引用本文： 葉衛國, 胡煒, 夏柳勤, 徐燕平, 朱明麗. 體外膜肺氧合支持在危重患者院際轉運中的應用體會. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(6): 609-613. doi: 10.7507/1671-6205.201804011 復制
體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）以體外循環系統為基礎，通過靜脈內插管由驅動泵（人工心）將患者靜脈血從體內引到體外，再由氧合器（人工肺）氧合后將血液回注入患者靜脈或動脈，給呼吸衰竭和（或）循環衰竭患者提供呼吸和（或）循環支持，使心臟和肺暫時得到休息，全身氧供和血流動力學處于相對穩定狀態，是當前救治急性可逆性呼吸衰竭和（或）循環衰竭及難治性心源性休克的有效支持手段[1-2]。近幾年，隨著臨床 ECMO 的發展，ECMO 的建立越來越迅速，ECMO 輔助支持的效果越來越確切，ECMO 的適應證也越來越廣。更重要的是，由于 ECMO 的輔助使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，其治療的安全性和有效性越來越受到認可[3-4]。
很多醫院在 ECMO 的建立與管理上取得了很好的效果，也積累了豐富的經驗，但風險更高的 ECMO 帶機轉運工作開展得相對較少。臨床很多實際過程中，某些疾病進展快，如急性暴發性心肌炎、重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），此類患者在一些不具備開展 ECMO 技術的醫院發病，而單純呼吸機支持等條件下又不具備轉院條件，這時就需要由具備開展 ECMO 技術的團隊通過為患者建立 ECMO 支持，穩定患者呼吸和循環，為轉院治療提供條件[5]。國外多項研究表明，通過攜帶 ECMO 裝置進行轉運，將患者由不具備管理 ECMO 技術的醫院轉運至具備管理 ECMO 技術的更高級醫學中心，或者在具備 ECMO 條件的醫學中心之間轉運，可以使轉運期間患者更安全，有助于最大化醫療技術應用，降低轉運危重患者病死率，證實了其安全性和可行性[6-7]。雖然攜帶 ECMO 進行院際間轉運在國內已有報道[8]，但是在國內仍處于起步及探索階段，缺少統一的轉運流程及標準，可參考的經驗也較少。我院重癥醫學科 ECMO 團隊分別于 2017 年 5 月及 2018 年 2 月在外院應用 ECMO 技術成功救治 2 例危重患者，并在 ECMO 及呼吸機支持下成功將患者轉運至我院，經過系統的治療，患者均康復出院。現總結報道如下。
1 病例報告
1.1 暴發性心肌炎心源性休克患者
患者女性，39 歲，因“腹痛腹瀉、發熱 5 d”于 2017 年 5 月 22 日入院。患者發病后曾在當地醫院行輸液治療，治療過程出現胸悶氣促、呼吸困難，心電監護示室性心動過速，大動脈未觸及，予以緊急電除顫、胸外心臟按壓、腎上腺素、去甲腎上腺素等藥物積極搶救治療，并緊急建立人工氣道行機械通氣治療。后患者心率恢復竇性，但頻發短暫性室性心動過速，血壓需腎上腺素 0.2 μg·min–1·kg–1、去甲腎上腺素 0.64 μg·min–1·kg–1維持。查心肌酶：肌酸激酶（creatine kinase，CK）488 U/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）3 309 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ 10.7 ng/ml，N 末端腦鈉肽前體 32 200.00 pg/ml。心臟超聲檢查提示左心室射血分數 11%～15%。診斷為暴發性性心肌炎，心源性休克。當地醫院請我院 ECMO 團隊急會診。在我院 ECMO 團隊到達一刻，患者發生心跳驟停。團隊成員立即分工合作，一邊緊急心肺復蘇，一邊在超聲引導下經皮穿刺建立股動靜脈置管，行體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）。ECMO 從置管開始到成功運轉，共用時 34 min。因當地醫院無 ECMO 治療和護理經驗，在做好充分病情評估及準備后，患者在 ECMO 和呼吸機支持下由救護車轉至我院重癥醫學科，轉運總里程 40.1 km。入院后繼續行機械通氣治療，充分鎮痛鎮靜，積極治療肺水腫，加強抗感染抗病毒，減輕心肌水腫，提高肌體免疫以及連續性腎臟替代性治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等。入院后第 5 d 拔除口插管行清醒狀態下 ECMO。入院第 10 d 成功撤離 ECMO。入院第 15 d，患者尿量增多明顯，血尿素、肌酐恢復良好，停 CRRT。入院第 24 d 生命體征平穩，心、肺、腎功能恢復良好，康復出院。
1.2 重癥肺炎合并 ARDS 患者
患者女性，52 歲，因“發熱伴咳嗽嘔吐 1 周，加重 1 d”入院。患者入院前 1 周出現咳嗽、發熱，體溫最高 39.0 ℃。當地醫院查肺部 CT 示兩肺感染，予抗感染、止咳、平喘治療，效果欠佳。后患者出現呼吸衰竭，查氧分壓（PO2） 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），緊急行氣管插行機械通氣，癥狀改善欠佳，呼氣末正壓 15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）參數條件下，患者的氧合指數小于150 mm Hg。治療期間查甲型流感病毒核酸檢測陽性。患者病情進展快，明確診斷為重癥病毒性肺炎合并 ARDS。行俯臥位通氣后患者氧合改善仍不佳，當地立即請我科主任會診。由我科主任至當地醫院評估患者心肺功能，考慮患者在現有高呼吸機參數條件下氧合指數小于 100 mm Hg，攜帶呼吸機轉運有一定風險，于是經討論后在 B 超引導下建立右側頸內靜脈和右側股靜脈置管，行靜脈-靜脈 ECMO（V-V ECMO）輔助治療。因當地醫院無 ECMO 管理經驗，經充分評估后，患者于 2018 年 2 月 22 日攜 ECMO 儀器及轉運呼吸機由 120 救護車急診轉至我院，轉運里程 79.4 km。入院后予繼續行 V-V ECMO 治療，轉速 3 710 r/min，流量 4.7 L/min，氧濃度 100%，氣流量 5 L/min。行肺保護通氣策略加肺復張加俯臥位機械通氣，呼吸機模式設定為壓力控制通氣模式，呼氣末正壓 15 cm H2O，壓力控制 10 cm H2O，吸氧濃度 40%。同時積極鎮痛、鎮靜并應用肌松藥物，奧司他韋抗病毒，哌拉西林他唑巴坦聯合莫西沙星抗感染，甲基潑尼松龍抗炎性滲出等。治療第 9 d 停俯臥位通氣及肌松治療。治療第 12 d，ECMO 吸氧濃度調至 21%，4 h 后查患者氧分壓在 94 mm Hg。ECMO 治療 176 h 后成功撤離。治療第 13 d 患者肺順應性>70 ml/cm H2O，成功拔管脫離呼吸機。治療第 18 d，患者無胸悶氣促情況，氧合指數大于 350 mm Hg，轉呼吸科繼續治療。
2 ECMO 的建立
2.1 ECMO 轉運患者的會診與評估
ECMO 實施是一個復雜的系統工程，對整個治療及護理有非常嚴格的要求，即使在醫療資源豐富的發達國家，往往也只有大型醫院醫療中心才開展 ECMO 治療[9]。浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院重癥醫學科從 2009 年開展 ECMO 技術以來，積累了很多經驗，目前是杭州地區 ECMO 治療中心之一。隨著公立醫院改革的推進，杭州市第一人民醫院提出集團化管理“7+X”模式的概念[10]。“7”為緊密型結合的 7 家醫院，“X”為多種形式建立的合作醫院。我院作為杭州市第一人民醫院集團總院，很多醫聯體內醫院甚至很多兄弟醫院遇到需要緊急行 ECMO 技術的患者，會與我院醫務科匯報，由我科科主任初步溝通患者病情后與患者家屬達成初步轉運意向，然后由具有豐富危重癥治療經驗及 ECMO 管理經驗的科主任、護士長帶領 ECMO 團隊，攜帶整套的 ECMO 設備以及相關耗材，至當地醫院行 ECMO 治療。本次報告中的 2 例患者均為因呼吸機條件下無法轉運，緊急建立 ECMO 后待循環呼吸稍微穩定后再通過攜帶 ECMO 由 120 救護車進行轉運。
2.2 ECMO 的建立
ECMO 團隊到達后評估患者情況，包括評估是否符合 ECMO 的適應證，以及心肺功能、血管情況等。本報告的 2 例患者中一例為暴發性心肌炎患者，大劑量血管活性藥物下仍難以維持患者循環，并且出現心跳驟停，緊急行 ECPR 治療。另一例為甲型 H1N1 流感所致重癥肺炎合并 ARDS 患者，高呼吸機參數條件下患者氧合差，俯臥位通氣下病情無改善，行 V-V ECMO 治療。2 例患者均符合建立 ECMO 指征。指征明確后，由團隊總負責根據患者情況，團隊成員明確分工，一組醫生護士（血管外科醫生、ICU 醫生、洗手護士）在嚴格無菌操作下建立 ECMO 血管通路，1 名預沖護士嚴格無菌條件下進行 ECMO 管道安裝及預沖。當地醫院的醫生護士負責用物準備、用藥、胸外心臟按壓等搶救工作，并做好記錄等。醫生成功留置動靜脈 ECMO 置管后，負責預沖的護士將規范預沖好的管路按照置管方式遞給臺上的醫生，醫生將預沖好的管路與置入患者體內的動靜脈管路準確連接。完成連接后轉速從 1 500 r/min 逐漸增大，重點觀察 ECMO 的轉數與流量是否匹配以及有無空氣栓塞等情況。
3 轉運方法
3.1 轉運前的評估和準備
為了更安全的轉運，轉運前主管醫生需充分評估患者的病情，并將患者的病情、轉院治療目的及轉運途中的風險告知家屬，并征得其同意并簽署知情同意書后，方進行轉運。
成立轉運團隊：轉運團隊由 ECMO 團隊成員和 120 急救醫生和司機組成，一般由 5～6 人組成[5]。轉運總指揮由有豐富 ECMO 管理經驗的 ICU 醫生擔任，負責整個轉運流程及方案的制定，以及協調分配組內工作，并負責整個轉運途中可能發生的各種情況的應急處理。1 名 ECMO 置管醫生主要負責轉運途中 ECMO 置管的維護，并有能力對管道意外第一時間做出處理。1 名有 ECMO 護理經驗的 ICU 護士協助醫生做好病情觀察、生命體征的監測，并保證靜脈通路的通暢，及時給予搶救用藥，配合醫生做好搶救工作。120 隨車急救醫生熟知救護車的空間，可對患者的安置及各類搶救器材的擺放提供指導，并協助搬運患者及配合團隊搶救工作。所有轉運團隊成員均需有危重患者的轉運經歷及良好的體能。
患者準備：本次報告的 2 例患者中，一例為暴發性心肌炎患者，在建立 ECMO 后，維持患者循環及氧合相對平穩，無惡性心律失常發生，對患者進行平流血流灌注，保證去甲腎上腺素通路持續給藥，保持平均動脈壓為 70～90 mm Hg。另一例為重癥肺炎合并 ARDS 患者，在建立 ECMO 后，為了減少轉運途中患者人機對抗，轉運前充分吸痰，保證氣道通暢，同時將患者充分鎮痛鎮靜，減少患者不適感；呼吸機壓力控制通氣模式輔助呼吸，調整 ECMO 轉速及流量，使血氧飽和度維持在 90% 以上。
制定轉運方案：包括轉運路線、轉運流程及應急預案制定。轉運路線主要分為院內路線和院外路線兩部分。院內路線主要有兩段，即轉出和轉入醫院 ICU 至救護車的路線。院內轉運路線因醫院內人流量大，需通知安保部門協助做好轉運線路通暢，既要保證轉運速度，更要保證轉運安全。院外路線指的是急救車所行駛的路線，由急救車司機根據路況選擇最佳轉運路線。團隊成員事先制定流程及應急預案，對可能發生的各種狀況作出討論，合理制定應急措施。
轉運設備、物品、藥品準備：ECMO 轉運期間所需的儀器設備與在醫院病床時所用的幾乎相同，甚至更多，因此精心挑選裝備尤為重要。盡量選擇空間大的救護車，同時在轉運前對救護車內的電源、氣源、便攜式呼吸機、除顫儀等設備進行性能檢測，保證性能良好。為保證 ECMO 和呼吸機的供氧，另備 1 瓶 5 L 氧氣瓶備用，可在救護車供氧裝置發生故障或供氧壓力不夠時急用。因 ECMO 患者循環不穩定，病情危重，所以心電監護儀需帶有創性血壓監測功能。備好搶救車內所需急救藥品，放在可隨手取用位置。對于另一些相對次要的裝置，如 ECMO 固定架、ECMO 氧飽和度監測儀等可由另一車進行轉運，最大保證救護車的空間，便于開展搶救。我們還建立了轉運物品設備核查表，設備用物準備后逐一與核查表核對，確保設備齊全及性能完好。
3.2 轉運患者上車時的配合
上車過程是整個轉運過程中一個非常重要的環節，患者如何安置，儀器如何擺放，這些都影響著整個急救車時段的治療和搶救。運行 ECMO 待患者生命體征平穩后，將患者搬運至救護車。上車過程一切聽從總指揮發號施令，大家嚴密配合，分工合作，各司其職。在搬運過程中要保持患者和儀器的同步，保證各種管道留有一定余地，避免過度的牽拉而導致管道移位甚至滑脫。具體操作為：總指揮負責移動 ECMO 主機（離心泵），血管外科醫生負責 ECMO 動靜脈管道，護士負責靜脈通路，急救車醫生負責人工氣道的管理保證通氣正常，擔架員負責車床，在總指揮的指揮下一起將患者和儀器移動至救護車內。入車后將 ECMO 主機、呼吸機等設備連接好電源、氣源，檢查運行是否正常；檢查 ECMO 動靜脈管道，將 ECMO 動靜脈管道使用 3M 膠布高舉平臺法固定至患者下肢處；同時檢查整個 ECMO 環路是否運行正常，有無管道扭曲折疊、各接口處松動等情況；檢查靜脈輸液管道通暢，血管活性藥物劑量正確；再次查看患者意識、瞳孔、生命體征情況，確保患者循環穩定及時出發。
3.3 ECMO 轉運途中的監測
ECMO 轉運過程中，最主要的是保證患者循環和氧合穩定，重點關注患者 ECMO 的轉數與流量是否匹配，途中定時觀察 ECMO 動靜脈置管情況，防止存在管道移位、滑脫、出血風險；觀察患者呼吸和氣道情況，是否存在人機對抗，必要時可給予封閉式吸痰。本組報告中重癥肺炎患者轉運途中發生躁動，不配合呼吸機治療情況，予芬太尼針 0.1 mg 靜脈滴注并給予吸痰后好轉。密切關注血管活性藥物及肝素組通路通暢，保證患者動脈壓的平穩以及 ECMO 整個環路的充分肝素化。做好患者末梢循環的關注。因此類患者一般末梢循環差，加上因急救車空間所致，轉運途中一般不攜帶變溫水箱，故要保證車廂內溫度恒定，同時做好患者的保暖工作。
3.4 到達目標醫院的交接
轉運團隊需時刻與接收醫院保持密切聯絡，如患者預計到達時間、所需準備的物品藥品等，同時做好線路準備。更為重要的是，隨時將途中情況告知醫院，是否有需要醫院做第一時間準備的，比如備血、備急診手術間等。如本報告中暴發性心肌炎患者處于無尿狀態，需行 CRRT，轉運前告知科室做好血濾的預沖準備。同樣，對甲型 H1N1 患者需提前告知接收科室做好單間負壓病房的準備。到達目標醫院，在急救車停靠點下車環節與出發時的上車環節類似，繼續做好患者和儀器的同步移動轉運。達到指定床位后做好患者生命體征、意識、瞳孔等觀察；查看血管活性藥物及肝素泵的劑量是否準確；固定好 ECMO 管道及離心泵等儀器，第一時間續上變溫水箱，查看 ECMO 轉速和流量是否匹配；同時對患者整個治療及轉運過程和床位護士做好交接班。
經過充分的轉運前準備以及轉運中的嚴密監測和并發癥預防，本報告中的 2 例患者轉運途中均未發生嚴重的并發癥及意外脫管等不良事件。
4 討論
4.1 組建專業的轉運團隊是實現 ECMO 院際間轉運的基礎安全保障
研究表明危重患者由受過專業化人員進行轉運，可以明顯降低轉運中的風險，降低轉運相關的病情惡化，降低轉運相關病死率，以及嚴重不良事件的發生率也相對較低[11-12]。ECMO 技術專業性強，加上 ECMO 轉運的患者病情危重，要保證轉運過程中各種治療的連續性，必須由有 ECMO 管理與不良事件處理能力的醫生護士進行管理。因此，組建專業的 ECMO 轉運團隊是實現 ECMO 院際間轉運的基礎安全保障。而專業的 ECMO 轉運團隊核心成員必須是 ECMO 治療團隊成員。我科已逐步完善 ECMO 團隊建設，現 ECMO 團隊成員由 ICU 科主任、血管外科主任、精通 B 超的本科室醫生、ECMO 預沖護士、洗手護士、有 ECMO 管理經驗的醫護人員組成。通過近 10 年的發展，本科室已積累很多經驗。很多 ECMO 的建立發生在 ICU 病房外，比如導管室、手術室、急診室等，然后通過 ECMO 支持下將患者轉至 ICU 病房，因此院內轉運的經驗為院際轉運提供了很多經驗參考。此外，科主任護士長定期組織團隊成員進行院間轉運知識的培訓以及應急演練，并進行考核。考核內容包括轉運期間不良事件的預見性判斷、ECMO 常見并發癥的緊急處置、發生不良事件的應急處理能力、團隊成員之間的默契配合度等。通過一次次經驗的積累，我科已培訓出一支能隨時建立、管理以及轉運 ECMO 的專業團隊。
4.2 轉運前的充分評估和預處理是基礎，轉運過程中的嚴密監護及并發癥預防與處理是關鍵，轉運后的有效交接是最后保障
轉運前病情評估和預處理是 ECMO 安全轉運的基礎。ECMO 轉運團隊的醫生評估轉運的獲益及風險，決定患者是否適合 ECMO 轉運[13]。ECMO 運行早期（1～2 d）主要是償還氧債，糾正紊亂，此階段患者病情危重，應根據病情進行適當預處理，針對疾病及 V-A ECMO 和 V-V ECMO 的相同與不同點做相應處理。如 ARDS 患者肺部滲出明顯，轉運前充分吸痰，確保氣道通暢，而暴發性心肌炎患者行 ECPR 治療后需維持血流動力學穩定，并積極行腦復蘇。其次，保證轉運途中藥物的正確使用，開通三條靜脈輸液通道，一路維持血管活性藥物持續給藥保證循環穩定，一路維持肝素持續給藥保證全身的肝素化，一路靜脈通路常規給藥或用于急救，去除一些可以暫緩給藥時間的藥物，盡量減少三通的使用。最后，要保證 ECMO 儀器及 ECMO 管道的安全。為防止急救車顛簸，患者和儀器設備發生顫動，增加導管移位和出血的風險，患者進入急救車后固定好車床，ECMO 主機固定于患者兩小腿之間處位置，主機下襯墊衣物或床單，減少救護車行駛過程中的顛簸對 ECMO 的影響；為保證動靜脈插管的安全，暴發性心肌炎患者股動靜脈插管成功后，先將管道在患者大腿前內側處予2-0 外科縫線經皮間斷縫扎固定，然后用 3M 彈力黏性膠帶加固固定；重癥肺炎患者頸內靜脈 ECMO 置管固定妥后，在出發前加用頸托固定患者頭部，防止患者頭部劇烈搖晃。因該重癥肺炎患者為甲型 H1N1 病毒感染所致，轉運過程中需做好自身防護，佩戴 N95 口罩。
轉運過程中的嚴密監護及預防并發癥是關鍵。ECMO 技術一方面為心肺提供支持，一方面 ECMO 支持過程中也隨之帶來一些并發癥，包括患者相關并發癥及儀器相關并發癥兩大類。在床邊發生患者及 ECMO 儀器相關并發癥，處理都不是簡單的事，更何況在資源有限的急救車空間。而這些并發癥的發生率以及處理效果直接影響患者的預后，并發癥的早期發現、早期處理對于提高患者院內存活率具有重要意義[14]，因此轉運過程中并發癥及意外情況的預防顯得尤為重要。轉運過程中，離心泵手動裝置需由總指揮管理，放在隨手可取的地方，以備當離心泵出現故障時可以第一時間用上。密切關注 ECMO 環路情況，觀察管道有無抖動等容量不足情況，動靜脈管血液顏色色差情況，以及整個環路、膜肺處是否有凝血塊、空氣等異常。因肝素的全身抗凝，出血是 ECMO 治療期間最為常見的并發癥，其中顱內出血最為嚴重，轉運過程中無法監測活化凝血時間等指標，故需嚴密監測患者神志、瞳孔，避免不合理的血管活性藥物使用導致血壓一過性增高而發生顱內出血的風險，同時嚴密評估患者各類置管、口鼻腔、氣道等部位有無出血情況。除做好出血的關注，還需做好栓塞形成的關注。時刻評估肢體末端血運、溫度、色澤、足背動脈搏動、雙下肢有無腫脹等情況。本報告中重癥肺炎患者近目標醫院時，膜肺處發現 1 個約 0.2 cm×0.3 cm 大小黑點，考慮是血栓，因未影響膜肺效能，故暫未處理，嚴密監測栓子有無增大及移動位置情況。
有效交接是安全轉運的最后一道保障。轉運后進行有效交接，讓管理該患者的醫生和護士對患者的整體病情有所知曉，為了后續治療提供依據。
5 小結
2015 年，體外生命支持組織（ELSO）發布了第一部院際 ECMO 轉運指南[15-16]，指南中對轉運的指征的把握，轉運中的規范作了較好的歸納。隨著指南的出臺、科學技術的不斷發展以及實踐經驗的積累，在我國 ECMO 支持下院際轉運危重患者受到越來越多的關注與重視。
本報告中 2 例危重患者均全部安全轉運，未發生嚴重并發癥和意外情況。我們認為 ECMO 支持下轉運危重患者是一個連續的監護、治療和護理的過程。ECMO 的建立與轉運，須由一個有著實踐經驗豐富、操作流程嚴謹的 ECMO 團隊保駕；轉運前的充分評估、制訂完善工作流程和預處理是基礎；轉運過程中的嚴密監護及并發癥的預防與處理是關鍵；同時轉運時分工明確、各司其職、團結協作、有效溝通，將使轉運過程更加安全與順暢；轉運后的有效交接是最后保障。各個環節都必須做到位，才能確保萬無一失，保證患者的安全。但因例數少，ECMO 支持下危重患者的轉運仍處于探索階段，無論是定期開展模擬轉運應急演練還是今后實際轉運過程中，ECMO 團隊成員還需不斷地實踐、總結、反饋和改進，才能使 ECMO 支持下院際轉運危重患者流程更加科學合理。
體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）以體外循環系統為基礎，通過靜脈內插管由驅動泵（人工心）將患者靜脈血從體內引到體外，再由氧合器（人工肺）氧合后將血液回注入患者靜脈或動脈，給呼吸衰竭和（或）循環衰竭患者提供呼吸和（或）循環支持，使心臟和肺暫時得到休息，全身氧供和血流動力學處于相對穩定狀態，是當前救治急性可逆性呼吸衰竭和（或）循環衰竭及難治性心源性休克的有效支持手段[1-2]。近幾年，隨著臨床 ECMO 的發展，ECMO 的建立越來越迅速，ECMO 輔助支持的效果越來越確切，ECMO 的適應證也越來越廣。更重要的是，由于 ECMO 的輔助使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，其治療的安全性和有效性越來越受到認可[3-4]。
很多醫院在 ECMO 的建立與管理上取得了很好的效果，也積累了豐富的經驗，但風險更高的 ECMO 帶機轉運工作開展得相對較少。臨床很多實際過程中，某些疾病進展快，如急性暴發性心肌炎、重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），此類患者在一些不具備開展 ECMO 技術的醫院發病，而單純呼吸機支持等條件下又不具備轉院條件，這時就需要由具備開展 ECMO 技術的團隊通過為患者建立 ECMO 支持，穩定患者呼吸和循環，為轉院治療提供條件[5]。國外多項研究表明，通過攜帶 ECMO 裝置進行轉運，將患者由不具備管理 ECMO 技術的醫院轉運至具備管理 ECMO 技術的更高級醫學中心，或者在具備 ECMO 條件的醫學中心之間轉運，可以使轉運期間患者更安全，有助于最大化醫療技術應用，降低轉運危重患者病死率，證實了其安全性和可行性[6-7]。雖然攜帶 ECMO 進行院際間轉運在國內已有報道[8]，但是在國內仍處于起步及探索階段，缺少統一的轉運流程及標準，可參考的經驗也較少。我院重癥醫學科 ECMO 團隊分別于 2017 年 5 月及 2018 年 2 月在外院應用 ECMO 技術成功救治 2 例危重患者，并在 ECMO 及呼吸機支持下成功將患者轉運至我院，經過系統的治療，患者均康復出院。現總結報道如下。
1 病例報告
1.1 暴發性心肌炎心源性休克患者
患者女性，39 歲，因“腹痛腹瀉、發熱 5 d”于 2017 年 5 月 22 日入院。患者發病后曾在當地醫院行輸液治療，治療過程出現胸悶氣促、呼吸困難，心電監護示室性心動過速，大動脈未觸及，予以緊急電除顫、胸外心臟按壓、腎上腺素、去甲腎上腺素等藥物積極搶救治療，并緊急建立人工氣道行機械通氣治療。后患者心率恢復竇性，但頻發短暫性室性心動過速，血壓需腎上腺素 0.2 μg·min–1·kg–1、去甲腎上腺素 0.64 μg·min–1·kg–1維持。查心肌酶：肌酸激酶（creatine kinase，CK）488 U/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）3 309 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ 10.7 ng/ml，N 末端腦鈉肽前體 32 200.00 pg/ml。心臟超聲檢查提示左心室射血分數 11%～15%。診斷為暴發性性心肌炎，心源性休克。當地醫院請我院 ECMO 團隊急會診。在我院 ECMO 團隊到達一刻，患者發生心跳驟停。團隊成員立即分工合作，一邊緊急心肺復蘇，一邊在超聲引導下經皮穿刺建立股動靜脈置管，行體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）。ECMO 從置管開始到成功運轉，共用時 34 min。因當地醫院無 ECMO 治療和護理經驗，在做好充分病情評估及準備后，患者在 ECMO 和呼吸機支持下由救護車轉至我院重癥醫學科，轉運總里程 40.1 km。入院后繼續行機械通氣治療，充分鎮痛鎮靜，積極治療肺水腫，加強抗感染抗病毒，減輕心肌水腫，提高肌體免疫以及連續性腎臟替代性治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等。入院后第 5 d 拔除口插管行清醒狀態下 ECMO。入院第 10 d 成功撤離 ECMO。入院第 15 d，患者尿量增多明顯，血尿素、肌酐恢復良好，停 CRRT。入院第 24 d 生命體征平穩，心、肺、腎功能恢復良好，康復出院。
1.2 重癥肺炎合并 ARDS 患者
患者女性，52 歲，因“發熱伴咳嗽嘔吐 1 周，加重 1 d”入院。患者入院前 1 周出現咳嗽、發熱，體溫最高 39.0 ℃。當地醫院查肺部 CT 示兩肺感染，予抗感染、止咳、平喘治療，效果欠佳。后患者出現呼吸衰竭，查氧分壓（PO2） 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），緊急行氣管插行機械通氣，癥狀改善欠佳，呼氣末正壓 15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）參數條件下，患者的氧合指數小于150 mm Hg。治療期間查甲型流感病毒核酸檢測陽性。患者病情進展快，明確診斷為重癥病毒性肺炎合并 ARDS。行俯臥位通氣后患者氧合改善仍不佳，當地立即請我科主任會診。由我科主任至當地醫院評估患者心肺功能，考慮患者在現有高呼吸機參數條件下氧合指數小于 100 mm Hg，攜帶呼吸機轉運有一定風險，于是經討論后在 B 超引導下建立右側頸內靜脈和右側股靜脈置管，行靜脈-靜脈 ECMO（V-V ECMO）輔助治療。因當地醫院無 ECMO 管理經驗，經充分評估后，患者于 2018 年 2 月 22 日攜 ECMO 儀器及轉運呼吸機由 120 救護車急診轉至我院，轉運里程 79.4 km。入院后予繼續行 V-V ECMO 治療，轉速 3 710 r/min，流量 4.7 L/min，氧濃度 100%，氣流量 5 L/min。行肺保護通氣策略加肺復張加俯臥位機械通氣，呼吸機模式設定為壓力控制通氣模式，呼氣末正壓 15 cm H2O，壓力控制 10 cm H2O，吸氧濃度 40%。同時積極鎮痛、鎮靜并應用肌松藥物，奧司他韋抗病毒，哌拉西林他唑巴坦聯合莫西沙星抗感染，甲基潑尼松龍抗炎性滲出等。治療第 9 d 停俯臥位通氣及肌松治療。治療第 12 d，ECMO 吸氧濃度調至 21%，4 h 后查患者氧分壓在 94 mm Hg。ECMO 治療 176 h 后成功撤離。治療第 13 d 患者肺順應性>70 ml/cm H2O，成功拔管脫離呼吸機。治療第 18 d，患者無胸悶氣促情況，氧合指數大于 350 mm Hg，轉呼吸科繼續治療。
2 ECMO 的建立
2.1 ECMO 轉運患者的會診與評估
ECMO 實施是一個復雜的系統工程，對整個治療及護理有非常嚴格的要求，即使在醫療資源豐富的發達國家，往往也只有大型醫院醫療中心才開展 ECMO 治療[9]。浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院重癥醫學科從 2009 年開展 ECMO 技術以來，積累了很多經驗，目前是杭州地區 ECMO 治療中心之一。隨著公立醫院改革的推進，杭州市第一人民醫院提出集團化管理“7+X”模式的概念[10]。“7”為緊密型結合的 7 家醫院，“X”為多種形式建立的合作醫院。我院作為杭州市第一人民醫院集團總院，很多醫聯體內醫院甚至很多兄弟醫院遇到需要緊急行 ECMO 技術的患者，會與我院醫務科匯報，由我科科主任初步溝通患者病情后與患者家屬達成初步轉運意向，然后由具有豐富危重癥治療經驗及 ECMO 管理經驗的科主任、護士長帶領 ECMO 團隊，攜帶整套的 ECMO 設備以及相關耗材，至當地醫院行 ECMO 治療。本次報告中的 2 例患者均為因呼吸機條件下無法轉運，緊急建立 ECMO 后待循環呼吸稍微穩定后再通過攜帶 ECMO 由 120 救護車進行轉運。
2.2 ECMO 的建立
ECMO 團隊到達后評估患者情況，包括評估是否符合 ECMO 的適應證，以及心肺功能、血管情況等。本報告的 2 例患者中一例為暴發性心肌炎患者，大劑量血管活性藥物下仍難以維持患者循環，并且出現心跳驟停，緊急行 ECPR 治療。另一例為甲型 H1N1 流感所致重癥肺炎合并 ARDS 患者，高呼吸機參數條件下患者氧合差，俯臥位通氣下病情無改善，行 V-V ECMO 治療。2 例患者均符合建立 ECMO 指征。指征明確后，由團隊總負責根據患者情況，團隊成員明確分工，一組醫生護士（血管外科醫生、ICU 醫生、洗手護士）在嚴格無菌操作下建立 ECMO 血管通路，1 名預沖護士嚴格無菌條件下進行 ECMO 管道安裝及預沖。當地醫院的醫生護士負責用物準備、用藥、胸外心臟按壓等搶救工作，并做好記錄等。醫生成功留置動靜脈 ECMO 置管后，負責預沖的護士將規范預沖好的管路按照置管方式遞給臺上的醫生，醫生將預沖好的管路與置入患者體內的動靜脈管路準確連接。完成連接后轉速從 1 500 r/min 逐漸增大，重點觀察 ECMO 的轉數與流量是否匹配以及有無空氣栓塞等情況。
3 轉運方法
3.1 轉運前的評估和準備
為了更安全的轉運，轉運前主管醫生需充分評估患者的病情，并將患者的病情、轉院治療目的及轉運途中的風險告知家屬，并征得其同意并簽署知情同意書后，方進行轉運。
成立轉運團隊：轉運團隊由 ECMO 團隊成員和 120 急救醫生和司機組成，一般由 5～6 人組成[5]。轉運總指揮由有豐富 ECMO 管理經驗的 ICU 醫生擔任，負責整個轉運流程及方案的制定，以及協調分配組內工作，并負責整個轉運途中可能發生的各種情況的應急處理。1 名 ECMO 置管醫生主要負責轉運途中 ECMO 置管的維護，并有能力對管道意外第一時間做出處理。1 名有 ECMO 護理經驗的 ICU 護士協助醫生做好病情觀察、生命體征的監測，并保證靜脈通路的通暢，及時給予搶救用藥，配合醫生做好搶救工作。120 隨車急救醫生熟知救護車的空間，可對患者的安置及各類搶救器材的擺放提供指導，并協助搬運患者及配合團隊搶救工作。所有轉運團隊成員均需有危重患者的轉運經歷及良好的體能。
患者準備：本次報告的 2 例患者中，一例為暴發性心肌炎患者，在建立 ECMO 后，維持患者循環及氧合相對平穩，無惡性心律失常發生，對患者進行平流血流灌注，保證去甲腎上腺素通路持續給藥，保持平均動脈壓為 70～90 mm Hg。另一例為重癥肺炎合并 ARDS 患者，在建立 ECMO 后，為了減少轉運途中患者人機對抗，轉運前充分吸痰，保證氣道通暢，同時將患者充分鎮痛鎮靜，減少患者不適感；呼吸機壓力控制通氣模式輔助呼吸，調整 ECMO 轉速及流量，使血氧飽和度維持在 90% 以上。
制定轉運方案：包括轉運路線、轉運流程及應急預案制定。轉運路線主要分為院內路線和院外路線兩部分。院內路線主要有兩段，即轉出和轉入醫院 ICU 至救護車的路線。院內轉運路線因醫院內人流量大，需通知安保部門協助做好轉運線路通暢，既要保證轉運速度，更要保證轉運安全。院外路線指的是急救車所行駛的路線，由急救車司機根據路況選擇最佳轉運路線。團隊成員事先制定流程及應急預案，對可能發生的各種狀況作出討論，合理制定應急措施。
轉運設備、物品、藥品準備：ECMO 轉運期間所需的儀器設備與在醫院病床時所用的幾乎相同，甚至更多，因此精心挑選裝備尤為重要。盡量選擇空間大的救護車，同時在轉運前對救護車內的電源、氣源、便攜式呼吸機、除顫儀等設備進行性能檢測，保證性能良好。為保證 ECMO 和呼吸機的供氧，另備 1 瓶 5 L 氧氣瓶備用，可在救護車供氧裝置發生故障或供氧壓力不夠時急用。因 ECMO 患者循環不穩定，病情危重，所以心電監護儀需帶有創性血壓監測功能。備好搶救車內所需急救藥品，放在可隨手取用位置。對于另一些相對次要的裝置，如 ECMO 固定架、ECMO 氧飽和度監測儀等可由另一車進行轉運，最大保證救護車的空間，便于開展搶救。我們還建立了轉運物品設備核查表，設備用物準備后逐一與核查表核對，確保設備齊全及性能完好。
3.2 轉運患者上車時的配合
上車過程是整個轉運過程中一個非常重要的環節，患者如何安置，儀器如何擺放，這些都影響著整個急救車時段的治療和搶救。運行 ECMO 待患者生命體征平穩后，將患者搬運至救護車。上車過程一切聽從總指揮發號施令，大家嚴密配合，分工合作，各司其職。在搬運過程中要保持患者和儀器的同步，保證各種管道留有一定余地，避免過度的牽拉而導致管道移位甚至滑脫。具體操作為：總指揮負責移動 ECMO 主機（離心泵），血管外科醫生負責 ECMO 動靜脈管道，護士負責靜脈通路，急救車醫生負責人工氣道的管理保證通氣正常，擔架員負責車床，在總指揮的指揮下一起將患者和儀器移動至救護車內。入車后將 ECMO 主機、呼吸機等設備連接好電源、氣源，檢查運行是否正常；檢查 ECMO 動靜脈管道，將 ECMO 動靜脈管道使用 3M 膠布高舉平臺法固定至患者下肢處；同時檢查整個 ECMO 環路是否運行正常，有無管道扭曲折疊、各接口處松動等情況；檢查靜脈輸液管道通暢，血管活性藥物劑量正確；再次查看患者意識、瞳孔、生命體征情況，確保患者循環穩定及時出發。
3.3 ECMO 轉運途中的監測
ECMO 轉運過程中，最主要的是保證患者循環和氧合穩定，重點關注患者 ECMO 的轉數與流量是否匹配，途中定時觀察 ECMO 動靜脈置管情況，防止存在管道移位、滑脫、出血風險；觀察患者呼吸和氣道情況，是否存在人機對抗，必要時可給予封閉式吸痰。本組報告中重癥肺炎患者轉運途中發生躁動，不配合呼吸機治療情況，予芬太尼針 0.1 mg 靜脈滴注并給予吸痰后好轉。密切關注血管活性藥物及肝素組通路通暢，保證患者動脈壓的平穩以及 ECMO 整個環路的充分肝素化。做好患者末梢循環的關注。因此類患者一般末梢循環差，加上因急救車空間所致，轉運途中一般不攜帶變溫水箱，故要保證車廂內溫度恒定，同時做好患者的保暖工作。
3.4 到達目標醫院的交接
轉運團隊需時刻與接收醫院保持密切聯絡，如患者預計到達時間、所需準備的物品藥品等，同時做好線路準備。更為重要的是，隨時將途中情況告知醫院，是否有需要醫院做第一時間準備的，比如備血、備急診手術間等。如本報告中暴發性心肌炎患者處于無尿狀態，需行 CRRT，轉運前告知科室做好血濾的預沖準備。同樣，對甲型 H1N1 患者需提前告知接收科室做好單間負壓病房的準備。到達目標醫院，在急救車停靠點下車環節與出發時的上車環節類似，繼續做好患者和儀器的同步移動轉運。達到指定床位后做好患者生命體征、意識、瞳孔等觀察；查看血管活性藥物及肝素泵的劑量是否準確；固定好 ECMO 管道及離心泵等儀器，第一時間續上變溫水箱，查看 ECMO 轉速和流量是否匹配；同時對患者整個治療及轉運過程和床位護士做好交接班。
經過充分的轉運前準備以及轉運中的嚴密監測和并發癥預防，本報告中的 2 例患者轉運途中均未發生嚴重的并發癥及意外脫管等不良事件。
4 討論
4.1 組建專業的轉運團隊是實現 ECMO 院際間轉運的基礎安全保障
研究表明危重患者由受過專業化人員進行轉運，可以明顯降低轉運中的風險，降低轉運相關的病情惡化，降低轉運相關病死率，以及嚴重不良事件的發生率也相對較低[11-12]。ECMO 技術專業性強，加上 ECMO 轉運的患者病情危重，要保證轉運過程中各種治療的連續性，必須由有 ECMO 管理與不良事件處理能力的醫生護士進行管理。因此，組建專業的 ECMO 轉運團隊是實現 ECMO 院際間轉運的基礎安全保障。而專業的 ECMO 轉運團隊核心成員必須是 ECMO 治療團隊成員。我科已逐步完善 ECMO 團隊建設，現 ECMO 團隊成員由 ICU 科主任、血管外科主任、精通 B 超的本科室醫生、ECMO 預沖護士、洗手護士、有 ECMO 管理經驗的醫護人員組成。通過近 10 年的發展，本科室已積累很多經驗。很多 ECMO 的建立發生在 ICU 病房外，比如導管室、手術室、急診室等，然后通過 ECMO 支持下將患者轉至 ICU 病房，因此院內轉運的經驗為院際轉運提供了很多經驗參考。此外，科主任護士長定期組織團隊成員進行院間轉運知識的培訓以及應急演練，并進行考核。考核內容包括轉運期間不良事件的預見性判斷、ECMO 常見并發癥的緊急處置、發生不良事件的應急處理能力、團隊成員之間的默契配合度等。通過一次次經驗的積累，我科已培訓出一支能隨時建立、管理以及轉運 ECMO 的專業團隊。
4.2 轉運前的充分評估和預處理是基礎，轉運過程中的嚴密監護及并發癥預防與處理是關鍵，轉運后的有效交接是最后保障
轉運前病情評估和預處理是 ECMO 安全轉運的基礎。ECMO 轉運團隊的醫生評估轉運的獲益及風險，決定患者是否適合 ECMO 轉運[13]。ECMO 運行早期（1～2 d）主要是償還氧債，糾正紊亂，此階段患者病情危重，應根據病情進行適當預處理，針對疾病及 V-A ECMO 和 V-V ECMO 的相同與不同點做相應處理。如 ARDS 患者肺部滲出明顯，轉運前充分吸痰，確保氣道通暢，而暴發性心肌炎患者行 ECPR 治療后需維持血流動力學穩定，并積極行腦復蘇。其次，保證轉運途中藥物的正確使用，開通三條靜脈輸液通道，一路維持血管活性藥物持續給藥保證循環穩定，一路維持肝素持續給藥保證全身的肝素化，一路靜脈通路常規給藥或用于急救，去除一些可以暫緩給藥時間的藥物，盡量減少三通的使用。最后，要保證 ECMO 儀器及 ECMO 管道的安全。為防止急救車顛簸，患者和儀器設備發生顫動，增加導管移位和出血的風險，患者進入急救車后固定好車床，ECMO 主機固定于患者兩小腿之間處位置，主機下襯墊衣物或床單，減少救護車行駛過程中的顛簸對 ECMO 的影響；為保證動靜脈插管的安全，暴發性心肌炎患者股動靜脈插管成功后，先將管道在患者大腿前內側處予2-0 外科縫線經皮間斷縫扎固定，然后用 3M 彈力黏性膠帶加固固定；重癥肺炎患者頸內靜脈 ECMO 置管固定妥后，在出發前加用頸托固定患者頭部，防止患者頭部劇烈搖晃。因該重癥肺炎患者為甲型 H1N1 病毒感染所致，轉運過程中需做好自身防護，佩戴 N95 口罩。
轉運過程中的嚴密監護及預防并發癥是關鍵。ECMO 技術一方面為心肺提供支持，一方面 ECMO 支持過程中也隨之帶來一些并發癥，包括患者相關并發癥及儀器相關并發癥兩大類。在床邊發生患者及 ECMO 儀器相關并發癥，處理都不是簡單的事，更何況在資源有限的急救車空間。而這些并發癥的發生率以及處理效果直接影響患者的預后，并發癥的早期發現、早期處理對于提高患者院內存活率具有重要意義[14]，因此轉運過程中并發癥及意外情況的預防顯得尤為重要。轉運過程中，離心泵手動裝置需由總指揮管理，放在隨手可取的地方，以備當離心泵出現故障時可以第一時間用上。密切關注 ECMO 環路情況，觀察管道有無抖動等容量不足情況，動靜脈管血液顏色色差情況，以及整個環路、膜肺處是否有凝血塊、空氣等異常。因肝素的全身抗凝，出血是 ECMO 治療期間最為常見的并發癥，其中顱內出血最為嚴重，轉運過程中無法監測活化凝血時間等指標，故需嚴密監測患者神志、瞳孔，避免不合理的血管活性藥物使用導致血壓一過性增高而發生顱內出血的風險，同時嚴密評估患者各類置管、口鼻腔、氣道等部位有無出血情況。除做好出血的關注，還需做好栓塞形成的關注。時刻評估肢體末端血運、溫度、色澤、足背動脈搏動、雙下肢有無腫脹等情況。本報告中重癥肺炎患者近目標醫院時，膜肺處發現 1 個約 0.2 cm×0.3 cm 大小黑點，考慮是血栓，因未影響膜肺效能，故暫未處理，嚴密監測栓子有無增大及移動位置情況。
有效交接是安全轉運的最后一道保障。轉運后進行有效交接，讓管理該患者的醫生和護士對患者的整體病情有所知曉，為了后續治療提供依據。
5 小結
2015 年，體外生命支持組織（ELSO）發布了第一部院際 ECMO 轉運指南[15-16]，指南中對轉運的指征的把握，轉運中的規范作了較好的歸納。隨著指南的出臺、科學技術的不斷發展以及實踐經驗的積累，在我國 ECMO 支持下院際轉運危重患者受到越來越多的關注與重視。
本報告中 2 例危重患者均全部安全轉運，未發生嚴重并發癥和意外情況。我們認為 ECMO 支持下轉運危重患者是一個連續的監護、治療和護理的過程。ECMO 的建立與轉運，須由一個有著實踐經驗豐富、操作流程嚴謹的 ECMO 團隊保駕；轉運前的充分評估、制訂完善工作流程和預處理是基礎；轉運過程中的嚴密監護及并發癥的預防與處理是關鍵；同時轉運時分工明確、各司其職、團結協作、有效溝通，將使轉運過程更加安全與順暢；轉運后的有效交接是最后保障。各個環節都必須做到位，才能確保萬無一失，保證患者的安全。但因例數少，ECMO 支持下危重患者的轉運仍處于探索階段，無論是定期開展模擬轉運應急演練還是今后實際轉運過程中，ECMO 團隊成員還需不斷地實踐、總結、反饋和改進，才能使 ECMO 支持下院際轉運危重患者流程更加科學合理。