引用本文： 周潔, 楊明全, 何丹, 陳友英, 劉揚. 體外膜肺氧合治療 H7N9 重癥禽流感患者一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(6): 614-618. doi: 10.7507/1671-6205.201708019 復制
體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）對于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者是一項重要的生命支持技術。我院近期采用 ECMO 治療 1 例 H7N9 重癥禽流感患者，在此總結和分析其診治經驗。
臨床資料 患者女性，61 歲。因發熱、咳嗽 1+ 周，加重伴呼吸困難 1+ d，帶氣管插管呼吸機輔助通氣于 2017 年 5 月 30 日 17:36 入我院重癥醫學科（intensive care unit，ICU）。患者除有 2 型糖尿病史，未監控血糖外，平時一般情況良好。有飼養家禽史。入院 24 h 急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Pathology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分 33 分，預計病死率 79%。患者入院前 1+ 周受涼后出現寒顫高熱，最高體溫達 40 ℃，伴咳嗽、少許白色泡沫痰，無頭昏、頭痛、流涕、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身酸痛、乏力等表現，自行口服藥物（具體不詳），病情無好轉。入院前 3+ d 到當地醫院輸液治療（具體不詳），病情進行性加重。入院前 1+ d 出現呼吸困難，于 2017 年 5 月 30 日轉到當地縣醫院 ICU，行緊急氣管插管和機械通氣，呼吸機氧濃度（FiO2）100% 支持，經皮血氧飽和度（SpO2）70%～80%。輔助檢查：白細胞計數 6.40×109/L，中性粒細胞百分比 94.60%，血小板計數 97×109/L，淋巴細胞計數 0.19×109/L，血清 C 反應蛋白 125.8 m g/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）6.35 μg/L，腦鈉肽 42.8 pg/ml，腎功、心肌酶學未見異常。CT 結果提示右肺大片實變，左肺磨玻璃樣變（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查見極少量痰液，未見異物。因病情危重于當日轉入我院。
轉入時 T 39.3 ℃，HR 143 次/min，R 24 次/min，NBP 139/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），SpO2 62%。查體：藥物鎮靜狀，全身皮膚發紺，口唇及甲床發紺，氣管插管固定在位，雙肺呼吸音粗，右肺明顯，未聞及明顯干濕啰音，心率 143 次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟不脹，無肌緊張，四肢不腫，肢端溫暖，病理征陰性。血氣分析（FiO2 100%）：pH 7.31，PCO2 40 mm Hg，PO2 39 mm Hg，HCO3– 20.1 mmol/L，BE –6.2 mmol/L，乳酸 2.0 mmol/L，氧合指數 39 mm Hg。
考慮診斷：重癥肺炎、ARDS、膿毒血癥、2 型糖尿病、H7N9 高致病性禽流感？立即給予呼吸機輔助呼吸，通氣模式及參數：PCV-A/C、f 15 次/min、FiO2 100%、PI 15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PEEP 12 cm H2O，氧合仍不能維持，經氣道吸出大量淡血性痰液，行肺開放，氧合無明顯好轉，血壓下降明顯，存在血容量不足，行補液 500 ml/h 后血壓有所恢復，尿量較前有所增加。急診床旁胸部 X 線片示彌漫性雙側肺實變影（圖 1b），非典型肺炎不能排除。患者氧合差，SpO2 波動在 50%～70%，復查血氣分析（FiO2 100%）：pH 7.40，PCO2 32 mm Hg，PO2 43 mm Hg，HCO3– 19.8 mmol/L，BE –5.0 mmol/L，乳酸 1.1 mmol/L。考慮患者感染重，抗生素美羅培南+莫西沙星聯合抗感染治療，同時抗病毒、抗真菌、保護性肺通氣策略、俯臥位通氣、抗休克、激素抗炎、充分鎮痛鎮靜、保肝、抑酸護胃、維持水電解質平衡、加強痰液引流、液體負平衡、監控血糖、胃腸營養支持等治療。省市兩級疾病控制中心對其呼吸道分泌物 H7N9-RNA 的檢測結果均為陽性，確診重癥 H7N9 高致病禽流感合并細菌感染，予以傳染病三級防護隔離。治療：繼續美羅培南+莫西沙星抗感染，奧司他韋 150 mg q12h 抗病毒治療，甲基潑尼松龍 40 mg q8h 抗炎治療。6 月 5 日患者病情好轉，循環穩定，停用升壓藥物，下調呼吸機參數，FiO2 從 100% 逐漸下調至 55%，PEEP 從 16 cm H2O 逐漸下調至 12 cm H2O，胸部 X 線片提示肺實變好轉（圖 1c）。6 月 6 日病情加重，高熱 39.5 ℃，隨之出現低體溫，呼吸、循環、凝血功能惡化，并出現急性腎損傷。抗生素調整為替加環素 100 mg q12h，抗真菌藥調整為卡泊芬凈靜脈輸注。呼吸機參數 PEEP 上調至 20 cm H2O，FiO2 上調至 100%。
6 月 9 日由四川省人民醫院體外膜肺氧合團隊到現場開始啟動靜脈靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO），18F 導管分別置入右側頸內靜脈及左側股靜脈，血流速 4 L/min，氧流量 4 L/min。使用 ECMO 后，患者的氧合明顯改善，胸部 X 線片提示肺實變有所改善（圖 1d、圖 1e），6 月 13 日胸部 CT 提示雙肺墜積部位實變（圖 1f）。ECMO 治療期間使用肝素抗凝，患者出現顯著的血小板減少，最低 3×109/L，凝血功能障礙，氣道、頸內靜脈穿刺處、面部創面、口腔創面出血明顯，調整肝素劑量、輸血漿、血小板后出血好轉，血小板回升。6 月 10 日因患者急性腎損傷致尿量減少，予以持續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）以替代腎臟功能和加強液體管理，管路并聯到 ECMO 通路上。ECMO 治療 1 周后反復評估肺功能，呼吸機參數調整為 PCV-SIMV，PI 16 cm H2O、f 15 次/min、FiO2 60%、PEEP 10 cm H2O，PSV 16 cm H2O，觀察約 20 min，SpO2 逐漸下降維持在約 73%，血氣分析提示 PO2 41 mm Hg，仍需 ECMO 支持治療。連續兩次呼吸道分泌物檢測 H7N9 核酸均為陰性，于 6 月 19 日停用奧司他韋。6 月 15 日血清 PCT 開始升高，且呈持續升高趨勢（圖 2）。
圖1
不同時間患者胸部影像檢查像
a. 5 月 30 日胸部 CT 檢查像，右肺大片實變，左肺磨玻璃樣變； b. 5 月 30 日胸部 X 線檢查像，彌漫性雙側肺實變影； c. 6 月 5 日胸部 X 線檢查像，右肺實變明顯吸收； d. 6 月 10 日胸部 X 線檢查像，雙側“白肺”； e. 6 月 12 日胸部 X 線檢查像，雙肺實變較前有所吸收； f. 6 月 13 日胸部 CT 檢查像，雙肺墜積部位實變
圖2
入院后患者血清 PCT 檢查結果
應用 ECMO 14 d 后，6 月 23 日病情再次加重，出現嚴重休克，且迅速進展，液體復蘇無效且肺水腫加重，大劑量升壓藥物難以維持血壓，酸中毒進行性加重，血乳酸持續升高，血氧飽和度下降，呼吸機 FiO2 100% 支持下 SpO2 85%～92%。患者頑固性休克難以糾正，于 2017 年 6 月 25 日 00:17 死亡。6 月 23 日的外周血及中心靜脈血培養均提示泛耐藥鮑曼不動桿菌，尿培養提示泛耐藥鮑曼不動桿菌以及多重耐藥的銅綠假單胞菌。死亡原因：膿毒性休克。患者的診斷、器官功能支持、病原學檢測結果、抗生素應用、糖皮質激素應用等情況見表 1。患者的呼吸機及 ECMO 參數、血氣分析結果見表 2。
表1
患者主要臨床特征
表2
不同時間患者的呼吸機及 ECMO 參數、血氣分析結果
討論 自 2013 年 3 月全球首次發現人感染 H7N9 禽流感患者至 2016 年 6 月，我國經歷了 4 個流行季，人感染 H7N9 禽流感沒有停止的跡象，其呈周期性發展，發病高峰均集中在冬春季節[1]。但從 2016 年 11 月至今，我國人感染 H7N9 禽流感病毒確診病例以及死亡病例有明顯上升趨勢[2-3]。四川省從 2017 年 3 月至 6 月人感染 H7N9 禽流感不斷有散發病例出現。本例患者為老年女性，務農，有明確的禽類接觸史，有發熱、咳嗽、呼吸困難的典型表現，病情進展快，實驗室檢查淋巴細胞明顯降低，胸部 X 線及胸部 CT 檢查均提示雙肺實變及磨玻璃樣變。經省市兩級疾病預防控制中心呼吸道分泌物 H7N9-RNA 檢測陽性確診為 H7N9 禽流感重癥感染病例。其發病季節（夏季）和地點（農村），與文獻報道有不同[1]。
總結本例患者的臨床診治經驗，我們認為對 H7N9 重癥禽流感治療應以綜合救治為主，視病情需要可考慮應用 ECMO，同時注意防治并發癥，尤其是在 ECMO 應用期間。本例為 H7N9 重癥禽流感病例，同時合并細菌感染的可能性較大。文獻報道人感染 H7N9 病毒的各種并發癥中，ARDS 是最常見也是最危重的并發癥之一[2, 4]。其他并發癥還包括休克、急性腎損傷、凝血功能障礙、心力衰竭、橫紋肌溶解等，最終發展為多器官功能衰竭甚至死亡[5]。本例發生了以上多種并發癥，包括 ARDS、休克、急性腎損傷、凝血功能障礙。我們認為該例患者早期為混合感染可能性較大。患者從發病到縣醫院就診時間為 1 周，入院時患者 PCT 高，為 6.35 μg/L，在最初搶救的 1 周內，經抗病毒、抗感染、應用激素、抗休克、保護性機械通氣策略、器官功能支持等治療病情曾有好轉，除氧合指數極低外，PCT 降至正常，其他器官功能無明顯損害。治療 1 周后患者病情惡化，出現高熱、肺部滲出明顯增加，PCT 明顯上升，經省市級專家再次會診后決定啟動 ECMO。本例搶救盡管我們予以傳染病三級防護，ECMO 持續治療 2 周，但最終患者死于嚴重血流感染。
2009 年 H1N1 流感病毒流行時，ECMO 用于合并嚴重 ARDS 的 H1N1 感染的患者改善了預后，這促進了 ECMO 在難治性呼吸衰竭患者中的應用[6]。在肺部氣體交換功能障礙而其他保護性通氣策略無效的時候 VV-ECMO 能提供有效的肺功能支持，這使 VV-ECMO 成為這類患者的最終治療選擇[7]。盡管 ECMO 沒有絕對的禁忌證，但因其操作創傷大，可能出現嚴重并發癥，諸如出血、血栓形成、感染等，故而只在常規治療無效且病死率高的患者中應用[8]。因此，ECMO 治療介入的時機成為關鍵。該例 H7N9 重癥禽流感患者我們認為 ECMO 治療稍有延遲。患者入院時即表現為嚴重 ARDS、休克等，雖經抗感染、抗休克、控制液體平衡等前期治療病情一度好轉，但治療 1 周后病情再次加重，出現高熱，呼吸、循環、凝血功能障礙加重，合并急性腎損傷，在高 PEEP、高 FiO2、氧合指數 78 情況下，才應用 VV-ECMO 治療。盡管患者應用 VV-ECMO 部分替代了肺通氣和氧合的功能，僅以較低的呼吸機參數維持適當的肺開放，迅速改善身體各器官的氧供，ECMO 治療期間病情再次趨于穩定，但反復評估患者肺功能均未能恢復到撤離 ECMO 的條件。回顧病例，我們認為患者入院時可能已經有 ECMO 治療指征：機械通氣 PEEP 12 cm H2O、FiO2 100%、氧合指數 39、預計病死率達到 79%。在有 ECMO 適應證而患者尚未出現嚴重細菌感染和凝血功能障礙的情況下予以 ECMO 治療，可能縮短病程，減少繼發嚴重細菌感染導致的膿毒性休克、凝血功能障礙等并發癥，從而降低患者的病死率。若入院 1 周內即啟動 ECMO 治療，對循環及呼吸功能的治療調整可能稍顯容易，有可能為患者康復贏得時間。
該患者治療后期出現了泛耐藥鮑曼不動桿菌的血流感染、尿路感染以及由此導致的膿毒性休克，是該患者的直接死亡原因。在接受 ECMO 聯合 CRRT 治療期間，因 ECMO 及 CRRT 都需要肝素抗凝[9]，患者曾出現了血小板進行性下降，最低降到 3×109/L，伴凝血功能障礙，多部位出血明顯。經反復調整肝素劑量、輸血漿、血小板后血小板回升，出血明顯好轉。該患者出現血小板減少、凝血功能障礙除考慮肝素誘導外，更要考慮在此期間出現的感染加重所致。我們分析患者 H7N9 禽流感病毒感染后淋巴細胞持續降低，免疫功能受損，加上有創操作多，包括 ECMO、CRRT、氣管插管、機械通氣、留置尿管等，管路留置時間長，有可能繼發嚴重感染。流感導致的病毒性肺炎合并細菌混合感染的風險高，總體病死率更高[10]。該患者已經采取了嚴格的傳染病三級隔離防護措施，嚴格執行無菌操作，專人護理，2% 葡萄糖酸氯己定醇消毒液擦身每日 2 次，物表、地面消毒每日 2 次，穿刺處滲血隨時消毒、更換敷料，否則每 3 日換藥一次，仍發生了嚴重的耐藥菌感染，我們認為可能與患者免疫功能受損，自身定植細菌引發感染有關。
綜上，H7N9 禽流感病毒感染導致的 ARDS 患者中 ECMO 治療是有效可行的。但 ECMO 并不是改善患者預后的唯一因素，需聯合早期足量足療程的抗病毒、抗細菌、應用激素、抗休克、保護性機械通氣策略、器官功能支持等綜合治療以改善患者的生存率。ECMO 作為一項侵入性操作技術，選擇恰當的患者、治療時機以及及時發現并快速處理 ECMO 相關的并發癥可能是治療成功的關鍵。
致謝 感謝四川省人民醫院外科 ICU 黃曉波教授親臨指導，以及黃曉波教授帶領的 ECMO 團隊對該患者的搶救治療提供的技術支持與幫助
體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）對于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者是一項重要的生命支持技術。我院近期采用 ECMO 治療 1 例 H7N9 重癥禽流感患者，在此總結和分析其診治經驗。
臨床資料 患者女性，61 歲。因發熱、咳嗽 1+ 周，加重伴呼吸困難 1+ d，帶氣管插管呼吸機輔助通氣于 2017 年 5 月 30 日 17:36 入我院重癥醫學科（intensive care unit，ICU）。患者除有 2 型糖尿病史，未監控血糖外，平時一般情況良好。有飼養家禽史。入院 24 h 急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Pathology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分 33 分，預計病死率 79%。患者入院前 1+ 周受涼后出現寒顫高熱，最高體溫達 40 ℃，伴咳嗽、少許白色泡沫痰，無頭昏、頭痛、流涕、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身酸痛、乏力等表現，自行口服藥物（具體不詳），病情無好轉。入院前 3+ d 到當地醫院輸液治療（具體不詳），病情進行性加重。入院前 1+ d 出現呼吸困難，于 2017 年 5 月 30 日轉到當地縣醫院 ICU，行緊急氣管插管和機械通氣，呼吸機氧濃度（FiO2）100% 支持，經皮血氧飽和度（SpO2）70%～80%。輔助檢查：白細胞計數 6.40×109/L，中性粒細胞百分比 94.60%，血小板計數 97×109/L，淋巴細胞計數 0.19×109/L，血清 C 反應蛋白 125.8 m g/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）6.35 μg/L，腦鈉肽 42.8 pg/ml，腎功、心肌酶學未見異常。CT 結果提示右肺大片實變，左肺磨玻璃樣變（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查見極少量痰液，未見異物。因病情危重于當日轉入我院。
轉入時 T 39.3 ℃，HR 143 次/min，R 24 次/min，NBP 139/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），SpO2 62%。查體：藥物鎮靜狀，全身皮膚發紺，口唇及甲床發紺，氣管插管固定在位，雙肺呼吸音粗，右肺明顯，未聞及明顯干濕啰音，心率 143 次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟不脹，無肌緊張，四肢不腫，肢端溫暖，病理征陰性。血氣分析（FiO2 100%）：pH 7.31，PCO2 40 mm Hg，PO2 39 mm Hg，HCO3– 20.1 mmol/L，BE –6.2 mmol/L，乳酸 2.0 mmol/L，氧合指數 39 mm Hg。
考慮診斷：重癥肺炎、ARDS、膿毒血癥、2 型糖尿病、H7N9 高致病性禽流感？立即給予呼吸機輔助呼吸，通氣模式及參數：PCV-A/C、f 15 次/min、FiO2 100%、PI 15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PEEP 12 cm H2O，氧合仍不能維持，經氣道吸出大量淡血性痰液，行肺開放，氧合無明顯好轉，血壓下降明顯，存在血容量不足，行補液 500 ml/h 后血壓有所恢復，尿量較前有所增加。急診床旁胸部 X 線片示彌漫性雙側肺實變影（圖 1b），非典型肺炎不能排除。患者氧合差，SpO2 波動在 50%～70%，復查血氣分析（FiO2 100%）：pH 7.40，PCO2 32 mm Hg，PO2 43 mm Hg，HCO3– 19.8 mmol/L，BE –5.0 mmol/L，乳酸 1.1 mmol/L。考慮患者感染重，抗生素美羅培南+莫西沙星聯合抗感染治療，同時抗病毒、抗真菌、保護性肺通氣策略、俯臥位通氣、抗休克、激素抗炎、充分鎮痛鎮靜、保肝、抑酸護胃、維持水電解質平衡、加強痰液引流、液體負平衡、監控血糖、胃腸營養支持等治療。省市兩級疾病控制中心對其呼吸道分泌物 H7N9-RNA 的檢測結果均為陽性，確診重癥 H7N9 高致病禽流感合并細菌感染，予以傳染病三級防護隔離。治療：繼續美羅培南+莫西沙星抗感染，奧司他韋 150 mg q12h 抗病毒治療，甲基潑尼松龍 40 mg q8h 抗炎治療。6 月 5 日患者病情好轉，循環穩定，停用升壓藥物，下調呼吸機參數，FiO2 從 100% 逐漸下調至 55%，PEEP 從 16 cm H2O 逐漸下調至 12 cm H2O，胸部 X 線片提示肺實變好轉（圖 1c）。6 月 6 日病情加重，高熱 39.5 ℃，隨之出現低體溫，呼吸、循環、凝血功能惡化，并出現急性腎損傷。抗生素調整為替加環素 100 mg q12h，抗真菌藥調整為卡泊芬凈靜脈輸注。呼吸機參數 PEEP 上調至 20 cm H2O，FiO2 上調至 100%。
6 月 9 日由四川省人民醫院體外膜肺氧合團隊到現場開始啟動靜脈靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO），18F 導管分別置入右側頸內靜脈及左側股靜脈，血流速 4 L/min，氧流量 4 L/min。使用 ECMO 后，患者的氧合明顯改善，胸部 X 線片提示肺實變有所改善（圖 1d、圖 1e），6 月 13 日胸部 CT 提示雙肺墜積部位實變（圖 1f）。ECMO 治療期間使用肝素抗凝，患者出現顯著的血小板減少，最低 3×109/L，凝血功能障礙，氣道、頸內靜脈穿刺處、面部創面、口腔創面出血明顯，調整肝素劑量、輸血漿、血小板后出血好轉，血小板回升。6 月 10 日因患者急性腎損傷致尿量減少，予以持續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）以替代腎臟功能和加強液體管理，管路并聯到 ECMO 通路上。ECMO 治療 1 周后反復評估肺功能，呼吸機參數調整為 PCV-SIMV，PI 16 cm H2O、f 15 次/min、FiO2 60%、PEEP 10 cm H2O，PSV 16 cm H2O，觀察約 20 min，SpO2 逐漸下降維持在約 73%，血氣分析提示 PO2 41 mm Hg，仍需 ECMO 支持治療。連續兩次呼吸道分泌物檢測 H7N9 核酸均為陰性，于 6 月 19 日停用奧司他韋。6 月 15 日血清 PCT 開始升高，且呈持續升高趨勢（圖 2）。
圖1
不同時間患者胸部影像檢查像
a. 5 月 30 日胸部 CT 檢查像，右肺大片實變，左肺磨玻璃樣變； b. 5 月 30 日胸部 X 線檢查像，彌漫性雙側肺實變影； c. 6 月 5 日胸部 X 線檢查像，右肺實變明顯吸收； d. 6 月 10 日胸部 X 線檢查像，雙側“白肺”； e. 6 月 12 日胸部 X 線檢查像，雙肺實變較前有所吸收； f. 6 月 13 日胸部 CT 檢查像，雙肺墜積部位實變
圖2
入院后患者血清 PCT 檢查結果
應用 ECMO 14 d 后，6 月 23 日病情再次加重，出現嚴重休克，且迅速進展，液體復蘇無效且肺水腫加重，大劑量升壓藥物難以維持血壓，酸中毒進行性加重，血乳酸持續升高，血氧飽和度下降，呼吸機 FiO2 100% 支持下 SpO2 85%～92%。患者頑固性休克難以糾正，于 2017 年 6 月 25 日 00:17 死亡。6 月 23 日的外周血及中心靜脈血培養均提示泛耐藥鮑曼不動桿菌，尿培養提示泛耐藥鮑曼不動桿菌以及多重耐藥的銅綠假單胞菌。死亡原因：膿毒性休克。患者的診斷、器官功能支持、病原學檢測結果、抗生素應用、糖皮質激素應用等情況見表 1。患者的呼吸機及 ECMO 參數、血氣分析結果見表 2。
表1
患者主要臨床特征
表2
不同時間患者的呼吸機及 ECMO 參數、血氣分析結果
討論 自 2013 年 3 月全球首次發現人感染 H7N9 禽流感患者至 2016 年 6 月，我國經歷了 4 個流行季，人感染 H7N9 禽流感沒有停止的跡象，其呈周期性發展，發病高峰均集中在冬春季節[1]。但從 2016 年 11 月至今，我國人感染 H7N9 禽流感病毒確診病例以及死亡病例有明顯上升趨勢[2-3]。四川省從 2017 年 3 月至 6 月人感染 H7N9 禽流感不斷有散發病例出現。本例患者為老年女性，務農，有明確的禽類接觸史，有發熱、咳嗽、呼吸困難的典型表現，病情進展快，實驗室檢查淋巴細胞明顯降低，胸部 X 線及胸部 CT 檢查均提示雙肺實變及磨玻璃樣變。經省市兩級疾病預防控制中心呼吸道分泌物 H7N9-RNA 檢測陽性確診為 H7N9 禽流感重癥感染病例。其發病季節（夏季）和地點（農村），與文獻報道有不同[1]。
總結本例患者的臨床診治經驗，我們認為對 H7N9 重癥禽流感治療應以綜合救治為主，視病情需要可考慮應用 ECMO，同時注意防治并發癥，尤其是在 ECMO 應用期間。本例為 H7N9 重癥禽流感病例，同時合并細菌感染的可能性較大。文獻報道人感染 H7N9 病毒的各種并發癥中，ARDS 是最常見也是最危重的并發癥之一[2, 4]。其他并發癥還包括休克、急性腎損傷、凝血功能障礙、心力衰竭、橫紋肌溶解等，最終發展為多器官功能衰竭甚至死亡[5]。本例發生了以上多種并發癥，包括 ARDS、休克、急性腎損傷、凝血功能障礙。我們認為該例患者早期為混合感染可能性較大。患者從發病到縣醫院就診時間為 1 周，入院時患者 PCT 高，為 6.35 μg/L，在最初搶救的 1 周內，經抗病毒、抗感染、應用激素、抗休克、保護性機械通氣策略、器官功能支持等治療病情曾有好轉，除氧合指數極低外，PCT 降至正常，其他器官功能無明顯損害。治療 1 周后患者病情惡化，出現高熱、肺部滲出明顯增加，PCT 明顯上升，經省市級專家再次會診后決定啟動 ECMO。本例搶救盡管我們予以傳染病三級防護，ECMO 持續治療 2 周，但最終患者死于嚴重血流感染。
2009 年 H1N1 流感病毒流行時，ECMO 用于合并嚴重 ARDS 的 H1N1 感染的患者改善了預后，這促進了 ECMO 在難治性呼吸衰竭患者中的應用[6]。在肺部氣體交換功能障礙而其他保護性通氣策略無效的時候 VV-ECMO 能提供有效的肺功能支持，這使 VV-ECMO 成為這類患者的最終治療選擇[7]。盡管 ECMO 沒有絕對的禁忌證，但因其操作創傷大，可能出現嚴重并發癥，諸如出血、血栓形成、感染等，故而只在常規治療無效且病死率高的患者中應用[8]。因此，ECMO 治療介入的時機成為關鍵。該例 H7N9 重癥禽流感患者我們認為 ECMO 治療稍有延遲。患者入院時即表現為嚴重 ARDS、休克等，雖經抗感染、抗休克、控制液體平衡等前期治療病情一度好轉，但治療 1 周后病情再次加重，出現高熱，呼吸、循環、凝血功能障礙加重，合并急性腎損傷，在高 PEEP、高 FiO2、氧合指數 78 情況下，才應用 VV-ECMO 治療。盡管患者應用 VV-ECMO 部分替代了肺通氣和氧合的功能，僅以較低的呼吸機參數維持適當的肺開放，迅速改善身體各器官的氧供，ECMO 治療期間病情再次趨于穩定，但反復評估患者肺功能均未能恢復到撤離 ECMO 的條件。回顧病例，我們認為患者入院時可能已經有 ECMO 治療指征：機械通氣 PEEP 12 cm H2O、FiO2 100%、氧合指數 39、預計病死率達到 79%。在有 ECMO 適應證而患者尚未出現嚴重細菌感染和凝血功能障礙的情況下予以 ECMO 治療，可能縮短病程，減少繼發嚴重細菌感染導致的膿毒性休克、凝血功能障礙等并發癥，從而降低患者的病死率。若入院 1 周內即啟動 ECMO 治療，對循環及呼吸功能的治療調整可能稍顯容易，有可能為患者康復贏得時間。
該患者治療后期出現了泛耐藥鮑曼不動桿菌的血流感染、尿路感染以及由此導致的膿毒性休克，是該患者的直接死亡原因。在接受 ECMO 聯合 CRRT 治療期間，因 ECMO 及 CRRT 都需要肝素抗凝[9]，患者曾出現了血小板進行性下降，最低降到 3×109/L，伴凝血功能障礙，多部位出血明顯。經反復調整肝素劑量、輸血漿、血小板后血小板回升，出血明顯好轉。該患者出現血小板減少、凝血功能障礙除考慮肝素誘導外，更要考慮在此期間出現的感染加重所致。我們分析患者 H7N9 禽流感病毒感染后淋巴細胞持續降低，免疫功能受損，加上有創操作多，包括 ECMO、CRRT、氣管插管、機械通氣、留置尿管等，管路留置時間長，有可能繼發嚴重感染。流感導致的病毒性肺炎合并細菌混合感染的風險高，總體病死率更高[10]。該患者已經采取了嚴格的傳染病三級隔離防護措施，嚴格執行無菌操作，專人護理，2% 葡萄糖酸氯己定醇消毒液擦身每日 2 次，物表、地面消毒每日 2 次，穿刺處滲血隨時消毒、更換敷料，否則每 3 日換藥一次，仍發生了嚴重的耐藥菌感染，我們認為可能與患者免疫功能受損，自身定植細菌引發感染有關。
綜上，H7N9 禽流感病毒感染導致的 ARDS 患者中 ECMO 治療是有效可行的。但 ECMO 并不是改善患者預后的唯一因素，需聯合早期足量足療程的抗病毒、抗細菌、應用激素、抗休克、保護性機械通氣策略、器官功能支持等綜合治療以改善患者的生存率。ECMO 作為一項侵入性操作技術，選擇恰當的患者、治療時機以及及時發現并快速處理 ECMO 相關的并發癥可能是治療成功的關鍵。
致謝 感謝四川省人民醫院外科 ICU 黃曉波教授親臨指導，以及黃曉波教授帶領的 ECMO 團隊對該患者的搶救治療提供的技術支持與幫助
