性氣管 MGT 的病理表現高度相似：腫瘤主要位于氣管膜部，呈侵襲性生長，侵及支氣管壁全層達食管外膜。腫瘤組織富于血管，腫瘤細胞密集包繞血管呈巢狀分布，腫瘤細胞呈卵圓形，胞質呈輕度嗜酸性至透明，核輕度異形性，可見核分裂象[6-9]。然而，核分裂象的程度各有不同：劉喬飛等[6]的案例為 1～4/50 HPF（高倍視野，high-power field），王壽揚等[7]的案例為<5/50 HPF，Braham 等[9]的案例為 4/10 HPF，而 Huang 等[8]和黃斌等[10]的案例未描述核分裂象的具體程度。其中，有 2 例的核分裂象與 Folpe 等[4]的診斷標準（核分裂象≥5/50 HPF）相矛盾。因此，不能將核分裂象≥5/50 HPF 作為原發性氣管 MGT 的診斷標準。
既往最大樣本量的關于 MGT 免疫組織化學的研究來自 Folpe 等[4]，研究表明，所有 MGT 免疫組織化學染色均表達 SMA、vimentin 和Ⅳ型膠原蛋白（CollagenⅣ），19% 表達 CD34，6% 表達結蛋白（desmin)，幾乎不表達 Syn，不表達 S-100 或 cytokeratin。然而，該研究中關于氣管或肺 MGT 的案例僅 3 例，樣本量小導致說服力有所欠缺。因此，本文著重對已發表的氣管或肺 MGT 的免疫組織化學結果進行分析，探討已發表的氣管或肺 MGT 的是否具有特異的免疫組織化學特征。如表 3 所示，原發性氣管 MGT 的免疫組織化學示 SMA、vimentin 和 Syn 均為陽性，Desmin 和 CD34 部分陽性，不表達 S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、CD56（NK-1）、CD34βe、HMB45 和 p63，Ki-67 指數波動較大。如表 4 所示，原發性肺 MGT 的免疫組織化學示 SMA、vimentin、鈣調素結合蛋白（caldesmon）、calponin、MS Actin 和 CD99 均為陽性，CollagenⅣ絕大部分陽性，BCL-2、層黏連蛋白（laminin）、CD31、CD34、EMA 部分陽性，不表達 Desmin、S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45、CD117、嗜鉻蛋白（chromogranin）、Syn、甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、CD30、CD1α、CD68，部分 Ki-67 指數升高。可見，原發性氣管 MGT 和原發性肺 MGT 的免疫組織化學結果不盡相同，但總的來說，SMA 和 vimentin 均陽性，S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45 均為陰性，總體符合 Folpe 等[4]關于各個原發部位 MGT 的研究。然而，由于目前報道的原發于氣管或肺 MGT 案例極為有限，仍有待更多案例的報道以進一步分析闡明 MGT 的免疫組織化學特征。
表3
原發性氣管 MGT 的免疫組織化學染色情況
表4
原發性肺 MGT 的免疫組織化學染色情況
2.2.6 診斷和鑒別診斷
Folpe 等[4]認為 MGT 應符合以下標準：（1）位置較深且腫瘤直徑>2 cm；（2）有不典型核分裂象；（3）核有明顯異型性，核分裂象≥5/50 HPF。在 2002 年世界衛生組織關于軟組織腫瘤分類中，將核分裂象≥5/50 HPF 改為不同程度分裂活性，其他診斷標準未變并沿用至今。然而，王壽揚等[7]報道的 1 例 MGT 其直徑僅為 1.5 cm，因此將腫瘤直徑>2 cm 作為診斷標準仍有待商榷。經過對數據庫中相關案例的分析，氣管或肺的 MGT 無特征性的臨床表現，影像學表現亦無特異性，CT 多表現為局限性軟組織團塊，多為不規則團塊，亦有形似硬幣樣的圓形團塊，團塊內無鈣化及空腔形成。部分文獻報道 MGT 病灶在增強 CT 下表現為團塊周圍對比增強，而團塊中央無對比增強。肺部影像學的團塊占位性表現易誤診為肺癌。原發性氣管或肺的 MGT 在氣管鏡下，通常可見到類似息肉的腫物，同樣無特征性表現。因此，其確診有賴于病理分析。通過對相關案例的 HE 染色及免疫組織化學染色結果分析，原發性氣管或肺 MGT 的病理特征為：HE 染色可見彌漫分布的短梭形細胞，細胞多排列在血管周圍，呈胖梭形或圓形，可見核仁，核分裂象多見并可見病理性核分裂象。同時，SMA 和 vimentin 均陽性，S-100、cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45 均為陰性。
由于原發性氣管或肺 MGT 的確診依賴病理分析，因此，在鑒別診斷上，在排除轉移性的氣管或肺 MGT 后，主要是病理結果的鑒別診斷。以下疾病均可原發于氣管或肺，需與原發于氣管或肺的 MGT 作鑒別診斷：（1）氣管或肺惡性外圍神經鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）：其組織形態學特征有時可與 MGT 重疊，但 50%～70% 的 MPNST 患者 S-100 陽性，且平滑肌標志物陰性[21-23]。（2）氣管或肺 Ewing 肉瘤/原始神經外胚層瘤（Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumors，EWS/PNET）：二者腫瘤細胞大小均較一致，片狀分布，纖維血管間質豐富。MGT 細胞胞界清晰，而 EWS/PNET 常不清晰，有時可見菊形團結構，且 CD99 陽性，SMA 陰性；雖有個別 MGT 病例的 CD99 陽性，但同時 SMA 呈陽性[24-27]。（3）氣管或肺血管肉瘤：血管肉瘤形態學可見血竇樣結構，腫瘤細胞可呈上皮樣或梭形等，與 MGT 類似。MGT 常存在良性 GT 的結構特征，SMA 和 CollagenⅣ陽性，部分 MGT 可表達 CD34，CD31 陰性，而血管肉瘤則與此相反[28-30]。（4）氣管或肺孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）：SFT 的病理形態學表現為梭形瘤細胞彌漫分布，間質中可見豐富粗大的膠原纖維和厚壁的血管，可見核分裂象，免疫組織化學染色可見 vimentin 陽性，與 MGT 類似。但前者的免疫組織化學染色還可見部分肌間 desmin 表達陽性，且 SMA 為陰性[31-34]，可與 MGT 鑒別。（5）氣管或肺血管外皮瘤：血管外皮瘤的病理形態學可見瘤細胞圍繞血管周圍，核分裂象多見，并見病理性核分裂象，表達 CD34，與 MGT 類似。然而前者的血管呈鹿角狀分支，肌源性標志物陰性可與 MGT 鑒別[35-37]。（6）氣管或肺神經內分泌腫瘤：分為類癌、不典型類癌、小細胞癌和大細胞神經內分泌癌 4 個亞型，其病理形態學節可見核分裂象，免疫組織化學染色可見不同程度增高的 Ki-67 指數，與 MGT 類似，但肺神經內分泌腫瘤表達 Syn、chromogranin 和 CD56，不表達 SMA 及 Vimentin[38-41]。（7）肺上皮樣平滑肌肉瘤：其病理組織形態學可見梭形腫瘤細胞，核分裂象多見，免疫組織化學染色 SMA 及 vimentin 陽性，與 MGT 較為相似。上皮樣平滑肌肉瘤始終表達 desmin，而 MGT 不表達 desmin[42]。
2.2.7 治療和預后
文獻報道的氣管 MGT 僅有 1 例出現轉移。無轉移的 4 例案例中，在行氣管節段切除+端對端吻合術后，其預后較好。而出現雙肺轉移的案例，行支氣管鏡下腫物射頻消融+冷凍治療后，癥狀可在短期內明顯改善，但不久后即出現復發及轉移情況加重，最終死亡。已報道的氣管良性 GT，在支氣管鏡下實施介入治療，不僅創傷較小，而且臨床并發癥也較少，同時患者均能耐受，療效確切，預后良好[43]。有別于氣管良性 GT，氣管 MGT 的治療首先應考慮外科手術節段切除，氣道介入干預的方式由于易復發，仍有待進一步探討。
而肺 MGT 若無轉移或僅為患側肺內轉移，行肺葉切除術后，預后尚可。而若累及胸膜或出現雙肺轉移，或出現腦、肝和（或）胃腸道等遠處轉移，行肺葉切除術或氣道介入均預后較差。說明肺部的 MGT 具有高度侵襲性及惡性的臨床過程。
原發于氣管或肺的 MGT 案例中，共 2 例行氣道介入治療，預后均差。由于案例有限，且有雙側肺或遠處轉移，目前仍無法否定氣道介入作為原發于氣管或肺 MGT 的治療手段。而在預后尚可的案例中，均采用外科手術的手段，且未結合化療，可見原發于氣管或肺 MGT 的治療仍需首先考慮外科手術。
3 討論
本研究著重從病理特征尤其是免疫組織化學特征探討氣管或肺 MGT 的臨床特點，原發性氣管 MGT 和原發性肺 MGT 的免疫組織化學結果不盡相同，但總的來說，SMA 和 Vimentin 均陽性，S-100、Cytokeratin（AE1/AE3）、HMB45 均為陰性。然而，由于目前已報道的案例極為有限，仍有待更多案例的報道以進一步分析闡明 MGT 的免疫組化特征。本院這一病例的治療中采用射頻消融聯合冷凍術，有效清除了病變，迅速解除大氣道阻塞，所留取的標本組織較為完整，有利于病理切片及分析。該治療創傷小，并發癥少，可考慮用于原發性氣管 MGT 的診治。
原發于氣管或肺的 MGT 罕見，其臨床表現、實驗室檢查及影像學無特征性表現，極易漏診、誤診，最終需依靠活檢進行病理學分析尤其是免疫組織化學染色分析以明確診斷。行活檢操作時，需有效應對大出血的風險。原發性肺 MGT 易出現轉移，病死率高。目前原發于氣管或肺 MGT 的治療，需早期治療，已報到的案例多采用外科手術方案。氣道介入的療效尚不十分確切，本院這一病例用呼吸介入方法如射頻消融聯合冷凍治療在腫物所致大氣道阻塞的急救中具有一定作用。因目前數據庫中的案例少和資料不全，難于確定何種治療方法是最佳的，對于原發于氣管或肺 MGT 的認識仍有待更多案例報道并加以進一步總結。
