臨床資料　患者男性，65 歲，因“間斷發熱 10 d”于 2015 年 11 月 6 日入院。入院前 2 周因“良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）”于外院行“經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）”，術后繼發“經尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection of prostate syndrome，TURS）”，收入重癥監護病房，2 d 后轉入普通病房，次日出現發熱，體溫最高 38.5 ℃，熱型不詳。無咳嗽、氣促、咯血、盜汗。胸部 X 線檢查示兩上肺為主的多發斑片狀浸潤影，伴結節樣病灶（圖 1）。予以抗感染治療（具體藥物不詳）3 d，體溫正常出院。出院后 2 d，患者發熱反復，體溫未測。當地醫院就診，予以“頭孢類”藥物治療 2 d，未見改善。遂至手術醫院復診，血常規：白細胞 7.3×10⁹/L，中性粒細胞百分比 82.8%。胸部 CT 見雙下肺片狀浸潤影，伴雙上肺多發結節影（圖 2）。否認高血壓等慢性病史，否認傳染病及藥物過敏史，否認吸煙、酗酒史。查體：T 39.0 ℃，P 112 次/min，R 26 次/min，BP 133/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識模糊，精神倦怠，推入病房，查體欠合作。雙肺呼吸音粗，可聞及散在細濕啰音，余無特殊陽性體征。入院診斷：（1）醫院獲得性肺炎；（2）BPH TURP 術后。

圖1 TURP 術前胸部 X 線檢查像

雙上肺有少許浸潤性、結節樣病變

圖選項

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圖2 入院時胸部 CT 像

雙下肺片狀浸潤影，伴雙上肺多發結節影，疑似有空洞（b 圖中黑箭）

圖選項

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入院后予以美羅培南聯合萬古霉素抗感染，覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、非發酵菌等。血生化：白蛋白 22 g/L，降鈣素原 0.20 ng/ml，肺癌腫瘤標志物未見異常，血培養陰性。抗感染治療 72 h，評估病情，患者發熱未緩解，熱型不規則，胃納差，意識模糊。調整萬古霉素為莫西沙星，翌日患者發熱峰值下降，但其后連續多日保持低熱。考慮患者雙上肺分布為主的多發結節影，部分疑似有空洞，偏向引流支氣管側（圖 2），低熱不退，不排除混合特殊病原體感染，合并肺結核可能。隔離患者，給予左氧氟沙星+利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺治療，但低熱遷延。行氣管鏡檢查，支氣管腔內見較多灰白色分泌物，予后基底段肺泡灌洗。灌洗液液基細胞學檢查見中性粒細胞為主背景中見念珠菌菌絲（圖 3），灌洗液抗酸染色（+）。兩次復測降鈣素原，分別為 0.88、1.13 ng/ml。G 試驗 73.74 pg/ml，GM 試驗 0.42 μg/L，T-SPOT 30 pg/ml。痰培養檢查，兩次合格痰標本均為光滑假絲酵母菌，氟康唑中介，伏立康唑敏感。

圖3 液基細胞學檢查像（巴氏染色×100）

中性粒細胞為主的背景中見念珠菌菌絲

圖選項

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診斷考慮：（1）侵襲性肺念珠菌病；（2）繼發型肺結核，痰涂陽性；（3）低蛋白血癥；（4）BPH TURP 術后。給予抗結核治療，同時給予伏立康唑治療 2 周，并輔以營養支持。患者熱退，未反復，低蛋白血癥糾正，復查肺部 CT，雙下肺多發浸潤性病變明顯吸收（圖 4）。出院后回當地，繼續抗結核治療。6 個月后電話隨訪，病情穩定，未反復。

圖4 治療后胸部 CT 像

與治療前比較，雙下肺多發浸潤性病變明顯吸收

圖選項

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討論　本例患者在經驗性抗結核治療后，仍能通過支氣管鏡檢發現抗酸桿菌。鑒于我國非結核分枝桿菌罕見，結合患者起病前后影像特點，患者的繼發型肺結核診斷明確。而侵襲性肺念珠菌的確診則依賴于組織病理學證據。該患者對廣譜抗菌藥物治療無反應，根據宿主因素、臨床癥狀、微生物學及細胞學等特征，其臨床診斷侵襲性肺念珠菌病符合診療規范，并且經抗念珠菌治療后，患者的癥狀改善，肺部浸潤影短期內吸收，臨床結局亦回顧性支持肺部念珠菌感染。

2010 年全國肺結核患病率調查發現我國仍然是結核病高負擔國家，60 歲以上老年人好發，且男性高于女性^[1]。Meta 分析發現，結核接觸史，室內和工作環境的通風、潮濕、粉塵，以及營養狀態等是我國肺結核活動的主要危險因素^[2]。在我國臺灣地區，男性、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低經濟收入則和患者的結核復發有關^[3]。本例患者肺結核活動繼發于 TURP 術后，TURP 是 BPH 的主要治療方式，術中沖洗液經手術創面大量、快速吸收引起稀釋性低鈉血癥及血容量過多，可誘發 TURS，當灌洗液的吸收量較大時，細胞外液的急劇增加，可產生水中毒和電解質紊亂，嚴重者甚至伴發肺水腫、腦水腫而危及患者生命。但檢索 Pubmed 等數據庫，并沒有相關文獻報道 TURS 后繼發肺結核活動。

我國結核感染率為 44.5%，結核分枝桿菌感染機體的轉歸包括被機體的天然屏障完全阻止、潛伏感染、結核活動或自愈等^[4]。如何評價患者有無結核活動、復發風險，亦或者是否處于結核活動的亞臨床階段，目前臨床上多采用的結核菌素試驗及 γ-干擾素釋放試驗等體內外免疫診斷技術，并不能給予滿意的陽性預測值。以肺部影像特征，比如累及肺上葉的浸潤影及空洞，來評價肺結核活動的風險，敏感性雖高，但特異性不足^[5]。重復微生物學檢查，聯合以細菌核酸為靶標的病原微生物檢測，包括實時熒光 RNA 恒溫擴增檢測、分枝桿菌核酸檢測和多色巢式熒光定量 PCR 等對結核病的診斷具有良好的輔助作用^[6]，但尚未廣泛開展。本例患者多次痰找抗酸桿菌均為陰性，最終仍通過支氣管鏡等侵入性檢查手段確診結核活動。

國內肺真菌病或念珠菌病的診治共識^[7-8]均強調原發性肺念珠菌病少見。曹彬等^[9]將北京協和醫院 2002 年 1 月至 2006 年 6 月診斷的 152 例肺部真菌感染患者按診斷級別分類，并再評價真菌病原譜，發現肺部真菌病以曲霉最常見，其次為隱球菌和毛霉，念珠菌肺炎少見。閆曉培等^[10]回顧分析南京醫科大學第一附屬醫院 2006～2012 年收治的 165 例侵襲性真菌病患者的臨床資料，發現前 3 位病原體分別為隱球菌、曲霉及毛霉，肺部念珠菌病同樣少見。

但劉又寧^[11]、李培等^[12]持不同見解。諸蘭艷等^[13]的小樣本、單中心研究發現，經組織病理學確診的 14 例侵襲性肺真菌病患者，3 例為肺念珠菌病。由劉又寧^[14]牽頭的多中心回顧性研究，涉及 1998 年 1 月至 2007 年 12 月間我國 10 個城市 16 個中心的所有滿足診斷標準的肺真菌病患者，共收集到臨床確診的肺真菌病患者 474 例，其中肺念珠菌病 162 例，占 34.2%。以上結果對我國肺部念珠菌病少見這一觀點提出了挑戰。

國內外學者對肺念珠菌病觀點的差異，其根源是在于種族、環境的區別，樣本誤差，或是在抗菌藥物使用強度及診治規范性上的不同，有待研究。但是，美國感染性疾病協會念珠菌病指南提出原發性肺念珠菌病雖然少見，但大約有 1/2 的念珠菌血流感染患者合并有深部念珠菌病^[7]，即存在繼發肺念珠菌病可能。

He 等^[15]的 Meta 分析發現，在心臟手術繼發呼吸機相關性肺炎的患者中，約有 7.2% 的患者為白色念珠菌感染。提示在特殊人群中，可能仍然存在原發性肺念珠菌病。由手術誘發的全身炎癥反應、麻醉繼發的肺損傷、延長的機械通氣時間等，增加了肺部感染的風險。手術及其相關并發癥可能導致局部或全身的免疫紊亂，從而增加結核或真菌等機會性感染風險。本例患者肺結核活動伴肺念珠菌病也繼發于腹部手術后，且同時伴發 TURS。

研究發現，RORC 基因突變繼發的細胞因子如白細胞介素-17A、白細胞介素-17F 及 γ-干擾素功能缺陷，與患者念珠菌病及結核易感性相關^[16]。提示針對念珠菌及結核感染的細胞免疫，可能存在共同的遺傳學途徑，結核感染人群易感念珠菌病存在理論基礎。在結核高負擔地區，肺結核患者合并肺念珠菌病的患病率從 2.78% 升至 30%^[17-19]。但這些研究中關于肺念珠菌病的診斷，均缺少肺部組織病理學檢查，不夠確診依據。因此，念珠菌及結核感染的關系值得進一步深入探討。

臨床資料　患者男性，65 歲，因“間斷發熱 10 d”于 2015 年 11 月 6 日入院。入院前 2 周因“良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）”于外院行“經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）”，術后繼發“經尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection of prostate syndrome，TURS）”，收入重癥監護病房，2 d 后轉入普通病房，次日出現發熱，體溫最高 38.5 ℃，熱型不詳。無咳嗽、氣促、咯血、盜汗。胸部 X 線檢查示兩上肺為主的多發斑片狀浸潤影，伴結節樣病灶（圖 1）。予以抗感染治療（具體藥物不詳）3 d，體溫正常出院。出院后 2 d，患者發熱反復，體溫未測。當地醫院就診，予以“頭孢類”藥物治療 2 d，未見改善。遂至手術醫院復診，血常規：白細胞 7.3×10⁹/L，中性粒細胞百分比 82.8%。胸部 CT 見雙下肺片狀浸潤影，伴雙上肺多發結節影（圖 2）。否認高血壓等慢性病史，否認傳染病及藥物過敏史，否認吸煙、酗酒史。查體：T 39.0 ℃，P 112 次/min，R 26 次/min，BP 133/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識模糊，精神倦怠，推入病房，查體欠合作。雙肺呼吸音粗，可聞及散在細濕啰音，余無特殊陽性體征。入院診斷：（1）醫院獲得性肺炎；（2）BPH TURP 術后。

圖1 TURP 術前胸部 X 線檢查像

雙上肺有少許浸潤性、結節樣病變

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圖2 入院時胸部 CT 像

雙下肺片狀浸潤影，伴雙上肺多發結節影，疑似有空洞（b 圖中黑箭）

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入院后予以美羅培南聯合萬古霉素抗感染，覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、非發酵菌等。血生化：白蛋白 22 g/L，降鈣素原 0.20 ng/ml，肺癌腫瘤標志物未見異常，血培養陰性。抗感染治療 72 h，評估病情，患者發熱未緩解，熱型不規則，胃納差，意識模糊。調整萬古霉素為莫西沙星，翌日患者發熱峰值下降，但其后連續多日保持低熱。考慮患者雙上肺分布為主的多發結節影，部分疑似有空洞，偏向引流支氣管側（圖 2），低熱不退，不排除混合特殊病原體感染，合并肺結核可能。隔離患者，給予左氧氟沙星+利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺治療，但低熱遷延。行氣管鏡檢查，支氣管腔內見較多灰白色分泌物，予后基底段肺泡灌洗。灌洗液液基細胞學檢查見中性粒細胞為主背景中見念珠菌菌絲（圖 3），灌洗液抗酸染色（+）。兩次復測降鈣素原，分別為 0.88、1.13 ng/ml。G 試驗 73.74 pg/ml，GM 試驗 0.42 μg/L，T-SPOT 30 pg/ml。痰培養檢查，兩次合格痰標本均為光滑假絲酵母菌，氟康唑中介，伏立康唑敏感。

圖3 液基細胞學檢查像（巴氏染色×100）

中性粒細胞為主的背景中見念珠菌菌絲

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診斷考慮：（1）侵襲性肺念珠菌病；（2）繼發型肺結核，痰涂陽性；（3）低蛋白血癥；（4）BPH TURP 術后。給予抗結核治療，同時給予伏立康唑治療 2 周，并輔以營養支持。患者熱退，未反復，低蛋白血癥糾正，復查肺部 CT，雙下肺多發浸潤性病變明顯吸收（圖 4）。出院后回當地，繼續抗結核治療。6 個月后電話隨訪，病情穩定，未反復。

圖4 治療后胸部 CT 像

與治療前比較，雙下肺多發浸潤性病變明顯吸收

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討論　本例患者在經驗性抗結核治療后，仍能通過支氣管鏡檢發現抗酸桿菌。鑒于我國非結核分枝桿菌罕見，結合患者起病前后影像特點，患者的繼發型肺結核診斷明確。而侵襲性肺念珠菌的確診則依賴于組織病理學證據。該患者對廣譜抗菌藥物治療無反應，根據宿主因素、臨床癥狀、微生物學及細胞學等特征，其臨床診斷侵襲性肺念珠菌病符合診療規范，并且經抗念珠菌治療后，患者的癥狀改善，肺部浸潤影短期內吸收，臨床結局亦回顧性支持肺部念珠菌感染。

2010 年全國肺結核患病率調查發現我國仍然是結核病高負擔國家，60 歲以上老年人好發，且男性高于女性^[1]。Meta 分析發現，結核接觸史，室內和工作環境的通風、潮濕、粉塵，以及營養狀態等是我國肺結核活動的主要危險因素^[2]。在我國臺灣地區，男性、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低經濟收入則和患者的結核復發有關^[3]。本例患者肺結核活動繼發于 TURP 術后，TURP 是 BPH 的主要治療方式，術中沖洗液經手術創面大量、快速吸收引起稀釋性低鈉血癥及血容量過多，可誘發 TURS，當灌洗液的吸收量較大時，細胞外液的急劇增加，可產生水中毒和電解質紊亂，嚴重者甚至伴發肺水腫、腦水腫而危及患者生命。但檢索 Pubmed 等數據庫，并沒有相關文獻報道 TURS 后繼發肺結核活動。

我國結核感染率為 44.5%，結核分枝桿菌感染機體的轉歸包括被機體的天然屏障完全阻止、潛伏感染、結核活動或自愈等^[4]。如何評價患者有無結核活動、復發風險，亦或者是否處于結核活動的亞臨床階段，目前臨床上多采用的結核菌素試驗及 γ-干擾素釋放試驗等體內外免疫診斷技術，并不能給予滿意的陽性預測值。以肺部影像特征，比如累及肺上葉的浸潤影及空洞，來評價肺結核活動的風險，敏感性雖高，但特異性不足^[5]。重復微生物學檢查，聯合以細菌核酸為靶標的病原微生物檢測，包括實時熒光 RNA 恒溫擴增檢測、分枝桿菌核酸檢測和多色巢式熒光定量 PCR 等對結核病的診斷具有良好的輔助作用^[6]，但尚未廣泛開展。本例患者多次痰找抗酸桿菌均為陰性，最終仍通過支氣管鏡等侵入性檢查手段確診結核活動。

國內肺真菌病或念珠菌病的診治共識^[7-8]均強調原發性肺念珠菌病少見。曹彬等^[9]將北京協和醫院 2002 年 1 月至 2006 年 6 月診斷的 152 例肺部真菌感染患者按診斷級別分類，并再評價真菌病原譜，發現肺部真菌病以曲霉最常見，其次為隱球菌和毛霉，念珠菌肺炎少見。閆曉培等^[10]回顧分析南京醫科大學第一附屬醫院 2006～2012 年收治的 165 例侵襲性真菌病患者的臨床資料，發現前 3 位病原體分別為隱球菌、曲霉及毛霉，肺部念珠菌病同樣少見。

但劉又寧^[11]、李培等^[12]持不同見解。諸蘭艷等^[13]的小樣本、單中心研究發現，經組織病理學確診的 14 例侵襲性肺真菌病患者，3 例為肺念珠菌病。由劉又寧^[14]牽頭的多中心回顧性研究，涉及 1998 年 1 月至 2007 年 12 月間我國 10 個城市 16 個中心的所有滿足診斷標準的肺真菌病患者，共收集到臨床確診的肺真菌病患者 474 例，其中肺念珠菌病 162 例，占 34.2%。以上結果對我國肺部念珠菌病少見這一觀點提出了挑戰。

國內外學者對肺念珠菌病觀點的差異，其根源是在于種族、環境的區別，樣本誤差，或是在抗菌藥物使用強度及診治規范性上的不同，有待研究。但是，美國感染性疾病協會念珠菌病指南提出原發性肺念珠菌病雖然少見，但大約有 1/2 的念珠菌血流感染患者合并有深部念珠菌病^[7]，即存在繼發肺念珠菌病可能。

He 等^[15]的 Meta 分析發現，在心臟手術繼發呼吸機相關性肺炎的患者中，約有 7.2% 的患者為白色念珠菌感染。提示在特殊人群中，可能仍然存在原發性肺念珠菌病。由手術誘發的全身炎癥反應、麻醉繼發的肺損傷、延長的機械通氣時間等，增加了肺部感染的風險。手術及其相關并發癥可能導致局部或全身的免疫紊亂，從而增加結核或真菌等機會性感染風險。本例患者肺結核活動伴肺念珠菌病也繼發于腹部手術后，且同時伴發 TURS。

研究發現，RORC 基因突變繼發的細胞因子如白細胞介素-17A、白細胞介素-17F 及 γ-干擾素功能缺陷，與患者念珠菌病及結核易感性相關^[16]。提示針對念珠菌及結核感染的細胞免疫，可能存在共同的遺傳學途徑，結核感染人群易感念珠菌病存在理論基礎。在結核高負擔地區，肺結核患者合并肺念珠菌病的患病率從 2.78% 升至 30%^[17-19]。但這些研究中關于肺念珠菌病的診斷，均缺少肺部組織病理學檢查，不夠確診依據。因此，念珠菌及結核感染的關系值得進一步深入探討。